簡介：全科醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究,貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室2016年2月1日,內(nèi)容,全科醫(yī)學(xué)教育體系,全科醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究,一、全科醫(yī)學(xué)教育體系,（一）國外全科醫(yī)學(xué)教育體系及全科醫(yī)生培養(yǎng)（二）國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)（三）全科醫(yī)學(xué)教育資源,（一）國外全科醫(yī)學(xué)教育體系,在校教育全科醫(yī)學(xué)基本理論課程,畢業(yè)后教育全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn),繼續(xù)教育,（1）醫(yī)學(xué)本科生的全科醫(yī)學(xué)教育,1、授課目標(biāo)2、授課時(shí)間3、課程內(nèi)容與方式,（2）全科住院醫(yī)生培訓(xùn),1、培訓(xùn)目標(biāo)①與應(yīng)診相關(guān)的目標(biāo)②與服務(wù)的具體情景相關(guān)目標(biāo)③與服務(wù)的組織和實(shí)施相關(guān)目標(biāo)④與職業(yè)價(jià)值觀察和性質(zhì)相關(guān)的目標(biāo)⑤與全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展相關(guān)的目標(biāo),2、培養(yǎng)時(shí)間一般為34年。3、培訓(xùn)方式①醫(yī)院相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)②社區(qū)診所見習(xí)③小組討論或小講課,（2）全科住院醫(yī)生培訓(xùn),4、培訓(xùn)內(nèi)容①診療各種疾病疾病和處理健康問題知識與技能。②相關(guān)人文社會科學(xué)知識與技能。③全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的態(tài)度與職業(yè)價(jià)值觀。④科學(xué)研究的能力。⑤與個人職業(yè)生涯相關(guān)的能力培養(yǎng)。,（2）全科住院醫(yī)生培訓(xùn),（3）全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,1、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)教育體制有2種類型①通過立法和制度強(qiáng)制性②非強(qiáng)制性,4全科醫(yī)學(xué)研究生教育或?qū)？茣T資格培訓(xùn),目的培養(yǎng)全科醫(yī)生特殊的專業(yè)能力，以利于從事特殊醫(yī)療照顧或成為合格的家庭醫(yī)學(xué)教師。培訓(xùn)內(nèi)容遠(yuǎn)動醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、科學(xué)研究、項(xiàng)目設(shè)計(jì)與實(shí)施、師資的基本技能等。時(shí)間多為12年。,（二）國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng),（1）全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策與全科醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展1、1997年1月中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，明確提出要“加快全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。2、1999年12月衛(wèi)生部召開全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議、標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動。3、2000年衛(wèi)生部提出我國全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展目標(biāo)，全科醫(yī)生培養(yǎng)開始進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段。4、2011年7月國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生指導(dǎo)意見頒布提出“到2020年在我國基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有23名合格的全科醫(yī)生。規(guī)范全科醫(yī)生的“53”培養(yǎng)模式。,（2）我國全科醫(yī)學(xué)教育體系,1、全科醫(yī)學(xué)在校教育2、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)3、全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)4、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育,,全科醫(yī)學(xué)體系教育核心部分,（3）我國全科醫(yī)生培養(yǎng),1、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；2、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；3、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)；4、全科醫(yī)學(xué)研究生教育；5、全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；6、醫(yī)學(xué)本科生的全科醫(yī)學(xué)教育。,（三）全科醫(yī)學(xué)教育資源,（1）師資（理論師資、臨床師資、基層實(shí)踐基地師資）。（2）教材。（3全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地建設(shè)。（4）其他教學(xué)資源。,二、全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究,（一）、全科醫(yī)學(xué)中科學(xué)研究的必要和可行性。（二）、全科醫(yī)學(xué)研究的范疇。（三）、全科醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容。（四）、開展全科醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。（五）、開展科學(xué)研究需要的條件。,（一）全科醫(yī)學(xué)中科學(xué)研究的必要性和可行性,1、發(fā)展和完善全科醫(yī)學(xué)的理論體系、提高全科/家庭醫(yī)療的效率和品質(zhì)。2、確立和修訂全科/家庭醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和范圍，并為教學(xué)服務(wù)。3、鞏固全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)地位和專科地位。4、通過研究確定和拓展醫(yī)學(xué)上的獨(dú)特領(lǐng)域。5、指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)教育與服務(wù)的開展。6、評價(jià)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，提高教育和培訓(xùn)的實(shí)效。,（二）全科醫(yī)學(xué)研究的范疇,（1）全科醫(yī)學(xué)研究范疇1、專業(yè)性研究（基礎(chǔ)理論研究、教育研究、臨床醫(yī)療服務(wù)研究）多由從事全科醫(yī)學(xué)教育、服務(wù)和研究的人員承擔(dān)。2、非專業(yè)性研究（家庭社會學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、兒童教育學(xué)）多由全科醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的專家承擔(dān)。,（三）全科醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容,（1）全科醫(yī)學(xué)臨床問題研究；（2）流行病學(xué)研究；（3）衛(wèi)生服務(wù)研究；（4）全科醫(yī)學(xué)教育研究；（5）行為學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)方面的研究；（6）人類學(xué)研究。,（四）開展全科醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ),（1）詢證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)；（2）流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)；（3）社會學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)；（4）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)。,（五）開展科學(xué)研究需要的條件,（1）在團(tuán)隊(duì)中形成良好的研究風(fēng)氣；（2）良好的技術(shù)支持系統(tǒng)；（3）充足的研究資金；（4）充足的研究輔助工具。,

簡介：急診?？谱o(hù)士進(jìn)修總結(jié),,2024/4/4,前言,首先感謝院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部給我這次到XXX醫(yī)院學(xué)習(xí)的機(jī)會，雖然時(shí)間很短暫，可是卻讓我開闊了視野，增長的見識，也給了我很大的觸動，看到的自己的不足之處，為我以后工作的開展提供了很大的幫助。在那里見到許多在我院不長見的疾病，如蛇咬傷、心梗、主動脈夾層、百草枯中毒、急性心衰、呼衰、肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄍ栠d?。┑?。,2024/4/4,科室簡介,XXX醫(yī)院急診科設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉等診室，具有獨(dú)立的手術(shù)室、藥房、化驗(yàn)室、搶救室、觀察室及急診ICU、急診輸液室，（現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員100余人，急診觀察床40余張，設(shè)備齊全）。負(fù)責(zé)全市急救?？谱o(hù)士的培訓(xùn)工作。,4,學(xué)習(xí)科室,,5,1急診門診,急診門診的排班分診、出診（出1、出2）、搶救班（搶1、搶2、搶3）通過分組區(qū)域管理，進(jìn)行連續(xù)性排班，五人為一組，新老搭配，從而有效利用人力資源，通過高年資護(hù)士的動態(tài)質(zhì)控，減輕年輕護(hù)士的工作壓力和減少護(hù)理隱患，從而保證了各班的護(hù)理質(zhì)量。,2024/4/4,120急救車內(nèi)設(shè)備齊全物品擺放整齊有序,,預(yù)檢分診分診臺專人值班，要求護(hù)士必須有豐富的?？浦R和臨床經(jīng)驗(yàn)。,分診護(hù)士職責(zé)1做好病情分級，指導(dǎo)分區(qū)就診2做好病人及家屬的咨詢、導(dǎo)診服務(wù)。3、負(fù)責(zé)接出診單，做好出診人員及后續(xù)值班人員的調(diào)度管理。負(fù)責(zé)安排人員接本院或外院救護(hù)車送來的急診病人。4、與重大傷亡、成批傷員或突發(fā)事件時(shí)，按照應(yīng)急預(yù)案做好協(xié)調(diào)、登記等工作。5、督導(dǎo)保潔員衛(wèi)生工作，擔(dān)架車輪椅的清潔消毒。,2024/4/4,科室亮點(diǎn)搶救室雖為老病區(qū)，但儀器設(shè)備非常齊全（除顫儀兩臺、心肺復(fù)蘇機(jī)兩臺、心電監(jiān)護(hù)儀多臺、血?dú)夥治鰞x、呼吸機(jī)兩臺等），儀器用完及時(shí)檢查整理，急救車藥品標(biāo)簽清楚，進(jìn)入搶救室的患者都要測血壓，根據(jù)病情進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，吸氧抽血等。暢通綠色通道，提高了搶救的成功率，每位患者都有專人陪檢護(hù)送入病房。,,2024/4/4,,,循證護(hù)理,短時(shí)間干法吸氧,2024/4/4,手握電極板方法,錯誤,正確,2024/4/4,導(dǎo)電糊涂抹方法,,2024/4/4,藍(lán)仕威克心肺復(fù)蘇機(jī),,2024/4/4,藍(lán)仕威克心肺復(fù)蘇機(jī),,2024/4/4,,雙側(cè)同時(shí)按住紅色調(diào)節(jié)按壓器,根據(jù)需求調(diào)節(jié)按壓深度,,,2024/4/4,可塑性夾板,,2024/4/4,,LUCAS心肺復(fù)蘇機(jī),2024/4/4,哈美頓呼吸機(jī)、美敦力除顫儀,,,2024/4/4,,,2024/4/4,搶救室護(hù)理記錄單簡潔清晰，危重?fù)尵炔∪思岸嗳耸軅麜鴮憜为?dú)的記錄單。,,2024/4/4,各種登記本,,2024/4/4,破傷風(fēng)脫敏注射知情同意書,,2024/4/4,2急診病房,急診病房標(biāo)示清楚，實(shí)行床邊護(hù)理，責(zé)任護(hù)士推治療車在所負(fù)責(zé)的病房外，患者能在第一時(shí)間找到自己的責(zé)任護(hù)士，出入院宣教都非常到位。,2024/4/4,止血帶一人一用，預(yù)防交叉感染。,,2024/4/4,防壓瘡防跌倒標(biāo)識,,2024/4/4,治療室內(nèi)病人用藥擺放整潔,,2024/4/4,,患者有特殊檢查或操作，護(hù)士在患者床頭掛一個小夾子，這樣護(hù)士及患者都可以及時(shí)看到，避免護(hù)士及患者遺忘，影響檢查或操作。,,2024/4/4,3急診ICU,,2024/4/4,冰箱監(jiān)測及日常維護(hù)記錄表,,2024/4/4,,,2024/4/4,,,2024/4/4,,,2024/4/4,,,2024/4/4,各種管路的標(biāo)簽由不同的顏色予以見別,,2024/4/4,固定藥品標(biāo)示清晰,,,標(biāo)本袋,,,2024/4/4,體會,這次學(xué)習(xí)我得到的知識、經(jīng)驗(yàn)和感悟是一項(xiàng)寶貴的財(cái)富。在今后的工作中還要繼續(xù)學(xué)習(xí)，不斷的完善自己。,2024/4/4,感,謝,聆,聽,,

簡介：心血管外科學(xué),第一節(jié)心血管外科的歷史、發(fā)展與展望,心臟外科的發(fā)展簡史,體外循環(huán)機(jī)應(yīng)用前1923CUTLER二尖瓣狹窄交界切開術(shù)1938GROSS未閉動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1944CRAFOORD主動脈縮窄切除術(shù)1945BLALOCKBLALOCKTAUSSIG分流術(shù),體外循環(huán)的應(yīng)用后,1953GIBBON房缺修補(bǔ)1953LILLEHEI室缺修補(bǔ)1954LILLEHEI法樂氏四聯(lián)癥矯治1960HARKEN主動脈瓣置換術(shù)1960STARRANDEDWARDS二尖瓣置換術(shù)1967BARNARD心臟移植1971FONTANFONTAN術(shù),中國心臟外科發(fā)展簡史,1944年吳英愷施行動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)1954年蘭錫純施行二尖瓣狹窄閉式分離術(shù)1957年梁其琛低溫麻醉下施行了先天性肺動脈瓣狹窄直視切開術(shù)1958年蘇鴻熙在體外循環(huán)下施行了先天性心臟病室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)1965年蔡用之在國內(nèi)施行二尖瓣置換術(shù)成功1978年張世澤在國內(nèi)施行原位心臟移植，生存109天,1958年國內(nèi)第一例體外循環(huán)手術(shù),發(fā)展階段,40年代開端50年代60年代初期蓬勃發(fā)展60年代中期70年代中期停頓狀態(tài)70年代中期至今迅速發(fā)展,發(fā)展與展望,先天性心臟病瓣膜外科冠狀動脈外科大血管外科心律失常外科器官移植輔助循環(huán),第二節(jié)體外循環(huán)基本概念,離心泵,1953年5月GIBBON首例體外循環(huán)手術(shù),鼓泡式氧合器,膜式氧合器,發(fā)展及完善,JGIBBON和心肺機(jī),右房,貯血器,氧合器,過濾器,主動脈,,,,,體外循環(huán)示意圖,滾壓泵工作原理,離心泵工作原理,體外膜肺支持ECMO急癥搶救臟器移植神經(jīng)外科及其他外科領(lǐng)域腫瘤治療,應(yīng)用領(lǐng)域擴(kuò)展,第三節(jié)常見的心血管外科疾病,一、心包疾病,1病因繼發(fā)感染,急性化膿性心包炎,2臨床表現(xiàn)和診斷癥狀全身感染癥狀、胸悶、心悸及呼吸困難等體征體溫升高、心臟壓塞、心濁音界擴(kuò)大、心音低鈍等胸部X線表現(xiàn)二維超聲心動圖檢查心電圖,3治療心包穿刺心包開窗術(shù)心包切除術(shù),1病因結(jié)核感染是常見的病因2病理炎性病變、積液、纖維素沉著、增厚、機(jī)化、纖維組織增厚、收縮、心臟的收縮和舒張功能均受限制。,慢性縮窄性心包炎,3臨床表現(xiàn)右心功能不全小而安靜的心臟、靜脈壓升高及腹水4診斷X線檢查二維超聲心動圖心電圖,5鑒別診斷右心心肌病肝硬化及下腔靜脈梗阻性病變上腔靜脈綜合征,二、先天性心臟病,動脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損室間隔缺損法樂氏四聯(lián)癥,部位主動脈峽部和肺總動脈分叉偏左肺動脈側(cè)分型管形，漏斗形，窗形，動脈瘤形聽診胸骨左緣2，3肋間收縮期加強(qiáng)的連續(xù)機(jī)器樣雜音,動脈導(dǎo)管未閉,,PDA,,PDA,動脈導(dǎo)管未閉,發(fā)生率約占先心病的15～20動脈導(dǎo)管位于主肺動脈或左肺動脈起始部與主動脈發(fā)出鎖骨下動脈遠(yuǎn)側(cè)之間出生后48小時(shí)生理性閉合,臨床表現(xiàn),嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不愿進(jìn)食、呼吸快、心率快動脈導(dǎo)管大者、常有心力衰竭表現(xiàn),診斷,查體ECGX線UCG,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)治療，效果好、危險(xiǎn)性小因此診斷明確后，原則上應(yīng)建議手術(shù),手術(shù)方法,導(dǎo)管外閉合、腔內(nèi)阻塞、切斷縫合經(jīng)心導(dǎo)管的介入方法經(jīng)胸腔鏡鉗閉導(dǎo)管的方法,側(cè)切結(jié)扎導(dǎo)管,縫扎方法,切斷縫合,體外循環(huán)下結(jié)扎導(dǎo)管,鉗閉導(dǎo)管,,PDA,常見的先天性心臟病，約占先心病的20,卵圓窩的低位缺損也稱下腔型靜脈竇型缺損（也稱上腔型）原發(fā)孔型缺損,卵圓孔型缺損單心房冠狀靜脈竇型混合型,房間隔缺損,房間隔缺損的分型,臨床表現(xiàn),多數(shù)兒童是因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音而就診活動后氣短、心悸癥狀，多出現(xiàn)在青春期,診斷,查體X線ECGEUG右心導(dǎo)管,治療,體外循環(huán)下直視修補(bǔ)心導(dǎo)管介入房缺封堵術(shù)電視胸腔鏡下房缺修補(bǔ)術(shù),,常規(guī)體外循環(huán)手術(shù),,ASD,側(cè)切房缺修補(bǔ)術(shù),,ASD,體外循環(huán)胸腔鏡下房缺修補(bǔ)術(shù),房缺修補(bǔ)術(shù),ASD,,房缺封堵術(shù),發(fā)生率約占先心病的15～20根據(jù)解剖部位可分成膜周部，干下漏斗部與肌部三種缺損,室間隔缺損,臨床表現(xiàn),小缺損很少有癥狀活動后感氣短、心悸,室缺術(shù)中所見,,VSD,診斷,查體X線ECGEUG,VSDPH,治療原則,大室缺應(yīng)及早手術(shù)，不受年齡限制。小缺損觀察3～5年沒有閉合趨勢者，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ),手術(shù)方式,體外循環(huán)下直視修補(bǔ)心導(dǎo)管介入方法治療,室缺修補(bǔ)術(shù),VSD,,室缺修補(bǔ)術(shù),室缺修補(bǔ)術(shù),發(fā)生率約占先心病的12～14形態(tài)學(xué)特征為右室流出道狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右室肥厚升主動脈右位，跨越室間隔到右室的程度不同,法樂氏四聯(lián)癥,病理生理,血氧飽和度低，心、肺、腎、血液和周身產(chǎn)生一系列缺氧繼發(fā)性改變,臨床表現(xiàn),青紫逐漸加重可出現(xiàn)缺氧性發(fā)作幼兒活動后喜歡蹲踞是特有的癥狀杵狀指趾,診斷,查體口唇、眼結(jié)膜與甲床青紫；心前區(qū)可有全收縮期雜音，有杵狀指趾實(shí)驗(yàn)室檢查血氧飽和度低于正常,輔助檢查,ECG右室肥厚X線靴型、肺血減少UCG右心導(dǎo)管與右室造影,手術(shù)適應(yīng)癥,盡早手術(shù)不手術(shù)預(yù)后很差具體手術(shù)方案包括術(shù)式的選擇，應(yīng)根據(jù)具體經(jīng)驗(yàn)與條件而定,法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)示意圖,三、風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全,瓣膜纖維化增厚，交界粘連、鈣化，瓣口狹窄。然后腱索增厚、短縮、融合成團(tuán)塊，構(gòu)成瓣下狹窄左房擴(kuò)大和肥厚，易出現(xiàn)急性肺水腫易發(fā)生房顫、左房內(nèi)形成血栓,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄的解剖學(xué)表現(xiàn),瓣口移位,隔膜漏斗型狹窄,瓣口呈魚嘴狀,漏斗型狹窄,臨床表現(xiàn),早期可有夜間發(fā)作性呼吸困難，咳嗽、泡沫樣血痰晚期可出現(xiàn)右心衰竭有末梢動脈栓塞癥發(fā)生,診斷,查體典型雜音是心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音X線二尖瓣型，左房大，可見雙房影ECG40病人有房顫，右室肥厚UCG食管內(nèi)超聲心動圖TEE心導(dǎo)管及心血管造影,手術(shù)方式,球囊擴(kuò)張術(shù)、閉式擴(kuò)張術(shù)二尖瓣交界直視切開術(shù)二尖瓣置換術(shù)MVR,人造心臟瓣膜的種類,機(jī)械瓣籠球瓣、籠碟瓣、側(cè)傾碟瓣、雙葉瓣等生物瓣異種生物瓣、同種生物瓣、無支架生物瓣等,人工機(jī)械瓣膜,人工生物瓣膜,機(jī)械瓣置換,二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù),收縮期左室血液返流入左房，引起左房容量及壓力負(fù)荷增大,二尖瓣關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn)及診斷,癥狀漸進(jìn)性呼吸困難體征聽診特征是心尖部可聽及向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期雜音超聲心動圖,外科手術(shù)治療,二尖瓣成形術(shù)二尖瓣置換術(shù),收縮期左室排血受限，左室肥厚心肌耗氧量增多，引起心絞痛、心功能不全,主動脈瓣狹窄,診斷,體征主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音ECG左室肥厚，心肌供血不足X片EUG,手術(shù)方式,瓣膜置換術(shù)主動脈根部太小者，應(yīng)在瓣環(huán)擴(kuò)大成形后再做瓣膜置換術(shù),,左室容量負(fù)荷逐漸增大，心臟失代償后出現(xiàn)心力衰竭征肺水腫、昏厥、心絞痛等。,主動脈瓣關(guān)閉不全,診斷,癥狀可長期無癥狀。查體主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期潑水音，有外周血管征，股動脈槍擊音X線左室大、升主動脈凸出ECG左室肥厚、ST段T波異常EUG,手術(shù)方式,主動脈瓣成形或修復(fù)手術(shù)療效欠佳，一般均采用換瓣術(shù),四、冠狀動脈供血不足,病因臨床表現(xiàn)診斷外科治療,手術(shù)方法,目前常用的手術(shù)方法有四種主動脈大隱靜脈冠狀動脈搭橋術(shù)單側(cè)或雙側(cè)乳內(nèi)動脈冠狀動脈搭橋術(shù)右胃網(wǎng)膜動脈冠脈動脈搭橋術(shù)游離橈動脈冠狀動脈搭橋術(shù),,,,,靜脈橋的準(zhǔn)備,胸廓內(nèi)動脈的準(zhǔn)備,修剪靜脈橋,冠狀動脈架橋的治療,CABG術(shù),五、胸主動脈瘤,動脈瘤,是動脈血管的局部擴(kuò)張先天性原因先天發(fā)育不良等后天性原因動脈粥樣硬化、感染梅毒、細(xì)菌、霉菌、結(jié)核、動脈壁中層壞死，創(chuàng)傷等,動脈瘤分類,病理分類真性動脈瘤動脈瘤累及血管壁全層假性動脈瘤瘤壁無全層動脈結(jié)構(gòu)，僅有內(nèi)膜及纖維結(jié)締組織,,升主動脈瘤,升主動脈瘤,臨床表現(xiàn),本病的癥狀和體征隨瘤體發(fā)生的部位及大小而不同,,影像學(xué)檢查,胸腹部X線平片動脈造影數(shù)字減影血管造影DSACT和磁共振MRI,治療,非手術(shù)療法手術(shù)方法單純切除或補(bǔ)片成形術(shù)動脈瘤切除和血管移植術(shù)心導(dǎo)管介入治療,人工血管吻合,冠狀動脈移植,帶瓣管道置換,后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,,感謝您的觀看和下載,THEUSERCANDEMONSTRATEONAPROJECTORORCOMPUTER,ORPRINTTHEPRESENTATIONANDMAKEITINTOAFILMTOBEUSEDINAWIDERFIELD,謝謝,

簡介：,外科換藥的概念又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術(shù)后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等。包括檢查傷口，清潔傷口，清除膿液、分泌物及壞死組織覆蓋敷料。,2024/4/4,,外科換藥室是對手術(shù)切口和外傷創(chuàng)面進(jìn)行換藥處置場所因此,預(yù)防控制手術(shù)后切口及外傷創(chuàng)面醫(yī)院感染,換藥室是不可忽視的重要場所之一。建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，加強(qiáng)換藥室管理，降低手術(shù)切口院感率，使患者不受醫(yī)院感染的威脅。,2024/4/4,,換藥的基本要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)操作熟練、迅速，嚴(yán)格無菌操作，避免過久暴露創(chuàng)面，增加傷口感染幾率。,外科換藥的目的,1、觀察傷口情況2、去除壞死組織3、清潔創(chuàng)面，改善傷口環(huán)境4、保持引流通暢5、促進(jìn)組織生長/傷口愈合,換藥原則1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)范。2、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要穿工作服，進(jìn)行無菌操作時(shí)要戴口罩和帽子，必要時(shí)穿隔離衣，帶手套及護(hù)目鏡。3、換藥前后認(rèn)真洗手，換藥時(shí)必須帶一次性無菌手套。換藥后重新洗手，并更換手套后才能為下一位患者換藥，同時(shí)遵守?fù)Q藥順序，先換清潔傷口，再換污染傷口，其次換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。,2024/4/4,,換藥原則5、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。6、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。,換藥室物品管理1、換藥室各類物品固定放置，明確分區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。2、無菌物品、非無菌物品、清潔物品、污染物品分別按規(guī)定區(qū)域放置，并作好標(biāo)記，無菌物品柜清潔無塵，按消毒日期先后放置有序，無過期無菌物品存放。3、無菌物品和清潔物品有清楚的消毒標(biāo)識及失效期，無菌持物鉗、罐一經(jīng)打開，注明開啟時(shí)間，4小時(shí)內(nèi)使用；碘酒、酒精等皮膚、粘膜消毒劑應(yīng)密閉保存，使用時(shí)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用有效期為三天。4、無菌柜、一次性醫(yī)療物品柜應(yīng)定期清潔、消毒。無菌柜內(nèi)物品按滅菌日期依次放入專柜。無菌物品必須一人一用一滅菌。一次性醫(yī)療物品不得重復(fù)使用。,2024/4/4,,換藥室物品管理5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品棉球、紗布等一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。7、用過的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先去污，再消毒滅菌，其中感染病人用過的器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再送供應(yīng)室統(tǒng)一消毒滅菌。,換藥室物品管理8、醫(yī)療垃圾分別放入指定的容器，將注射器、針頭、污敷料、器械分類收集，統(tǒng)一消毒或銷毀處理。特殊感染患者醫(yī)療廢物應(yīng)置雙層黃色塑料袋中，明確標(biāo)示，并根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處置醫(yī)療廢物。,換藥室的環(huán)境1、每天進(jìn)行日常清潔，每周進(jìn)行大清掃消毒一次，每天進(jìn)行空氣消毒1次，每次1H,并做好記錄按要求定期作各項(xiàng)監(jiān)測。2、定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，每次30MIN,保持室內(nèi)空氣清新。3、地面、墻面、物體表面應(yīng)保持清潔。當(dāng)受到血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見污染物，再用500MG/L含氯消毒劑消毒，作用30MIN。禁止干抹干掃，換藥室的衛(wèi)生工具要專用，清潔用具應(yīng)定點(diǎn)放置，有明顯標(biāo)記并定時(shí)消毒。4、嚴(yán)格控制換藥室的人員流動，患者家屬不能進(jìn)入換藥室，嚴(yán)禁工作人員將換藥室作為吃飯休息的落腳點(diǎn)，創(chuàng)造換藥室的良好環(huán)境，減少感染機(jī)會，防止交叉感染。,2024/4/4,綜合治療臺處置,吸引裝置處置流動水沖洗，引流瓶用1000MG/L含氯消毒液浸泡（1/3），安裝備用。噴霧槍、吸引器頭處置取下槍頭，流動水沖洗，送供應(yīng)室消毒。噴槍壺處置壺內(nèi)用75乙醇浸泡30MIN，再用生理鹽水沖凈，擦干備用，壺表面用75乙醇擦拭。不銹鋼罐處置流動水沖洗表面污漬，用500MG/L含氯消毒液浸泡30MIN，再用流動水沖凈，晾干備用。,2024/4/4,,治療臺面處置用500MG/L含氯消毒液擦拭，再用清水擦拭，保持臺面清潔干燥。照明燈及觀片燈處置表面污漬清除后用75乙醇擦拭，保持清潔。,2024/4/4,,總結(jié)加大換藥室管理力度，注意提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)，保證消毒隔離制度的落實(shí)及無菌技術(shù)的執(zhí)行，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。,

簡介：全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診技巧,達(dá)州市通川區(qū)朝陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吉德樂,,教學(xué)目標(biāo),全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診,問診技巧二十條,特殊情況的問診技巧,案例分析,全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱,掌握全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式、接診技巧及工作方式,學(xué)員醫(yī)患溝通和接診能力面試評分表,學(xué)員醫(yī)患溝通和接診能力面試評分表,病史和體檢是快捷、準(zhǔn)確、方便以及高效益的診斷工具,全科醫(yī)生的“診斷武器”,“醫(yī)療服務(wù)最必須的部分是當(dāng)一個人患病的時(shí)候或相信自己患病的時(shí)候向他信賴的醫(yī)生尋求忠告，這就是應(yīng)診，而所有其他的醫(yī)療服務(wù)也從此而起?！?全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診,◆應(yīng)診的九大潛在任務(wù)◆應(yīng)診的技巧◆應(yīng)診技巧的學(xué)習(xí)與評估,全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診,★任務(wù)1了解應(yīng)診的原因不能忍受疾病所致的各種癥狀擔(dān)憂原有疾病發(fā)展、惡化、或致傷殘生活或社交的原因家人憂慮、朋友建議醫(yī)生提議，做例行復(fù)診行政需要，如病假證明,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)2明白求診的主要問題主要問題的表現(xiàn)、性質(zhì)、時(shí)間長短、嚴(yán)重程度、加劇或緩解的因素進(jìn)展過程急性、慢性，間歇性，逐漸惡化，穩(wěn)定或逐漸好轉(zhuǎn)影響生理、心理、日常生活、社交活動已用過的治療和治療效果,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)3探討病人患病的經(jīng)驗(yàn)和處境對主要問題及其成因的意見和理解健康信念、價(jià)值觀和忌諱有關(guān)的心理和社交生活情況對求診結(jié)果的期望,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)4為病人的健康問題作出一個正確的診斷癥狀、病理、疾病、病因疾病給病人帶來什么問題病人整體是個怎樣的人包括他的體質(zhì)、心理狀況、喜好、價(jià)值觀、信念等家庭、工作和社交的處境,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)5治療求治的主要問題與病人對他的健康問題的診斷達(dá)成一個共識與病人共同商討一個適當(dāng)?shù)闹委煼桨复龠M(jìn)“遵照醫(yī)囑”的行為安排適當(dāng)?shù)膹?fù)診以評價(jià)治療效果,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)6考慮其他的健康問題隱藏的問題潛在的嚴(yán)重疾病慢性病把握防治疾病及保健的機(jī)會灌輸“善用醫(yī)療服務(wù)”的思想和行為,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)7促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系體諒病人的需要，語言個體化對病人親切、尊重和細(xì)心，建立互信有敬業(yè)的表現(xiàn),應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)8適當(dāng)分配時(shí)間有成效、有效率解決主要問題優(yōu)先次序利用時(shí)間作為治療的工具長遠(yuǎn)時(shí)間的運(yùn)用,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★任務(wù)9正確記錄病歷醫(yī)療和法律的需要累積病人的個人和背景資料促進(jìn)持續(xù)治療，便于復(fù)診和隨訪保證服務(wù)質(zhì)量醫(yī)學(xué)研究,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診的過程,▲問取病史任務(wù)1、2、3、4▲檢查身體任務(wù)4▲治療方案任務(wù)5、6、8,,,,,與病人建立關(guān)系和溝通任務(wù)7,問題的處理和思索,,,◆問診技巧二十條◆特殊情況的問診技巧,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,問診技巧,1組織安排組織安排好整個問診的順序和結(jié)構(gòu)包括★引言一般情況★問診主體主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史★結(jié)束語,問診技巧二十條,2時(shí)間順序指主訴和現(xiàn)病史中癥狀和體征出現(xiàn)的先后順序3過渡語言問診時(shí)用于兩個項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)換語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由,問診技巧二十條,4問診進(jìn)度應(yīng)留心聆聽病人講述病情或問題，不要輕易打斷病人講話，讓其有足夠的時(shí)間回答問題一個好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時(shí)間去思考和回答如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來,問診技巧二十條,5問題類型一般性問題常用于問診開始，多用開放性提問。如用于現(xiàn)病史、過去史、個人史等每一部分的開始特殊性問題（直接提問）用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)，常用閉合性提問,問診技巧二十條,提問中的注意事項(xiàng)①為了系統(tǒng)地獲得準(zhǔn)確的資料，應(yīng)遵循從一般到特殊的提問方式②在每一部分內(nèi)容的開始，應(yīng)避免用直接提問法，以免收集資料的范圍受限制③避免誘導(dǎo)性提問④避免詰難性提問，以免病人產(chǎn)生防御心理⑤避免連續(xù)提問,問診技巧二十條,6重復(fù)提問有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問題需多問幾次，重申要點(diǎn),問診技巧二十條,7歸納小結(jié)每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行小結(jié)，主要目的①喚起詢問者的記憶以免忘記要問的問題②讓病人知道詢問者如何理解他的病史③提供機(jī)會印證病人所述病情（特別是主訴和現(xiàn)病史）,問診技巧二十條,8避免醫(yī)學(xué)術(shù)語9引證核實(shí)應(yīng)引證核實(shí)病人提供的某些病史信息，以保證資料的準(zhǔn)確性。如病人提供了特定的診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出的，用藥的劑量、時(shí)間等,問診技巧二十條,10儀表與禮節(jié)外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能獲得病人的信任以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其他有關(guān)資料相反，粗魯傲慢會喪失病人對詢問者的信任感,問診技巧二十條,11友善的舉止讓病人感到舒服的舉止有助于增進(jìn)醫(yī)患間的和諧關(guān)系，掌握好與病人視線的接觸方式、其他的非語言交流等，也是問診技能好壞的關(guān)鍵12贊揚(yáng)和鼓勵問診過程中，應(yīng)適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一些贊揚(yáng)語言，促進(jìn)病人與自己合作，對增進(jìn)與病人的關(guān)系，了解病情大有幫助,問診技巧二十條,13病人的看法詢問病人對自己所患疾病的看法，對有效的診斷和治療非常重要還應(yīng)了解病人對有關(guān)疾病治療方面的知識的掌握情況，以便進(jìn)行教育,問診技巧二十條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/4,31,可編輯,14關(guān)切疾病的影響一個疾病的診斷對病人、病人家庭和家庭生活方式等均會產(chǎn)生巨大影響，詢問者應(yīng)與病人探討有關(guān)問題，提請病人注意或?qū)捨坎∪?問診技巧二十條,15關(guān)心支持和幫助的來源即關(guān)心病人現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助，包括個人、家庭和工作單位等,問診技巧二十條,16關(guān)心病人的期望應(yīng)了解病人就診的確切目的和要求，明白病人的期望能啟發(fā)病人講出對醫(yī)生的確切期望，正確判斷其最感興趣和最需要解決的問題，包括協(xié)商近期和遠(yuǎn)期的目標(biāo)對病人進(jìn)行教育常是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)病人的期望，盡可能對其進(jìn)行教育或提供相關(guān)的信息,問診技巧二十條,17檢查病人的理解程度問診時(shí)應(yīng)巧妙而仔細(xì)地用各種方法檢查病人的理解程度，有助于提高病人的依從性18承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足當(dāng)詢問者的經(jīng)驗(yàn)不能為病人提供足夠的信息和建議時(shí)，應(yīng)承認(rèn)自己這方面經(jīng)驗(yàn)不足，并設(shè)法為病人尋找答案或建議病人轉(zhuǎn)診，不能為滿足病人而捏造答案,問診技巧二十條,19鼓勵病人提問應(yīng)給病人機(jī)會，鼓勵其提問和討論問題。在問診結(jié)束時(shí)，可以給予病人提出與本次談話無關(guān)的問題的機(jī)會20結(jié)束語問診結(jié)束，以結(jié)束語表明，并說明下一步計(jì)劃、詢問者的作用、義務(wù)、對病人的要求和希望，以及下次就診或隨訪計(jì)劃,問診技巧二十條,緘默與憂傷緘默者的情緒不穩(wěn)定，問診時(shí)閉口不語，其原因可能為疾病所致，也可能是醫(yī)生問診不當(dāng)，或因醫(yī)生過多、過快的直接提問使病人被動而惶惑。故詢問時(shí)應(yīng)及時(shí)察覺并予以避免憂傷的原因可能是疾病所致或詢問到其傷心處，醫(yī)生應(yīng)予安慰、理解、待病人情緒穩(wěn)定后再繼續(xù)問診,特殊情況的問診技巧,焦慮與抑郁對焦慮病人應(yīng)鼓勵其講出感受，并注意其語言和非語言的各種異常線索，確定問題的性質(zhì)，給予寬慰和保證。但應(yīng)注意講話的分寸，針對病人的主要問題確定表述的方式，以免適得其反，產(chǎn)生抵觸的情緒，使交流更加困難抑郁是最常見的臨床問題，易被忽略，應(yīng)予特別重視，詢問時(shí)，應(yīng)了解患者通常的情緒，對未來、對生活的看法，如疑及抑郁癥，應(yīng)建議轉(zhuǎn)精神?？?特殊情況的問診技巧,憤怒與敵意對此類病人問診時(shí)一定不能發(fā)怒，應(yīng)采取坦然、理解、不亢不卑的態(tài)度，盡量尋找病人發(fā)怒的原因，并予以解決，注意切勿使病人遷怒其他人，或影響到醫(yī)院其他部門問診應(yīng)該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史，對其他情況或可能比較敏感的問題詢問應(yīng)十分謹(jǐn)慎，以免觸怒病人,特殊情況的問診技巧,文化程度低下或語言障礙對文化水平較低者，問診時(shí)語言應(yīng)通俗易懂，減慢問話的速度，注意必要的重復(fù)和核實(shí)。病人通常對癥狀耐受力較強(qiáng)，不易主動陳述，或由于對醫(yī)生的尊重及對環(huán)境的生疏，而表現(xiàn)得過分順從，常對問題以“是”做答對語言障礙或語言不通者應(yīng)結(jié)合體語、手勢或翻譯了解病人的主要問題，并注意必要的重復(fù)與核實(shí),特殊情況的問診技巧,殘疾病人對此類病人的問診需要更多的同情、關(guān)心和耐心，需花更多時(shí)間收集病史對聾啞人問診，可用簡單明了的手勢和體語，或請親友解釋或代敘。注意病人表情變化，必要時(shí)做書面提問和交流對盲人問診應(yīng)先向病人自我介紹，攙扶病人就座，保證病人舒適。問診時(shí)仔細(xì)聆聽病史的敘述，及時(shí)做出語言的應(yīng)答,特殊情況的問診技巧,老年人應(yīng)采用簡單清楚、通俗易懂的語言進(jìn)行詢問，減慢問診速度，使病人有足夠時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)闹貜?fù)，并注意病人的反應(yīng)。敘述不清的問題，應(yīng)向家人、朋友仔細(xì)詢問問診中注意病人精神狀態(tài)、外貌、語言、步態(tài)，了解配偶狀況與家庭子女的關(guān)系等,特殊情況的問診技巧,針對性地選擇適當(dāng)?shù)捏w檢尋找有助診斷和鑒別診斷的體征查體技巧熟練，能準(zhǔn)確地找出病癥不作不必要的體檢盡量避免令病人不適,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,身體檢查,訂立適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃，與病人一同商討對治療作適當(dāng)?shù)慕忉尰虬参酷槍π缘乩盟幬镏委煛⒒?yàn)、轉(zhuǎn)診和其他服務(wù)詢問病人的明白程度適當(dāng)?shù)膹?fù)診安排嘗試改變病人求診的習(xí)慣和行為,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,治療方案,作出適當(dāng)?shù)脑\斷假設(shè)以找出問題所在尋找有辨別性的病癥以確定診斷正確地分析和應(yīng)用所得到的資料能夠把醫(yī)學(xué)和臨床上的知識應(yīng)用到診治上考慮其他的健康問題知道自己的不足,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,問題的處理和思考,使病人感到輕松自在態(tài)度友善、誠懇和專業(yè)諒解病人的感受對病人的需要有敏銳的察覺,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,與病人建立關(guān)系,充足的醫(yī)學(xué)知識、技巧和經(jīng)驗(yàn)以病人為中心的溝通每次應(yīng)診有足夠的時(shí)間熟識的醫(yī)生有常識和能掌握實(shí)際環(huán)境,全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診成功的條件,應(yīng)在實(shí)際環(huán)境中學(xué)習(xí)要常練習(xí)才可以掌握需不停檢討才可能進(jìn)步回顧臨床應(yīng)診錄象可以用客觀的準(zhǔn)則來評估,臨床應(yīng)診技巧的學(xué)習(xí)與評估,案例分析1,李某，男，54歲，來到某全科診療室李某醫(yī)生，請問有卡托普利嗎醫(yī)生有李某多少錢一瓶醫(yī)生四元多李某請開一瓶醫(yī)生好李某拿上處方，走出診室,案例分析2,肖太太，61歲，患糖尿病3年，近期心境低落、快感消失、飲食量明顯增加，現(xiàn)已服用最大劑量的降糖藥物，病情仍不能控制。肖太太到社區(qū)醫(yī)院復(fù)診，希望能治療糖尿病，因?yàn)樗峙碌綄？漆t(yī)院醫(yī)生要她注射胰島素,思考一應(yīng)診的任務(wù)與溝通技巧,如何詢問出病人求診的主要原因怎樣診斷和治療病人的主要問題病人是否存在心理問題抑郁的主要原因病人的期待,思考二就診的主要問題,控制甚差的糖尿病不按飲食計(jì)劃進(jìn)餐抑郁與丈夫關(guān)系差未適應(yīng)老年階段對使用胰島素的恐懼,思考三如何為患者提供服務(wù),1、直接服務(wù)血糖檢測（血壓、血脂等）心理調(diào)節(jié)（必要時(shí)藥物治療）討論非藥物治療重要性，制定合理飲食計(jì)劃降糖藥物的調(diào)整持續(xù)醫(yī)療的重要性，預(yù)約復(fù)診時(shí)間,,2、間接服務(wù)了解患者抑郁癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況協(xié)助改善與丈夫關(guān)系了解患者日常生活情況，鼓勵參與社會活動動用家庭資源和社會資源討論糖尿病治療方法，何時(shí)需用胰島素家屬在慢性病治療中的作用,思考三如何為患者提供服務(wù),思考四全科醫(yī)生的職責(zé),是否能察覺到老年抑郁癥，抑郁癥的普遍性抑郁癥有哪些治療方法，病人是否應(yīng)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處全科醫(yī)生在糖尿病治療中的作用，糖尿病患者何時(shí)需由?？漆t(yī)生治療,全科醫(yī)學(xué)應(yīng)診中的診斷大綱,細(xì)心傾聽病人陳述癥狀，根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇地進(jìn)行身體檢查了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重或緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史、家庭背景等，列出一系列可能會導(dǎo)致該類癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）,治療中必須考慮病人、病患以及疾病的情況，每次就診醫(yī)生常常要用到數(shù)種治療方法只治病不治人是治療失敗的常見原因，病人需要了解、接受和能夠執(zhí)行醫(yī)生的治療方案對病患的治療是以問題為導(dǎo)向的，治療是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是以病人身上產(chǎn)生的結(jié)果來衡量，而不是治療的過程,全科醫(yī)學(xué)的治療,所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人藥物是非常有力的治療手段，但應(yīng)在副作用和治療效果之間權(quán)衡利弊。其他包括飲食、物理等療法,全科醫(yī)學(xué)的治療,,◆主訴是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征及其經(jīng)過的時(shí)間◆現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記述病人患病后疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程內(nèi)容起病情況、患病時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變情況、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況◆既往史既往健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷、過敏史、系統(tǒng)回顧,醫(yī)患關(guān)系的模式,主動被動模式適用于急癥搶救治療，特征“為病人做什么”指導(dǎo)合作模式適用于病人患有急性或慢性病剛確診時(shí)，特征“告訴病人做什么”相互參與模式用于大多數(shù)慢病管理中，特征“幫助病人自療”,謝謝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/4,62,可編輯,

簡介：2024/4/4,1,病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳皆春,潔態(tài)蜘眶雜燕堤耳偵潔限插腫袁魄縫懇標(biāo)羞冬圓僅荔角釁擬環(huán)搬三杜泛叫神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,2,病史采集（TAKINGTHEHISTORY）,微幫慫瀕栗韻疵劍旨砷歇釘庚音仇柑鄒臥褥車酶牢滴羞促慧畫剔尹赦騙險(xiǎn)神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,3,意義,對神經(jīng)系統(tǒng)疾病而言，病史有其特殊的重要意義有些疾病的診斷幾乎是完全依據(jù)病史得出的如癲癇、偏頭痛等發(fā)作性疾病可為定性提供重要線索和依據(jù)如急慢性起病還可能提示病變的部位,頌?zāi)侨槔备苫彰C渝反撾刨惡轉(zhuǎn)溯杜衫琉嗅啄擦翻榴詢植初拿揪皚惠料寵組神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,4,注意事項(xiàng),患者對癥狀的某些描述，醫(yī)生要善于明智地進(jìn)行追問，以確保主訴準(zhǔn)確無誤如昏迷、眩暈、肢體癱瘓等要問清主訴及主要癥狀的起病及進(jìn)展情況有助于定性診斷明確主要癥狀的確切表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間及頻率、有無意識喪失、有無自傷、大小便失禁等對伴隨癥狀加以了解有助于鑒別診斷。如發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識喪失等注意不要忽視陰性癥狀，因其對確定和排除某些疾病有重要意義,消達(dá)頁侮等蝗毒鱉敵坪一汁彥坷種荷第攙杯剪墊根柏渣熔局鎬招作礙星兄神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,5,現(xiàn)病史（PRESENTHISTORY）,起病情況發(fā)病時(shí)間、起病急緩、發(fā)病前明顯的致病因素和誘發(fā)因素疾病進(jìn)展及演變過程能輔助定性診斷，同時(shí)指導(dǎo)正確治療和判斷預(yù)后。加重、復(fù)發(fā)、緩解或消失的經(jīng)過，癥狀加重與緩解的原因，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序、方式、性質(zhì)以及伴發(fā)癥狀，既往診治經(jīng)過及療效等,惡徽汞微憤淡玻捶腥塘羔骨酥纓擋沖贊習(xí)悸吞牙坑慶曼詣寄宋就若余衡印神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,6,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀,頭痛（HEADACHE）頭暈（DIZZINESS）癱瘓（PARALYSIS）軀體感覺障礙（SOMATESTHESIADISORDER）疼痛（PAIN）癇性發(fā)作（SEIZURE）視力障礙（VISIONDISORDER）,破蠱郭仗斯敏堅(jiān)畜傣該毅鄙季湃摟樊履殖釬枉旭躺資而病坡醚凋倦戴墾鬃神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,7,頭痛,部位全頭痛或局部頭痛性質(zhì)搏動性、脹痛、撕裂痛、觸痛、電擊痛疼痛規(guī)律持續(xù)性或發(fā)作性、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘因及緩解因素、與季節(jié)、體位、飲食、睡眠、情緒等的關(guān)系有無先兆及伴發(fā)癥狀,猜流疼戶都啤擺嘛第咎娘束躬殃枕募藥聚狽桿滔煩汁溢膠塢隊(duì)扯滔僳涎綽神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,8,頭暈,要區(qū)別真性眩暈（自身或物體旋轉(zhuǎn)感）和假性眩暈（頭重腳輕、不穩(wěn)定感）伴發(fā)癥狀耳鳴、嘔吐、復(fù)視、眼震、飲水嗆咳和構(gòu)音障礙發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、與頭、體位變化的關(guān)系,瞎釣詭硝栗微傷知龔拎卞悼篆雜曝食絹楞柞難買亢熄歉拋俱呈譏殿冤怨屆神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,9,癱瘓,發(fā)病急緩癱瘓的類型單癱、偏癱、截癱、四肢癱進(jìn)展情況是否進(jìn)展，進(jìn)展速度及過程伴發(fā)癥狀發(fā)熱、疼痛、感覺障礙、肌萎縮、失語等,拐深焙醇器赴今坯七包跟帶哪瓢比鵲拋岸凌構(gòu)簍彈汞毯箕歐姑羌零嫁塌涵神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,10,軀體感覺障礙,性質(zhì)可幫助病因診斷。間斷或反復(fù)短暫性癥狀可能為感覺性癲癇發(fā)作部位可提示病變起源。偏側(cè)為半球病變，部分肢體或軀干分散區(qū)域受累提示一個神經(jīng)或神經(jīng)根損害注意起病、進(jìn)展方式、伴發(fā)癥狀半球病變可伴失語和視野缺損，腦干病變可伴構(gòu)音障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等,件設(shè)丫渺凌漠宣肆始嬰幽織揍箱磷菩小腋您嚨膩舷沂猛包啄扯棍拔濰拈掘神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,11,疼痛,問清部位、性質(zhì)、規(guī)律、伴發(fā)癥狀注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系局部性疼痛、放射性疼痛等,貳誡此唁陰虐俏輝咕掏前霖硒福房伶絕獲淬菊倒瘧栓接返喲摻海歧輩軌乓神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,12,癇性發(fā)作,發(fā)作前有無先兆癥狀感覺異常、軀體麻木、閃光幻覺、耳鳴是否確定病人有失神、無意識言語或動作發(fā)作過程是全身性或局部性，是否有意識喪失、口吐白沫、舌咬傷或尿失禁發(fā)作后癥狀睡眠、頭痛、精神異常、肢體癱瘓等，能否回憶發(fā)作過程病程發(fā)病年齡，發(fā)作頻率，顱腦損傷、腦炎史，發(fā)病誘因，既往治療經(jīng)過及療效,螞限肥烈債嚼篩俞輕邀練飾屎幻吮嬌獺挑會劇溫瑚霹讕依仍種車稻昨定驗(yàn)神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,13,視力障礙,視力減退或失明視物不清可指伴視野缺損、復(fù)視或眼球震顫復(fù)視應(yīng)詢問出現(xiàn)的方向、實(shí)象與虛象位置關(guān)系和距離等,孝熔擰吏緝藩足珍尹牧請井招嘻聳氫南從疥橡糟蛤魁鼓炕脖菩罰商耍顧敷神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,14,過去史（PASTHISTORY）,外傷和手術(shù)頭部及脊柱外傷、手術(shù)史，當(dāng)時(shí)情況如骨折、昏迷、癲癇發(fā)作或癱瘓等感染是否有腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等內(nèi)科疾病高血壓、心律不齊、糖尿病過敏及中毒食物、藥物過敏及中毒史，金屬及化學(xué)毒物，放射性物質(zhì)中毒史,孟竅善卡憤莉葡矽慌僑咳怠績域崇韌睦倔挎妄獄尊塵爐綏婉議貓矩氛囊茲神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,15,個人史（PERSONALHISTORY）,了解出生、生長發(fā)育情況生活習(xí)慣及嗜好煙酒及用量，濫用毒麻藥母親妊娠時(shí)的健康狀況,產(chǎn)徑掉樸壽湃練札涉讀拌擎壹攆票旅籽循侄辦返泛恭森食臻拒兩節(jié)攫劇姿神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,16,家族史（FAMILYHISTORY）,對神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病診斷尤為重要詢問家族成員中患同樣疾病及分布情況注意家族中與病人疾病有關(guān)的癲癇、腫瘤、周期性癱瘓和偏頭痛等病史,蛋留筷捌堂峨瓶秒膳德光奧從狹冶了逛定社汪酚昌冪停醋俘溶股定向縱龐神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,17,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,THENEUROLOGICEXAMINATION,晶駱刁夕榨撾逸匯雁遇殖歪鵑杉巷懷取悠領(lǐng)渭揉仁彬履弓饅嚼冶奸久瓜嘩神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,18,概述,全身體格檢查中的一個重要部分準(zhǔn)、細(xì)、全神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容一般檢查腦神經(jīng)CRANIALNERVE檢查運(yùn)動系統(tǒng)MOTORSYSTEM檢查感覺系統(tǒng)SENSORYSYSTEM檢查反射REFLEXES檢查自主神經(jīng)AUTONOMICNERVE檢查,,臥玉熙氦肇技平市脊廁柯液典赤療鮑酪飾字衫儀卒敝娶打昌鱗糖粟蹋胸扔神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,19,一一般檢查,意識障礙嗜睡昏睡昏迷淺,中,深昏迷精神狀態(tài)認(rèn)知,情感,意志,行為等檢查患者的理解力,定向力,記憶力,計(jì)算力等,判定是否有智能障礙,攻遏撿搶冶置虱恐極趙茸水弊寞治枝迸呵輯使滋偏朽座摧侈翻瓦勁義繳棵神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,20,（二）腦神經(jīng)檢查,12對腦神經(jīng)主要支配頭、面部Ⅰ嗅神經(jīng)；Ⅱ視神經(jīng)；Ⅲ動眼神經(jīng)；Ⅳ滑車神經(jīng)；Ⅴ三叉神經(jīng)；Ⅵ外展神經(jīng)；Ⅶ面神經(jīng)；Ⅷ位聽神經(jīng)；Ⅸ舌咽神經(jīng)；Ⅹ迷走神經(jīng)；Ⅺ副神經(jīng)；Ⅻ舌下神經(jīng)意義幫助顱腦損害的定位診斷,挪嬰砂你射消驚棺揣普澗歲泄廈迂藕刑葛手窺攪戒宴操慨早飽吠墨鼓刊肖神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,21,Ⅰ嗅神經(jīng)OLFACTORYNERVE檢查,檢查方法首先要排除五官科疾病如鼻粘膜炎癥或萎縮意義單側(cè)減退或消失顱底損傷、顱底腦膜炎、額葉腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、癔癥等幻嗅即鉤回發(fā)作，額顳葉癲癇先兆,嗅神經(jīng)檢查,費(fèi)鄂優(yōu)栽速羹帖咋覆租歲圭烘皆健瞥漚木鉗烴姑彩殉馱棟凍定廄磺森猜膏神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,22,Ⅱ視神經(jīng)OPTICNERVE檢查,檢查方法1視力（VISSION）分近、遠(yuǎn)視力表上讀數(shù)、指數(shù)、光感、失明等,～CM指數(shù)眼前指數(shù)眼前手動眼前光感完全失明（眼前光感消失）,,描述方法,雹氯淋忙謬慕屜鴛詛勘涯笆齋氨淖蒸賭李涂從雙灘鉛訟惱倒證艷注每冉捧神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,23,2視野VISUALFEILD分全盲、偏盲、雙顳側(cè)盲、1/4象限盲,視野檢查法指測法視野計(jì)檢查法,,歉搞蚜橙蕾接勾派擬栗瑞軒銹貝勾聯(lián)含奎儉訃屋懊戒唾鄰紉掐電梁贏惑反神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,24,3眼底檢查用眼底鏡檢查,視神經(jīng)盤（視乳頭）,動脈,靜脈,生理凹陷,黃斑區(qū),伴焦宛峨味哀忠梅面迎材娠擦償瓷坐鴛篙砂愉躲絳攣包粗亞昏避迪蓋濰死神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,25,Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)檢查法,Ⅲ動眼神經(jīng)（OCULOMOTORNERVE）支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜?。ㄏ蛏舷蛲庾饔茫⑼桌s?。▌友凵窠?jīng)付交感纖維由艾魏氏核發(fā)出）Ⅳ滑車神經(jīng)（TROCHLEARNERVE）支配上斜?、鐾庹股窠?jīng)（ABDUCTNERVE）支配外直肌,臂盜咯竭損緬曙殷酪豎玲袁沛秀誼耘瓊蝶粵辭竿片偏隘敦淵勺侶蹋陷痕絮神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,26,檢查法1外觀眼裂、眼瞼、眼球2眼球運(yùn)動運(yùn)動方向、活動程度、復(fù)視、眼球震顫3瞳孔正常瞳孔（3～4MM），對光反射（直接、間接、調(diào)節(jié)）,販含言遞矛迭惺醛質(zhì)污弱藕蹤牛爪罪馬琺綸昔名彼尋浴熟否湊然烴黨藹噬神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,27,Ⅴ三叉神經(jīng)TRIGEMINUSNERVE,,感覺纖維分布于面部皮膚及眼、鼻、口腔粘膜運(yùn)動纖維主管咀嚼運(yùn)動（支配顳肌、咀嚼?。?,垂摹掛擅梭弟舀另桃靜贏熙各刻輪夷假階樹葦俄范傈儡評孟屯訖內(nèi)鋅擋熒神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,28,Ⅴ三叉神經(jīng)TRIGEMINUS檢查,A咬肌肌力檢查；BC角膜反射檢查；D三叉神經(jīng)各支感覺檢查；E下頜反射檢查,摘碉迢支攔望措粕瓦乒語犧鵑呼撲蒂樞誹職賂深拭研滾旅在艙暴蔣螟獅檸神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,29,Ⅶ面神經(jīng)FACIALNERVE檢查,AB周圍性面癱；C中樞性面癱,主要支配面部表情肌，以及味覺功能,視診運(yùn)動檢查味覺檢查,,喘際謙倫婦喪放惡帕斂樸農(nóng)色錯室竊尖廣諷劑涌胯拯贈敗烤衫鐳鵲銜綜臟神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,30,Ⅷ位聽神經(jīng)AUDITORYNERVE檢查,聽力檢查耳蝸功能前庭功能檢查眩暈、眼球震顫、平衡,ABRINNE試驗(yàn)CWEBER試驗(yàn),臺臀凳輸癌歡甸哆副肖禱渣晦袋幫徑冷別股現(xiàn)軸輝輩嘛鉑豁因剖烽趕解灘神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,31,Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)檢查,Ⅸ舌咽神經(jīng)GLOSSOPHARYGEALNERVEⅩ迷走神經(jīng)VAGUSNERVE運(yùn)動發(fā)音、進(jìn)食、軟腭運(yùn)動、咽反射感覺舌后1/3味覺,A右軟腭下垂B吞咽反射,,挺腥嘆靈糠菜琢詐泛賊樸吭頓侍附夠轉(zhuǎn)懸兢寸誦鄰歇馬勛姬項(xiàng)沙斯宮牲屁神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,32,Ⅺ副神經(jīng)ACCESSORYNERVE檢查,支配胸鎖乳突肌、斜方肌,A聳肩B轉(zhuǎn)頸,瓣麥棄攤棟伐磋挺惡全鞍茂綸猾曉翠致娶芍呼慨咱韶櫥牟株繳仇瘓歷授警神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,33,Ⅻ舌下神經(jīng)HYPOGLOSSALNERVE檢查,A伸舌方向；B伸舌速度,有無舌肌萎縮有無肌束顫動伸舌有無偏斜,,臀捉洋猜嘔鍍枉惺宣闊鴕轍改惦蛤菏磚再謂箕微淪欄格矽蓄慚碌趴賜凸掂神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,34,（三）運(yùn)動系統(tǒng)檢查,（1）隨意運(yùn)動與肌力檢查隨意運(yùn)動偏癱、單癱、截癱、交叉癱肌力分級0度完全癱、無肌收縮Ⅰ度見有肌收縮、無肢體活動Ⅱ度不能抗引力、但肢體可以平面移動Ⅲ度抗引力、肢體可以抬起離開床面、但不能抗阻力Ⅳ度能抗阻力、但較正常肌力差Ⅴ度肌力正常范圍,餐崇跺磷擎婉候鵬拿琴笨疽昏途毒擱鄉(xiāng)漂昧侮聞汾痰僑涎兩拌靛持縷矮闌神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,35,（2）肌張力靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉緊張度肌張力增高折刀樣鉛管樣或齒輪樣肌張力減弱,,檸殘濟(jì)勘瓊演佃笑督泡喻危瑞纏勇陷矚寸旦慈倒壇暈搶頹光情鐳伐猶繼環(huán)神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,36,（3）不自主運(yùn)動震顫TREMOR靜止性震顫、老年性震顫、動作性震顫、撲翼樣震顫舞蹈樣動作（CHOREA）兒童腦風(fēng)濕病變手足徐動ATHETOSIS肝豆、腦癱手足搐搦（TETANY）低血鈣、堿中毒摸空癥CARPHOLOGY腦膜炎、傷寒、肝昏迷,背朔失淵帆嫩剛喘轟吠川膊瞇弄皋脆痔朵辛肅茂耐宏拒甄肛侯貸滴委彭矣神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,37,（4）共濟(jì)運(yùn)動指鼻試驗(yàn)FINGERNOSETEST指指試驗(yàn)RINGERFINGERTEST輪替動作ALTERNATEMOTION跟－膝－脛試驗(yàn)HEELKNEETIBIATEST閉目難立征（ROMBERG征）,嘴疏榔薦斃蛀曝浙釣短烈凱匠強(qiáng)且滇稽們躥褂瀾盆爺吭皮擺汕程烈來小佳神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,38,（四）感覺系統(tǒng)檢查,淺感覺檢查皮膚、粘膜（1）痛覺；（2）溫度覺（3）觸覺深感覺檢查深部組織的感覺（1）運(yùn)動覺；（2）位置覺；3振動覺復(fù)合覺檢查皮層感覺（1）定位覺；（2）兩點(diǎn)辨別覺（3）實(shí)體覺；（4）圖形覺,凈速囪且僳碑蹤懷肖臥撓斌英重罰腿祝樂瑪瀝孿閘均廟溝筷硅邦閨桐毗嫁神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,39,五反射,淺反射深反射病理反射,鉻膠尹共吝偏白鉸且本拷吁少簿圾栽床吁姐串曠稈欺砷市淀咖囑筆群曾匝神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,40,淺反射角膜反射（CORNEALREFLEX）腹壁反射（ABDOMENALWALLREFLEX）提睪反射（CREMASTERICREFLEX）,館依躁怠窮酶無匹精抗歇蓄拱火灑鄧?yán)４艋显囋S誼馮礦己赦垃校崇媒窟神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,41,深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng),肱二頭肌反射（BICEPSREFLEX）,摔鴦疽脹絮裙箕炙中洛銳袖虐琺顯傲誕殿制禮診絡(luò)嘲楊草宵疫差宮捍斤撕神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,42,肱三頭肌反射TRICEPSREFLEX,庸串噎淖池詳捆贍僥碑韋猛辰秋檔奴黨繹冊著蕩庸雍辣敏愈性釀?wù)_艙胚硫神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,43,橈骨骨膜反射（RADIOPERIOSTEALREFLEX）,策紗馮駕擴(kuò)子搗瓊尤礁街假刷踩善客危返傻走品配迄萄狽雙講畔兢謀條阿神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,44,膝反射（KNEEJERK）,萄犀泵憤凜霜必辯莢科袒底免屹天謅敢挨底鑼并樞蒙麻卒冶嫩蝗鏡閃鬧州神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,45,跟腱反射（ACHILLESJERK）,盂耳逛撻卿常齲鎳暖君生返敝潔猜錳逗存弦且媚費(fèi)庶復(fù)渾婆閃柄六者駿侄神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,46,病理反射錐體束病損時(shí)，失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用。,剩有恰孺熾姐忍腸供腮針第關(guān)樹宅段保巴棄俘憚稠蛔婿抵瓷鄭腆雍糊踞消神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,47,病理反射,般擂暗誦是藉擦蝴痘被筆客舌彩奉剮雨輕言言壕遞跺洞伯繼柜茸靳襖抖撿神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,48,腦膜刺激征腦膜受激惹的表現(xiàn)①頸抵抗②克氏征（KERNIG征）③布氏征（BRUDZINSKI征）,起守淪幕榆項(xiàng)炭捷鄉(xiāng)夏板蘑輯腔說商江荷緣劣差爬貴墩哲焚憂疹睫豪岸揉神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,49,腦膜刺激征A頸項(xiàng)抵抗；B布魯金斯基征；C克匿格征,娥鴉沃第廖板繪薦篷駿碾海二覺判坤凹每芋料扳扮氧回色屑夜矯祁撮付躇神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,50,（六）自主神經(jīng)功能檢查,主要功能調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管、豎毛肌、汗腺等功能臥立試驗(yàn)（RECUMBENTUPRIGHTTEST）豎毛反射（PILOMOTORREFLEX）皮膚劃紋試驗(yàn)（DERMOGRAPHISM）,拙彌摻橢脊汲凡鮮鄭漸挨砌肥春齋娘蛤僅摳氓盂惠崇僧翌峻誘墅巫扣咸沙神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,2024/4/4,51,THANKYOU,除獺過鞭荔鱉涎泛惕喝雙風(fēng)肢違梧魂顴署芳睫朝尹寡鉛神彩謅狐宣杯過隅神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT神經(jīng)內(nèi)科病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)查體PPT,

簡介：心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù),ICU專題培訓(xùn),1,體外循環(huán)CPB,體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟的工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。其裝置包括人工心，人工肺，附加裝置有變溫器，超濾器等，統(tǒng)稱人工心臟裝置或體外循環(huán)裝置。,2,ＣＰＢ的應(yīng)用,3,CPB實(shí)施,管道預(yù)充抗凝與止血ＣＰＢ的灌注方法,4,對大腦的影響,CPB對機(jī)體的影響,意識狀態(tài)（不清醒或延遲清醒，清醒后又昏迷）情感方面變化，記憶力障礙，定向力障礙，譫妄、失眠、興奮、抑郁、噩夢等,5,對心臟的影響,CPB對機(jī)體的影響,低心排綜合征（ＢＰ↓、末梢涼、尿量少）嚴(yán)重的心律失常,6,CPB對機(jī)體的影響,對肺的影響,氧分壓低氧飽和度下降,7,CPB對機(jī)體的影響,對腎臟的影響,少尿血尿素氮肌酐濃度升高,8,心臟術(shù)后監(jiān)測與處理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測電解質(zhì)監(jiān)測出凝血狀況監(jiān)測與處理藥物使用與監(jiān)測感染監(jiān)測與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,9,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,意識水平評估ＧＣＳ評分,,語言刺激、疼痛刺激、睜眼反應(yīng),10,GLASGOW昏迷量表,輕度13－15中度9－12重度4－8腦死亡3,11,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,觀察心率和心律改變,護(hù)士具備識別和分析異常心電圖的能力,12,血流動力學(xué)監(jiān)測,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,BPNIBP；動脈穿刺插管直接測壓MAP是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8133KPA。MAPDBP＋1/3SBP－DBP,13,血流動力學(xué)監(jiān)測,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,CVP,（１）判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。（２）傳感器與第4肋間右心房水平。（３）確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。（４）測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。,14,血流動力學(xué)監(jiān)測,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,SWANGANZ漂浮導(dǎo)管隨時(shí)測量CVP、RAPRVP、PAWP、PCWP通過熱稀釋法測量CO、LA,成人用10ML室溫鹽水小兒用015ML/KG室溫鹽水,15,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,觀察尿量,監(jiān)測每小時(shí)尿量,術(shù)后早期尿色清亮血紅蛋白尿（濃茶色）－利尿、堿化尿液,血紅蛋白尿（濃紅茶色或醬油色）,16,肛溫和四肢末梢溫度,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,中心溫度與末梢溫度差＞60C（末梢循環(huán)不良）給予四肢保暖肛溫升至3850C以上給予降溫,17,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,判斷缺氧,呼吸功能監(jiān)測的同時(shí)應(yīng)將循環(huán)系統(tǒng)一并考慮,SAO2第5生命體征監(jiān)測中應(yīng)排除影響因素,口唇、甲床、耳垂、顏面皮膚、術(shù)野出血顏色,18,雙肺聽診,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,氣管插管病人聽診雙肺呼吸音是否對稱有無痰鳴及管樣呼吸音,19,監(jiān)測動脈血?dú)?呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,PAO2反映氧經(jīng)肺泡膜彌散到血管內(nèi)的程度,PACO2反映通氣狀況，↑檢查氣道痙攣或痰液阻塞,以上指標(biāo)反復(fù)動態(tài)監(jiān)測，以便了解肺功能和判斷治療效果，術(shù)后插管病人每4小時(shí)監(jiān)測血?dú)庖淮?，拔管后?小時(shí)監(jiān)測一次。,AB和,SBABSB呼酸；ABSB呼堿,20,電解質(zhì)監(jiān)測,低血鉀,T波低平，ST段壓低，各種心律失常補(bǔ)鉀（正常血鉀值測得血鉀值）０3體重KG術(shù)后血鉀值不小于４MMOL/L,21,電解質(zhì)監(jiān)測,高血鉀,T波高聳，雙凹波峰，QRS波寬大，ST段壓低停止補(bǔ)鉀，糾正酸中毒靜脈注射葡萄糖胰島素注射液，利尿,22,23,低血鈣,電解質(zhì)監(jiān)測,QT間期延長，房室傳導(dǎo)阻滯BP↓，肌肉抽搐靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣,24,創(chuàng)面與胸腔引流出血情況ACT監(jiān)測凝血酶原時(shí)間及活動度（瓣膜置換術(shù)后）依照國際標(biāo)準(zhǔn)比率對藥物用量調(diào)整,出凝血狀況監(jiān)測與處理,25,鎮(zhèn)靜劑血管活性藥物激素類藥物,藥物使用與監(jiān)測,不能拔管的病人充分鎮(zhèn)靜，注意掌握劑量，用藥后觀察呼吸變化情況，芬太尼只用于使用呼吸機(jī)病人,無間斷微量注入，標(biāo)識清晰根據(jù)心率血壓調(diào)整速度,術(shù)后3天給糖皮質(zhì)激素（地塞米松）,26,心臟術(shù)后病人是院內(nèi)感染的易感人群皮質(zhì)激素應(yīng)用，各種侵入性導(dǎo)管使用無菌操作、洗手、盡早拔除侵入性導(dǎo)管體溫升高，做血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)以助診斷。,感染監(jiān)測與處理,27,術(shù)后出血觀察術(shù)后45小時(shí)出血仍較多，≥2ML/HKG結(jié)合生命體征，HR↑、BP↓、HB↓護(hù)理出血多，給予止血合劑（纖維蛋白原、止血藥、鈣劑）；肝素反跳給予魚精蛋白；活動性出血，開胸探查,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,28,心包填塞,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,觀察引流量↑，伴血塊，BP↓、HR↑CVP↑，頸靜脈怒張，尿量↓，心跳驟停。X線示縱隔增寬、心影增大。,遲發(fā)性心包填塞，早期恢復(fù)順利，數(shù)天后氣急胸悶并合并上述癥狀,29,護(hù)理保持胸腔引流通暢心包穿刺或開胸清理血塊,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,30,心律失常,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,觀察胸悶結(jié)合心電圖處理方法①竇性心動過緩阿托品（BP低）異丙腎（BP高）②竇性心動過速去除誘因，洋地黃、Β受體阻滯劑③房顫充分供氧，靜脈推注可達(dá)龍④室上速靜脈注射異搏定⑤室性早搏利多卡因首選靜注后，改維持量,31,低心排綜合征,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,觀察煩躁不安、肢體濕冷、脈細(xì)數(shù)、BP↓、CVP↑尿量↓處理方法密切觀察病情，分析原因，及時(shí)糾正。對心內(nèi)畸形糾治不滿意者應(yīng)做第二次手術(shù),32,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,觀察持續(xù)低血氧、呼吸加快、呼吸困難煩躁不安大汗淋漓護(hù)理方法加強(qiáng)氧療和呼吸道管理，及時(shí)排痰限制補(bǔ)液速度和量。急性呼衰立即給予半臥位，強(qiáng)心利尿鎮(zhèn)靜，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸,33,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處理,急性腎功能不全,觀察尿量↓、水腫、高鉀血癥CR↑、BUN↑護(hù)理祛除和減少腎臟損害因素，術(shù)后保證腎灌注，血紅蛋白尿要堿化尿液，利尿，急性腎衰，盡早透析,34,心理護(hù)理術(shù)前訪視，心臟病人特殊心理根據(jù)病人心功能狀態(tài)制定護(hù)理計(jì)劃改善心功能（運(yùn)動、飲食、休息）預(yù)防感冒和呼吸道感染飲食和營養(yǎng)支持制定食譜、記錄飲食情況，保證熱量攝入，靜脈營養(yǎng)治療,心臟術(shù)前護(hù)理,35,嚴(yán)密觀察生命體征,心臟術(shù)后護(hù)理,意識、瞳孔、四肢活動情況，尤其注意左心房血栓病人，囑其活動手指腳趾，有無血栓征象。,心律失常先排除誘因，遵醫(yī)囑給藥后觀察心律變化，注意保護(hù)血管，床旁備除顫器，病人常規(guī)心外膜安裝起搏導(dǎo)線，出現(xiàn)室顫及時(shí)處理。,心率快、血壓下降首先考慮出血，綜合考慮血容量問題，擠壓心包引流管，聽心音，鑒別心包填塞。,36,加強(qiáng)呼吸道管理,心臟術(shù)后護(hù)理,妥善固定氣管插管清醒后４－６小時(shí)拔除氣管插管合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)肺動脈高壓，使之輕度呼堿利于肺動脈擴(kuò)張加強(qiáng)氣道濕化充分濕化，氣管痙攣用愛全樂和萬托林解除痙攣,37,加強(qiáng)呼吸道管理,心臟術(shù)后護(hù)理,保持呼吸道通暢清理分泌物，吸痰前后準(zhǔn)確聽診肺部體療翻身、扣背、胸部震顫，深呼吸，咳痰訓(xùn)練,38,出入量管理,心臟術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)格限制輸液速度和量早期１ML/KGH速度輸入血管活性藥輸入要點(diǎn)不與常規(guī)藥共用一個通道，更換藥液迅速，最好用雙泵法，更換藥液時(shí)關(guān)閉三通，避免藥液返流。記錄尿量尿量﹥１ML/KGH，注意水電平衡，少尿時(shí)先檢查引流裝置，無阻塞后再利尿。,39,心包、縱隔、胸腔引流管護(hù)理,心臟術(shù)后護(hù)理,擠壓1530分鐘擠壓一次記錄術(shù)后３－４小時(shí),10歲以下兒童引流量﹥50ML/H,成人﹥200ML/H,引流液鮮紅伴血塊,病人BP↓HR↑,躁動,考慮活動性出血,40,防壓瘡、防栓塞,心臟術(shù)后護(hù)理,壓瘡以“防”為主水膠體敷料冠脈搭橋術(shù)（CABG）后下肢穿外科彈力襪,41,加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力,心臟術(shù)后護(hù)理,護(hù)士參與營養(yǎng)計(jì)劃飲食習(xí)慣、營養(yǎng)指導(dǎo)、評估消化情況，制定營養(yǎng)措施并實(shí)施術(shù)后盡早恢復(fù)飲食術(shù)后46小時(shí)流質(zhì)，呼吸機(jī)輔助呼吸病人術(shù)后2天鼻飼,營養(yǎng)攝入以口入為主，胃腸道營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，可以靜脈補(bǔ)充。,42,心理護(hù)理,心臟術(shù)后護(hù)理,溝通給病人定向力保證休息藥物輔助,43,謝謝,44,

簡介：心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處理,,,出血和心包填塞低心排綜合征圍術(shù)期心肌梗死心律失常急性腎功能衰竭呼吸能不全精神障礙膿胸和胸骨、胸骨后感染其他（消化道出血、乳糜胸、急性腎上腺功能不全）,出血和心包填塞,,病因,外科性出血?dú)埩艋蚍刺嗡氐淖饔醚“鍞?shù)量減少或功能障礙凝血因子的缺乏纖維蛋白溶解作用,縱隔出血的處理,確保引流管通暢維持正常體溫控制高血壓和躁動適當(dāng)追加魚精蛋白輸注血制品應(yīng)用止血藥床旁影像學(xué)檢查有顯著的出血或心包填塞癥狀時(shí)，及早開胸探查,二開指征,引流量沒有逐漸減少出血量400ML，達(dá)1小時(shí)出血量300ML，持續(xù)23小時(shí)出血量200ML，持續(xù)4小時(shí)懷疑存在心包填塞,急性心包填塞的判斷,原來存在的顯著出血突然中止CVP↑，CO↓，心動過速，血壓、脈壓下降，少尿胸片提示縱隔影增寬超聲可明確診斷,低心排綜合征,概念正常人CI為2540L/MINM2。小于25并伴有持續(xù)性低血壓，脈壓縮小，組織灌注不足，少尿，周圍血管收縮為LCOS,病因,左室前負(fù)荷不足失血、體液進(jìn)入第三間隙、過度利尿、過度擴(kuò)血管、藥物過敏、心臟受壓、血?dú)庑?、正壓輔助呼吸、右心功能不全心肌收縮力下降左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保護(hù)不當(dāng)，巨大左室或小左室,,后負(fù)荷過重術(shù)后低體溫、血管收縮、液體過多、循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高，左、右心功能不全其他心包填塞、心律失常、張力性氣胸,低心排綜合征的處理,圍術(shù)期心肌缺血或梗死,,病因,橋血管痙攣（橈動脈）吻合口急性血栓形成橋血管斷裂術(shù)后應(yīng)激，高凝狀態(tài)，血小板數(shù)量升高,處理,心梗的一般處理之外，一般需行緊急開胸再搭橋,心律失常,,房顫,房顫是心臟術(shù)后最常見的心律失常，（2030），在高齡和同期行冠脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高。多發(fā)生在術(shù)后23天，通常為陣發(fā)性，部分不經(jīng)治療可自行終止，也可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周,病因,心臟問題原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護(hù)差，心包感染，血液再分布呼吸問題氣管插管位置不當(dāng)，低氧，酸中毒，氣胸電解質(zhì)紊亂低鉀，低鎂心內(nèi)監(jiān)視導(dǎo)線刺激肺動脈導(dǎo)管低溫，焦慮，發(fā)熱，疼痛，胃擴(kuò)張,處理,對因治療竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持同步電復(fù)律和藥物復(fù)律控制心室率Β受體阻滯劑，洋地黃，鈣拮抗劑抗凝,室早、室速,,病因,低鉀酸中毒缺氧低血壓洋地黃中毒,處理,治療應(yīng)針對病因補(bǔ)鉀，可靜脈補(bǔ)鉀利多卡因13MG/KG靜脈推注，無效時(shí)1015秒鐘后重復(fù)給藥，糾正后維持治療若血鉀理想，室速、室顫仍不能糾正，應(yīng)補(bǔ)鎂上述處理效果不佳時(shí)，可直流電復(fù)律或除顫,房室傳導(dǎo)阻滯,,,一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，心率慢者可用異丙腎上腺素或阿托品靜脈推注三度房室傳導(dǎo)阻滯，需及時(shí)處理，包括靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素和安裝心臟起搏器糾正低氧血癥對傳導(dǎo)阻滯治療非常重要,急性腎衰竭,多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要表現(xiàn)之一。,,若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利尿劑或利尿和劑治療。CVP↑，應(yīng)選用呋塞米或丁脲胺在血容量充足時(shí)，可選用血管擴(kuò)張及或多巴胺，增加腎血流有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)維持腎灌注壓和量，靜脈應(yīng)用甘露醇，并應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液若仍不能糾正少尿、無尿，同時(shí)出現(xiàn)管型尿等時(shí)，應(yīng)按急性腎衰處理，防治高鉀血癥，限制液體量，早期透析。,呼吸能不全,,病因,支氣管分泌物滯留體外循環(huán)灌注肺術(shù)前慢性肺病，肺動脈高壓氧中毒感染疼痛，拒絕咳嗽,處理,保持正常氧供，循環(huán)支持利尿，減輕肺水腫早期短期使用激素?cái)U(kuò)血管藥物的應(yīng)用硝普鈉，前列腺素E，NO支氣管擴(kuò)張藥、抗菌素機(jī)械通氣,精神障礙,病理基礎(chǔ)為腦缺氧或腦栓塞，多為暫時(shí)性可予對癥性藥物治療或早期高壓氧治療,膿胸和胸骨、胸骨后感染,,膿胸,膿胸多發(fā)生在術(shù)后57天，有高熱、WBC↑、胸穿抽出混濁膿性胸液，原因多為術(shù)中感染。膿胸診斷后，應(yīng)低位胸腔閉式引流，將膿液減少后改為開放引流，處理不及時(shí)可引起慢性膿胸和其他嚴(yán)重并發(fā)癥,胸骨、胸骨后感染,術(shù)后切口疼痛，胸骨叩擊痛有骨擦感，胸骨裂開體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高胸骨松動，胸骨后有膿性分泌物溢出穿刺抽出膿液X線示縱隔陰影增寬,處理,1、宜盡早敞開傷口，保持引流通暢，防止感染向中縱隔擴(kuò)散2、除去創(chuàng)口內(nèi)全部異物及壞死組織3、全身應(yīng)用高效抗生素4、局部連續(xù)滴注抗生素，保持負(fù)壓吸引或定時(shí)更換敷料5、閉式灌洗引流法6、封閉填塞法7、帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移法,消化道出血,原有消化道潰瘍者，術(shù)后可誘發(fā)出血，術(shù)前無此病史者，體外循環(huán)術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)內(nèi)科治療不能止血時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù),乳糜胸,,病因術(shù)中傷及胸導(dǎo)管診斷術(shù)后恢復(fù)飲食后，胸引液呈乳白色油狀，堿性，無臭味，可見脂肪滴。鏡檢可見到淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞罕見。,處理,早期可禁脂肪飲食，保守治療必要時(shí)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管,急性腎上腺功能不全,,概念,各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時(shí)增高2～7倍，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可1MG/L，以適應(yīng)機(jī)體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷，稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺危象，診治稍失時(shí)機(jī)將危及患者生命。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1尿17羥皮質(zhì)類固醇17OHCS和17酮皮質(zhì)類固醇17KS排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)功能呈平行關(guān)系。2血漿皮質(zhì)醇測定多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。3ACTH興奮試驗(yàn)此試驗(yàn)為檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備，可發(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。4血漿ACTH基礎(chǔ)值測定原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多55PMOL/L250PG/ML，常介于88～440PMOL/L40～200PG/ML之間正常值11～11PMOL/L，即5～50PG/ML；而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。,病因,1腎上腺腫瘤只有雙側(cè)腎上腺腫瘤大部分腎上腺組織被破壞，才出現(xiàn)臨床癥狀。2惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10，有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌多見。3自身免疫紊亂主要是惡性腫瘤治療過程中類固醇類激素大劑量應(yīng)用導(dǎo)致的。,處理,高?；颊?，術(shù)前應(yīng)行腎上腺相關(guān)檢查病因治療補(bǔ)鈉治療氫化可的松替代治療重度急性腎上腺危象多危及生命，必須及時(shí)搶救,謝謝,,

簡介：胸壁、胸膜疾病,漏斗胸非特異性肋軟骨炎膿胸胸壁結(jié)核胸壁、胸膜腫瘤,一、漏斗胸,定義漏斗胸（FUNNELCHEST）是胸骨連同肋骨向內(nèi)后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。病因1、家族傾向，2、先天性心臟病，3、肋骨生長不協(xié)調(diào)，4、膈肌中心腱過短將胸骨和劍突向后牽拉。,臨床表現(xiàn),癥狀吸氣性喘鳴，胸骨吸入性凹陷，活動能力受限，活動時(shí)可出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征胸廓漏斗狀畸形輔助檢查X線胸部正位片示心臟向左移位，側(cè)位胸片可見下段胸骨向后凹陷；CT檢查胸骨凹陷更為明顯；心電圖示順鐘向轉(zhuǎn)位。,治療,畸形輕無癥狀者可不處理畸形重者可行手術(shù)治療，包括胸肋抬舉術(shù)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)34歲。,,,二、非特異性肋軟骨炎,非特異性肋軟骨炎（TIETZE?。┦且环N非化膿性肋軟骨腫大。女性稍多。多位于24肋軟骨，單側(cè)較多。病因不明，可能與勞損、慢性損傷、病毒感染有關(guān)，病理切片肋軟骨多無異常改變。,臨床表現(xiàn),局部疼痛，腫大，皮膚正常。局部壓痛，活動受限。病程長短不一。胸片對診斷無幫助，但能排除胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎等。治療對癥處理。,膿胸EMPYEMA,定義膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染稱為膿胸,病因ETIOLOGY,致病菌金黃色葡萄球菌（增多,小兒90。肺炎雙球菌、鏈球菌，多見。大腸桿菌,銅綠假單胞菌、真菌、結(jié)核桿菌較前增多。放線菌,阿米巴原蟲感染少見。,感染途徑INFECTIVEPATHWAY,（1）直接擴(kuò)散肺膿腫破入胸腔、外傷、手術(shù)污染胸膜腔。（2）淋巴途徑膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散敗血癥或膿毒血癥，病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔,病理過程,滲出期（急性期）細(xì)菌侵入后，胸膜充血，滲出，此后白細(xì)胞及纖維素增多，成為膿液。膿液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。纖維素期（過度期）膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。機(jī)化期（慢性期）纖維素機(jī)化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。,分類,根據(jù)病程、病理可分為急性膿胸（6周以內(nèi)）慢性膿胸（6周以上）根據(jù)部位及量分類全膿胸膿液布滿整個胸膜腔局限性或包裹性膿胸1葉間膿胸2膈上膿胸3縱隔膿胸；4包裹性膿胸膿氣胸1肺膿腫空洞破裂2支氣管胸膜瘺3食管胸膜瘺按病原菌分類（1）化膿性膿胸（2）結(jié)核性膿胸（3）阿米巴膿胸,急性膿胸ACUTEEMPYEMA,臨床表現(xiàn)癥狀（SYMPTOM）感染、中毒、壓迫2體征SIGNS脈快、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。輔助檢查血常規(guī)XRAY、B超、穿刺,診斷DIAGNOSIS1,病史肺炎高熱,經(jīng)治療12周，炎癥不退，甚至加重。體格檢查患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移輔助檢查X線A全膿胸大片致密陰影，縱隔健移。B包裹性膿胸。C膿氣胸可見液平面。超聲波液性平段，可定量和部位,距體表距離穿刺A抽出膿液即可確診。B膿液送檢常規(guī)，培養(yǎng)，藥敏實(shí)驗(yàn)。,,,,,治療TREATMENT,．治療原則（TREATMENTPRINCIPLES）1、根據(jù)藥敏選用有效抗菌素抗感染2、排凈膿液促使肺早日擴(kuò)張。3、控制原發(fā)感染，支持治療,慢性膿胸CHRONICTHORACICEMPYEMA,病因ETIOLOGY1、急性膿胸治療不及時(shí)2、急性膿胸處理不當(dāng)3、異物存留4、反復(fù)傳入感染（支氣管、食管瘺，膈下感染）5、特殊病原菌,臨床表現(xiàn),癥狀長期感染、消耗低熱、納差、貧血、消瘦、胸悶、胸痛、咳嗽、膿痰。體征胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實(shí)，縱隔氣管患移，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指輔助檢查XRAY、超聲、穿刺,,X線胸廓塌陷、胸膜明顯增厚，肋間變窄，縱隔患移，膈肌抬高。4穿刺抽出膿液即可確診。膿液送檢常規(guī)培養(yǎng)，藥敏實(shí)驗(yàn)。支氣管胸膜瘺1胸內(nèi)注入少量美藍(lán)咳出藍(lán)色痰液。2患側(cè)上臥嗆咳、并咳出胸腔內(nèi)膿液即可確診。3胸腔閉式引流屏氣后持續(xù)漏氣,,,治療TREATMENT,治療原則1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良2、消滅病因和膿腔。3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能,常用手術(shù),改進(jìn)引流胸膜纖維板剝脫胸廓成型胸膜肺切除,胸壁結(jié)核,定義胸壁結(jié)核（TUBERCULOSISOFCHESTWALL）是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。,臨床表現(xiàn)和診斷,可有結(jié)核中毒癥狀寒性膿腫或慢性胸壁竇道穿刺膿液涂片或一般細(xì)菌培養(yǎng)X線或CT檢查必要時(shí)活檢,治療,全身治療抗結(jié)核、休息、營養(yǎng)手術(shù)治療,胸壁腫瘤,定義（TUMOROFCHESTWALL）指胸廓深部軟組織、肌、骨骼的腫瘤。,,,分類,原發(fā)性（20胸骨、80肋骨）,繼發(fā)性（肋骨最多見）,,,,良性,惡性,,,,骨骼（骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤）,軟組織（神經(jīng)類腫瘤、脂肪瘤、血管瘤等）,,,,骨骼（多為肉瘤，3040為軟骨肉瘤）,軟組織（神經(jīng)類肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤等）,診斷,病史體征X線、CT、ECT活檢,以下是右側(cè)胸壁神經(jīng)纖維瘤,以下是肋軟骨肉瘤,,,,,治療,首選手術(shù)放療化療,胸膜腫瘤,分類原發(fā)和繼發(fā)胸膜腫瘤,,原發(fā)的胸膜腫瘤較少，胸膜間皮瘤為主（國外00204，國內(nèi)004）分為彌漫型惡性胸膜間皮瘤（4070歲）局限型胸膜間皮瘤（50無癥狀）治療手術(shù)、化療,,,

簡介：,外科感染SURGICALINFECTION,,,概論,外科感染的特點(diǎn)外科感染的分類人體易感染因素外科感染的臨床表現(xiàn)和診斷外科感染的治療,,外科感染的特點(diǎn),常發(fā)生在創(chuàng)傷和手術(shù)之后，與體表皮膚和粘膜完整性的破壞緊密關(guān)聯(lián)；常有一種以上的病原微生物引起，且多為內(nèi)源性條件致病菌；大多不能自愈或單靠抗菌藥物治愈，常需進(jìn)行外科處理，如引流、清創(chuàng)、切除，否則將繼續(xù)發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)危及病人生命；除了發(fā)生于創(chuàng)傷或疾病的原發(fā)部位之外，還可作為并發(fā)癥發(fā)生于原發(fā)部位以外的其他組織或器官,頸項(xiàng)部癰,急性闌尾炎,,外科感染的分類,按病菌種類和病變性質(zhì)分類①非特異性感染（化膿性感染、一般性感染）致病菌導(dǎo)致急性炎癥及局部化膿②特異性感染特殊病原引起特殊病變，需要特殊的治療，如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽等按病程分類①急性感染病程＜3W②亞急性感染病程3W～2M③慢性感染病程＞2M,頸部淋巴結(jié)結(jié)核,,外科感染的易患因素1局部因素,皮膚粘膜的病變或缺損導(dǎo)管并發(fā)癥管腔阻塞，內(nèi)容物淤積異物或壞死組織的存在局部血運(yùn)障礙或水腫、積液,急性乳腺炎乳房膿腫,褥瘡,,外科感染的易患因素2全身因素,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷或休克某些慢性疾病、營養(yǎng)不良、貧血等應(yīng)用影響免疫力的藥物和治療高齡患者或嬰幼兒先天性或獲得性免疫缺陷（AIDS）,免疫抑制劑環(huán)孢霉素,艾滋病毒模式圖,,外科感染的易患因素3條件性感染,機(jī)體局部或全身抵抗力下降時(shí)，非致病微生物成為病原微生物引起感染廣譜抗生素治療后抑制敏感菌群，耐藥菌群（細(xì)菌、真菌）大量繁殖而導(dǎo)致的感染，又稱二重感染,口腔念珠菌病,,影響外科感染臨床轉(zhuǎn)歸的因素,致病菌的毒力種類、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定局部抵抗力傷口的大小、深淺、有無異物、死腔、血腫和壞死組織等，都與局部抵抗力有密切關(guān)系全身抵抗力與年齡、營養(yǎng)、一般情況有關(guān)及時(shí)、正確的治療,炎癥好轉(zhuǎn),局部化膿,炎癥擴(kuò)展,轉(zhuǎn)為慢性,,外科感染的臨床表現(xiàn),局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙，體表膿腫形成時(shí)局部有波動感器官系統(tǒng)功能障礙尿頻、尿急、黃疸等全身表現(xiàn)其程度是衡量外科感染對機(jī)體打擊程度的主要依據(jù)特殊表現(xiàn)見于特異性感染,破傷風(fēng)強(qiáng)直性肌痙攣,肛周膿腫,,外科感染的診斷,病史癥狀體格檢查（體征）輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、病原體檢查、其他檢查（肝功、腎功、尿常規(guī)等）②影像學(xué)檢查超聲、X光、CT、MRI等,光鏡下金黃色葡萄球菌,細(xì)菌培養(yǎng)菌落,CT巨大肝膿腫,,外科感染的治療原則,局部處理①保護(hù)感染部位；②理療和外用藥；③手術(shù)治療抗感染藥物的使用①把握指證；②明確途徑；③有的放矢全身支持治療用于感染嚴(yán)重，全身表現(xiàn)明顯，機(jī)體抵抗力下降的患者,魚石脂軟膏,肛周膿腫切開引流,,淺部組織的化膿性感染,,癤（FURUNCLE）,概念是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌以金黃色葡萄球菌為主好發(fā)部位頸項(xiàng)部、頭面部、背部等臨床表現(xiàn)①典型局部表現(xiàn)局部紅腫痛的小硬結(jié)中央軟化，有波動感，出現(xiàn)膿栓破潰流膿愈合②全身表現(xiàn)發(fā)熱、WBC升高等，非常少見③特殊表現(xiàn)面癤擠壓后引起顱內(nèi)感染；癤病多見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病患者,,癤（FURUNCLE）,診斷和鑒別①痤瘡并發(fā)感染；②皮脂腺囊腫并發(fā)感染；③癰治療①早期促使炎癥消退理療、外用魚石脂軟膏等②局部化膿時(shí)及時(shí)排膿③根據(jù)病情選擇抗感染、對癥治療,,癤（膿栓）,,癰（CARBUNCLE）,概念是多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌以金黃色葡萄球菌為主,,癰（CARBUNCLE）,好發(fā)人群中老年人，罹患糖尿病者好發(fā)部位項(xiàng)部（對口疔）、背部（搭背）局部表現(xiàn)紅腫熱痛膿點(diǎn)、表皮水腫膿點(diǎn)破潰流膿、皮膚壞死全身表現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、厭食、精神萎靡等特殊表現(xiàn)唇癰可能引起顱內(nèi)感染，危及生命,,癰（CARBUNCLE）,診斷注意患者有無糖尿病、營養(yǎng)不良等治療①局部處理外用藥物、切開引流（圖）、換藥等②及時(shí)有效的抗感染治療③相關(guān)疾病的處理（糖尿病等）,,皮下急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS）,概念是皮下疏松結(jié)締組織的急性化膿性感染致病菌常為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等臨床類型及表現(xiàn)①一般性皮下蜂窩織炎致病菌為溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌，局部紅腫熱痛，病變界限不清，加重后破潰流膿，可有嚴(yán)重全身反應(yīng)②產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎③新生兒皮下壞疽④頜下急性蜂窩織炎,,皮下急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS）,,一般性皮下蜂窩織炎,頜下急性蜂窩織炎,,皮下急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS）,診斷和鑒別①新生兒皮下壞疽與硬皮病鑒別②小兒頜下急性蜂窩織炎與急性咽峽炎鑒別③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽鑒別治療①局部處理藥物外敷，切開引流或加壓②及時(shí)有效的抗感染治療③對癥、支持治療,,新生兒皮下壞疽切開引流術(shù),,丹毒（ERYSIPELAS）,概念是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性感染性炎癥（急性網(wǎng)狀淋巴管炎）致病菌乙型溶血性鏈球菌好發(fā)部位下肢和面部臨床表現(xiàn)①早期即可有全身表現(xiàn)②片狀紅疹，微隆起，境界清楚，伴疼痛，可起水皰，但極少破潰化膿③易復(fù)發(fā)，重者導(dǎo)致“象皮腫”,,丹毒（ERYSIPELAS）,治療局部用藥，全身用藥,小腿丹毒,下肢象皮腫,,急性管狀淋巴管炎,致病菌乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等臨床表現(xiàn)好發(fā)于四肢，可繼發(fā)與相關(guān)部位的化膿性感染，常有發(fā)熱等全身性反應(yīng)①皮下淺層淋巴管炎起紅線②皮下深層淋巴管炎條形觸痛區(qū)治療①處理原發(fā)感染灶②抗感染治療③局部濕敷或針刺,,急性淋巴結(jié)炎,致病菌乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等臨床表現(xiàn)好發(fā)于頸部、腋窩、腹股溝區(qū)等，可繼發(fā)與相關(guān)部位的化膿性感染①局部表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、疼痛，嚴(yán)重者表皮紅腫發(fā)熱，很少形成膿腫②全身表現(xiàn)發(fā)熱，WBC↑治療①處理原發(fā)感染灶②抗感染治療③個別膿腫形成者需要切開引流,,手部急性化膿性感染,,甲溝炎（PARONYCHIA）,概念是甲溝及其周圍組織的急性化膿性感染病因微小創(chuàng)傷細(xì)菌感染致病菌多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)甲溝皮下紅腫熱痛，積膿，重者發(fā)熱治療①局部用藥及理療②抗感染治療③引流、拔甲,,甲溝炎（PARONYCHIA）,拔甲術(shù),,膿性指頭炎,概念手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染病因甲溝炎進(jìn)展或創(chuàng)傷細(xì)菌感染致病菌多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)①局部紅腫熱痛全身反應(yīng)；②重者組織壞死，并發(fā)骨壞死、骨髓炎治療①局部用藥及對癥治療；②抗感染治療；③引流、死骨剔除,,全身性外科感染,,膿毒癥和菌血癥,膿毒癥（SEPSIS）是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志等有明顯改變者。菌血癥（BACTEREMIA）是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)可檢出病原菌的膿毒癥全身性感染的基本病理生理SIRSSHOCKMODS,,全身性感染的病因,致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)如大面積燒傷后創(chuàng)面感染，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）、嚴(yán)重開放性骨折等，還應(yīng)注意靜脈導(dǎo)管感染、腸源性感染等潛在感染途徑機(jī)體抗感染能力低下如糖尿病、尿毒癥、營養(yǎng)不良、年高體弱、應(yīng)用免疫抑制劑、放療、化療等。,,全身性感染的常見致病菌,革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陽性球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等無芽胞厭氧菌擬桿菌、梭形桿菌等真菌白色念珠菌、曲霉菌等,大腸桿菌,金黃色葡萄球菌,擬桿菌,,膿毒癥的臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)①起病急驟，發(fā)展迅速，寒戰(zhàn)，高熱或低溫②頭痛、頭暈，面色改變，消化道癥狀，神志異常③循環(huán)、呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn)④肝脾腫大、黃疸或出血傾向⑤重者出現(xiàn)休克、MODS、MOSF表現(xiàn)輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、動脈血?dú)夥治?、?xì)菌學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等。診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查，盡可能明確原發(fā)感染灶及病原體。,,全身性感染的綜合治療,原發(fā)感染灶的處理積極尋找并及早處理原發(fā)感染灶，還應(yīng)注意潛在的感染源和感染途徑抗菌藥物的應(yīng)用及早應(yīng)用足量、有效的抗菌藥物，同時(shí)注意副反應(yīng)全身支持療法對癥治療處理合并癥及受累臟器,,有芽胞厭氧菌感染破傷風(fēng),,,,破傷風(fēng)的病因,致病菌破傷風(fēng)梭菌，為G厭氧菌，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，土壤中尤為多見，有很強(qiáng)抗力，對創(chuàng)口污染率高。致病條件①細(xì)菌污染創(chuàng)口②細(xì)菌獲得適宜的缺氧環(huán)境易患人群①深在的污染小創(chuàng)口②分娩條件不潔,,破傷風(fēng)的病理生理,外毒素（痙攣毒素）侵入神經(jīng)系統(tǒng)抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)隨意肌緊張、痙攣外毒素阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制交感神經(jīng)過度興奮血壓升高、心率增快、體溫升高等溶血毒素引起組織壞死及心肌損害,,破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)（一）,潛伏期有長有短，多為7天左右前軀癥狀乏力、頭痛、頭暈、咀嚼無力、反射亢進(jìn)等典型癥狀在肌強(qiáng)直基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，先后累及咀嚼肌、表情肌、頸背腹肌、四肢肌、膈肌等、出現(xiàn)“苦笑”面容、角弓反張、呼吸困難、呼吸暫停等,,破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)（二）,誘發(fā)因素輕微刺激可誘發(fā)痙攣強(qiáng)烈肌痙攣并發(fā)癥肌斷裂、骨折、尿潴留、呼吸驟停病程多為3～4W，緩解期1W常見死因窒息、心力衰竭、肺部并發(fā)癥局部破傷風(fēng)預(yù)后較好,,破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷,診斷主要依靠外傷史臨床表現(xiàn)鑒別診斷①化膿性腦膜炎劇烈頭痛、高熱，腦脊液檢查異常②狂犬病貓狗咬傷史、恐水、流涎、吞咽肌痙攣為主③其他顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等,,破傷風(fēng)的預(yù)防,早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)被動免疫法清創(chuàng)后皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500～3000U,,破傷風(fēng)的治療,消除毒素來源徹底清創(chuàng)（雙氧水沖洗、充分引流）中和游離的毒素早期使用破傷風(fēng)抗毒素控制和解除痙攣①避免刺激②合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙攣藥物保持呼吸道通暢必要時(shí)行氣管切開，輔助呼吸防治并發(fā)癥防治肺部并發(fā)癥、發(fā)作時(shí)損傷等營養(yǎng)支持、糾正代謝紊亂，抑制致病菌等,,本章重點(diǎn)內(nèi)容,外科感染的主要特點(diǎn)何為特異性和非特異性感染（舉例）癤的概念、主要致病菌、癤病的概念癰的概念及主要致病菌皮下急性蜂窩織炎的臨床類型丹毒的概念及主要致病菌急性管狀淋巴管炎的致病菌和主要臨床表現(xiàn)膿毒癥和菌血癥的概念破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療原則,

簡介：第五十九章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷,,第一節(jié)鎖骨骨折CLAVICLEFRACTURE,解剖概要鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。參與上肢運(yùn)動,保持肩關(guān)節(jié)懸吊位置,保護(hù)臂叢神經(jīng)與鎖骨下動脈,病因與分類,為常見骨折（22）,多發(fā)于青少年間接暴力橫斷或短斜骨折直接暴力橫斷或粉碎性骨折骨折片向下移位壓迫或刺傷鎖骨下神經(jīng)和血管,胸腔，縱隔。骨折片向上移位穿破皮膚開放骨折幼兒多為橫斷或青枝骨折,部位及移位,鎖骨中1/3及中外1/3連接處骨折最常見，占鎖骨骨折97。近側(cè)向上后移位,遠(yuǎn)側(cè)向前下移位,重疊移位喙鎖韌帶斷裂加重移位內(nèi)1/3少見，移位較少，僅占3。,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史痛苦表情、頭偏向傷側(cè)、健側(cè)托扶患側(cè)局部腫痛、瘀斑、肩關(guān)節(jié)活動障礙捫及骨折端、壓痛、骨擦感，注意橈動脈，神經(jīng)功能檢查，及肺部、縱隔檢查。XRAY,治療,1．兒童青枝骨折及成人無移位骨折僅用三角巾懸吊患肢，36周即可開始活動，X線片示骨折線消失者，去除三角巾懸吊。,2有移位的中段骨折采用手法復(fù)位，“8”字繃帶固定,或雙圈固定法,3．切開復(fù)位內(nèi)固定①病人不合作；②復(fù)位失??；③合并神經(jīng)、血管損傷；④開放性骨折；⑤骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。,據(jù)骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板（預(yù)彎）螺釘、或克氏針固定,第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位DISLOCATIONOFTHEACROMIOCLAVICULARJOINT,概述,臨床上常見多見于年輕人的運(yùn)動創(chuàng)傷,脫位機(jī)制,直接暴力肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩鎖韌帶破裂。暴力過大，連及鎖骨上斜方肌、三角肌止點(diǎn)和半月軟骨撕裂，甚至喙鎖韌帶斷裂。間接暴力，跌倒時(shí)肩與肘均處于90度屈曲位，肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后上傳導(dǎo)的暴力使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。,分類,Ⅰ型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶部分韌帶斷裂，無移位。Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。Ⅲ型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均破裂，鎖骨外側(cè)端“完全脫位”。,臨床表現(xiàn),Ⅰ型局部輕度腫脹和壓痛，無畸形（隆起），X線片陰性Ⅱ型局部輕度腫脹和壓痛，鎖骨外端隆起，按壓有彈性，上舉受限，X線片示“半脫位”Ⅲ型局部腫脹和壓痛，鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)功能障礙,X線檢查可以顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或真性脫位，必要時(shí)拍對側(cè)比照,在應(yīng)力下攝片（患手提4～6KG重物），此時(shí)鎖骨外側(cè)端上移情況更為清楚,治療,Ⅰ型不必特殊處理，三角巾懸吊4周。,Ⅱ型①按Ⅰ型處理，理由不是每例都“疼痛”，“疼痛”再手術(shù)也不遲②采用壓墊與吊帶強(qiáng)迫鎖骨外側(cè)端復(fù)位，只適用于兒童。③電視透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮固定局麻下，助手按壓鎖骨外端作閉合復(fù)位，術(shù)者在電視透視下經(jīng)肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內(nèi)。④切開復(fù)位及張力帶法固定。,Ⅲ型手術(shù)治療①切開復(fù)位與張力帶法固定；②鎖骨喙突拉力螺釘固定術(shù)。,鎖骨鉤鋼板,第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位DISLOCATIONOFTHESHOULDERJOINT,,肩關(guān)節(jié)脫位盂肱關(guān)節(jié)脫位臨床上最多見的一種脫位，占全身關(guān)節(jié)脫位50,正常盂肱關(guān)節(jié)面對合,解剖概要,肱骨頭大、肩胛盂淺，占肱骨頭關(guān)節(jié)面1/31/4關(guān)節(jié)囊/韌帶松弛主要靠周圍肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定活動范圍大，骨性穩(wěn)定差人類直立行走后關(guān)節(jié)囊弱化,病因,間接暴力外展外旋傷力作用在肱骨頭，沖破關(guān)節(jié)囊前方，脫位于喙突下直接暴力外力沖擊肱骨頭后方，致前脫位，常見損傷病理關(guān)節(jié)囊破裂、肱骨頭移位、肱骨大結(jié)節(jié)骨折、神經(jīng)血管損傷,分類方向和位置略過,盂下脫位前脫位盂上脫位后脫位,前脫位（95）外展外旋；后方暴力,分型喙突下脫位盂下脫位肩胛盂前下方鎖骨下脫位胸腔內(nèi)脫位,前脫位,后脫位（15～38）內(nèi)收內(nèi)旋位,分型肩峰下脫位（98）盂下脫位肩胛盂后下方肩胛岡下脫位,后脫位,半脫位,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史肩部腫痛、活動障礙方肩畸形、肩胛盂空虛、上肢彈性固定DUGAS征陽性X線檢查,治療,1．復(fù)位以手法復(fù)位為主，采用局部浸潤麻醉。多采用HIPPOCRATES法復(fù)位,2、固定三角巾懸吊3周大結(jié)節(jié)骨折延長12周搭肩位胸肱繃帶（DUGAS位）注意橈神經(jīng)壓傷,3康復(fù)鍛煉固定期間腕部、手指解除固定后主動肩關(guān)節(jié)活動理療按摩,4、手術(shù)治療閉合復(fù)位失敗，軟組織嵌入（肱二頭肌腱）合并骨折不能復(fù)位（大、小結(jié)節(jié)骨折）陳舊性脫位合并神經(jīng)血管損傷,第四節(jié)肱骨近端骨折肱骨外科頸骨折FRACTUREOFTHESURGICALNECKOFTHEHUMERUS,解剖概要,肱骨外科頸在肱骨大、小結(jié)節(jié)與肱骨干交界處，是松、密質(zhì)骨移行處，解剖頸下2～3CM，內(nèi)側(cè)有神經(jīng)血管束經(jīng)過，骨折可合并損傷。,臨床表現(xiàn)及診斷,病史癥狀外傷史、痛、活動受限,體征,腫脹畸形功能障礙壓痛異常動度骨擦音骨傳導(dǎo)音減弱,輔助檢查X線片①合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折；②合并肱骨頭碎裂骨折；③合并肱骨頭脫位。④外科頸骨折端有碎裂骨片,,,,,NEER（1970）據(jù)CODMAN（1934）四部分骨塊（肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨上端）分類法，結(jié)合移位1CM或成角45°的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，分為6個基本類型。,肱骨近端粉碎骨折NEER分類法,手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定（T形鋼板），術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動。,第Ⅰ型四部分之一或全部骨折，無移位或輕度移位，穩(wěn)定，軟組織破壞少，愈合快，亦稱“一部分骨折”。肱骨外科頸、大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折。移位＜1CM，成角畸形＜45°。,第Ⅱ型某一部分骨折，移位大于LCM或成角大于45°，又稱“二部分骨折”。肱骨解剖頸骨折，肱骨頭血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死；肱骨外科頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨折。,第Ⅲ型在第Ⅱ型基礎(chǔ)上，合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)移位骨折，又稱“三部分骨折”。如合并兩個結(jié)節(jié)骨折，移位均大于1CM，肱骨上端分成四個分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。歸屬“四部分骨折”。,治療,Ⅰ型和要求不高的Ⅱ型，三角巾固定4周對于大部分Ⅱ、Ⅲ型，適合螺釘固定，鋼板固定。Ⅳ型，高齡，人工肱骨頭置換。,第五節(jié)肱骨干骨折FRACTUREOFTHESHAFTOFTHEHUMERUS,解剖概要,肱骨外科頸下1～2CM至肱骨髁上2CM段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并橈神經(jīng)損傷肱骨干下段骨折易發(fā)生骨不連,病因,直接暴力打擊傷橫行骨折擠壓傷粉碎骨折火器傷開放骨折多段骨折,,肱骨中1/3,病因,傳導(dǎo)暴力,跌倒（地面反擊暴力）,跌倒（體重）,,斜行骨折螺旋形骨折,中下1/3,病因,旋轉(zhuǎn)暴力,投擲手榴彈標(biāo)槍掰腕,,中下1/3,螺旋形骨折,移位,三角肌止點(diǎn)以上,胸大肌止點(diǎn)以下,胸大肌背闊肌大圓肌,近折端向內(nèi)向前移位,三角肌喙肱肌肱二頭肌肱三頭肌,遠(yuǎn)折端向外向近端移位,移位,三角肌止點(diǎn)以下,三角肌,近折端向前向外移位,肱二頭肌肱三頭肌,遠(yuǎn)折端向近端移位,移位,肱骨干下1/3骨折,暴力作用方向前臂肘關(guān)節(jié)位置,成角、短縮及旋轉(zhuǎn)畸形,三、臨床表現(xiàn)及診斷,病史癥狀外傷史、痛、活動受限,體征,腫脹畸形功能障礙壓痛異常動度骨擦音骨傳導(dǎo)音減弱,輔助檢查X線片,,★若合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)垂腕，手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失,治療大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術(shù)方法治療。,一手法復(fù)位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．解剖復(fù)位或功能復(fù)位。,手法整復(fù),治療,5．外固定復(fù)位成功后，中度牽引力維持對位，選擇小夾板或石膏固定。1小夾板固定成人68周兒童46周2U形石膏固定,肱骨干骨折夾板固定方法,二切開復(fù)位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征1手法復(fù)位失敗2骨折分離移位，骨折端有軟組織嵌入3合并神經(jīng)血管損傷。4陳舊骨折不愈合。5影響功能的畸形愈合。6同一肢體有多發(fā)性骨折。7812小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。,交鎖髓內(nèi)釘固定,鋼板螺釘固定,三康復(fù)治療,術(shù)后抬高患肢，早期康復(fù)，主動握拳。2～3周后，鍛煉腕、肘和肩關(guān)節(jié)的功能，逐漸增加活動幅度。6～8周后，作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中，注意檢查骨折對位、對線及愈合情況。骨折臨床愈合去除外固定。內(nèi)固定物在半年以后取除，若無不適可不取出。配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。,第六節(jié)肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。,解剖概要,在肱骨髁前方有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過，被覆堅(jiān)韌的肱二頭肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神經(jīng)血管束容易受到損傷。在肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，也可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位受到損傷。,解剖概要,在兒童期，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。,分型,肱骨髁上骨折多發(fā)于兒童（512歲），根據(jù)暴力和骨折移位的方向，分為屈曲型和伸直型（90）。,一、伸直型肱骨髁上骨折,間接暴力（跌倒肘伸直或半屈，手著地）近端向前下，遠(yuǎn)端向后上，骨折線前下斜向后上尺偏型橈偏型,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史肘部腫痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位骨摩擦音及異常活動，可觸骨折斷端，肘后三角關(guān)正常。檢查神經(jīng)血管功能。XRAY。,,治療一手法復(fù)位外固定,用后側(cè)石膏托固定，肘屈90°位。45周后，骨折臨床愈合去托，鍛煉。腫脹嚴(yán)重，暫用石膏托固定，抬高患肢，消腫后復(fù)位，或行尺骨鷹嘴懸吊牽引。,夾板固定（不可靠，很少用）,二手術(shù)治療1手法復(fù)位失敗。2開放性骨折。3有神經(jīng)血管損傷。㈢康復(fù)治療抬高患肢，注意血運(yùn)，早期握拳，46周肘屈伸活動（有內(nèi)固定2周）。,合并癥缺血性肌攣縮,又稱VOLKMANNSCONTRACTURE病因伸直型肱骨髁上骨折前后嚴(yán)重移位，或外固定過緊，肱動脈受壓，前臂缺血水腫，形成筋膜間室綜合癥，最終導(dǎo)致肌肉纖維變性，攣縮畸形。在2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，張力性腫脹，疼痛難忍，手指活動障礙，橈動脈減弱，皮溫下降，感覺異常，為急癥手術(shù)減壓指證。脫水劑，擴(kuò)張血管藥。,5P征,無脈PULSELESSNESS疼痛PAIN教材PAINLESSNESS無痛是錯誤的皮膚蒼白PALLOR感覺異常PARESTHESIA肌肉麻痹PARALYSIS即使手術(shù)減壓，難于避免攣縮所以治療應(yīng)盡早切開，寧左勿右。,二、屈曲型肱骨髁上骨折,多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨髁上骨折。,臨床表現(xiàn)和診斷,局部腫痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可捫到骨折端。X線片示近折端在后，遠(yuǎn)折端向前移位，或伴有向尺側(cè)或橈側(cè)移位，骨折線由后下斜向前上。,治療,治療與伸直型相同，但復(fù)位的方向相反。肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開始主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。,肘內(nèi)、外翻畸形,兒童肱骨髁上骨折，如橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并骺板損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)或外翻畸形。輕度畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸糾正。嚴(yán)重畸形合并功能障礙者，在12～14歲可作肱骨下端截骨矯形術(shù)。,第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位DISLOCATIONOFTHEELBOW,肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率僅低于肩關(guān)節(jié)，位列第二。應(yīng)早期復(fù)位，腫脹影響前臂血運(yùn)，發(fā)生缺血性肌攣縮。分類橈尺骨移位在肱骨下端的方向前、后、內(nèi)、外脫位后脫位最常見,病因及分類,脫位機(jī)制上臂伸直位，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用過伸，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠(yuǎn)端的后方。肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊撕裂，及側(cè)副韌帶損傷。重度后移，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)牽拉損傷。,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷病史肘部腫痛，半屈位，彈性固定。肘部三點(diǎn)失去正常關(guān)系X線檢查可明了脫位及合并骨折肘關(guān)節(jié)脫位可合并側(cè)方脫位，神經(jīng)損傷、尺骨冠突骨折，前脫位可有尺骨鷹嘴骨折。,治療,局麻下，手法復(fù)位。一人復(fù)位法牽引復(fù)位法兩助手半屈位牽引，術(shù)者向前推鷹嘴。,復(fù)位后，石膏托固定肘屈90°位，23周后去除，練習(xí)關(guān)節(jié)活動，理療，洗藥，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。合并肘部骨折、復(fù)位失敗、陳舊性脫位、或合并血管神經(jīng)損傷應(yīng)手術(shù)治療。肘部骨化性肌炎，肘功能障礙者，在1年后，骨化靜止后，手術(shù)切除。有復(fù)發(fā)可能。,第八節(jié)橈骨頭半脫位,又稱牽拉肘，見于5歲以下兒童橈骨頭發(fā)育不全，肌力薄弱，環(huán)狀韌帶松弛提拉小兒前臂，肱橈關(guān)節(jié)間隙被牽開，橈骨頭前移，環(huán)狀韌帶即嵌入關(guān)節(jié)間隙，形成橈骨頭半脫位。,臨床表現(xiàn)與診斷,1．上肢被牽拉病史2．小兒哭泣，拒絕使用患肢及觸摸。3．患肘略曲位，前臂旋轉(zhuǎn)受限，橈骨頭處壓痛。4．X線檢查陰性,治療,手法復(fù)位術(shù)者一手握患肢腕部，另手拇指壓在橈骨頭，輕度牽引下，旋轉(zhuǎn)前臂，可感到輕微的彈響聲，即告復(fù)位。小兒能用患手取物，說明復(fù)位。復(fù)位后不必固定，告誡家長不可再牽拉，以免再發(fā)。,第九節(jié)前臂雙骨折,解剖概要,前臂由橈、尺二骨組成，兩端有上、下橈尺關(guān)節(jié)相連，中間被骨間膜加固。旋轉(zhuǎn)活動是前臂的獨(dú)有功能，以中立位為基點(diǎn)，旋前旋后幅度之和可達(dá)170°左右。,前臂旋轉(zhuǎn)活動,旋前中立位旋后,骨間膜是一堅(jiān)韌的纖維組織，附麗于橈、尺骨間嵴，纖維走向由橈骨斜下尺骨，因此在傳達(dá)暴力下，橈骨骨折平面高于尺骨骨折，或一側(cè)骨折，另一側(cè)為上或下端的脫位。橈、尺骨干附有眾多肌肉，功能復(fù)雜（屈伸，旋轉(zhuǎn)），因此骨折后，導(dǎo)致復(fù)雜的移位，治療十分困難。,病因與分類,1．直接暴力2．間接暴力3．扭轉(zhuǎn)暴力部位上、中、下1/3,臨床表現(xiàn)和診斷,外傷史疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。骨摩擦音及異常活動，骨擦音（骨傳導(dǎo)音減弱或消失）。X線片應(yīng)包括肘、腕關(guān)節(jié)，可明確骨折類型，及是否合并橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。,尺骨上1／3骨干骨折合并橈骨頭脫位，稱為孟氏MONTEGGIA骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏GALEAZZI骨折,治療原則,兩骨骨折端對位、對線良好矯正旋轉(zhuǎn)移位恢復(fù)兩骨的生理長度,一手法復(fù)位外固定麻醉后，仰臥，肩外展90°，肘屈曲90°位橈骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位夾擠分骨，端提擠按，折頂回旋,在雙骨折中，先整復(fù)穩(wěn)定性骨折（橫斷）不穩(wěn)定型雙骨骨折，應(yīng)手術(shù)治療孟氏骨折先整復(fù)橈骨頭脫位，后整復(fù)尺骨骨折蓋氏骨折先整復(fù)下橈尺關(guān)節(jié)脫位，后整復(fù)橈骨骨折,夾板固定,夾板固定，用三角巾懸吊患肢石膏托固定用前、后側(cè)石膏夾板，腫脹消退后，改為石膏管型固定一般在812周達(dá)臨床愈合,二切開復(fù)位內(nèi)固定1手法復(fù)位失敗。2開放性骨折。3合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。4同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。5陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。,三康復(fù)治療抬高患肢，注意觀察肢體腫脹程度、感覺、運(yùn)動功能及肢端血供情況2周手指腕關(guān)節(jié)活動4周肘肩關(guān)節(jié)活動810周骨折臨床愈合前臂旋轉(zhuǎn)活動,第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折FRACTUREOFTHEDISTALRADIUS,解剖概要,橈骨下端關(guān)節(jié)面上3CM以內(nèi)的骨折松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處關(guān)節(jié)面掌傾角10°～15°和尺傾角20°～25°下尺橈關(guān)節(jié)橈骨莖突高于尺骨關(guān)節(jié)面115CM,病因與分類,多為間接暴力，跌倒，手部著地。伸直型骨折（COLLES向背側(cè)移位屈曲型骨折（SMITH向掌側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端背（掌）側(cè)緣骨折也可以說關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（BARTON,一、伸直型骨折COLLES骨折,1814年ABAHAMCOLLES描述最常發(fā)生的骨折之一,約占全身骨折的46,多發(fā)生于中老年,女性多于男性,受傷機(jī)制,前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地。直接暴力，打擊橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)。青少年骨骺未閉合為骨骺分離。,臨床表現(xiàn)和診斷,腕部腫痛，活動受限，可見皮下淤癍，側(cè)面呈“銀叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等神經(jīng)功能障礙癥狀。X線檢查合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位、尺骨莖突骨折,A銀叉畸形；B槍刺樣畸形,COLLES骨折的X線表現(xiàn),橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向橈、背側(cè)移位近骨折端掌側(cè)移位骨折嵌入或粉碎,治療,以手法復(fù)位外固定治療為主一手法復(fù)位外固定局部麻醉，仰臥，肩外展90°，肘屈曲90°，前臂中立位矯正橈側(cè)移位矯正背側(cè)移位及掌成角畸形,徒手整復(fù)法,牽抖整復(fù)法,㈡固定夾板固定，中立位石膏托固定在掌屈尺偏，輕度旋前位，2周后，改為石膏管型固定積極握拳活動，2周后，做肩，肘活動一般46周達(dá)骨折臨床愈合,石膏管型固定,（二切開復(fù)位內(nèi)固定1粉碎骨折，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。2手法復(fù)位失敗，或外固定無效。⑶開放性骨折,并發(fā)癥,骨折畸形愈合，橈骨背側(cè)不平整，可致背側(cè)肌腱自發(fā)性斷裂（拇長伸肌），應(yīng)做矯形和修補(bǔ)術(shù)。如短縮矯形，尺骨過長致腕部疼痛，旋轉(zhuǎn)障礙，可做尺骨短縮術(shù)。,二、屈曲型骨折SMITH骨折,1847SMITHRW少見，約占全身骨折的04,受傷機(jī)制,跌倒，腕背側(cè)著地，過屈致傷。直接暴力，打擊腕背側(cè)。,臨床表現(xiàn)及診斷,腕部下垂，腫脹，皮下瘀斑，活動受限。X線片示遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反，又稱為反COLLES骨折。,治療,1同伸直型骨折，復(fù)位和固定方法相反。2失敗者，行切開復(fù)位，鋼板或克氏針內(nèi)固定。,三、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位BARTON骨折,1814年BARTON報(bào)告,這是橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種特殊類型，骨折僅累及橈骨下端的背側(cè)或掌側(cè)，腕骨隨之脫位。腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，骨折累及背側(cè)，腕骨向背側(cè)脫位。腕屈曲、手背著地受傷，骨折累及掌側(cè)，腕骨向掌側(cè)脫位。,治療,均首先采用手法復(fù)位、夾板或石膏外固定方法治療,復(fù)位后很不穩(wěn)定者，可切開復(fù)位內(nèi)固定,描述肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法,,哪個骨折容易出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合癥,分別介紹COLLES、SMITH、BARTON骨折并COLLES的移位方向,COLLES骨折，伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)端向橈側(cè)背側(cè)移位。SMITH骨折，屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折。BARTON骨折，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。,孟氏骨折蓋氏骨折,孟氏骨折尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位。蓋氏骨折橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭（下尺橈關(guān)節(jié)）脫位。,,謝謝,

簡介：胸壁胸膜疾病,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸心外科馮靖,第二十八章胸壁疾病,第一節(jié)漏斗胸漏斗胸FUNNELCHEST是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；有家族傾向或伴有先天性心臟病。1肋軟骨生長不協(xié)調(diào)2膈肌中心鍵發(fā)育過短,臨床診斷,畸形輕可無癥狀畸形重壓迫心肺活動受限呼吸道感染（左舌葉，右中葉）漏斗胸指數(shù)高中輕F2I大于030302小于02F2IABC/ABC大于02手術(shù)胸脊間距7755,治療,除畸形較輕者外，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)胸肋抬舉術(shù)。胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。,雞胸,胸骨前突畸形家族史20分型I型胸骨柄，體上部，肋軟骨前突胸骨體中下部凹陷，劍突向前Z字型II型胸骨整體前突，肋軟骨凹陷，劍突向后,治療,畸形輕，無癥狀，心肺未受影響，不需處理畸形重，影響心肺功能，手術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)法胸骨沉降法,第二節(jié)非特異性肋軟骨炎,非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病略多，多位于第24助軟骨病因不明?？赡苤虏∫蛩夭《靖腥韭該p傷,臨床表現(xiàn)與治療,局部肋軟骨輕度腫大隆起局部有壓痛，活功加劇。病程長短不一，反復(fù)發(fā)作；X線片肋軟骨不能顯影，但可排除胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎等。一般采用對癥治療肋軟骨切除,第三節(jié)胸壁結(jié)核,胸壁結(jié)核TUBERCULOSISOFCHESTWALL是繼發(fā)肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。,主要來源,胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接侵及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織1．肺或胸膜結(jié)核經(jīng)粘連組織的淋巴管引流至胸壁淋巴結(jié)2．肺或胸膜結(jié)核直接累及胸壁組織3．肺結(jié)核血源播散至肋骨或胸骨，形成結(jié)核性骨髓炎，局部骨破壞累及胸壁軟組織胸壁結(jié)核膿腫往往在肋間肌層里外各有一個膿腔，小間有孔道相通．形成葫蘆狀。,臨床表現(xiàn),低熱、盜汗、乏力、疲倦、虛弱寒性膿腫。局部疼痛伴包塊漸增大偶可觸及骨缺損潰瘍或竇道．繼發(fā)化膿性感染。穿刺穿刺部位應(yīng)選在膿腫的上方活檢明確診斷；鑒別診斷化膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病。,診斷,1．病史結(jié)核病史2．癥狀3．體征竇道邊緣皮膚常有懸空現(xiàn)象等4．X線、CT掃描診斷的重要手段，陳舊性胸膜炎、肺結(jié)核病灶、溶骨性破壞等5．穿刺抽出結(jié)核性膿液,治療,首先全身治療穿刺，排膿后注入抗結(jié)核藥物。手術(shù)治療原則徹底切除病變組織。合并化膿性感染，先切開引流，待感染控制后再按上述原則處理；,肋骨切除術(shù),,第四節(jié)胸壁腫瘤,胸壁腫瘤TUMOROFCHESTWALL、一般是指胸廓深部軟組織、肌、骨的腫瘤。原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。常見的骨良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等惡性腫瘤則多為各種肉瘤。,診斷治療,主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)惡性腫瘤。良性腫瘤。X線片、針刺活檢或取活檢明確診斷。及早切除治療。放療和化療。,第二十九章膿胸,膿胸EMPYEMA是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。,胸膜是附著在肺、縱隔和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層纖維組織臟層胸膜肺表面壁層胸膜胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜縱隔表面,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作胸膜腔正常情況下胸膜腔不存在，因?yàn)閮蓪有啬な腔ハ噘N攏的，其中有少量起潤滑作用的液體存在,,,分類,急性和慢性；化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸全膿胸局限性膿胸多房性膿胸膿氣胸外穿性膿胸。,病因和病理,膿胸的致病菌來源致病菌致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑病理過程,病因肺部感染支氣管肺炎后期或肺膿腫、肺大皰破潰胸部外傷胸部手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)源性感染臨近器官感染膈下、縱隔、肝臟、胸壁膿腫等血源性,第一節(jié)急性膿胸,病理,急性炎癥，形成膿汁，纖維蛋白沉積,臨床表現(xiàn),高熱、脈快、呼吸急促、白細(xì)胞增高。胸悶、咳痰語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失休克X線胸部檢查超聲波檢查。胸腔穿刺,病史體征氣管向健側(cè)移位，叩診呈實(shí)音，呼吸音減弱或消失胸片及CT胸腔穿刺,診斷,急性膿胸X片,急性膿胸,治療,急性膿胸的治療原則是選用有效抗生素；徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張；控制原發(fā)感染，全身支持治療排凈膿液的方法有反復(fù)胸腔穿刺胸腔閉式引流術(shù)。早期膿胸?cái)U(kuò)清術(shù),第二節(jié)慢性膿胸,病因①急性膿胸未及時(shí)治療②急性膿胸處理不當(dāng)③膿腔內(nèi)有異物存留④合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理⑤有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等慢性膿胸的特征臟、壁胸膜纖維性增厚，肺不能膨脹，感染不能控制。肋間隙變窄，胸廓塌陷。縱隔移位。這些都嚴(yán)重影響呼吸功能。,長期積膿纖維素沉積機(jī)化纖維板胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄脊柱側(cè)彎膈肌固定，呼吸運(yùn)動嚴(yán)重減弱縱隔牽向患側(cè)長期缺氧出現(xiàn)杵狀指（趾）,慢性膿胸病理生理,慢性感染，肝、腎、脾功能障礙部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺穿破壁層胸膜、肋間，形成啞鈴型膿腫穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺,慢性膿胸病理,臨床表現(xiàn)和診斷,慢性全身中毒癥狀。氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀體檢及X線胸片均可見前述病理特征。曾作引流術(shù)者胸壁可見引流口瘢痕或瘺管。未作過引流，需作胸腔穿刺，化驗(yàn)培養(yǎng)膿液，明確致病菌種。膿腔造影或瘺管造影,慢性膿胸X片,慢性膿胸CT掃描,治療,慢性膿胸的治療原則①改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。常用手術(shù)有以下幾種①改進(jìn)引流；②胸膜纖維板剝除術(shù)I③胸廓成形術(shù)；④胸膜肺切除術(shù)。,,胸膜外胸廓改形術(shù),胸膜外胸廓改形術(shù)是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術(shù)術(shù)后6～8周從骨膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠(yuǎn)縮小,胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù),胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術(shù)切口,胸膜腫瘤（PLEURALTUMOR）,原發(fā)胸膜間皮瘤轉(zhuǎn)移95肺乳腺胃胰腺,胸膜間皮瘤,局限性良性胸膜間皮瘤局限性惡性胸膜間皮瘤彌漫性惡性胸膜間皮瘤,局限性良性胸膜間皮瘤,臟胸膜有蒂與石棉無關(guān)無癥狀少數(shù)有咳嗽胸痛呼吸困難咯血X線邊界清與胸膜相連手術(shù),局限性惡性胸膜間皮瘤,咳嗽胸痛呼吸困難咯血發(fā)熱X線與良性相似可造成骨質(zhì)破壞手術(shù)徹底切除輔以放化療,彌漫性惡性胸膜間皮瘤,男性多發(fā)老年與接觸石棉相關(guān)潛伏期長臟壁縱隔胸膜直接侵及肺間質(zhì)淋巴血行轉(zhuǎn)移上皮型肉瘤樣型混合型免疫組化電鏡助于分型,臨床表現(xiàn)和診斷,咳嗽胸痛呼吸困難咯血發(fā)熱胸腔積液X線CT胸穿粘稠活檢胸腔鏡分期I同側(cè)胸膜肺II侵及胸壁或縱隔臟器，胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III腹腔對側(cè)胸膜胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移,治療,效果差I(lǐng)期胸膜切除胸膜外全肺切除放化療其余各期放化療為主,思考題,反常呼吸縱隔撲動ＢＥＣＫ三聯(lián)征閉式胸膜腔引流術(shù)的適應(yīng)證胸外傷進(jìn)行性出血的判斷胸外傷開胸探察指征胸外傷的處理流程慢性膿胸病因，表現(xiàn)，診治。,,,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)（配套教材）,第一章緒論,第二章細(xì)胞的概念與分子基礎(chǔ),第三章細(xì)胞生物學(xué)的研究方法,第四章細(xì)胞膜與物質(zhì)的穿膜運(yùn)輸,第五章細(xì)胞的內(nèi)膜系統(tǒng)與囊泡轉(zhuǎn)運(yùn),第六章線粒體與細(xì)胞的能量轉(zhuǎn)換,第七章細(xì)胞骨架與細(xì)胞的運(yùn)動,第八章細(xì)胞核,第九章基因信息的傳遞與蛋白質(zhì)合成,第十章細(xì)胞連接與細(xì)胞黏附,第十一章細(xì)胞外基質(zhì)及其與細(xì)胞的相互作用,第十二章細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo),第十三章細(xì)胞分裂與細(xì)胞周期,第十四章生殖細(xì)胞與受精,第十五章細(xì)胞分化,第十六章細(xì)胞衰老與細(xì)胞死亡,第十七章干細(xì)胞與組織的維持和再生,第十八章細(xì)胞工程,目錄,退出,第一篇細(xì)胞生物學(xué)概論,第二篇細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能,第三篇細(xì)胞的社會性,第四篇細(xì)胞的基本生命活動,第五篇干細(xì)胞與細(xì)胞工程,CONTENT,,,,,,,,,,,推薦讀物,制作團(tuán)隊(duì),醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)光盤制作人員,主編方瑾制作李家濱（中國醫(yī)科大學(xué)）文字（以姓氏筆畫為序）于敏（中國醫(yī)科大學(xué)）方瑾（中國醫(yī)科大學(xué)）左伋（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院）劉戈飛（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院）劉佳（大連醫(yī)科大學(xué)）劉艷平（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院）李豐（中國醫(yī)科大學(xué)）李剛（南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院）李繼承（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院）楊恬（第三軍醫(yī)大學(xué)）楊霞（中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院）辛華（山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院）宋土生（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）陳譽(yù)華（中國醫(yī)科大學(xué)）范禮斌（安徽醫(yī)科大學(xué)）胡以平（第二軍醫(yī)大學(xué)）徐晉（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)）黃東陽（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院）章靜波（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）訾曉淵（第二軍醫(yī)大學(xué)）,返回,文字排版于敏（中國醫(yī)科大學(xué)）,第一章緒論INTRODUCTION,學(xué)習(xí)目的和要求,掌握細(xì)胞生物學(xué)的概念熟悉細(xì)胞生物學(xué)的研究領(lǐng)域與研究內(nèi)容了解細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展史與發(fā)展趨勢理解細(xì)胞生物學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,第一章緒論,INTRODUCTION,一、細(xì)胞生物學(xué)的概念與研究內(nèi)容二、細(xì)胞生物學(xué)在生命科學(xué)中的地位及與其他學(xué)科的關(guān)系,第一節(jié)細(xì)胞生物學(xué)概述,第一章緒論,INTRODUCTION,,,一、細(xì)胞生物學(xué)的概念與研究內(nèi)容,細(xì)胞生物學(xué)（CELLBIOLOGY）是從細(xì)胞的顯微、亞顯微和分子三個水平對細(xì)胞的各種生命活動開展研究的學(xué)科。,（一）細(xì)胞生物學(xué)的概念,細(xì)胞亞顯微結(jié)構(gòu),第一章緒論,INTRODUCTION,,,（二）細(xì)胞生物學(xué)的研究內(nèi)容,研究對象以細(xì)胞為研究對象，把細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合起來，關(guān)注細(xì)胞間的相互關(guān)系，了解生物體的生長、發(fā)育、分化、繁殖、運(yùn)動、遺傳、變異、衰老和死亡等基本生命現(xiàn)象的機(jī)制和規(guī)律。,第一章緒論,INTRODUCTION,,,一、細(xì)胞生物學(xué)的概念與研究內(nèi)容,（二）細(xì)胞生物學(xué)的研究內(nèi)容,目前，細(xì)胞生物學(xué)的兩種重要研究方式是從細(xì)胞的表型特征入手，探索隱藏在其背后的分子機(jī)制。從基因或蛋白質(zhì)等生物大分子入手，了解其對細(xì)胞功能或行為的影響，因此細(xì)胞生物學(xué)也被稱為細(xì)胞分子生物學(xué)或分子細(xì)胞生物學(xué)。,第一章緒論,INTRODUCTION,,,一、細(xì)胞生物學(xué)的概念與研究內(nèi)容,第一章緒論,INTRODUCTION,,,二、細(xì)胞生物學(xué)在生命科學(xué)中的地位及與其他學(xué)科的關(guān)系,細(xì)胞生物學(xué)是生命科學(xué)重要的分支學(xué)科。細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)是現(xiàn)代生命科學(xué)的基礎(chǔ)，它們廣泛滲透到發(fā)育生物學(xué)、遺傳學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)和免疫生物學(xué)等研究領(lǐng)域。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,二、細(xì)胞生物學(xué)在生命科學(xué)中的地位及與其他學(xué)科的關(guān)系,細(xì)胞生物學(xué)既是生命科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，也是現(xiàn)代生命科學(xué)中的前沿學(xué)科之一。細(xì)胞生物學(xué)是生命科學(xué)中最為活躍的研究領(lǐng)域之一。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,第二節(jié)細(xì)胞生物學(xué)發(fā)展的幾個主要階段與發(fā)展趨勢,一、細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)與細(xì)胞學(xué)說的創(chuàng)立二、光學(xué)顯微鏡下的細(xì)胞學(xué)研究三、實(shí)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)階段四、亞顯微結(jié)構(gòu)與分子水平的細(xì)胞生物學(xué)五、細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展趨勢,INTRODUCTION,,,第一章緒論,1665年，英國人RHOOK應(yīng)用自制的放大倍數(shù)不太高的顯微鏡，在觀察植物軟木組織時(shí)，發(fā)現(xiàn)了許多蜂窩狀排列的小室，稱為“CELL”。當(dāng)時(shí)他所看到的細(xì)胞只是植物死細(xì)胞的細(xì)胞壁。,一、細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)與細(xì)胞學(xué)說的創(chuàng)立,（一）細(xì)胞的發(fā)現(xiàn),INTRODUCTION,,,第一章緒論,（二）細(xì)胞學(xué)說（CELLTHEORY）的創(chuàng)立,德國植物學(xué)家MJSCHLEIDEN和動物學(xué)家TSCHWANN提出了細(xì)胞學(xué)說“一切生物，從單細(xì)胞生物到高等動物和植物均由細(xì)胞組成，細(xì)胞是生物形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動的基本單位”。德國科學(xué)家RVIRCHOW對細(xì)胞學(xué)說進(jìn)行了重要補(bǔ)充，明確提出論點(diǎn)“一切細(xì)胞只能來自原來的細(xì)胞”。,1細(xì)胞學(xué)說的提出,INTRODUCTION,,,第一章緒論,一、細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)與細(xì)胞學(xué)說的創(chuàng)立,（二）細(xì)胞學(xué)說（CELLTHEORY）的創(chuàng)立,2細(xì)胞學(xué)說建立的意義對生命科學(xué)的許多領(lǐng)域的研究和發(fā)展起到了積極的推動作用。恩格斯評價(jià)細(xì)胞學(xué)說為19世紀(jì)自然科學(xué)的三大發(fā)現(xiàn)之一。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,一、細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)與細(xì)胞學(xué)說的創(chuàng)立,二、光學(xué)顯微鏡下的細(xì)胞學(xué)研究,從19世紀(jì)中葉到20世紀(jì)初期，細(xì)胞研究的主要內(nèi)容是應(yīng)用固定和染色技術(shù)，在光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞的分裂活動。這一時(shí)期相繼觀察到了無絲分裂、有絲分裂、減數(shù)分裂現(xiàn)象，中心體、線粒體、高爾基體也相繼被發(fā)現(xiàn)。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,三、實(shí)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)階段,從20世紀(jì)初期到20世紀(jì)中葉為實(shí)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)階段主要特點(diǎn)采用了多種實(shí)驗(yàn)手段對細(xì)胞的生化代謝和生理功能進(jìn)行研究。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,三、實(shí)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)階段,從20世紀(jì)初期到20世紀(jì)中葉為實(shí)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)階段主要工作提出了“基因?qū)W說”，證明基因（GENE）是遺傳性狀的基本單位，且直線地排列在染色體上并成為連鎖群。建立了組織培養(yǎng)技術(shù)及檢測細(xì)胞中核酸的方法，并能從活細(xì)胞中分離出細(xì)胞核和各種細(xì)胞器，進(jìn)一步研究它們的生理功能、化學(xué)組成和各種酶類在細(xì)胞器中的定位等。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,四、亞顯微結(jié)構(gòu)與分子水平的細(xì)胞生物學(xué),1933年，德國ERUSKA等人研制出第一臺電子顯微鏡（ELECTRONMICROSCOPE,EM）。電子顯微鏡的發(fā)明和20世紀(jì)中葉分子生物學(xué)的發(fā)展，標(biāo)志著亞顯微結(jié)構(gòu)與分子水平相結(jié)合的細(xì)胞生物學(xué)的開端。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,（一）電子顯微鏡的應(yīng)用使細(xì)胞學(xué)研究深入到亞顯微水平,電子顯微鏡的應(yīng)用使細(xì)胞的形態(tài)學(xué)研究深入到亞顯微水平。發(fā)現(xiàn)了過去在光鏡下看不到的細(xì)胞器，如內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、溶酶體等。明確了過去在光鏡下看到的高爾基體等細(xì)胞器及其微細(xì)結(jié)構(gòu)。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,（一）電子顯微鏡的應(yīng)用使細(xì)胞學(xué)研究深入到亞顯微水平,隨著電子顯微鏡技術(shù)的進(jìn)展，對細(xì)胞的研究也逐步深入到結(jié)構(gòu)與功能相結(jié)合的探索，即應(yīng)用生物化學(xué)與生物物理學(xué)手段對分離出的細(xì)胞器進(jìn)行化學(xué)組分分析。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,20世紀(jì)70年代，隨著超高壓電子顯微鏡的出現(xiàn)，相繼發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞質(zhì)（CYTOPLASM）中縱橫交錯的網(wǎng)狀細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核基質(zhì)內(nèi)的網(wǎng)狀核骨架結(jié)構(gòu)。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,（一）電子顯微鏡的應(yīng)用使細(xì)胞學(xué)研究深入到亞顯微水平,20世紀(jì)80年代初期，掃描隧道顯微鏡和原子力顯微鏡的發(fā)明，使細(xì)胞的亞顯微結(jié)構(gòu)觀測深入到超微（大分子）結(jié)構(gòu)層次，可用于研究DNA和蛋白質(zhì)等生物大分子的表面立體結(jié)構(gòu)。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,（一）電子顯微鏡的應(yīng)用使細(xì)胞學(xué)研究深入到亞顯微水平,（二）分子生物學(xué)的研究進(jìn)展促進(jìn)了細(xì)胞生物學(xué)的形成與發(fā)展,自20世紀(jì)50年代始，分子生物學(xué)進(jìn)入一個快速的發(fā)展時(shí)期提出DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型。發(fā)現(xiàn)DNA復(fù)制為半保留復(fù)制。提出了“中心法則”（CENTRALDOGMA）和三聯(lián)體密碼假說。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,（二）分子生物學(xué)的研究進(jìn)展促進(jìn)了細(xì)胞生物學(xué)的形成與發(fā)展,自20世紀(jì)50年代始，分子生物學(xué)進(jìn)入一個快速的發(fā)展時(shí)期DNA重組技術(shù)、DNA序列分析技術(shù)等不斷地滲透到細(xì)胞學(xué)各領(lǐng)域，使細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能研究深入到分子水平。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,（二）分子生物學(xué)的研究進(jìn)展促進(jìn)了細(xì)胞生物學(xué)的形成與發(fā)展,在20世紀(jì)60年代，形成了從分子水平、亞細(xì)胞水平和細(xì)胞整體水平探討細(xì)胞各種生命活動的學(xué)科，即細(xì)胞生物學(xué)。20世紀(jì)70年代特別是80年代以后，細(xì)胞生物學(xué)在分子水平研究上獲得了快速發(fā)展。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,隨著2003年人類基因組計(jì)劃（HUMANGENOMEPROJECT，HGP）的完成，逐漸發(fā)展起來的基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)，以及新近于真核細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的控制基因信息流通的非編碼RNA（NONCODINGRNA）和不依賴DNA序列的表觀遺傳（EPIGENETICS等新興領(lǐng)域生命信息和新技術(shù)體系的引入，預(yù)示著細(xì)胞生物學(xué)又將進(jìn)入一個新的快速發(fā)展時(shí)期。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,（二）分子生物學(xué)的研究進(jìn)展促進(jìn)了細(xì)胞生物學(xué)的形成與發(fā)展,五、細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展趨勢,縱觀細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展歷史，可以得出結(jié)論理論的提出和研究技術(shù)的進(jìn)步是推動細(xì)胞生物學(xué)發(fā)展的原動力。我們相信，21世紀(jì)初期完成的包括人類在內(nèi)的生物體基因組序列分析的完成及其相關(guān)研究技術(shù)的建立，將推動細(xì)胞生物學(xué)在以下三個方面快速發(fā)展,INTRODUCTION,,,第一章緒論,五、細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展趨勢,以詮釋基因組結(jié)構(gòu)生物學(xué)意義的分子細(xì)胞生物學(xué)研究將進(jìn)入一個新的快速發(fā)展時(shí)期。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,五、細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展趨勢,基于模式動物（MODELANIMAL）的個體水平的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的研究、細(xì)胞間相互作用、分工協(xié)作的社會關(guān)系研究，將成為細(xì)胞生物學(xué)研究重要內(nèi)容。這方面工作的有效開展，尚需要諸如活體成像技術(shù)等新的研究手段的不斷進(jìn)步，也包括不局限地定性描述、更多地開展定量研究等技術(shù)的建立和不斷革新。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,五、細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展趨勢,轉(zhuǎn)化細(xì)胞生物學(xué)（即細(xì)胞生物學(xué)理論的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用）研究，如干細(xì)胞的研究及其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,第三節(jié)細(xì)胞生物學(xué)與醫(yī)學(xué),一、細(xì)胞生物學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系二、細(xì)胞生物學(xué)的某些主要研究領(lǐng)域及其醫(yī)學(xué)意義,INTRODUCTION,,,第一章緒論,細(xì)胞生物學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和支柱學(xué)科。細(xì)胞生物學(xué)的理論與技術(shù)的研究成果不斷向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域滲透，在很大程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。,一、細(xì)胞生物學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,INTRODUCTION,,,第一章緒論,細(xì)胞生物學(xué)的研究內(nèi)容與醫(yī)學(xué)科學(xué)的結(jié)合，產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)（MEDICALCELLBIOLOGY）。醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)以揭示人體各種細(xì)胞在生理和病理過程中的生命活動規(guī)律為目的，期望能對人體各種疾病的發(fā)病機(jī)制予以深入闡明，為疾病的診斷、治療和預(yù)防提供理論依據(jù)和策略。,一、細(xì)胞生物學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,INTRODUCTION,,,第一章緒論,醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)所要探討的主要是與醫(yī)學(xué)相關(guān)的細(xì)胞生物學(xué)問題，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（TRANSLATIONALMEDICINE）研究的基石。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,一、細(xì)胞生物學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之一。它既是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，也與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的其他學(xué)科關(guān)系密切。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,一、細(xì)胞生物學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,二、細(xì)胞生物學(xué)的某些主要研究領(lǐng)域及其醫(yī)學(xué)意義,現(xiàn)代細(xì)胞生物學(xué)研究主要從分子水平揭示生物在生理或病理狀態(tài)下細(xì)胞層面上所表現(xiàn)出的特征和行為。細(xì)胞生物學(xué)中許多領(lǐng)域的研究進(jìn)展很快，這可能會成為推動醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的一個新的基礎(chǔ)。,INTRODUCTION,,,第一章緒論,二、細(xì)胞生物學(xué)的某些主要研究領(lǐng)域及其醫(yī)學(xué)意義,（一）細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)（二）細(xì)胞分化與干細(xì)胞研究（三）細(xì)胞增殖與細(xì)胞周期調(diào)控（四）細(xì)胞衰老與細(xì)胞死亡（五）細(xì)胞的基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué),INTRODUCTION,,,第一章緒論,中英文關(guān)鍵詞對照,,CELLCELLBIOLOGYCELLTHEORYCENTRALDOGMACYTOMICSCYTOPLASMELECTRONMICROSCOPE，EMEPIGENETICSGENEGENOMICSHUMANGENOMEPROJECT,HGP,細(xì)胞細(xì)胞生物學(xué)細(xì)胞學(xué)說中心法則細(xì)胞組學(xué)細(xì)胞質(zhì)電子顯微鏡表觀遺傳基因基因組學(xué)人類基因組計(jì)劃,INTRODUCTION,,,第一章緒論,MEDICALCELLBIOLOGYMODELANIMALNONCODINGRNAPROTEOMICSSTEMCELLBIOLOGYTRANSLATIONALMEDICINE,醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)模式動物非編碼RNA蛋白質(zhì)組學(xué)干細(xì)胞生物學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué),INTRODUCTION,,,第一章緒論,

簡介：（1）思想觀念滯后于經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展（2）國民整體人文素質(zhì)教育不足（3）醫(yī)患缺乏有效溝通（4）有關(guān)法規(guī)和制度不完善,醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,第九章全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系與溝通全科醫(yī)學(xué)教研室鄭強(qiáng),第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系及其基礎(chǔ)一、全科醫(yī)生是患者及其家庭的朋友隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療科技不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)正日益變成一個復(fù)雜的、依賴器械設(shè)備的、按患病器官劃分的專業(yè)性科學(xué)。另一方面，患者的醫(yī)療參與意識、法律意識、權(quán)利意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出了新的發(fā)展趨勢,1，醫(yī)患關(guān)系物化趨勢近代醫(yī)學(xué)大量物理、化學(xué)診療儀器的出現(xiàn)為醫(yī)生做出正確診斷和治療提供了便利條件，但同時(shí)也減少了醫(yī)生和患者直接面對面交流的機(jī)會。,2，醫(yī)患關(guān)系分解趨勢由于醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，醫(yī)務(wù)人員分工也越來越?？苹?，一名醫(yī)生只對某一種疾病或診療過程的某一環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)。但患者的健康不是依賴某一個醫(yī)生，而是由多名醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同負(fù)責(zé)。所以以往單一、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系被分解，雙方的情感聯(lián)系就相對減弱了。,3，患者與疾病分離趨勢以生物學(xué)為基礎(chǔ)的近代醫(yī)學(xué)，為了探索疾病的生物因素，往往把疾病的致病因素從患者整體中分離出去，舍去了疾患的社會、心理因素，孤立地研究病因。在醫(yī)務(wù)人員眼里，患者只是試管里或顯微鏡下的血液、尿液細(xì)胞和各種形態(tài)的標(biāo)本，一個完整人的形象消失了，醫(yī)患雙方人與人關(guān)系被醫(yī)術(shù)與疾病關(guān)系所代替。,二、醫(yī)患關(guān)系的模式及其影響因素,（一）醫(yī)患關(guān)系模式1，醫(yī)生權(quán)威式醫(yī)生是醫(yī)療技術(shù)掌握者，患者是為謀求醫(yī)療技術(shù)的幫助而來，所以在醫(yī)療過程中醫(yī)生做出的決定，患者只能被動服從。這種模式對全科醫(yī)療服務(wù)而言多數(shù)情況下是不適合的。2，患者自主式與醫(yī)生權(quán)威式相反。這種模式患者成為顧客醫(yī)生及其醫(yī)療行為受患者的意見左右，并不符合一般的醫(yī)療原理，這種模式危害的仍是患者自己。,3、醫(yī)生及患者道德模式這種模式要求醫(yī)生盡其道義上的職責(zé)，在做出醫(yī)療決策時(shí)充分考慮患者的利益，給患者較多決定權(quán)并幫助其實(shí)現(xiàn)這些權(quán)力；而患者則應(yīng)該充分尊重，信任醫(yī)生，把自己健康和生命托付給醫(yī)生。這種模式一種較為理想的模式。,實(shí)現(xiàn)此種醫(yī)患關(guān)系模式的基礎(chǔ)是①醫(yī)師將病人的利益放在首位②醫(yī)師和患者應(yīng)該有良好的溝通③醫(yī)師應(yīng)理解對患者人格的尊重是其職責(zé)之所然④病人信任理解醫(yī)師對全科醫(yī)學(xué)而言，醫(yī)生及患者道德模式幾乎是采取的唯一可行的醫(yī)患關(guān)系模式。,（二）醫(yī)患關(guān)系的決定因素,1，醫(yī)生的態(tài)度醫(yī)生在診療過程中，傳統(tǒng)上占主導(dǎo)地位，所以醫(yī)患關(guān)系好壞也主要在醫(yī)生方面。當(dāng)醫(yī)生表現(xiàn)出親切、關(guān)懷、真誠與負(fù)責(zé)時(shí)很容易取得患者的信賴而建立良好的關(guān)系。與醫(yī)生的人生觀、道德修養(yǎng)、醫(yī)療能力及對職業(yè)與生活滿意度有關(guān)。最基本素質(zhì)是富于同情和愛心，善于理解患者愿望并給與幫助，同時(shí)要有兢兢業(yè)業(yè)、實(shí)事求是的工作作風(fēng)。,2、患者的態(tài)度患者對醫(yī)患關(guān)系所持的態(tài)度也受其人格特質(zhì)影響，包括世界觀、人生觀、價(jià)值觀、受教育程度、道德修養(yǎng)等，也取決于對疾病的認(rèn)知程度。而后者則取決于文化背景、健康信念、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會地位及個人經(jīng)驗(yàn)?；颊邞B(tài)度也受醫(yī)生態(tài)度影響，醫(yī)生應(yīng)為建立良好醫(yī)患關(guān)系而努力,三、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要性（一）、良好醫(yī)患關(guān)系的作用1，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量2，有利于提高患者的滿意度3，有利于提高醫(yī)生自身職業(yè)滿意度,（二）良好的醫(yī)患關(guān)系對全科醫(yī)學(xué)的重要性全科醫(yī)療的基本特點(diǎn)，決定了全科醫(yī)生與患者、他的家庭甚至社區(qū)的成員之間必須具有良好的醫(yī)患關(guān)系。可以這么說“沒有良好的醫(yī)患關(guān)系，全科醫(yī)生將無法工作”。因此全科醫(yī)生必須致力于與患者之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系1，全科醫(yī)生對患者實(shí)行持續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù)，該服務(wù)不受時(shí)間、空間、患者健康狀況等影響。2，全科醫(yī)生對患者實(shí)行個體化的醫(yī)療保健服務(wù)3，全科醫(yī)生服務(wù)是綜合性的保健服務(wù)4，全科醫(yī)生為患者提供協(xié)調(diào)性保健服務(wù),在全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)中，良好的醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。相同的疾病、相同的治療方法，但醫(yī)患之間信任度不同、關(guān)系密切程度不同，治療效果也可以完全不同，因?yàn)槿漆t(yī)療中的療效事實(shí)上包含著許多感情的因素。,醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動中最基本的人際關(guān)系，這一關(guān)系的協(xié)調(diào)與否直接影響著整個醫(yī)療實(shí)踐活動的開展與良性運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)患關(guān)系是否良好受醫(yī)生、患者、醫(yī)院管理層政策法規(guī)及社會輿論等多方面影響。其中醫(yī)患溝通良好與否是影響良好醫(yī)患關(guān)系建立最重要因素之一。醫(yī)患溝通是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中圍繞患者的健康問題進(jìn)行的不斷深化的信息交流，所交流的信息既有同疾病診治直接有關(guān)的內(nèi)容，也包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的表達(dá)。,第二節(jié)建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要途徑,醫(yī)患溝通的目的，就是要使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求，通過協(xié)商達(dá)到互相理解、互相支持、互相協(xié)作，共同參與健康問題的解決，減少不必要的誤解和糾紛。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己或患者的醫(yī)學(xué)觀念，增進(jìn)醫(yī)患相互理解，協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動順利進(jìn)行。可以說醫(yī)患溝通是醫(yī)患之間各種聯(lián)系和一切診療活動的基礎(chǔ)。,一、全科醫(yī)療中醫(yī)患溝通的特點(diǎn),全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)在家庭框架下以全人的照顧為中心，與患者建立親密的醫(yī)患關(guān)系。而全科醫(yī)生所服務(wù)的對象也不只是就診的患者，更涉及患者的親友及家庭。相對于?？漆t(yī)療，全科醫(yī)療中的醫(yī)患溝通也有其特殊之處。全科醫(yī)生在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，需要注意以下幾方面問題,1，注意探求真實(shí)的就診原因在?？崎T診，患者基本上都是因明確疾病就診，而全科門診經(jīng)常會遇到很多未分化疾病的患者，或者患者就診的目的并不僅僅是疾病本身。因而全科醫(yī)生在溝通時(shí)要注意患者就診的真正目的，如“患者有什么事情只的關(guān)心或擔(dān)憂的嗎”，在溝通時(shí)可以有針對性的詢問患者的個人及家庭背景、社會活動情況等。,2，注意疾病對患者的影響全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以人為中心的健康照顧，全科醫(yī)生所關(guān)注的并不是疾病本身，而是作為疾病載體的“人”。而患者除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會特征。因而在溝通時(shí)，需要了解疾病對患者的影響。如“高血壓、乳腺腫瘤”。上述想法可能對治療方法的選擇及疾病的預(yù)后產(chǎn)生影響。全科醫(yī)生需從患者角度考慮問題溝通時(shí)注意了解患者個人、家庭背景，并在與患者建立一種朋友關(guān)系基礎(chǔ)上全面去了解疾病對患者的影響，幫助患者解除顧慮，共同制定合理的醫(yī)療保健方案。,3，注意疾病與患者家庭的關(guān)系患者的家庭與個體之間有著相互的作用和聯(lián)系，個體的健康行為深受家庭影響，如飲食、鍛煉、吸煙等，而個人的健康問題也會對其他家庭成員，甚至整個家庭結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響。全科醫(yī)療提倡以家庭為單位的照顧，因而全科醫(yī)生在溝通過程中需要了解家庭成員間的生活方式、飲食習(xí)慣、健康觀念等對患者的影響，以及最近是否有重大的家庭生活壓力事件等。,二、溝通的基本原則,1，真誠原則全科醫(yī)生與患者進(jìn)行有效溝通，一個重要的因素就是在溝通時(shí)所表現(xiàn)的態(tài)度（是否真誠地關(guān)心患者）。2，共情原則全科醫(yī)生在與患者及其家屬溝通時(shí)，應(yīng)該設(shè)身處地、站在患者的立場上去考慮問題，想起所想，急其所急。避免只把自己認(rèn)為重要或必要的信息傳給患者及其家屬，而忽略他們認(rèn)為重要的信息。,3，平等原則在醫(yī)患溝通中存在雙方對于醫(yī)療信息上的不對等，但是醫(yī)患雙方是平等的。患者首先是一個具有獨(dú)立人格的社會人，然后才是一個需要幫助的患者。平等是全科醫(yī)生與患者進(jìn)行良好溝通的前提4，尊重原則尊重是建立在平等基礎(chǔ)上的尊重和尊敬，尊重患者是良好溝通的另一個重要前提。每個人都有被尊重的需求，沒有發(fā)自內(nèi)心的尊重就沒有良好的溝通，可以說尊重本身就是一種溝通。,5，共同參與原則醫(yī)患溝通的最終目標(biāo)是幫助患者診治疾病，維護(hù)和促進(jìn)健康。由于大多數(shù)疾病的發(fā)病、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)都和患者心理、社會因素密切相關(guān)，所以在整個醫(yī)療過程，全科醫(yī)生都應(yīng)讓患者共同參與。,三、溝通的藝術(shù),（一）語言溝通藝術(shù)古代西方醫(yī)圣希波克拉底說過“醫(yī)生兩樣?xùn)|西可以治病，一是藥物；二是語言”。語言與藥物一樣都是治病的工具。所以在與患者交流中，遣詞造句就像選擇藥物與斟酌劑量一樣應(yīng)十分慎重。在交談中一朵用關(guān)懷的語句，在檢查時(shí)應(yīng)詢問有無不適，可使患者感到溫馨。醫(yī)患溝通的技巧主要包括語言溝通和非語言溝通技巧，其中交談是醫(yī)患溝通的主要形式。交談是一種雙向的溝通，一般從打招呼開始，醫(yī)生以引導(dǎo)方式提出問題，患者描述相關(guān)的病情，然后醫(yī)生做一總結(jié)再與患者商討進(jìn)一步診斷治療計(jì)劃，從而完成整個交談過程。,1營造寬松的氛圍患者進(jìn)入診室后，醫(yī)生宜以親切笑容向其打招呼，可直呼其名（年老者、年幼者），不要用診號代替姓名，招呼其坐下、握手消除其不安可先聊些家?；蛱鞖庖部烧劰ぷ?、鍛煉等，避免閑雜人員進(jìn)出，醫(yī)生也不宜頻頻接聽電話。2開放式提問為了讓患者自由敘說其感受，醫(yī)生在詢問病情時(shí)，最好采用開放式提問，如“你感覺怎樣”、“后來發(fā)生什么事”、“你是否談?wù)勔幌履愕墓ぷ髑闆r”。,3主動傾聽傾聽是溝通中最重要也是最基本的一項(xiàng)技巧，有效的語言溝通很大程度上取決于傾聽。傾聽是一種情感的活動，不僅僅是通過耳朵聽到對方聲音，還需要通過面部表情和肢體語言，還有有語言來回應(yīng)對方。在傾聽時(shí)應(yīng)給患者充分尊重、情感關(guān)注和積極的回應(yīng)。4從患者的角度理解問題全科醫(yī)生是患者及其家庭的朋友，應(yīng)能更好地站在患者的角度理解問題，探尋患者對疾病看法和心理反應(yīng)，詢問可能影響健康的生活事件、環(huán)境變化或人物等。,,5及時(shí)表揚(yáng)和鼓勵可以增加患者表達(dá)意愿的信心和勇氣。在對患者觀點(diǎn)持反對態(tài)度是，不應(yīng)采用簡單粗暴言辭。6注意引導(dǎo)會談方向會談過程醫(yī)生是交談的主導(dǎo)者，會談是醫(yī)生一方面要盡量多讓患者訴說，使其充分表達(dá)自己看法或要求。另一方面也要善于引導(dǎo)會談方向。7注意信息的準(zhǔn)確性在交談過程中，對于重要的問題或細(xì)節(jié)要及時(shí)進(jìn)行確認(rèn)，試試總結(jié)會談內(nèi)容有助于患者確認(rèn)信息的準(zhǔn)確性，也給他提供補(bǔ)充信息的機(jī)會。,（二）非語言溝通的藝術(shù)有一位心理學(xué)家指出，在會談信息的效果中，語詞占7，音調(diào)占38，而面部表情和身體動作要占55，后兩者都是非語言性溝通方式。1醫(yī)生衣著的信息醫(yī)生的著裝要給患者一個好影響，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生著裝要整潔、得體。2眼神眼神是最重要的體勢語言之一，是非語言溝通中主要的信息渠道，醫(yī)生的眼神常能表現(xiàn)出醫(yī)生的坦誠和仁愛之心。保持眼光接觸避免盯眼或斜視。,3身體姿勢身體姿勢常能傳遞個體情緒狀態(tài)的信息，能反映交談雙方態(tài)度、關(guān)系和交談的愿望。醫(yī)生坐姿應(yīng)輕松，上身微前傾或微微點(diǎn)頭。4面部表情面部表情是人情緒、情感的外在表現(xiàn)。當(dāng)講到痛苦處時(shí)，表情應(yīng)莊重、專注；當(dāng)講到興奮處時(shí)，應(yīng)面帶微笑。5會談的距離醫(yī)患雙方座位擺成一定角度（直角），并有適當(dāng)距離（約一個手臂長度），避免面對面直視。6診室的環(huán)境安靜，避免閑雜人員進(jìn)出，通風(fēng)良好。,四、與特殊患者的溝通,1，兒童2，青少年3，老年人4，預(yù)后不良者5，疑病傾向者6，充滿憤怒的患者7，驕傲自大的患者8，依賴性很強(qiáng)的患者,五、溝通的評估醫(yī)生與患者的溝通對建立良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，溝通的成敗可依以下各點(diǎn)進(jìn)行評估1、治療的順從性（COMPLIANCE）患者順從性佳者，表示醫(yī)患溝通良好2、關(guān)系的持續(xù)性（CONTINUANCE）醫(yī)生與患者建立了持續(xù)性關(guān)系者，表示醫(yī)患關(guān)系的成功,當(dāng)患者的治療順從性不佳及其滿意度差時(shí)，要考慮有無溝通的障礙，而患者滿意度差常因以下因素引起1醫(yī)生只談病情而缺少社交上的溝通2醫(yī)生只從醫(yī)學(xué)的立場處理病情，而未重視患者所關(guān)心的問題3醫(yī)生與患者的人格特質(zhì)、目標(biāo)、認(rèn)識上的差距過大如溝通不良有前兩項(xiàng)因素引起，全科醫(yī)生應(yīng)改進(jìn)其工作；如為人格特質(zhì)的差距而估計(jì)較難改善時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)診。,

簡介：繼發(fā)性高血壓,,主要內(nèi)容,高血壓,高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓,,,95,,510,繼發(fā)性高血壓,定義指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓。臨床意義1診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓；2如能祛除病因，可根治高血壓；3明確病因，藥物治療有的放矢；4若不能及時(shí)診治，致殘率、致死率極高。,病例報(bào)告,,,,其他妊高征、藥物（激素）、高原病、睡眠呼吸暫停綜合癥、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血,病理和發(fā)病機(jī)制,腎性高血壓主要發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)病變腎動脈病變腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動脈狹窄。腎動脈病變腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少。,,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),,以上病變造成腎缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子,病理和發(fā)病機(jī)制,內(nèi)分泌性高血壓皮質(zhì)醇增多癥下丘腦垂體分泌ACTH樣物質(zhì)刺激腎上腺皮質(zhì)增生或發(fā)生腫瘤，造成腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，鈉水潴留。嗜鉻細(xì)胞瘤釋放過量兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高。原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致醛固酮自主性分泌過多，導(dǎo)致鈉水潴留。,病理和發(fā)病機(jī)制,大血管病變先天性主動脈縮窄和多發(fā)性大動脈炎等，可在主動脈各段造成狹窄。顱腦病變主要是由于顱內(nèi)壓增高所致。高原病主要與高原氣壓及氧分壓低致組織缺氧有關(guān)。,篩查對象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者,提示繼發(fā)性高血壓的病史及臨床表現(xiàn),高血壓的病程、血壓水平、治療的反應(yīng)頑固性惡性高血壓；突發(fā)高血壓或原來控制良好的高血壓惡化多囊腎的家族史腎臟疾病血尿、蛋白尿、腎功能不全服用藥物避孕藥、激素等陣發(fā)性頭疼、心悸、焦慮、出汗睡眠呼吸暫停綜合癥,提示繼發(fā)性高血壓的體征,CUSHING面容腹部異常包塊（多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤）胸部及腹部動脈雜音（主動脈及腎動脈狹窄）股動脈搏動減弱或消失（主動脈狹窄）甲狀腺腫大伴血管雜音（甲亢）主動脈瓣舒張器雜音（主動脈瓣關(guān)閉不全）,實(shí)驗(yàn)室檢查,由簡單到復(fù)雜，根據(jù)臨床線索依次進(jìn)行1常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血清肌酐、雙腎、腎動脈及腎上腺超聲；2專業(yè)范疇檢查血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平主動脈和腎動脈CTA或MRA、腎和腎上腺CT或MRI，睡眠呼吸監(jiān)測。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,很常見診斷線索腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽性鏡下可見管型和紅細(xì)胞腎功能不全,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,腎血管性高血壓,是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷線索臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,治療經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療血運(yùn)重建；腎移植；腎切除雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,原發(fā)性醛固酮增多癥,病因及發(fā)病機(jī)理腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致,原發(fā)性醛固酮增多癥,診斷多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療首選手術(shù)治療，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。,嗜鉻細(xì)胞瘤,發(fā)病機(jī)制嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用Α和Β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,皮質(zhì)醇增多癥,發(fā)病機(jī)制腎上腺皮質(zhì)增生分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致。臨床特點(diǎn)高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等。診斷實(shí)驗(yàn)室24小時(shí)尿17羥或17酮類固醇增高。腎上腺超聲、CT。治療手術(shù)。,THANKYOU,預(yù)祝大會圓滿成功,