簡(jiǎn)介:外科休克,SURGERYSHOCK哈爾濱醫(yī)科大學(xué),概述休克的概念有效循環(huán)血量休克的分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷休克的監(jiān)測(cè)治療低血容量性休克失血性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克,提綱,概念,休克(SHOCK)是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程,它是一個(gè)有多種病因引起的綜合征。有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量(肝、脾、淋巴血竇中,毛細(xì)血管中的血量)。,分類,休克,,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神經(jīng)源性休克,過(guò)敏性休克,,外科最常見(jiàn),(一)微循環(huán)的變化(二)代謝改變(三)炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷(四)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,病理生理,有效循環(huán)血量↓→P↓,主動(dòng)脈弓頸動(dòng)脈竇,壓力感受器→,延髓心跳中樞↑血管舒縮中樞↑,→,心臟腎上腺髓質(zhì),↑,↓,心排出量↑心跳↑,↑,收縮壓↑,,交感神經(jīng)↑,節(jié)后纖維,兒茶酚胺,,,(),平滑肌?受體、皮膚骨骼內(nèi)臟,↓,↓,小血管微血管(毛)前括約肌,平滑肌,收縮,,直捷通道開(kāi)放動(dòng)靜脈短路,微動(dòng)脈阻力↑回心血量↑,,毛血管血量↓內(nèi)壓↓,,血管外液體,,,→,微循環(huán)收縮期,循環(huán)血量↓,→,微動(dòng)脈收縮前括約肌收縮直捷通道開(kāi)放,→,毛細(xì)血管血量↓,→,組織乏氧,,毛細(xì)血管周圍肥大細(xì)胞組胺HT,↓,毛細(xì)血管床大量開(kāi)放,↓,回心血量↓心排量↓,↓,血壓↓,,丙酮酸乳酸↑,乏氧代謝,↓,小靜脈收縮,微動(dòng)脈前括約肌擴(kuò)張,毛血液滯留,↓,,,毛壓力↑,,,,↓,水分、小分子蛋白滲出血管外,↓,血液濃縮粘度↑,微循環(huán)擴(kuò)張期,血液濃縮粘度↑血液酸性↑,紅細(xì)胞血小板凝集,,→,毛微血栓,→,DIC,↓,組織血供停止乏氧加重,↓,細(xì)胞溶酶體破裂,酸性水解酶激肽,細(xì)胞自溶死亡,,,消耗凝血因子激活纖溶系統(tǒng),↓,出血,微循環(huán)衰竭期休克失代償期(DIC期),代謝改變,,1無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒無(wú)氧糖酵解→血乳酸濃度↑重度酸中毒(PH<72)心跳緩慢、血管擴(kuò)張、心排出量下降、氧離曲線右移。,2能量代謝障礙交感腎上腺髓質(zhì)→兒茶酚胺↑促進(jìn)蛋白質(zhì)分解下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)→皮質(zhì)激素↑抑制蛋白質(zhì)合成促進(jìn)糖異生抑制糖酵解,,炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷,炎癥介質(zhì)包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素、一氧化氮等。炎癥介質(zhì)“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)細(xì)胞各種膜的屏障功能受損細(xì)胞膜線粒體膜溶酶體膜,,內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害,肺急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)腎急性腎衰竭腦腦水腫、腦疝心心肌局灶性壞死胃腸道胃應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染肝肝功衰竭,,臨床表現(xiàn),休克代償期精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心率加速、過(guò)度換氣血壓正?;蛏愿?、舒張壓升高、脈壓下降尿量正常或減少,休克抑制期淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志不清、昏迷發(fā)紺、冷汗、脈速、血壓下降、脈壓差減小、無(wú)尿、呼衰、DIC,診斷,1病史嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染、過(guò)敏病人、心臟病人等。2臨床表現(xiàn)癥狀體征3實(shí)驗(yàn)檢查血尿常規(guī)、臨化全項(xiàng)、B超、CT等。,休克監(jiān)測(cè),(一)一般監(jiān)測(cè)1精神狀態(tài)2皮膚溫度、色澤3血壓4脈率5尿量(二)特殊監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓(CVP)2肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)3心排出量(CO)心臟指數(shù)(CI)4動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定6彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)檢測(cè),治療,治療原則去除病因,恢復(fù)有效血容量,糾正微循環(huán)障礙,增進(jìn)心功,恢復(fù)正常代謝。治療重點(diǎn)恢復(fù)灌注、對(duì)組織提供足夠的氧。氧供應(yīng)和氧消耗超常值的復(fù)蘇概念最終目的防止多器官功能障礙綜合征(MODS),治療,1一般緊急治療2補(bǔ)充血容量3積極處理原發(fā)病4糾正酸堿平衡失調(diào)5血管活性藥物的應(yīng)用6治療DIC改善微循環(huán)7皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用,低血容量性休克(HYPOVOLEMICSHOCK),一、失血性休克(HEMORRHAGICSHOCK)原因治療原則補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病制止出血二、創(chuàng)傷性休克(TRAUMATICSHOCK)原因治療原則補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡失調(diào)手術(shù)治療藥物,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功不全或強(qiáng)心藥,糾酸血容量相對(duì)過(guò)多舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ML,于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變,提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高029~049KPA3~5CMH2O,則提示心功能不全。,,,,,感染性休克(SEPTICSHOCK),全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS(SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME)1體溫>38℃或<36℃2心率>90次/分3呼吸急促>20次/分或過(guò)度通氣,PACO<43KPA4白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1210/L或<410/L,或未成熟白細(xì)胞>10,2,9,9,感染性休克,臨床表現(xiàn)冷休克高阻力型暖休克低阻力型神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)12秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓30MMHG尿量30ML/H,,,,感染性休克,治療原則補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療,再見(jiàn),
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簡(jiǎn)介:泌尿系梗阻(OBSTRUCTIONOFURINARYTRACT),,也稱尿路梗阻。,第一節(jié)概述,泌尿系統(tǒng)是一個(gè)管道系統(tǒng),通常將腎盞、腎盂、輸尿管稱為上尿路,膀胱和尿道稱為下尿路。尿液的排出有賴于尿路的通暢,尿路內(nèi)外的任何狹窄、堵塞或壓迫等,都將影響尿液的引流和排泄,造成尿液滯留,稱為尿路梗阻或泌尿系統(tǒng)梗阻。,那么尿路梗阻會(huì)引起什么結(jié)果呢簡(jiǎn)單地說(shuō),上尿路梗阻引起腎積水和腎功能受損,下尿路梗阻引起排尿困難,進(jìn)一步發(fā)展也可引起腎積水和腎功能受損。,按疾病性質(zhì)有泌尿系結(jié)石腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胱結(jié)石泌尿系腫瘤腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌泌尿系結(jié)核腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核,梗阻病因,泌尿系畸形腎下垂、腎盂輸尿管交界處先天性狹窄、異位血管和纖維帶壓迫、輸尿管膨出、腔靜脈后輸尿管等損傷因素手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄管腔外腫瘤壓迫腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前列腺增生癥,按梗阻部位有腎盞梗阻腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻,病理生理,基本病理變化梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期管壁增厚;后期管壁變薄。腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張,腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄,腎盂容積增大,最后成為一個(gè)無(wú)功能的水囊。膀胱以下發(fā)生梗阻,可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失,導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。,,,,,病理生理改變腎盂內(nèi)壓增高腎小球?yàn)V過(guò)停止“安全閥”開(kāi)放“四條途徑”返流腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù),尿液返流的四條途徑腎盂淋巴返流腎盂靜脈返流腎盂腎竇返流腎盂腎小管返流意義保護(hù)急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重?fù)p害腎組織。,第二節(jié)腎積水,定義,尿液從腎盂排出受阻,造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮,稱為腎積水。,上尿路的各種梗阻因素都可引起腎積水,但腎積水的臨床表現(xiàn)和過(guò)程并不一樣。先天性病變,發(fā)展緩慢,出現(xiàn)腹部包塊;結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、炎癥等,主要是原發(fā)病的癥狀和體征。注意間歇性腎積水和生理性腎積水。,診斷,腎積水容易診斷,關(guān)鍵是要查明腎積水的病因、病變部位、程度、有無(wú)感染以及腎功能損害的情況。,怎樣判斷腎積水腹部觸診有可能觸到腫大的腎臟,包塊較軟,有波動(dòng)感。B超發(fā)現(xiàn)腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張,腎臟擴(kuò)大,腎內(nèi)充滿液性暗區(qū)。尿路X線造影顯示腎盞變圓鈍(輕度)、呈球形擴(kuò)張(中度)或腎盂腎盞擴(kuò)大成囊狀(重度)。,怎樣了解病因、部位及程度病史分析B超檢查尿路造影CT、MRI、放射線核素腎掃描等以上幾條應(yīng)綜合起來(lái)分析。實(shí)驗(yàn)室檢查了解有無(wú)感染及腎功能損害的情況。,治療,要根據(jù)病因、發(fā)病急緩、有無(wú)感染及腎功能情況綜合考慮。病因治療腎造瘺術(shù)腎切除術(shù),第三節(jié)良性前列腺增生,良性前列腺增生(BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA,BPH)即俗稱的前列腺增生癥,是老年男性最常見(jiàn)的疾病之一,大約50歲以上的發(fā)病率為50,60歲以上的發(fā)病率為60,70歲以上的發(fā)病率為70,依此類推。,病因,病因尚不完全清楚,但目前公認(rèn)的是老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ),兩者缺一不可。隨著年齡增長(zhǎng),睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡仍然是前列腺增生的重要病因。,病理,前列腺分區(qū)(MCNEAL分區(qū))中央帶射精管穿過(guò)該部位移行帶前列腺增生起始部位外周帶前列腺癌發(fā)生部位,前列腺增生引起排尿困難的原因平滑肌增生、痙攣腺瘤增大、壓迫堵塞尿道逼尿肌肥大、形成小粱,病理生理前列腺增生尿道梗阻(排尿困難)逼尿肌增厚膀胱擴(kuò)張輸尿管返流腎積水、腎功能受損,,,,,,臨床表現(xiàn),尿頻排尿困難尿潴留其他癥狀,診斷,病史和體檢尿流率檢查超聲檢查及殘余尿量測(cè)定血清PSA測(cè)定,鑒別診斷,膀胱頸硬化癥前列腺癌膀胱癌神經(jīng)原性膀胱功能障礙尿道狹窄,治療,藥物治療?1受體阻滯劑哈樂(lè)、高特靈5?還原酶抑制劑保列治、愛(ài)普列特植物藥類,手術(shù)治療手術(shù)指征殘余尿量50ML曾出現(xiàn)急性尿潴留并發(fā)膀胱結(jié)石癥狀嚴(yán)重,藥物治療無(wú)效,手術(shù)方法經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)恥骨后前列腺切除術(shù)經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù),其他治療激光治療射頻治療聚焦超聲氣囊擴(kuò)張尿道支架網(wǎng),第四節(jié)急性尿潴留,病因,機(jī)械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等動(dòng)力性梗阻麻醉手術(shù)后、平滑肌松弛藥物、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷,治療,病因明確并有條件即時(shí)解除者,應(yīng)立即解除病因,恢復(fù)排尿。腰麻和直腸缸管手術(shù)后的尿潴留,可用針灸治療,或穴位注射新斯的明025MG導(dǎo)尿是急性尿潴留時(shí)最常用的方法。不能插入導(dǎo)尿管者,恥骨上穿刺膀胱或膀胱造瘺。,
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