簡介：5C培訓(xùn)模擬試題及答案、重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)班模擬考試試題及答案以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，1Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生的主要原因是A肺泡通氣量下降B彌散功能障礙C右向左分流D通氣血流比例失衡E左向右分流2Ⅰ類抗心律失常藥物不包括A奎尼丁B氟卡尼C普魯卡因胺D利多卡因E伊布利特3重癥患者急性腎衰竭的治療原則不包括A臥床休息，充分補充營養(yǎng)和熱量B必須限制水鈉的攝入C控制感染D腎替代治療，及早清除毒素E積極治療原發(fā)病4感染性休克首選的血管活性藥是A去甲腎上腺素B去氧腎上腺素C腎上腺素D多巴胺E血管加壓素5重癥患者營養(yǎng)支持中可以使用的藥理營養(yǎng)素或免疫營養(yǎng)素不包括A雙歧桿菌B谷氨酰胺C膳食纖維DΩ3PUFAE免疫球蛋白6導(dǎo)致肌紅蛋白尿性急性腎衰竭的原因不包括A突然劇烈運動B正常分娩C電擊傷D毒鼠強中毒E中暑7心肺復(fù)蘇后，最容易出現(xiàn)的繼發(fā)性病理改變是A心肌缺血性損害E心源性肺水腫14炎癥反應(yīng)是急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機制，其中最重要的細胞因素是A單核巨噬細胞B中性粒細胞C嗜酸性粒細胞D脂類介質(zhì)E氧自由基15地西泮的藥理作用不包括A鎮(zhèn)靜、催眠B麻醉作用C抗癲癇作用D抗焦慮作用E中樞性肌松作用16導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌是A凝固酶陰性的葡萄球菌B陰溝腸桿菌C腦膜炎雙球菌D嗜麥芽窄食單胞菌E肺炎鏈球菌17下列屬于重癥患者的早期表現(xiàn)的是A體溫38℃BHR120BPMCSCVCO265DRR30BPME血乳酸4MMOLL18處理水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的基本原則，錯誤的是A積極治療原發(fā)病B補充血容量和電解質(zhì)，保持循環(huán)功能狀態(tài)良好C糾正酸堿失衡D累計損失量應(yīng)當(dāng)日補足E掌握和監(jiān)測心、肺、腎、循環(huán)功能變化19患者，男，70歲。因車禍致顱腦外傷入院，入院后意識不清，呼吸微弱，頻率8次分，SPO285，擬進行機械通氣。不宜選擇的機械通氣模式是A容量控制B壓力控制CPSVDPRVCESIMV20預(yù)防VAP的有效措施是A經(jīng)鼻氣管插管B定期更換呼吸機管路C密閉式吸痰

簡介：2017年重癥醫(yī)學(xué)科工作計劃重癥醫(yī)學(xué)科是一為臨床各科室危重患者和圍手術(shù)期高?；颊咛峁┘斜O(jiān)護、搶救和支持的重要保障平臺。為了加強學(xué)科建設(shè)，適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的要求，2017年將對照三級醫(yī)院要求對重癥醫(yī)學(xué)科進行規(guī)劃，雖然難度較大，但全科室人員不畏艱難，逆流而上，現(xiàn)將工作計劃呈報給各位領(lǐng)導(dǎo)，望審批指正。一、人才隊伍建設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科ICU是一支年輕化、朝氣蓬勃的隊伍，還是一個兒童時期，還未發(fā)育健全，行走還不穩(wěn)定。要想要擁有一批高素質(zhì)的醫(yī)護專業(yè)人員來適應(yīng)科室發(fā)展，必須注重人才隊伍的建設(shè)。目前ICU有固定醫(yī)師3名，護理人員9名。爭取在上半年前能引進ICU住院醫(yī)師1名、續(xù)派出1名人員進修學(xué)習(xí)。護士可從我院護士中挑選優(yōu)秀者，知根知底，利于科室快速發(fā)展。目前醫(yī)師隊伍中有1名副主任醫(yī)師，2名住院醫(yī)師，存在很大的醫(yī)療安全隱患。建議領(lǐng)導(dǎo)加大我科室人員的培養(yǎng)或該類人才的引進。二、設(shè)施、設(shè)備的利用與引進ICU集中了諸多高端醫(yī)療設(shè)施及設(shè)備，可對各種類型危重患者集中救治，實現(xiàn)多臟器功能替代治療。目前我院ICU擁有的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備有多功能床8張；防褥瘡氣墊床4張；呼吸機4臺（包括有創(chuàng)呼吸機3臺，無創(chuàng)呼吸機1臺，）；監(jiān)護系統(tǒng)包括中央監(jiān)護儀及床頭監(jiān)護10套；GE除顫儀1臺；輸液泵及注射泵臺共15臺；電子降溫毯1套；振動排痰儀1臺；血氣分析儀1臺；空氣壓力波治療儀1臺；呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀1臺；外出學(xué)習(xí)歸來者要有一次講座，多組織科內(nèi)病歷討論。不定期舉行科室內(nèi)操作技術(shù)考核、理論考核等，提高醫(yī)護人員工作及學(xué)習(xí)積極性。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理及抗生素合理使用規(guī)定繼續(xù)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理及抗生素合理使用規(guī)定，同時嚴格規(guī)定患者家屬探視制度，嚴格消毒隔離制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離，嚴密監(jiān)控VAP、導(dǎo)管相關(guān)性感染、留置導(dǎo)尿管所致感染。成立專門質(zhì)控人員，隨時督促檢查。每日均有院內(nèi)感染監(jiān)測記錄。六、落實核心制度及崗位職責(zé)，加強科室管理嚴格執(zhí)行危重病人管理制度、ICU消毒隔離制度、醫(yī)院感染管理制度、搶救工作制度、醫(yī)師值班制度、ICU患者緊急情況應(yīng)急預(yù)案、危機值報告制度、ICU常見危重癥護理常規(guī)等。繼續(xù)落實并嚴格執(zhí)行ICU各級醫(yī)師、護士崗位職責(zé)及考核標準。ICU儀器設(shè)備專人負責(zé)，定期進行清潔、保養(yǎng)、維修管理。大力開展及支持優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。七、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于加強急診急救建設(shè)，確保急診急救的高效高質(zhì)、建立高效搶救生命的綠色通道，為危重病人贏得寶貴的搶救時間為宗旨的發(fā)展方針之一，也是醫(yī)院重點建設(shè)和打造的新型學(xué)科。為了能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，目前急診科與重癥醫(yī)學(xué)科已打聯(lián)，這樣醫(yī)護人員可輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，提高急診急救能力。同時也大幅度的為急危重病人開通了綠色通道，贏得了急救時間。力爭在2017年內(nèi)

簡介：第十四章醫(yī)學(xué)道德教育、修養(yǎng)和醫(yī)學(xué)倫理組織,第一節(jié)醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理組織,第一節(jié)醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng),一、醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)概述二、醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)的意義三、醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)的方法,一、醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)概述,（一）醫(yī)學(xué)道德教育的涵義所謂醫(yī)學(xué)道德教育，就是社會有計劃有組織地向醫(yī)務(wù)人員傳授醫(yī)學(xué)道德規(guī)范要求、并使之接受和遵循，以便塑造良好醫(yī)學(xué)品德的活動1、醫(yī)學(xué)道德教育的對象2、醫(yī)學(xué)道德教育的內(nèi)容3、醫(yī)學(xué)道德教育的特點目的性、有計劃性、有組織性,醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)概述（續(xù)）,（二）醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的涵義所謂醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)，就是醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，將社會的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范要求轉(zhuǎn)化為自己內(nèi)在醫(yī)學(xué)品德的活動1、醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的內(nèi)容2、醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的目標和境界醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的目標是使醫(yī)學(xué)道德教育的最終目標使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的醫(yī)學(xué)品德。醫(yī)學(xué)道德境界就是不同層次的醫(yī)學(xué)品德無私利他境界；為己利他境界；單純利己境界,（三）醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)之間的關(guān)系,醫(yī)學(xué)道德教育是主體社會對醫(yī)務(wù)人員進行的醫(yī)學(xué)品德培養(yǎng)活動，將社會的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范傳授給醫(yī)務(wù)人員，并使醫(yī)務(wù)人員真誠地接受和自覺地遵循它們，為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的社會內(nèi)容；而醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)是主體醫(yī)務(wù)人員個人進行的自我醫(yī)學(xué)品德養(yǎng)成活動，將醫(yī)學(xué)道德教育的內(nèi)容醫(yī)學(xué)道德規(guī)范要求轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在的醫(yī)學(xué)道德品德，即使醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常地遵循醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，以致于養(yǎng)成一種習(xí)慣。醫(yī)學(xué)道德教育和醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)是同時的,二、醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)的意義,（一）有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)（二）是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容（三）是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要,（一）有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng),教育和修養(yǎng)養(yǎng)成良好醫(yī)學(xué)品德醫(yī)學(xué)人才的塑造從一般意義上，職業(yè)道德品質(zhì)是專業(yè)人員的必備素質(zhì)。一個合格的專業(yè)工作者，除了需要健康的體格外，還必須具備熟練的專業(yè)技術(shù)和高尚的職業(yè)道德，即德才兼?zhèn)洹尼t(yī)學(xué)的特殊意義上來看，醫(yī)學(xué)職業(yè)道德品質(zhì)（醫(yī)學(xué)品德）對于醫(yī)學(xué)專業(yè)人員更為重要。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德如何，直接影響到防病治病的效果，直接關(guān)系到人人的生死安危，家家的悲歡離合。,（二）是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,首先，醫(yī)學(xué)道德的作用生物醫(yī)學(xué)模式外部保障條件良好的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)醫(yī)關(guān)系生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)道德病人的心理狀態(tài)病人的疾病和健康醫(yī)學(xué)道德不僅被看作是防病治病的保障條件，而且是有效的醫(yī)學(xué)手段,（二）是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,培養(yǎng)新的歷史時期“德才兼?zhèn)洹钡尼t(yī)學(xué)人才，具有極其重要的作用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育還能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理觀念和倫理思維能力，使他們在今后的實際工作中能夠發(fā)現(xiàn)、分析、解決醫(yī)學(xué)倫理難題通過生命倫理學(xué)常識的傳授，能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備基本的醫(yī)學(xué)科研倫理意識,（三）是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要,醫(yī)學(xué)道德決定著醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生實踐應(yīng)該永遠保持其應(yīng)有的道德品格。當(dāng)今醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有很大的沖動，醫(yī)學(xué)道德保證醫(yī)學(xué)沿著正確的方向發(fā)展。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種無形資產(chǎn)是每一個醫(yī)務(wù)人員的無形財富對于醫(yī)療衛(wèi)生單位來講，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是無形資產(chǎn),三、醫(yī)學(xué)道德教育和修養(yǎng)的方法,（一）醫(yī)學(xué)道德教育的方法（二）醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的方法,醫(yī)學(xué)道德教育的方法言教,是教育者通過語言向受教育的醫(yī)務(wù)人員傳授醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的醫(yī)學(xué)道德教育方法。主要方式理論傳授臨床見習(xí)和實習(xí)階段與臨床教學(xué)緊密結(jié)合臨床教師醫(yī)學(xué)道德再教育,,醫(yī)學(xué)道德教育的方法獎懲,是教育者對受教育的醫(yī)務(wù)人員的合乎醫(yī)學(xué)道德的行為給予肯定和獎勵、不合乎醫(yī)學(xué)道德的行為給予否定和懲罰的醫(yī)學(xué)道德教育方法。已經(jīng)工作的醫(yī)務(wù)人員物質(zhì)獎懲、社會獎懲和精神獎懲物質(zhì)獎懲主要是作用于醫(yī)務(wù)人員物質(zhì)需要的獎懲社會獎懲主要作用于醫(yī)務(wù)人員社會需要的獎懲精神獎懲主要作用于醫(yī)務(wù)人員精神需要的獎懲醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理考查,醫(yī)學(xué)道德教育的方法身教,是教育者通過自己躬行醫(yī)學(xué)道德而使受教育的醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)學(xué)道德的醫(yī)學(xué)道德教育方法醫(yī)學(xué)道德教育的效果最終顯現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員踐行醫(yī)學(xué)道德主要是通過身教達到的,醫(yī)學(xué)道德教育的方法身教,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)和臨床實踐教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式，一方面，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教師傳授必要的醫(yī)學(xué)道德知識另一方面，應(yīng)該在臨床實踐中開展醫(yī)學(xué)道德教育，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教師仍然結(jié)合醫(yī)學(xué)實踐對醫(yī)學(xué)道德知識進行言教，而臨床教師在臨床教學(xué)中結(jié)合活生生的實際，將言教與身教相結(jié)合，注重身體力行。在對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)學(xué)再教育中，則主要是言教和身教相結(jié)合。,醫(yī)學(xué)道德教育的方法榜樣,所謂榜樣方法，就是教育者引導(dǎo)受教育的醫(yī)務(wù)人員模仿、學(xué)習(xí)某些醫(yī)德高尚者的道德教育方法。模仿是人的本性確立一些醫(yī)學(xué)道德高尚的醫(yī)務(wù)人員為榜樣引導(dǎo)受教育的醫(yī)務(wù)人員模仿、學(xué)習(xí)使他們的品德逐漸與榜樣的品德接近、相似、相同,醫(yī)學(xué)道德教育的方法榜樣（續(xù)）,在選擇榜樣的時候，應(yīng)該注意到榜樣的理想性和現(xiàn)實性所謂榜樣的理想性，是指榜樣應(yīng)該是受教育的醫(yī)務(wù)人員追求的醫(yī)學(xué)道德目標。所謂榜樣的現(xiàn)實性，是指榜樣是受教育者通過努力可以模仿的。榜樣與受教育者的各個方面越相似，其榜樣的作用就越大。一方面應(yīng)該是客觀存在的；另一方面應(yīng)該根據(jù)不同的受教育的醫(yī)務(wù)人員，選擇不同的榜樣。,醫(yī)學(xué)道德教育方法之間的關(guān)系,言教的方法是使受教育的醫(yī)務(wù)人員把握社會的醫(yī)學(xué)道德要求是什么提高醫(yī)德認識獎懲的方法是使受教育的醫(yī)務(wù)人員樹立遵循醫(yī)學(xué)道德規(guī)范、做一個合乎道德的醫(yī)務(wù)人員的愿望陶冶醫(yī)學(xué)道德情感身教的方法是使受教育的醫(yī)務(wù)人員實際成為一個合乎醫(yī)學(xué)道德要求的人鍛煉醫(yī)德意志榜樣的方法是使受教育的醫(yī)務(wù)人員接近醫(yī)德榜樣的品德綜合方法,醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的方法學(xué)習(xí),就是進行醫(yī)務(wù)人員獲取醫(yī)學(xué)道德知識的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法。明確自己為什么要進行醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)、要在哪些方面進行修養(yǎng)、使自己修養(yǎng)成一個什么樣的醫(yī)務(wù)人員人類的醫(yī)學(xué)道德知識，有感性和理性感性醫(yī)學(xué)道德知識主要來自醫(yī)學(xué)實踐反思醫(yī)學(xué)實踐生活理性醫(yī)學(xué)道德知識主要來自醫(yī)學(xué)倫理書籍閱讀醫(yī)學(xué)倫理書籍,反思醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的方法學(xué)習(xí),（一）醫(yī)學(xué)教育階段傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法是課堂醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)課堂是理論教學(xué)與臨床教學(xué)結(jié)合形式醫(yī)學(xué)生有條件利用感性和理性的途徑（二）醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育階段醫(yī)務(wù)人員就更有條件學(xué)習(xí)感性和理性相結(jié)合的醫(yī)學(xué)道德知識通過觀察醫(yī)學(xué)實踐和自己身體力行學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)道德感性知識；通過醫(yī)學(xué)道德再教育和自學(xué)來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)道德理性知識,醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的方法立志,就是醫(yī)務(wù)人員樹立做一個合乎醫(yī)學(xué)道德的人的愿望的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法。醫(yī)務(wù)人員會認識到醫(yī)學(xué)道德的本性；醫(yī)學(xué)道德具有重要價值欲求醫(yī)學(xué)道德把遵循醫(yī)學(xué)道德作為實現(xiàn)上述價值的手段逐漸地把遵循醫(yī)學(xué)道德由手段作為目的遵循醫(yī)學(xué)道德的愿望、需要、欲望和理想就立志遵循醫(yī)學(xué)道德,醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法躬行,就是醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的要求而從事醫(yī)學(xué)行為，使自己的醫(yī)學(xué)行為合乎醫(yī)學(xué)道德要求的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法分類按照在醫(yī)學(xué)行為中的動機和效果中，躬行可以分為“用敬”和“積善”按照是否有他人監(jiān)督可以分為“有人監(jiān)督的躬行”和“慎獨”有兩種形式。,醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法躬行（續(xù)）,用敬就是醫(yī)務(wù)人員確定合乎道德的醫(yī)學(xué)行為動機是經(jīng)常的、經(jīng)常打算從事合乎醫(yī)學(xué)道德的醫(yī)學(xué)行為所謂“積善”，即醫(yī)務(wù)人員從事合乎醫(yī)學(xué)道德的醫(yī)學(xué)行為、呈現(xiàn)在人們面前的合乎道德的醫(yī)學(xué)效果是經(jīng)常的?！坝腥吮O(jiān)督的躬行”是在與他人共處、在他人監(jiān)督、他人知曉的情況下，按照醫(yī)學(xué)道德規(guī)范行事慎獨，也就是在自己獨處、無人監(jiān)督的情況下，按照醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的要求行事慎獨是醫(yī)務(wù)人員最難做到、同時也是最重要的躬行方式,醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法反省,所謂反省、即自省、內(nèi)省，就是醫(yī)務(wù)人員對自己的品行是否合乎醫(yī)學(xué)道德進行自我檢查的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法反省就是自己的良心對自己品行發(fā)揮作用。反省的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法是對醫(yī)學(xué)道德品行的全面自我檢查。,修養(yǎng)反省自我檢查,醫(yī)學(xué)道德品行的道德價值其所表現(xiàn)的自己的醫(yī)德認識、醫(yī)德情感、醫(yī)德意志的道德價值醫(yī)學(xué)行為是否合乎道德是否高尚動機是否合乎道德效果是否合乎道德目的是否合乎道德醫(yī)學(xué)行為的手段是否合乎道德,醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)方法之間的關(guān)系,學(xué)習(xí)的方法是醫(yī)務(wù)人員自己把握應(yīng)該修養(yǎng)的社會醫(yī)學(xué)道德內(nèi)容是什么前提和指導(dǎo)立志的方法是醫(yī)務(wù)人員自己樹立做一個合乎社會醫(yī)學(xué)道德的人的愿望開端和動力躬行是醫(yī)務(wù)人員使自己實際成為合乎醫(yī)學(xué)道德的人過程和途徑反省是醫(yī)務(wù)人員自己檢查自己是否是一個合乎醫(yī)學(xué)道德的人依據(jù)和終點,第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理組織,一、醫(yī)學(xué)倫理組織概述二、醫(yī)學(xué)倫理委員會成立的原因與背景三、醫(yī)學(xué)倫理委員會的功能四、我國應(yīng)加強醫(yī)學(xué)倫理組織建設(shè),一、醫(yī)學(xué)倫理組織概述,所謂醫(yī)學(xué)倫理組織，就是為了醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)而成立的實體或社會團體研究室、教研室、研究所、研究中心教學(xué)和理論科研國際生命倫理學(xué)會、亞洲生命倫理學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會、許多省市自治區(qū)及地方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)會組織醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)術(shù)交流“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家委員會、“白宮生物科技倫理委員會國際醫(yī)學(xué)組織、各級醫(yī)療衛(wèi)生單位成立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會,醫(yī)學(xué)倫理委員會,卡弗德（RONALDCARFORD）和德奧德爾（EDWARDDOUDERA）“由某個保健機構(gòu)建立的、多學(xué)科職業(yè)人員組成的、為發(fā)生在該機構(gòu)內(nèi)的種種難題而設(shè)立的小組。”萊文（CLEVINE）“醫(yī)院倫理委員會是由醫(yī)院或保健機構(gòu)設(shè)立的正式負責(zé)調(diào)解、咨詢、討論在臨床保健中所引起的倫理決策和政策問題的小組。”,醫(yī)學(xué)倫理委員會（續(xù)）,柯斌錚、陳克銘“醫(yī)院倫理委員會是在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立的醫(yī)學(xué)倫理的決策機構(gòu)，它是為解決和論證發(fā)生在本院醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)學(xué)道德課題和難題而設(shè)立的非常設(shè)機構(gòu)。”遲連莊“醫(yī)院倫理委員會是建立在醫(yī)療單位中的關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)務(wù)道德方面的決策咨詢機構(gòu)?！贬t(yī)院倫理委員會組織規(guī)則醫(yī)院倫理委員會是醫(yī)院黨委和院長領(lǐng)導(dǎo)下的關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理道德的咨詢機構(gòu)和群眾性自我教育組織,醫(yī)學(xué)倫理委員會（續(xù)）,醫(yī)學(xué)倫理委員會是建立在醫(yī)院等基層衛(wèi)生單位中，由多學(xué)科職業(yè)人員組成、為發(fā)生在醫(yī)療實踐和醫(yī)學(xué)科研中的醫(yī)德問題和倫理難題提供教育、咨詢等的機構(gòu)。,二、醫(yī)學(xué)倫理委員會成立的原因與背景,（一）當(dāng)代生命醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用（二）醫(yī)療保健體制的變革以及文化社會運動,三、醫(yī)學(xué)倫理委員會的功能,（一）教育培訓(xùn)（二）制定規(guī)范（三）建議咨詢（四）審查評價（五）學(xué)術(shù)研究（六）內(nèi)外交流,四、我國應(yīng)加強醫(yī)學(xué)倫理組織建設(shè),（一）加強機構(gòu)建設(shè)（二）強化其功能,

簡介：肝膽與脾臟,放射性核素肝顯像,放射性膠體肝靜態(tài)顯像肝血流灌注和血池顯像肝膽顯像,第一節(jié)肝膠體顯像,一、原理,顆粒大小適當(dāng)?shù)姆派湫阅z體，經(jīng)靜脈注射進入血液后，被肝臟內(nèi)具有吞噬功能的庫普弗細胞所吞噬，且能在其間存留較長時間而不被迅速排出?？赏ㄟ^核醫(yī)學(xué)顯像儀器獲得肝臟影像。大多數(shù)肝內(nèi)病變處（如肝癌、肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等）與正常肝組織不同，不具有庫普弗細胞。因此病變部位失去吞噬肝膠體顯像劑的功能，顯示為放射性缺損區(qū)或減低區(qū)。,二、適應(yīng)證,1．幽閉恐懼癥2．配合其它類型的核素顯像檢查，如,99MTCRBC肝血池顯像診斷肝血管、111IN白細胞顯像診斷感染、131IMIBG顯像診斷嗜鉻細胞瘤、99MTCMAA肝動脈灌注顯像、67GA顯像診斷肝癌或其它腫瘤、單克隆抗體顯像作腫瘤定位、133XE測定局灶性脂肪變性、肝膽延遲顯像診斷原發(fā)性肝癌。,3協(xié)助鑒別診斷肝臟腫塊，特別是在診斷局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）和肝腺瘤時；4診斷布一卡氏綜合癥。,三、圖像分析,（一）肝平面顯像,1．正常影像,（1）肝臟的位置（2）肝臟的形態(tài)（3）肝臟的大小（4）肝內(nèi)放射性分布（5）肝外放射性分布狀態(tài),前位,參考正常值右葉長徑（R）11～15CM，左葉長徑（L）5～9CM。,后位,右側(cè)位,2．異常影像,（1）肝區(qū)局限性放射性稀疏或缺損,（2）肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏,肝硬化時肝外攝取增加，肝內(nèi)顯像劑分布彌漫性稀疏,（3）肝內(nèi)局限性“熱區(qū)”,上腔靜脈綜合征，示“熱區(qū)”影像,（二）肝斷層顯像,肝右葉深部病變，平面顯像上圖未見肝右葉病變，肝斷層顯像（下圖）示右葉深部占位性病變,（1）對肝內(nèi)占位病變的定位診斷較準確；（2）對位置較深的占位病變檢出率較高；（3）可明顯提高較小的直徑15～2CM占位性病變的檢出率（52左右）；（4）能夠準確計算肝臟和脾臟的體積以及肝脾攝取放射性的比例；（5）能通過三維重建顯示立體結(jié)構(gòu)，對器官形態(tài)和病灶部位的展示具有直觀性。,SPECT肝斷層顯像的優(yōu)點,SPECT肝斷層顯像存在的缺點,（1）解剖分辨率還不理想；（2）作病因診斷的特異性較差；（3）直徑15CM以下的占位性病變檢出率低。,四、臨床應(yīng)用和評價,肝膠體顯像被用于證實肝“占位性病變”的存在，提供對腫瘤大小、位置、手術(shù)切除范圍的估計，以及確定經(jīng)皮穿刺活檢的最適位置。但缺乏特異性，不能對病變組織進行定性分析。,了解肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能；肝臟良、惡性占位性病變?nèi)绺文[瘤、肝膿腫等的定位診斷；確定腹部腫塊與肝臟的關(guān)系；了解肝外腫瘤有否肝轉(zhuǎn)移；探討右膈異常的原因；肝臟手術(shù)、化療后的隨訪；了解脾臟大小和功能；隨訪肝臟轉(zhuǎn)移性疾??；肝臟功能異常試驗；肝外傷的判斷。,傳統(tǒng)應(yīng)用范圍廣，但現(xiàn)已明顯變窄。,第二節(jié)肝血流灌注和肝血池顯像,肝臟的血供豐富,是一個雙重血供的器官，其血液供應(yīng)約75來自門靜脈,約25來自肝動脈。當(dāng)彈丸式靜脈注入99MTC紅細胞后即刻應(yīng)用SPECT進行早期快速動態(tài)采集，并于30MIN后作靜態(tài)顯像，可分別獲得肝動脈血流灌注和血池影像。,一、原理,二、顯像劑,99MTC標記的紅細胞最為常用，也可應(yīng)用99MTCHAS、99MTCDX以及123MINCL3等。,99MTCRBC的標記方法較多，有體內(nèi)法、半體內(nèi)法和體外法標記。,體內(nèi)標記紅細胞的方法靜脈注射“冷”（無放射性）的PYP（焦磷酸鹽）溶液（內(nèi)含氯化亞錫1MG）,10～30MIN以后從對側(cè)肘靜脈注入高99M锝酸鹽（99MTC04）。,三、顯像方法略,四、適應(yīng)證,鑒別診斷血供豐富和血流減少的占位性病變。血供豐富的病變有肝血管瘤、肝細胞癌和部分轉(zhuǎn)移性肝癌。血流減少或缺乏的病變有肝囊腫、肝硬化結(jié)節(jié)、肝膿腫等。肝血管瘤的診斷，以及肝血管瘤和肝細胞癌的鑒別診斷。了解肝臟或肝內(nèi)局部病變的肝動脈血供和門靜脈血供。,五、圖像分析,（一）正常影像,,1．肝血流灌注相動脈期2．肝血流灌注相靜脈期3．肝血池相平衡期,（二）異常影像,1．肝血流灌注相動脈期血流增加。,（1）全肝普遍增高往往是肝硬化、門靜脈高壓形成的表現(xiàn)之一。（2）肝內(nèi)膠體顯像缺損區(qū)局部肝動脈血供增強，可作為肝臟實質(zhì)性腫瘤（原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝腺瘤等）的一個特征。但部分血管瘤也有此表現(xiàn)。,2．平衡期病變部位放射性與周圍正常肝組織相比較，可有高于、低于、等于正常肝組織水平三種情況。,（1）病變部位放射性高于周圍肝組織往往是肝血管瘤的特征性表現(xiàn)。（2）病變部分放射性低于周圍肝組織提示肝內(nèi)病變沒有或很少有血液供應(yīng)，多為肝囊腫、肝膿腫、肝硬化結(jié)節(jié)等。（3）病變部分放射性等于周圍肝組織表明病變有血供，其血供與肝組織相近。病變可為肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、良性實質(zhì)性腫瘤或血管瘤等。,局部肝動脈血供增強，提示肝腫瘤,六、臨床應(yīng)用及評價,放射性核素肝血流灌注和肝血池顯像是診斷肝血管瘤的可靠方法。有時結(jié)合放射性核素肝膠體顯像，與之進行比較更有利于作出特異性診斷。肝膠體顯像上的典型表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)局限性放射性缺損區(qū)，該缺損區(qū)在肝血池顯像時呈“過度填充”現(xiàn)象。肝血流灌注和肝血池顯像充分體現(xiàn)了核醫(yī)學(xué)動態(tài)顯像和生理功能顯像的特點，是目前對肝血管瘤作術(shù)前病因診斷的首選方法。,第三節(jié)肝膽動態(tài)顯像,一、原理,肝細胞（多角細胞）自血液中選擇性地攝取肝膽顯像藥物，并通過近似于處理膽紅素的過程，將其分泌入膽汁，繼而經(jīng)由膽道系統(tǒng)排泄至腸道。應(yīng)用肝膽顯像（HEPATOBILIARYIMAGING）可觀察顯像劑被肝臟攝取、分泌、排出至膽道和腸道的過程，取得一系列肝、膽動態(tài)影像，了解肝膽系的形態(tài)，評價其功能。,二、顯像劑,▲99MTC標記的乙酰苯胺亞氨二醋酸類化合物和99MTC標記的吡哆氨基類化合物,肝膽顯像劑所具備的特點,①自血漿中迅速地被肝臟多角細胞清除；②肝臟攝取率高；③在肝細胞內(nèi)通過迅速（分泌速度快）；④膽汁中濃度高；⑤在腸道內(nèi)不被或很少被重吸收；⑥尿中排泌率低；⑦受血清膽紅素增高的影響小；⑧易于制成無菌、無毒性的快速標記藥盒；從而得到廣泛的應(yīng)用。,三、顯像方法,1病人準備檢查前病人至少禁食4～12Ｈ。2采集方法,◆靜脈注入放射性藥物后即刻取得血流灌注像，并于5、10、20、30、45、60MIN分別作動態(tài)顯像或以每分鐘一幀（或每五分鐘一幀）連續(xù)攝像至60分鐘?！裟懝塥M窄等須在18～24小時做延遲顯像，診斷膽漏時，更需要通過多體位、多次延遲影像獲得確診。,四、介入試驗,1．促膽囊收縮素（CCK）2．嗎啡3．脂餐試驗4．苯巴比妥,嬰兒黃疸懷疑時，通常每日分兩次口服魯米那5MG/KG/DAY，至少3～5天，以增加放射性藥物的肝膽排泄和增加診斷先天性膽道閉鎖的特異性。,五、適應(yīng)證,1診斷急性膽囊炎2鑒別診斷肝外膽道梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積3鑒別診斷先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎4診斷膽總管囊腫等先天性膽道異常5肝膽系手術(shù)后的療效觀察和隨訪、膽汁漏的診斷6肝癌、肝腺癌、肝局灶性結(jié)節(jié)增生的特異診斷7異位膽囊的確定8檢測肝功能,六正常影像,1血流灌注相30～45S左右，心、肺、腎、大血管、肝臟依次顯影。2肝實質(zhì)相1～3MIN肝臟清晰顯影，15～20MIN達高峰，以后肝影逐漸變淡。3膽管排泄相5MIN后膽管內(nèi)可出現(xiàn)放射性，膽囊一般在45MIN內(nèi)顯影，可見“膽道樹”結(jié)構(gòu)。4腸道排泄相45～60MIN時腸道顯影。使用膽囊收縮素（02～03ΜG/KG肌注）后15MIN排膽分數(shù)35為正常。,七、臨床應(yīng)用,1．診斷急性膽囊炎,急性膽囊炎,2．診斷慢性膽囊炎,85～90的慢性膽囊炎病人的膽囊顯影正常。膽囊在延遲1至4H顯影是大部分慢性膽囊炎的明顯特征，但這時也有很小部分（35）的急性膽囊炎病人膽囊可顯影。膽囊顯影越滯后，診斷慢性膽囊炎的符合率越高。,,3診斷膽管先天性囊狀擴張癥4診斷先天性膽管閉鎖5診斷膽總管梗阻6診斷不完全性膽總管梗阻7肝膽道手術(shù)后的評價8．其它用于臟器反位的診斷,左位肝的肝膽動態(tài)顯像,第四節(jié)肝臟腫瘤顯像,一、“親”腫瘤顯像,（一）親腫瘤核素顯像（二）親腫瘤標記化合物顯像,二、肝膽顯像劑延遲顯像診斷原發(fā)性肝癌,顯像劑99MTCPMT或99MTCEHIDA,三、肝腫瘤放射免疫顯像,四、肝腫瘤PET顯像,五、與其它影像方法的比較,第五節(jié)脾臟顯像,一、放射性膠體脾臟顯像,二、熱變性紅細胞脾臟顯像,三、適應(yīng)證,1觀察脾臟的位置、形態(tài)和大小；2鑒別診斷左上腹塊；3脾破裂、脾梗塞的診斷；4脾內(nèi)占位病變的診斷；5脾發(fā)育異常的診斷；6脾移植術(shù)后的監(jiān)測；7治療效果觀察。,

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簡介：,固定,骨折的診斷,疼痛劇烈，移動患肢時加劇，局部可有壓痛腫脹與瘀斑功能障礙不完全性骨折可保留大部分功能畸形短縮、成角、旋轉(zhuǎn)反?；顒庸遣烈簟⒐遣粮?輸送固定的要求,避免骨折后損傷進一步加重避免骨折移位加重避免閉合性骨折轉(zhuǎn)化為開放性骨折避免損傷周圍血管、神經(jīng)等組織減少出血，減少組織挫傷減輕患者疼痛，防治休克,固定的原則,首先檢查生命體征，處理嚴重出血脫離危險，在安全區(qū)域行固定使用預(yù)制夾板，若無則就地取材夾板的外形與傷肢相稱，長度要超過上下關(guān)節(jié)夾板與皮膚、關(guān)節(jié)、骨突出等部位加襯墊，以加強固定、防止皮膚壓傷先固定骨折的近端，再固定遠端，綁帶不要系在骨折處,上肢骨折固定方法,下肢骨折固定,下肢骨折固定,創(chuàng)傷急救劉中民,3．固定材料①夾板②敷料③頸托、頸圍或器具④就地取材，如木棒、樹枝,固定術(shù)（2）,常見創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)急救脊柱四肢骨折,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,常見骨折急救固定法,（一）鎖骨骨折（二）肱骨干骨折（三）前臂骨折（四）手腕部骨折（五）股骨骨折,（六）小腿骨折（七）踝足部骨折（八）胸腰椎骨折（九）頸椎骨折,一）鎖骨骨折,3條三角巾折疊成寬帶，雙肩腋下填上軟布團或棉花團，然后用2條寬帶分別繞過傷員兩肩在背后打結(jié)，形成兩個肩環(huán)，再用第三條寬帶在背后穿過兩個肩球，拉緊打結(jié)，最后將兩前臂縛扎固定或?qū)麄?cè)肢體掛在胸前。,（二）肱骨干骨折,用2塊長短、寬窄適宜的有墊夾板，分別放在傷臂的內(nèi)、外側(cè)，屈肘90度，用34條寬帶將骨折上下部縛好，再用小懸?guī)О亚氨蹝煸谛厍?，最后用寬帶或三角巾將傷臂固定于體側(cè)。,（三）前臂骨折,用2塊有墊夾板分別放在前臂的掌側(cè)和背側(cè)，前臂處于中立位，屈肘90度，用34條寬帶縛扎夾板，再用大懸臂帶把前臂掛在胸前。,（四）手腕部骨折,用一塊有墊夾板放在前臂和手的掌側(cè)，手握繃帶卷，再用繃帶纏繞固定，然后用大懸臂帶把患臂掛于胸前。,（五）股骨骨折,用2塊長夾板放在傷肢的內(nèi)外側(cè)，內(nèi)側(cè)夾板上包大腿根部，下至足跟；外側(cè)夾板上至腋下，下達足跟。然后用58條寬帶固定夾板，在外側(cè)打結(jié)。,（六）小腿骨折,用2塊有墊夾板放在小腿的內(nèi)外側(cè)，2塊夾板上至大腿中部，下至足部。用45條寬帶分別在膝上、膝下及踝部縛扎固定。,（七）踝足部骨折,取一塊直角夾板置于小腿后側(cè)，用棉花或軟布在踝部和小腿下部墊妥后，用寬帶分別壓在膝下，踝上和足跖部縛扎固定。,（八）胸腰椎骨折,疑有胸腰椎骨折，盡量避免骨折處移動，以免損傷脊髓，用硬板擔(dān)架或門板輕輕移傷員至木板上，取仰臥位，用數(shù)條寬帶縛扎傷員于木板上。若為軟質(zhì)擔(dān)架，令傷員采取俯臥位，使脊柱伸直禁止屈曲，送至醫(yī)院。,（九）頸椎骨折,務(wù)必使傷員頭部固定于傷后位置，不屈、不伸、不旋轉(zhuǎn)，數(shù)人合作將傷員抬至木板上，頭部兩側(cè)用沙袋或卷起的衣服墊好固定，用數(shù)條寬帶把傷員縛扎在木板上。否則，有引起脊髓壓迫的危險，造成傷員高位截癱。,常見創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)急救轉(zhuǎn)運,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,轉(zhuǎn)運,,批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標記,轉(zhuǎn)運的原則,創(chuàng)傷急救劉中民,,器械搬運,徒手搬運,適用于緊急搶救短距離搬運不適用于懷疑有脊椎損傷者,,單人徒手搬運法扶持法抱持法背負法拖行法爬行法,扶持法,適用于清醒而能夠步行者救護者在傷側(cè)，與傷者并步行,背負法,適用于清醒及可站立者不良于行體重較輕傷者緊握自己手腕,抱持法,適用體重較輕者環(huán)抱上身及雙腿,拖行法及爬行法,多人徒手搬運法,雙人拉車式雙人椅托式雙人扶持式四人椅托式34人平臺法,雙人搬運法,適用于重傷員和脊椎損傷的傷員方法分別站立在傷員側(cè)的頭部、背部、臀部和下肢一起蹲下，雙手平抬傷員的四個部位同時站立抬起傷員齊步行走或?qū)麊T放于運輸工具上,34人平抬法,徒手搬運方法,徒手搬運方法,徒手搬運方法,脊柱骨折,,常見創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)急救燒傷,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,燒傷,,泛指各種熱源、光電、化學(xué)腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。嚴重的燒燙傷是急診常見的意外損傷，預(yù)后嚴重，需緊急救治,臨床評估,,,,燒傷面積估算,中國九分法,燒傷面積（）發(fā)部3面部3頸部3雙手5雙前臂6雙上臂7臀部5雙足7雙小腿13雙大腿21（女性各為6）軀干腹側(cè)13軀干背側(cè)13會陰1口訣“頭面頸三三三，上肢五六七，軀干十三十三一，下面五七十三二十一?！?33，567，13131，571321,頭頸部9?1,雙上肢9?2,軀干9?3,雙下肢9?5＋1,,中國九分法,3,3,3,13,13,25,25,3,35,,,,105,65,35,,,,,1,手掌法,1,1,②小兒面積計算,新生兒面積計算,小兒燒傷面積的估計,頭頸部面積９＋（１２－年齡）＝面積％雙下肢面積４6－（１２－年齡）＝面積％,燒傷深度判斷,,,,傷及真皮淺層,全皮層甚至達到皮下、肌肉或骨骼,僅傷及表皮淺層,傷及皮膚真皮層,,Ⅰ度燒傷,僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在。表皮紅斑狀、輕度紅腫，干燥，燒灼感。37天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。無瘢痕。,淺Ⅱ度燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。疼痛明顯，有水皰形成（淡黃色液體），水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕。12周愈合，一般不留疤痕，多數(shù)有色素沉著。,深Ⅱ度燒傷,傷及皮膚真皮層，仍殘留皮膚附件。可有水皰，去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺遲鈍。34周愈合，常留疤痕。,Ⅲ度燒傷,全皮層燒傷甚至到達皮下、肌肉、骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至碳化，痛覺消失。須植皮。,,,,,輕度,中度,重度,特重,總面積9％以下的Ⅱ度燒傷,Ⅱ度燒傷總面積達10％～29％Ⅲ度燒傷面積在10％以下,燒傷總面積30％～49％Ⅲ度燒傷面積10％～19％,燒傷總面積50％以上Ⅲ度燒傷面積20％以上,燒傷傷情分類,急救處理,迅速脫離熱源,初步估計傷情,冷療、保護創(chuàng)面,靜脈通道、鎮(zhèn)靜止痛,現(xiàn)場急救,燒傷創(chuàng)面的緊急處理,沖,脫,泡,蓋,送,沖,沖1015分鐘,目的1降溫?zé)帷顚咏M織,2減少滲出和腫脹3緩解疼痛,脫,加強患部的熱傷害溫度不易散去,避免皮膚組織粘連戒指、手表、皮帶,用冷水沖洗，等冷卻后才可小心地將貼身衣服脫去,,泡,冷水中加強降溫、止痛,1530分鐘,蓋,干凈的布巾,送,注意事項,燙傷后千萬不要在傷口上擦牙膏、醬油或花生油、紫藥水、黃油等，以免影響觀察傷口創(chuàng)面的變化。沖洗的時候水溫比體溫低即可，切忌用冰水，以免凍傷不要剝掉燒傷的死皮，防止發(fā)生感染或留下疤痕不要挑開水泡，防止發(fā)生感染,,,,休克患者液體復(fù)蘇,第1個24小時補液量電解質(zhì)溶液燒傷面積（IIIII）體重1ML膠體液燒傷面積（IIIII）體重05ML基礎(chǔ)水分2000ML輸入總量燒傷面積（IIIII）體重15ML2000ML傷后8H先補一半，以后16H再補一半。,強酸、強堿燒傷的處理,（1）強酸燒傷皮膚及眼燒傷時立即用大量清水沖洗創(chuàng)面或眼內(nèi)10分鐘以上。創(chuàng)面按一般燒傷處理；眼燒傷時用氫化可的松及氯霉素等眼藥水或眼膏后，雙眼包扎。消化道燒傷時嚴禁催吐及洗胃，以免消化道穿孔；嚴禁口服碳酸氫鈉，以免因產(chǎn)生二氧化碳而導(dǎo)致消化道穿孔。立即口服牛奶、蛋清、豆?jié){或25氧化鎂、氫氧化鋁凝膠100M1，以保護胃粘膜。,（2）強堿燒傷皮膚及眼燒傷時立即用大量清水沖洗皮膚及眼內(nèi)，直至皂樣物質(zhì)消失為止。皮膚可用2醋酸或食醋濕敷；眼燒傷禁用酸性液體沖洗，可用氯霉素眼藥水或眼膏等，雙眼包扎。消化道燒傷嚴禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。立即口服稀釋的食醋或1醋酸或檸檬汁等100ML。也可口服牛奶、蛋清、植物油200ML。,常見創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)急救凍傷,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,分類,非凍結(jié)性冷傷接觸10℃以下，冰點以上的低溫，伴有潮濕凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足凍結(jié)性冷傷冰點以下低溫所造成局部凍傷、全身冷僵核心體溫低于32℃，影響心、腦、腎等臟器功能28℃以下，可危及生命,局部凍傷分級,局部凍傷分級,急救,脫離環(huán)境復(fù)溫局部凍傷的治療,急救,復(fù)溫,局部凍傷的治療,I°保持創(chuàng)面干燥，可自愈II°紗布包扎，預(yù)防感染III°IV°暴露治療，保持創(chuàng)面清潔，去除壞死組織，必要時植皮；對清創(chuàng)、抗感染治療無效的壞疽并發(fā)膿毒血癥，則需截肢。,全身凍傷的治療,維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定糾正心律失?？晌腹軣峁嘞椿驕匾汗嗄c預(yù)熱溶液擴容（38℃），防治休克保護腎功能，防治腦水腫,常見創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)急救溺水,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,,,定義,溺水是由于人體淹沒在水中或其他液體中，呼吸道被大量的水、泥沙、雜物堵塞或因驚恐、寒冷、異物等刺激反射性地引起喉痙攣，引起的窒息和缺氧。如得不到及時搶救，可危及生命,發(fā)病機制,緊張、驚恐、寒冷等強刺激反射性地引起喉頭痙攣，呼吸道梗阻而窒息（干性淹溺）大量水藻、草類、泥沙進入口鼻、氣管和肺，阻塞呼吸道和肺組織損傷，妨礙氣體交換，引起機體缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)病理變化（濕性淹溺）,海水與淡水淹溺的病理特點比較,項目海水淹溺淡水淹溺血液總量減少增加血液性狀濃縮顯著稀釋顯著紅細胞損害很少大量電解質(zhì)NACAMGCL↑K↑NACACL↓心室顫動極少發(fā)生常見主要致死原因急性肺水腫、另加心室顫動急性腦水腫、心力衰竭,現(xiàn)場救護,清理呼吸道溺水者被救起后應(yīng)立即清理呼吸道，清除口鼻中泥沙污物，嘔吐物，取下假牙，松解衣領(lǐng)、腰帶，暢通氣道,現(xiàn)場救護,倒水方法抱腹法膝頂法肩頂法,現(xiàn)場救護,抱腹法急救者從后、抱起溺者的腰部，使其背向上，頭向下，也能使水倒出來,現(xiàn)場救護,膝頂法若氣道被水填塞，可將溺水者俯臥，頭低偏向一側(cè)，腹墊高，壓其背部排出肺、胃內(nèi)積水救生者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者腹部橫放在救護者屈膝的大腿上，頭部下垂，后壓其背部，使胃及肺內(nèi)水倒出,,現(xiàn)場救護,肩頂法可將淹溺者面朝下扛在肩上，救護者的肩頂住淹溺者的腹部，上下抖動以達到排水的目的,現(xiàn)場救護,心肺復(fù)蘇如呼吸、心跳停止，立即進行人工呼吸和胸外心臟按壓，如口對口呼吸、氣管插管、吸氧等,轉(zhuǎn)運途中救護,1心肺復(fù)蘇有效者，高流量氧氣吸入2未恢復(fù)者，邊轉(zhuǎn)運邊搶救3靜脈通道，及時用藥4觀察生命體征的變化，做好觀察記錄5注意保溫,院內(nèi)救護,對癥治療糾正血容量海水淹溺者5GS或血漿，不宜注射鹽水淡水淹溺者23NACL500毫升或全血或紅細胞肺水腫加壓給氧，2030酒精濕化防止腦水腫激素和脫水劑防止肺部感染抗生素保護肝腎功能其他并發(fā)癥如骨折,院內(nèi)救護,護理要點嚴密觀察病情保持呼吸道通暢輸液護理嚴格準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液滴速心理溝通加強基礎(chǔ)護理,自救與互救,自救采取仰面位，頭頂向后，口向上方，努力使口鼻露出水面，進行呼吸。呼氣淺而吸氣深，因為深吸氣時，人體比重比水略輕，可浮出水面等待救援。也可憋住氣盡量不吸氣，以免嗆水。不可將手上舉或掙扎，因舉手反使人下沉。若因腓腸肌痙攣而致淹溺，立即呼救，自己將腳趾屈伸，并采用仰面位，浮出水面互救水性好者盡量脫去外衣、褲及鞋襪，迅速游至溺水者附近，從其后方前進，用左手握其右手或拖住頭部用仰泳方式拖向岸邊，也可從其背部抓住腋窩推出。不會游泳者切忌用手直接拉溺水者，而應(yīng)在現(xiàn)場找一根竹竿或繩索，讓他拽住再拖上岸，否則溺水者會把救護人員拖入水中,常見創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)急救多發(fā)傷,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,一、多發(fā)傷急救,指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷,（一）多發(fā)傷的定義,概念,多發(fā)傷,嚴重多發(fā)傷的特點是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的死亡率為49、60、68和71，因此在急診科進行搶救工作是拯救嚴重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護理對搶救工作的成功與否直觀重要。,診斷標準,顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥,凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷,,頸部傷頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,,胸部傷多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,多發(fā)傷,創(chuàng)傷急救劉中民,,復(fù)雜性骨盆骨折或伴休克,多發(fā)傷,創(chuàng)傷急救劉中民,,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,,上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷,,下肢長管狀骨骨折，下肢離斷,,四肢廣泛皮膚撕脫傷,多發(fā)傷,,,,,,,,傷情重、變化快,損傷機制復(fù)雜,生理紊亂嚴重,診斷困難，易漏診、誤診,并發(fā)癥,處理順序與原則的矛盾,,,,,,,,,,,,多發(fā)傷,多發(fā)傷的特點,3個死亡高峰,第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。,3個死亡高峰,第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68H之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對象。,3個死亡高峰,第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。,要求在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括,,,簡要詢問病史，了解傷情,1,,,監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷,2,,,按照“CRASHPLAN”順序檢查,3,,,必要的輔助檢查,4,臨床特征及診斷,C（CIRCULATION，心臟及循環(huán)系統(tǒng)）R（RESPIRATION，胸部及呼吸系統(tǒng)）A（ABDOMEN，腹部臟器）S（SPINE，脊柱脊髓）H（HEAD，顱腦）P（PELVIS，骨盆）L（LIMB，四肢）A（ARTERIES，動脈）N（NERVES，神經(jīng)）,救治原則,先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況先處理1、通氣阻礙2、循環(huán)阻礙3、出血不止,1．生命支持,救治原則,創(chuàng)傷急救劉中民,2．急救,,,,,3,將各部位的創(chuàng)傷視為一個整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來,,,救治原則,3．進一步處理多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對趨于平穩(wěn)，可行進一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進行相應(yīng)的處理4．營養(yǎng)支持5．防止感染,救治原則（3）,6．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療,,顱腦伴有其他臟器損傷根據(jù)各器官挫傷輕重程，按照先重后輕的原則進行處理,,胸腹聯(lián)合傷同臺分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù),救治原則,,腹部傷伴其它其他臟器傷腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時積極進行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷,救治原則,常見創(chuàng)傷的醫(yī)學(xué)急救復(fù)合傷,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,概述,,,,復(fù)合傷（COMBINEDTRAUMAINJURIES）是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因,,在機體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手,救治原則,,1．迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場2．保持呼吸道通暢3．心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)4．其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原則,,,復(fù)合傷急救,,5．給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶6．放射性損傷①盡早給予抗放射性藥物②盡早消滅創(chuàng)面或傷口,,創(chuàng)傷急救劉中民,特殊復(fù)合傷,（一）燒傷復(fù)合傷1．臨床特點,,全身情況差,癥狀多樣化,,心肺功能紊亂,,容易發(fā)生腎功能衰竭,燒傷復(fù)合傷的診斷較為容易,根據(jù)受傷史及全面查體,不難做出正確診斷。但應(yīng)注意考慮到復(fù)合傷存在的可能性,并且不應(yīng)滿足一種復(fù)合傷的診斷,診斷,治療,,,1．臨床特點,2．診斷,3．處理,（1）中毒史（2）查體（3）實驗室檢查（4）毒劑檢驗,（1）如傷口位于四肢,急救時應(yīng)及時使用止血帶,以減少毒劑吸收（2）清洗殘余毒物（3）清創(chuàng)處理,并注意做好防護（4）各種創(chuàng)傷處理原則與單純傷基本相同,,（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時,中毒程度明顯加重。（2）創(chuàng)傷傷口染毒后,依據(jù)其毒劑種類,各有其特殊表現(xiàn),（二）化學(xué)性復(fù)合傷,,,,,臨,床,特,點,休克發(fā)生率高,感染發(fā)生率高,造血系統(tǒng)功能破壞嚴重,創(chuàng)傷愈合過程延緩,（三）放射性復(fù)合傷,,有放射性物質(zhì)接觸史,1,,難以解釋病因的休克、感染等,2,,放射檢測裝置發(fā)現(xiàn)身體放射物質(zhì)存在,3,診斷,創(chuàng)傷急救劉中民,,（1）即刻現(xiàn)場緊急救護（2）污染傷口處理,,,放射傷處理,,（3）自救互救①迅速從放射沾染區(qū)救出；②局部洗消皮膚暴露部位的沾染；③用水洗鼻孔及口腔,并戴上防護面罩；④催吐；⑤用力把痰吐出,,處理,,

簡介：1,授課教師上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院外科教研室陳騰,2,自我介紹,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院教授主任醫(yī)師普陀臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室副主任上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師普陀區(qū)中心醫(yī)院大外科常務(wù)副主任普外科副主任上海市膽道疾病會診中心專家組成員上海市疾病控制中心大腸癌專題組成員中國外科年鑒、中華實用醫(yī)藥雜志編委上海市普陀區(qū)胃腸腫瘤會診中心常務(wù)副主任,3,本課內(nèi)容共二章一、外科學(xué)緒論二、常用的無菌技術(shù),4,一、外科學(xué)緒論,5,目的要求1、了解外科學(xué)的范疇和國內(nèi)外外科學(xué)的發(fā)展史。2、了解怎樣做一個合格的外科醫(yī)生。,6,外科學(xué)的范疇自從有了人類后就有了疾病診治，也就有了外科。外科主要研究損傷、感染、腫瘤、畸形等疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及預(yù)防、診斷、治療。采取以手術(shù)為主的綜合治療方法。,7,國內(nèi)、外外科學(xué)發(fā)展簡史,●公元前3000年中世紀斷肢、眼球摘除手術(shù)HIPPOCRATES公元前460377傷口分類（化膿、非化膿）CELSUS公元前1世紀）結(jié)扎血管、炎癥（紅腫熱痛）GALAN（公元130210年）區(qū)別動、靜脈AVICENNA（公元9801037年）“醫(yī)典”，骨折固定、腫瘤●中世紀（515世紀）發(fā)展的低潮時期。宗教統(tǒng)治、禁止尸體解剖、流血手術(shù)地位低下理發(fā)匠、耍手藝1731年法國外科學(xué)院成立,8,困擾外科學(xué)發(fā)展的四大問題●人體解剖結(jié)構(gòu)和生理過程●疼痛機制及止痛●感染原因與控制方法●出血、止血與輸血,9,●近代外科學(xué)起自19世紀初葉解決了止痛、感染、止血、輸血等難題里程碑事件◆MORTON1846乙醚全身麻醉◆BEERGMANN1877蒸汽滅菌法，創(chuàng)建無菌技術(shù)◆WELLS1872止血鉗◆LANDSTEINER1901發(fā)現(xiàn)血型，開創(chuàng)輸血方法◆LEWISOHN1915枸櫞酸鈉防止凝血◆FLEMING1929發(fā)現(xiàn)青霉素,10,與外科學(xué)發(fā)展的有關(guān)因素●解剖從動物到人體解剖。中世紀羅馬GALEN比利時ANDREAS1543●病理生理動物實驗、人體正常生理機制研究及病理診斷。●疾病的認識對疾病的長期觀察、總結(jié)治療經(jīng)驗與教訓(xùn)。,11,與外科學(xué)發(fā)展的有關(guān)因素●麻醉、鎮(zhèn)痛179918461905發(fā)現(xiàn)、實踐、發(fā)展、完善、安全?！衿餍?872簡單到復(fù)雜、精細、專一。●抗生素的發(fā)明19291935控制與手術(shù)有關(guān)的感染。,12,與外科學(xué)發(fā)展的有關(guān)因素●消毒法的發(fā)明18671878消毒液、各種消毒手段的完善?！駸o菌概念的引入18891890降低手術(shù)的感染率?！褫斠杭夹g(shù)的發(fā)展解決了禁食、危重病人的體液問題。,13,與外科學(xué)發(fā)展的有關(guān)因素●操作規(guī)范化不斷完善●基礎(chǔ)研究與臨床的結(jié)合生理、病理作出更精確的評估?！駹I養(yǎng)方法的進步挽救了許多危重病人。,14,與外科學(xué)發(fā)展的有關(guān)因素●重視圍手術(shù)期的處理提高了手術(shù)的安全和術(shù)后恢復(fù)?！馡CU完善了危重病人的監(jiān)護。●移植使許多器官衰竭的病人獲得新生。,15,與外科學(xué)發(fā)展的有關(guān)因素●免疫、分子生物學(xué)研究的發(fā)展免疫疾病、檢測更小的微生物、各種細胞因子和酶、基因治療?！窀呖萍荚卺t(yī)療中的應(yīng)用合成材料、影像、內(nèi)鏡、腹腔鏡、介入治療、支架等。,16,與外科學(xué)發(fā)展的有關(guān)因素●信息和媒體的發(fā)展學(xué)習(xí)更便捷。經(jīng)驗交流更及時。新技術(shù)的傳播更快。,17,我國外科學(xué)的發(fā)展,●中醫(yī)外科學(xué)周代（公元前1066公元前249）瘍醫(yī)漢代華佗（141203）“麻沸散”死骨剔除、剖腹主要治療膿瘍、丹毒、痔瘺、骨折、獸蛇咬傷●西醫(yī)外科學(xué)十九世紀中葉傳入中國。傳教仕、教會醫(yī)院1865國立同文館科學(xué)系醫(yī)科（北京）1881天津醫(yī)學(xué)館1896圣約翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院（上海）,18,●新中國成立后我國西醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展1958搶救III度燒傷面積超過90獲成功1963接活完全離斷右臂，顯微外科肝臟外科處國際領(lǐng)先走中西醫(yī)結(jié)合的特色,19,怎樣做一個合格的外科醫(yī)生①多聽利用各種場合聽②多看多看書，看各種操作③多做有機會就實踐操作④會問有問題就問⑤會記記特殊病例等⑥會講相互交流⑦會寫總結(jié)經(jīng)驗⑧會做動手能力,20,二、常用的無菌技術(shù),21,目的要求1．熟悉無菌術(shù)的概念、方法及運用。2．熟悉手術(shù)區(qū)域的準備。3．熟悉外科洗手、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。4．了解手術(shù)室的無菌管理。,22,無菌術(shù)是針對可能發(fā)生感染采取的一種預(yù)防措施。常見傷口的細菌來源①人體皮膚表面。②鼻、口、咽部。③腸道細菌移位。④周圍空氣中。⑤未消毒和污染的手術(shù)物品、器械。,23,●消毒、滅菌常用三種方法1機械方法洗刷，剃除毛發(fā)2物理方法熱力、高壓蒸汽、紫外線3化學(xué)方法酒精、碘劑、汞劑等,24,●手術(shù)器械、物品、敷料的消毒和滅菌化學(xué)消毒劑①藥物浸泡消毒法②甲醛氣體熏蒸法③環(huán)氧乙烷熏蒸法,25,常用化學(xué)消毒劑①酒精。②碘酒。③新潔而滅溶液。④洗必泰溶液。⑤碘伏。⑥甲醛溶液。,26,2物理滅菌法①高壓蒸汽滅菌法壓力102971372KPA,溫度121OC,時間30分殺滅一切細菌②煮沸滅菌法。③干熱滅菌法。,27,●病人手術(shù)區(qū)的準備1皮膚準備洗澡、剃除毛發(fā)、清除污垢2皮膚消毒范圍，順序3鋪無菌單至少2層無菌布單遮蓋,28,,,29,,,30,31,,,32,,,33,,,34,,,35,●手術(shù)人員的術(shù)前準備和術(shù)中無菌原則1一般準備2洗手3穿手術(shù)衣4戴手套5術(shù)中無菌原則,36,,,37,術(shù)中無菌原則,●洗手后不準接觸未消毒物品●肩以上、腰以下、背部及手術(shù)臺平面以下有菌地帶●破損、接觸非無菌區(qū)及時更換手套、手術(shù)衣，袖套●無菌巾單濕透應(yīng)及時加蓋●同側(cè)手術(shù)人員換位時應(yīng)背對背調(diào)換●術(shù)中切開皮膚、空腔臟器應(yīng)消毒保護,38,,,39,,,40,手術(shù)室的無菌管理,一、手術(shù)室的設(shè)置和要求安靜、明亮、一室一臺、面積、通風(fēng)、空氣凈化設(shè)備、溫度、濕度、手術(shù)臺、照明燈、麻醉機、監(jiān)護儀、輸氧管道、負壓管道更衣室、洗手室、器械室、敷料室、消毒滅菌室、復(fù)蘇監(jiān)護室，辦公室、洗澡間等,41,,,42,,,43,,,44,,,45,二、手術(shù)室的消毒法,手術(shù)順序先無菌后有菌的原則每次手術(shù)完畢后洗刷地面、清除污物定期空氣消毒紫外線照射乳酸熏蒸消毒甲醛、高錳酸鉀消毒過氧乙酸熏蒸法,

簡介：于茲喜,醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué),,第一章概論醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)是研究臨床上獲得醫(yī)學(xué)影像方法的科學(xué)。它是由多門學(xué)科交叉而形成的實用性很強的技術(shù)。經(jīng)一個多世紀的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像從模擬成像發(fā)展為數(shù)字成像，醫(yī)學(xué)檢查手段也發(fā)生了革命性的飛躍。特別是1973年HOUNSFIELD研制的計算機X線體層掃描（COMPUTEDTOMOGRAPHY；CT）裝置的問世，使醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)產(chǎn)生了重大發(fā)展。隨著現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)、電子計算機技術(shù)不斷向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透，醫(yī)學(xué)成像設(shè)備不斷更新?lián)Q代，新的檢查技術(shù)不斷出現(xiàn)，數(shù)字成像時代已經(jīng)到來，并在世界范圍內(nèi)逐漸擴散。數(shù)字成像將成為未來成像手段的主流。,,醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)所研究的內(nèi)容包括X線檢查技術(shù)、CT檢查技術(shù)、磁共振成像（MAGNETICRESONANCEIMAGING；MRI）檢查技術(shù)及超聲檢查技術(shù)等。為了學(xué)生較全面地掌握醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)的臨床應(yīng)用，本教材中還編寫了有關(guān)X線照片沖洗技術(shù)和放射診斷影像質(zhì)量管理等內(nèi)容。,,一、X線檢查技術(shù)X線檢查技術(shù)可分為普通X線檢查造影檢查數(shù)字X線檢查三個方面,,（一）普通X線檢查1透視透視（FLUOROSCOPY）是利用X線的熒光作用，將被檢病人位在熒光屏（或影像增強器）和X線管之間，X線穿過人體之后在熒光屏上形成影像。透視是一種既簡便又經(jīng)濟的檢查方法，可以同時觀察器官的形態(tài)和功能狀態(tài)，立即得到檢查結(jié)果；在檢查中也可以轉(zhuǎn)動病人，從不同角度及方位觀察器官的形態(tài)和功能狀態(tài)；如果需要記錄病變影像，可在透視下選擇最佳體位進行點片攝影，保留永久記錄，作為復(fù)查對比觀察或作教學(xué)科研資料保存。,,透視可分為熒光屏透視及影像增強透視。熒光屏透視是直接觀察X線穿過人體之后在熒光屏上形成的影像。熒光屏上的影像亮度很弱，檢查前必須進行眼睛暗適應(yīng)15MIN。熒光屏透視由于影像空間分辨力SPECIALRESOLUTION較差，圖像欠清晰，難以觀察細小結(jié)構(gòu)和厚度或密度較大的部位，如腹部、頭顱、盆腔等；在暗室內(nèi)操作，不利于進行復(fù)雜的操作，如造影檢查、介入治療、外科固定及異物摘除等。此種透視目前以多被影像增強透視所取代。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,影像增強透視是利用影像增強器將熒光影像的亮度輸出增強到幾千倍，影像空間分辨力較熒光屏透視影像有很大的提高，圖像可以在電視熒光屏上觀察，可以觀察結(jié)構(gòu)細小和厚度或密度較大的部位；在明室操作，可以進行程序復(fù)雜的操作，有利于造影檢查、介入治療等的開展；所用的管電壓較高，管電流量減少，利于病人和醫(yī)務(wù)工作人員的X線防護。是目前最常用的透視方法。,,透視具有經(jīng)濟、省時、動態(tài)觀察等優(yōu)點，是其他X線檢查技術(shù)所不能取代的，但也有影像細節(jié)顯示不夠清晰，不利于防護和不能留下永久記錄等缺點。,,2普通X線攝影普通X線攝影（PLAINFILMRADIOGRAPHY）將人體放在X線管和屏片組合（SCREENFILMCOMBINATION）之間，X線穿過人體之后在膠片上形成潛影，膠片再經(jīng)沖洗得到照片影像。所得到的照片稱平片（PLAINFILM）。這種檢查是最常用的X線檢查方法。,,,,,,病人,,,,SCREEN–FILMCOMBINATION,,膠片沖洗機,,照片,X線管,,照片影像空間分辨力較高，圖像清晰；對于厚度較大的部位以及厚度和密度差異較小的部位病變?nèi)菀罪@示；照片作為永久記錄，可長期保存，利于復(fù)查對比觀察和會診；病人接受的X線劑量較少，利于X線防護。缺點是照片是一個二維圖像，在前后方向上組織結(jié)構(gòu)互相重疊，為立體觀察病灶，一般需要作互相垂直的二個方位攝影或加攝斜位；照片僅是瞬間影像，不能實時動態(tài)觀察器官的功能情況。,,透視和普通X線攝影的優(yōu)缺點具有互補性，可根據(jù)具體情況選其一種或配合使用，如透視發(fā)現(xiàn)病灶時加攝平片，平片影像有疑問時再作透視。,,3乳腺攝影乳腺攝影（MAMMOGRAPHY）是利用鉬靶X線機所產(chǎn)生的軟X線對乳腺的平片檢查技術(shù)。管電壓在40KV以下，所產(chǎn)生的X線因其能量低、穿透力弱，故稱“軟X線”。鉬靶在20KV～40KV的管電壓下易產(chǎn)生單色性強的標識X線，有效原子序數(shù)小、密度差小、X線的線吸收系數(shù)差別不大的組織結(jié)構(gòu)，軟X線可使組織之間的對比度加大，利于觀察乳腺腺體、脂肪及病灶等結(jié)構(gòu)。,,4體層攝影體層攝影（TOMOGRAPHY）是指在X線曝光過程中人體保持不動，X線管和膠片作反向同步運動，攝取人體內(nèi)某一層面組織影像的檢查技術(shù)。體層攝影有縱斷體層和橫斷體層之分。橫斷體層已被淘汰?？v斷體層攝取人體某一縱向?qū)用妫ü跔?、矢狀或斜面）的組織影像顯示清楚，層面以外的結(jié)構(gòu)影像模糊不清。X線管和膠片的運動軌跡有直線、圓、橢圓、內(nèi)圓擺線、渦卷線等。,,,,,,,,,,,病人,,,,,,,5放大攝影放大攝影（MAGNIFICATIONRADIOGRAPHY）是指利用X線幾何投影的原理直接將X線影像放大的攝影技術(shù)。攝影時增加肢體與膠片之間的距離，影像放大率必須在允許的范圍內(nèi)，幾何學(xué)模糊控制在02MM以內(nèi)。影像放大提高了空間分辨力，細微結(jié)構(gòu)顯示清晰，比普通X線片提供更多的診斷信息。,,,,,,,,放大率,幾何學(xué)模糊度02MM焦點03MM,,（一）造影檢查造影檢查（CONTRASTEXAMINATION）是指人工地將對比劑引入人體內(nèi)，攝片或透視以顯示組織器官的形態(tài)及功能的檢查技術(shù)。引入人體內(nèi)產(chǎn)生影像的化學(xué)物質(zhì)稱對比劑（CONTRASTMEDIA）。普通平片影像的產(chǎn)生依賴于人體各組織器官的密度或厚度不同，對X線的吸收程度的各異，即存在自然對比。人體內(nèi)很多器官和組織缺乏自然對比，如血管、腎盂輸尿管、胃腸等，平片很難顯示，造影后這些組織器官就和鄰近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生對比形成影像，造影檢查擴大了X線診斷范圍，提供平片所不能具備的信息，是常用的X線檢查方法之一。,,對比劑引入體內(nèi)的方法有兩種①直接引入法直接將對比劑引入到所要觀察的部位，如口服對比劑食管、胃、腸的造影；灌注對比劑直腸、結(jié)腸造影；直接注入對比劑逆行泌尿道造影、血管造影等。②間接引入法對比劑經(jīng)靜脈注射入人體后，再經(jīng)過器官排泄到所要觀察的部位，如靜脈腎盂造影、靜脈膽道造影等。,,對比劑有陽性對比劑和陰性對比劑兩大類。陽性對比劑（POSITIVECONTRASTMEDIA）是指原子序數(shù)大、密度高、吸收X線多的一類對比劑；陰性對比劑NEGATIVECONTRASTMEDIA則相反原子序數(shù)小、密度低、吸收X線少的一類對比劑，常為氣體。使用對比劑注意副反應(yīng)。,,造影檢查操作程序復(fù)雜，需要大功率的X線機、高壓注射器、生命監(jiān)護儀、血管穿刺設(shè)備、數(shù)字減影血管造影（DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHY；DSA）裝置等昂貴設(shè)備，常和臨床其他科室配合進行。造影也可以同時進行介入放射學(xué)（INTERVENTIONALRADIOLOGY）治療，改變了過去醫(yī)學(xué)影像科只作診斷不作治療這一局面。,,（一）數(shù)字X線檢查技術(shù)數(shù)字X線檢查技術(shù)包括計算機X線攝影（COMPUTEDRADIOGRAPHY；CR）、數(shù)字X線攝影（DIRECTRADIOGRAPHY；DR）和DSA。,,1CRCR系統(tǒng)是使用記錄并由激光讀出X線成像板（IMAGINGPLATE；IP）作為載體，經(jīng)X線曝光及信息讀出處理形成的數(shù)字影像。攝影時IP放在暗盒內(nèi)替代普通X線攝影用的膠片，曝光后IP所攜帶的影像信息由激光讀出系統(tǒng)讀出，并進一步轉(zhuǎn)換成數(shù)字影像（圖11）。CR是數(shù)字X線檢查技術(shù)中比較成熟的一種，目前在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。,,,,,,,,,,,,讀出,圖象處理,CRT顯示,存貯,PACS,其他醫(yī)院,打印,,,,,,,,IP,,CR系統(tǒng)利用常規(guī)X線攝影設(shè)備實現(xiàn)信息數(shù)字化，把常規(guī)X線攝影的模擬信息轉(zhuǎn)換為數(shù)字信息；采用計算機圖像處理技術(shù)實現(xiàn)各種圖像后處理（POSTPROCESSING）功能，增加圖像顯示的層次；可降低X線輻射劑量，利于病人和工作人員的防護；CR系統(tǒng)獲得的數(shù)字化信息可通過圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PICTUREARCHIVINGANDCOMMUNICATINGSYSTEM；PACS）實現(xiàn)遠程醫(yī)學(xué)（TELEMEDICINE）。,,2DRDR又稱直接數(shù)字X線攝影，是以平板探測器（FLATPANELDETECTOR；FPD）探測穿過人體后的X線，并通過平板探測器后面的電路把信息直接數(shù)字化形成數(shù)字影像。DR系統(tǒng)成像時間短，曝光后數(shù)秒鐘就可以得到數(shù)字影像。以前的DR是在X線電視系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，利用計算機圖像數(shù)字化處理將電視攝像機攝取的模擬視頻信號經(jīng)過采樣、模/數(shù)轉(zhuǎn)換（ANALOGTODIGITAL,A/D）后形成數(shù)字影像。,,,,,病人,,FPD,計算機,后處理,CRT顯示,存貯,PACS,打印,其他醫(yī)院,,,,,,,,,現(xiàn)代新型平板探測器的不斷研制成功，其圖像空間分辨力不斷提高，動態(tài)范圍大；其影像可以觀察對比度小于1、直徑大于2MM的物體；病人皮膚表面的X線輻射劑量大大減少，可為普通X線攝影的1/10，量子檢出效率（DETECTIVEQUANTUMEFFICIENCY；DQE）可達60以上；通過圖像后處理功能改善影像細節(jié)顯示、降低噪聲、調(diào)整灰階及對比度、影像放大和減影等，顯示出未經(jīng)后處理所看不到的特征信息；借助人工智能技術(shù)對圖像作定量分析和特征提取，可進行計算機輔助診斷（COMPUTERAIDEDDIAGNOSIS；CAD）。,,數(shù)字X線攝影包括硒鼓方式、直接數(shù)字X線攝影、電荷耦合器件（CHARGECOUPLEDDEVICE；CCD）攝像機陣列方式等多種方式。數(shù)字圖像具有較高的空間分辨力和密度分辨力，細節(jié)顯示清楚，圖像銳利度好；X線輻射劑量少，曝光寬容度大；可根據(jù)臨床需要進行圖像后處理，滿足不同結(jié)構(gòu)的觀察需要；可實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像科無膠片化，科室、醫(yī)院之間網(wǎng)絡(luò)化，便于會診與教學(xué)。,幾種成像技術(shù)的比較,,3DSADSA將未造影圖像和造影圖像分別經(jīng)影像增強器增強，攝像機掃描而矩陣化，再經(jīng)A/D轉(zhuǎn)換成數(shù)字影像，兩者相減得到減影數(shù)字影像，再經(jīng)D/A轉(zhuǎn)換成模擬減影影像。結(jié)果影像消除了骨骼和軟組織結(jié)構(gòu)，即使?jié)舛群艿偷膶Ρ葎┧溆难芙Y(jié)構(gòu)在減影圖像中也能顯示出來（圖13）。DSA是20世紀80年代繼CT出現(xiàn)之后的一種醫(yī)學(xué)影像新技術(shù)，它把影像增強技術(shù)、電視技術(shù)和計算機技術(shù)與常規(guī)的X線血管造影相結(jié)合，是數(shù)字成像技術(shù)之一，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。,,,未造影圖象,,增強A/D,,數(shù)字圖象,數(shù)字圖象,減影數(shù)字圖象,D/A,血管圖象,造影圖象,增強A/D,,,,,,,,,,,,（四）CT檢查技術(shù)自20世紀70年代HOUNSFIELD研制成功第一臺CT機后，經(jīng)過多次更新?lián)Q代，其結(jié)構(gòu)和性能不斷完善和提高。由最初的普通頭顱CT機發(fā)展到先進的多層螺旋CT（MULTISLICECT；MSCT）和電子束CT（ELECTRONBEANCT；EBCT），無論掃描速度還是空間分辨力都得到很大的提高?，F(xiàn)代CT向著高速、多層、小體積、多功能方向急速發(fā)展。,,目前，CT可用于身體任何部位組織器官的檢查，其空間分辨力和密度分辨力高，解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，對病灶的定位和定性診斷較普通X線檢查有明顯提高，已成為臨床診斷及治療不可缺少的成像技術(shù)。,,其工作原理簡述如下在計算機控制之下，X線發(fā)生器產(chǎn)生X線，數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)開始收集探測器采集到的數(shù)據(jù)。如此同時計算機控制機架旋轉(zhuǎn)部分的旋轉(zhuǎn)，以改變?nèi)拥奈恢?。?shù)據(jù)收集系統(tǒng)得到數(shù)據(jù)后，一方面送硬盤存貯，一方面送陣列處理機進行重建RECONSTRUCTION。經(jīng)陣列處理機處理后的顯示數(shù)據(jù)送硬盤存貯，同時也送入圖像存儲器，經(jīng)窗寬WINDOWWIDTH、窗位WINDOWLEVEL控制后，或在監(jiān)視器上顯示圖像，或進入激光相機的存儲器，后被拍成多幅圖像的照片。顯示數(shù)據(jù)還可以磁帶、光盤、軟盤等進行長期保存。,,,,,,,,,,積分放大A/D轉(zhuǎn)換,X線發(fā)生器,床運動控制,機架旋轉(zhuǎn)控制,DAS控制,計算機,陣列處理機,硬盤驅(qū)動器,D/A,存貯器,,控制電路,W/L控制,其它外存貯,監(jiān)視器,相機,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1檢查前準備為了使CT影像更好地滿足臨床的需要，掃描前必須作好一些必要的準備工作①掃描前應(yīng)詳細審閱病人的CT檢查申請單、病人攜帶的有關(guān)影像檢查資料和化驗結(jié)果，詢問病史，以供掃描定位和診斷的參考；②腹部檢查前4H～8H應(yīng)禁飲食，急診者例外。掃描前二天禁服影響胃腸功能的藥物，少食水果和蔬菜。掃描前一周不做胃腸鋇劑造影，不服含金屬的藥物。掃描前口服2的碘水溶液800ML～1000ML以充盈胃腸道。胃腸道和膽道病變者，掃描前口服水和脂類對比劑，可提高病變的顯示能力。盆腔檢查前1H口服2的碘水溶液和清潔灌腸。其他部位掃描一般不需禁食和特殊準備；,,③胸腹部檢查前應(yīng)訓(xùn)練病人的呼吸與屏氣，喉部掃描時囑病人不做吞咽動作，眼眶掃描時囑病人雙眼凝視前方，眼球保持不動；④兒童或不合作的病人，可用鎮(zhèn)靜劑以抑制活動，危重病人需請臨床其他科室的醫(yī)護人員陪同并有適當(dāng)?shù)纳O(jiān)護；⑤增強掃描前預(yù)先做碘過敏實驗，并要求病人及家屬在使用碘對比劑合同書上簽名；⑥去除掃描范圍內(nèi)病人穿戴的金屬物體，例如發(fā)夾、耳環(huán)、義齒、金屬拉鏈、金屬皮帶扣等。,,2檢查方法CT常用的檢查技術(shù)有普通掃描（亦稱平掃PLAINSCANNING）、增強掃描CONTRASTSCANNING、造影掃描等。常規(guī)使用橫斷面掃描，顱面部可作冠狀面掃描。掃描時，可直接掃描或可先做定位圖（SCANOGRAM），在定位圖上確定掃描范圍、掃描方向、層厚、層間距等，然后再作掃描。掃描方式多種，可作單層掃描、連續(xù)掃描、手動或自動啟動掃描等。CT的后處理功能強大，可作二維和三維重建、重組圖像，使病變和解剖結(jié)構(gòu)顯示得更直觀和更清楚，對病灶的定位和定性更準確，也利于臨床醫(yī)師觀察圖像。,,3臨床應(yīng)用及限度各部位的臨床應(yīng)用及限度有①顱腦，對顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦梗塞、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、寄生蟲病、腦先天性畸形、腦萎縮、腦積水和脫髓鞘疾病等具有較高的診斷價值。螺旋CT的腦血管成像（COMPUTEDTOMOGRAPHICANGIOGRAPHY；CTA）可獲得較清晰的血管三維圖像，但對于腦血管畸形的診斷，不如DSA。對于顱底部、后顱窩病變的顯示，CT不如磁共振成像；,,②頭面頸部，對眼眶和眶內(nèi)良惡性腫瘤、眼肌病變、乳突及內(nèi)耳病變、耳的先天性發(fā)育異常、鼻腔和鼻竇的炎癥及良惡性腫瘤、鼻咽部腫瘤尤其是鼻咽癌、喉部及甲狀腺腫瘤，以及頸部腫塊等具有良好的定位、定量和定性的作用，成為常規(guī)的檢查方法；,,③胸部，可用于診斷胸內(nèi)臟器和胸壁的病變，如氣道、肺、縱隔、胸膜、膈肌、心臟、心包和主動脈疾病等。對支氣管肺癌的早期診斷和顯示肺癌的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察肺門、縱隔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)結(jié)核，以及縱隔腫瘤的準確定位等，較普通X線檢查具有顯著的優(yōu)越性。對肺間質(zhì)、微小肺實質(zhì)性病變的顯示，其他成像技術(shù)無法比擬。CT對于顯示心包疾病、主動脈瘤和主動脈夾層動脈瘤的真假腔等，亦有較大的優(yōu)勢，還可以較好地顯示冠狀動脈和心瓣膜的鈣化、血管壁的鈣化。電子束CT可較好地顯示心肌、心腔以及冠狀動脈的病變；,,④腹部和盆腔，可用于肝膽、胰腺、腎、腎上腺、膀胱、前列腺、子宮及附件、腹腔及腹膜后病變的診斷。對于確定占位性病變的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等具有重要意義。亦能較好地顯示炎癥性和外傷性病變。對于胃腸道腫瘤，CT能顯示胃腸腔以外的浸潤、擴散、轉(zhuǎn)移等，為腫瘤分期提供較為可靠信息，已成為腫瘤治療前后檢查的常規(guī)。但在顯示胃腸道腔內(nèi)病變方面，應(yīng)以內(nèi)窺鏡檢查（ENDOSCOPY）和鋇劑檢查（BARIUMSTUDY）為首選；,,⑤脊柱和骨關(guān)節(jié)，可用于脊柱退行性變、椎管狹窄、椎間盤病變、脊柱外傷、脊柱和椎管內(nèi)外腫瘤的診斷。在顯示脊髓病變方面不如MRI敏感。CT可顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和腫瘤對軟組織的侵犯范圍，補充普通X線平片的不足。對于骨關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)、皮質(zhì)下改變、關(guān)節(jié)內(nèi)積液、積氣，CT具有較高的敏感性。在判斷半月板、骨軟骨病變和早期骨壞死方面不如MRI敏感。,,4注意事項CT檢查的注意事項有①CT的射線源是X線，其防護方法和措施與普通X線攝影相同；②增強掃描所用的對比劑用量較大、注射速度較快，有引起不良反應(yīng)，甚至過敏反應(yīng)的可能。使用對比劑前必須做碘過敏實驗IODINEALLERGYTEST，實驗陽性者禁做同類對比劑的增強掃描。對比劑高危人群，可選用非離子NONIONIC型對比劑以減少不良反應(yīng)，使用過程中要嚴密觀察。,,對比劑反應(yīng)一般出現(xiàn)在注射時或注射后5MIN之內(nèi)，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)需及時搶救，否則會危及生命。CT室應(yīng)準備必需的急救藥品和器材，CT室設(shè)置盡量靠近急診科EMERGENCYDEPARTMENT。③病重病人，有生命危險者，臨床應(yīng)先控制病情，待病人一般情況較為穩(wěn)定后再做CT檢查，急診者例外。,,五MRI檢查技術(shù)MRI檢查技術(shù)是利用原子核在磁場內(nèi)所產(chǎn)生的信號經(jīng)重建成像的一種成像技術(shù)。原子核具有質(zhì)量、電荷和自旋（SPIN）等屬性。原子核由質(zhì)子和中子兩種核子構(gòu)成，這兩種核子無論何者具有奇數(shù)的原子核，自旋時就具有磁性。當(dāng)把人體放入一強磁場內(nèi)，人體內(nèi)某一些質(zhì)子（1H、13C、19F、23NA、31P等）就具備磁共振的特性，人體內(nèi)1H數(shù)量最多、密度大，MRI成像主要是1H的成像。,,①氫質(zhì)子群在無外凈磁場B0的作用時，平常在人體內(nèi)氫質(zhì)子磁矩雜亂無章地排列著，方向不一，相互抵消；②氫質(zhì)子群在外磁場中，所有自旋的氫質(zhì)子磁矩重新定向，其中多數(shù)與磁力線方向相同（處于低能級），少數(shù)與磁力線方向相反（處于高能級），最后達到動態(tài)平衡；③通過射頻線圈在與凈磁場B0垂直的方向上施加一定頻率的射頻脈沖，受檢部位的氫質(zhì)子吸收能量，并向某一方向偏轉(zhuǎn)；④射頻脈沖中斷后，氫質(zhì)子釋放出它們吸收的能量并回到它們原來自旋的方向上；⑤釋放出的電磁能由其周圍的感應(yīng)線圈接受，轉(zhuǎn)化為MR信號；⑥在梯度磁場（由梯度線圈發(fā)出）輔助下，MR信號轉(zhuǎn)化成MR圖像。,,早在1946年，美國哈佛大學(xué)的PURCELL和斯坦福大學(xué)的BLOCH發(fā)現(xiàn)了物質(zhì)的核磁共振現(xiàn)象，以后這種物理現(xiàn)象主要應(yīng)用在化學(xué)分析上，并形成了核磁共振波譜學(xué)，因而他們獲得了1952年的諾貝爾物理學(xué)獎。1971年，美國紐約州立大學(xué)的DAMADIAN用核磁共振波譜儀對正常組織和癌變組織進行了研究，發(fā)現(xiàn)氫原子核（1H）的弛豫時間T1在癌變組織中變長了，根據(jù)這一結(jié)果，他提出了利用磁共振現(xiàn)象診斷癌癥的可能性。,,1973年，紐約州立大學(xué)教授LAUTERBUR首先利用磁場和射頻相結(jié)合來獲得磁共振圖像，為MRI奠定了基礎(chǔ)。1974年到1978年，英國諾丁漢大學(xué)和阿伯丁大學(xué)的物理學(xué)家們在研究獲得磁共振于像方面取得了較大進展。1978年取得人體頭部磁共振圖像，1980年取得了第一幅胸、腹部圖像。1982年底在臨床開展應(yīng)用。臨床醫(yī)生建議將核磁共振成像（NUCLEARMAGNETICRESONANCEIMAGING；NMR）稱為磁共振成像（MAGNETICRESONANCEIMAGING；MRI）。,,1MRI的特點與其他成像技術(shù)相比，MRI具有以下顯著的特點①以射頻脈沖作為成像的能量源，不使用電離輻射，對人體安全、無創(chuàng)傷；②圖像對腦組織和軟組織分辨力極佳，能清楚地顯示腦灰質(zhì)、腦白質(zhì)、肌肉、肌腱、脂肪等軟組織以及軟骨結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清楚；③多方位成像，在不搬動病人的情況下，能對被檢查部位進行軸、矢、冠狀位以及任何斜方位的成像。便于再現(xiàn)體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病變的看見位置和毗鄰關(guān)系；,,④多參數(shù)成像，通過選擇射頻脈沖的重復(fù)時間（REPETITIONTIME；TR）和回波時間（ECHOTIME；TE），獲得T1加權(quán)像（T1WEIGHTEDIMAGE；T1WI）、T2加權(quán)像T2WEIGHTEDIMAGE；T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)像PROTONWEIGHTEDIMAGE；PDWI，以及T2WI、重T1WI、重T2WI，在影像上獲得組織之間組織與病變之間在T1、、T2、T2和PD上的信號對比，對于顯示解剖結(jié)構(gòu)和病變敏感。,,利用流動質(zhì)子的時間飛躍（TIMEOFFLIGHT；TOF）現(xiàn)象和相位對比（PHASECONTRAST；PC）進行MR血管成像（MAGNETICRESONANCEANGIOGRAPHY；MRA）。MR還可對體內(nèi)緩慢流動或停止狀態(tài)的液體進行MR水成像MAGNETICRESONANCEHYDROGRAPHY，有MR膽胰管成像（MAGNETICRESONANCECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY；MRCP）、磁共振尿路成像（MAGNETICRESONANCEUROGRAPHY；MRU）、磁共振脊髓成像（MAGNETICRESONANCEMYELOGRAPHY；MRM）、磁共振內(nèi)耳迷路成像（MAGNETICRESONANCELABYRINTHOGRAPHY）、磁共振涎腺成像（MAGNETICRESONANCESIALOGRAPHY）和磁共振輸卵管成像（MAGNETICRESONANCESALPINGOGRAPHY）；,,⑤還能進行器官功能、組織化學(xué)和生物化學(xué)方面的研究。由于磁共振具備上述其他成像技術(shù)所不具備的特點，在臨床應(yīng)用方面顯示出強大的優(yōu)勢，并得到廣泛地應(yīng)用，是目前發(fā)展最為迅速的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)之一。,,2主要用途MRI的上述特點決定了它特別適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織器官及心血管系統(tǒng)的檢查。①在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CENTRALNERVOUSSYSTEM；CNS）MRI已成為顱頸交界區(qū)、顱底、后顱窩及椎管內(nèi)病變的最佳檢查方法。MRI對腦瘤、腦血管病、感染性疾病、腦變性疾病和腦白質(zhì)病、顱腦先天發(fā)育異常等均具有極高的敏感性，在發(fā)現(xiàn)病變方面優(yōu)于CT。對于椎管內(nèi)病變?nèi)缂顾枘[瘤、脫髓鞘疾病、脊髓空洞癥、外傷、先天畸形等的檢查，MRI為首選方法；,,,②在頭頸部，MRI的應(yīng)用大大改善了眼眶、鼻竇、鼻咽腔以及頸部軟組織病變的檢出、定位、定量和定性。MRA在顯示頭頸部血管疾病如血管狹窄、閉塞、畸形以及顱內(nèi)動脈瘤方面具有重要價值。③在肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，MRI已經(jīng)成為肌肉、肌腱、韌帶、軟骨病變的主要檢查手段之一。對關(guān)節(jié)及周圍病變、股骨頭無菌性壞死、松質(zhì)骨細微結(jié)構(gòu)的破壞、骨小梁骨折、關(guān)節(jié)軟骨疾病以及骨髓腔內(nèi)疾病都具有重要的診斷價值。電影MRI技術(shù)還可用于關(guān)節(jié)功能的檢查；,,④在心血管系統(tǒng)，使用心電門控、呼吸門控技術(shù)和血管成像技術(shù)可對大血管疾病如主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、大動脈炎、肺動脈栓塞以及大血管發(fā)育異常等進行診斷。也可以用于診斷心肌、心包、瓣膜、心腔內(nèi)疾病；⑤在縱隔、腹腔、盆腔，MRI的流空效應(yīng)（FLOWVOIDEFFECT）使之在不注射對比劑的情況下，直接區(qū)別縱隔肺門內(nèi)血管結(jié)構(gòu)和非血管結(jié)構(gòu)，利于對腫瘤和淋巴結(jié)的觀察。MRI對腫瘤分期，以及其它病變的發(fā)現(xiàn)、診斷、鑒別診斷都具有較高的價值。⑥在乳腺，由于MRI具有極佳的組織分辨力，且對病變十分敏感，對診斷乳腺疾病有較高的價值。,,3主要內(nèi)容MRI檢查技術(shù)內(nèi)容十分豐富，主要包括普通掃描、增強掃描和特殊成像三個方面。普通掃描中由脈沖序列、流動現(xiàn)象的補償技術(shù)和偽影補償技術(shù)。增強掃描由靜脈內(nèi)注射磁共振對比劑，T1WI觀察。特殊成像技術(shù)包括MRA、磁共振水成像、磁共振腦功能成像（FUNCTIONALMAGNETICRESONANCEIMAGING；FMRI）和化學(xué)位移成像（CHEMICALSHIFTIMAGING）。此外MRI檢查技術(shù)還涉及到心電門控、呼吸門控以及各種線圈的應(yīng)用等。在生化分析方面應(yīng)用磁共振波譜分析（MAGNETICRESONANCESPECTROSCOPY），以提供組織的化學(xué)成分的數(shù)據(jù)信息。,,4應(yīng)用限度隨著MRI設(shè)備的不斷完善，通過采用新的掃描序列、增加磁體的靜磁場強度、提高計算機的運算速度、使用開放式磁體等措施，已經(jīng)克服了初期發(fā)展時存在的部分不足，如掃描速度過慢、少數(shù)病人產(chǎn)生幽閉感等。但仍然存在一定的應(yīng)用限度，如帶有心臟起搏器的病人、危重病人不能進行檢查；對鈣化的顯示遠不如CT敏感，難對以鈣化為病理特征的病變做出診斷；常規(guī)掃描信號采集時間長，使胸、腹部檢查受到限制；對質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)，如肺、皮質(zhì)骨顯示不佳；設(shè)備昂貴。,,（六）超聲檢查技術(shù)超聲檢查（ULTR

簡介：2017年上半年天津重癥醫(yī)學(xué)科高年上半年天津重癥醫(yī)學(xué)科高級職級職稱第二部分相關(guān)知稱第二部分相關(guān)知識模擬試題擬試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、患者男性，24歲，因有機磷中毒并發(fā)中間綜合征行經(jīng)口氣管插管機械通氣治療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，準備撤機，關(guān)于撤機方式除哪項外均可嘗試ASIMV方式BPSV方式C有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣方式DT管供氧方式ECMV方式2、患者男性，40歲，因患傷寒服用氯霉素，1周后查血象發(fā)現(xiàn)有嚴重貧血和白細胞及血小板減少，這種現(xiàn)象發(fā)生的原因是A氯霉素破壞了紅細胞B氯霉素縮短了紅細胞的壽命C氯霉素抑制了線粒體整合酶的活性D氯霉素抑制了高爾基復(fù)合體的功能E氯霉素加強了吞噬細胞的功能3、患者男性，83歲，在醫(yī)院排隊時突發(fā)意識喪失倒地，隨后四肢抽搐，面色發(fā)紺，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)檢查后，立即予胸外心臟按壓，人工呼吸，并啟動醫(yī)療急救系統(tǒng)，3分鐘后取得除顫儀，監(jiān)護示心室顫動，予360J單相電除顫，繼續(xù)胸外心臟按壓，恢復(fù)竇性心律，轉(zhuǎn)至急診室，瞳孔散大，昏迷，并予低溫腦保護、甘露醇脫水，6小時后患者神志轉(zhuǎn)清。針對此患者的一系列急救過程，稱之為A心肺復(fù)蘇B心肺腦復(fù)蘇C液體復(fù)蘇D腦復(fù)蘇E心腦復(fù)蘇4、患者女性，31歲，因有機磷中毒入院，經(jīng)阿托品治療后神志清醒，腹痛緩解，肺部濕啰音消失，但仍有肌肉震顫，此時再進一步治療是A加大阿托品用量B使用鎮(zhèn)靜劑C重復(fù)使用復(fù)能劑D輸血E透析5、患者男性，50歲，在心臟手術(shù)后住進ICU，查體雙側(cè)肺底有細小濕啰音，胸部X線提示肺水腫，值班醫(yī)師給予一種藥物后監(jiān)測血流動力學(xué)改變見下參數(shù)給藥之前給藥之后BPMMHG99678952CVPCMH2O2214PAPMMHG49264120PAWPMMHG2618CILMINM21527HR次分109120請問該藥物最可能是13、下列關(guān)于肺動脈高壓分類正確的是A根據(jù)發(fā)病原因的不同，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和混合性B肺動脈阻力增大引起的稱為高動力性肺動脈高壓C心排血量增大引起的稱為毛細血管前性肺動脈高壓D由肺動脈楔壓增高引起的稱為毛細血管后性肺動脈高壓E由于右心衰竭引起的稱為反應(yīng)性肺動脈高壓14、治療DIC最重要的是A雙嘧達莫潘生丁B肝素抗凝治療C6氨基己酸D輸注新鮮血漿E去除病因15、下列哪項不屬于預(yù)防或保護性臨時起搏A冠狀動脈造影及介入性導(dǎo)管治療B心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏器或更換起搏器時C急性心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重竇性心動過緩D心動過緩或無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，須接受全麻及手術(shù)者E不完全性三分支阻滯，須接受全麻及手術(shù)者16、溶血反應(yīng)的早期典型特征是A面部潮紅，出現(xiàn)蕁麻疹B腰背部劇痛，心前壓迫感C不自主肌肉震顫D黏膜皮膚有出血點和瘀斑E寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難17、血小板計數(shù)正常的凝血功能障礙可見于A稀釋性凝血病BDICC功能性凝血病DITPE原發(fā)性血小板增多癥18、以下哪一項不符合2010年國際心肺復(fù)蘇指南推薦意見A胸外按壓頻率至少100次分B復(fù)蘇順序建議CABC公眾救護員可只做胸外按壓的CPRD公眾救護員在評估心跳時，需檢查頸動脈搏動E單人和雙人CPR時，按壓與吹氣比例均為30219、機械通氣治療ARDS，其中不妥的觀點是A常用的PEEP水平為10～15CMH2OB對血容量不足的患者，應(yīng)適當(dāng)補充血容量CPEEP從高水平開始，逐漸減小D采用小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥E吸氣平臺壓宜控制在30～35CMH2O以下20、腎替代治療中溶質(zhì)清除的原理，正確的是A對流對小分子溶質(zhì)清除效果好B彌散對小分子溶質(zhì)清除效果好C吸附效率與溶質(zhì)濃度關(guān)系密切

簡介：,,,XX大學(xué)第一臨床學(xué)院XXXX級外科學(xué)泌尿研究生開題報告,歡迎蒞臨指導(dǎo),?輸尿管部分梗阻是一種常見的臨床現(xiàn)象，可由多種因素引起，梗阻如不能及時解除，將導(dǎo)致腎積水，腎積水使腎盂內(nèi)壓力逐漸升高，壓迫腎小管，腎小球及其附近的血管，造成腎組織缺血缺氧，腎實質(zhì)逐漸萎縮變薄，腎容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。?臨床上由輸尿管梗阻引起的腎積水較常見，輸尿管完全梗阻與不全梗阻引起腎的病理生理學(xué)變化有很大的不同1,2，輸尿管梗阻大多數(shù)是部分梗阻。,,,,立題依據(jù),?目前對于與梗阻性腎積水發(fā)生發(fā)展過程有關(guān)的分子改變事件進行了許多的研究,結(jié)果表明梗阻性腎病發(fā)生發(fā)展過程存在著復(fù)雜的分子調(diào)控機制，但在腎積水病理演變過程中,也涉及了一系列梗阻后腎形態(tài)學(xué)如腎血管方面的變化，梗阻前后腎血管形態(tài)上有著怎樣的變化以及梗阻解除后隨著積水程度的減輕，腎血管形態(tài)是否相應(yīng)的恢復(fù)，如何解釋這些現(xiàn)象形態(tài)學(xué)與分子機制之間有著怎樣的聯(lián)系,,研究現(xiàn)狀,,?輸尿管部分梗阻的動物模型的制作早在世紀中期就有學(xué)者進行研究，迄今為止已有多種輸尿管部分梗阻模型報道，但各具優(yōu)缺點，都有其相應(yīng)的適用范圍310?輸尿管套管法?輸尿管腰大肌隧道包埋法?輸尿管不全結(jié)扎法?銀夾半環(huán)夾法?輸尿管內(nèi)支架置入法,,,,?血管鑄型填充劑隨著化工業(yè)的快速發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的鑄型材料，血管鑄型的方法也在不斷的改進，常用的填充材料,,,,?X線填充劑,明膠氧化鉛?20世紀30年代,法國解剖學(xué)家SALMON曾通過整尸灌注氧化鉛進行血管造影,系統(tǒng)地研究了全身皮膚、肌肉的血管分布狀況21,22。?1986年,TAYLOR對其灌注液的配方進行了改進,自此,明膠氧化鉛灌注技術(shù)成了皮瓣血管解剖學(xué)研究的重要手段23。?唐茂林,樓新法等進一步改良,不僅造影效果比以前大有提高,而且氧化鉛的用量大幅度減少24,25。并首次引入數(shù)字化圖像處理技術(shù)對全身動脈進行了3D可視化研究及皮動脈的定位定量研究26,27,,氧化鉛LEADOXIDE,LO顆粒小、水溶性、分散性好,一直被認為是較好的X線填充劑。但其目前所用載體成分明膠是動物膠原蛋白,分子量大,交鏈呈三維網(wǎng)狀,氧化鉛在其內(nèi)的分布不是很均勻。在三維重建圖像中,易出現(xiàn)血管造影空泡、毛刺等。,羧甲基纖維素/氧化鉛水凝膠HYDROGELOFCARBOXYMETHYLCELLULOSEWITHLEADOXIDE,HCMCL,羧甲基纖維素CARBOXYMETHYLCELLULOSE,CMC具有優(yōu)異的分散性,在工業(yè)和醫(yī)藥化工行業(yè)中廣泛應(yīng)用28,29。周小兵以CMC作為氧化鉛LEADOXIDE,LO的載體,配制成CMCLO造影填充劑，從均勻性和CT值角度系統(tǒng)地研究分析了LO/CMC最佳比例以及水凝膠物的體積變形特點和穩(wěn)定性。在獲取最佳配比的基礎(chǔ)上,選用SD大鼠進行全身血管灌注試驗,經(jīng)CT掃描、三維重建所得圖像清晰,取得了滿意的效果。,目前國內(nèi)外對于正常人、動物腎動脈及分支、腎小球的形態(tài)分布14,15,30,31作了研究，對于動物模型腎動脈及分支、腎小球的研究報道少見，尤其是腎積水模型方面尚未見報道，腎血管三維重建的研究亦未見報道。梗阻性腎病的特征性病理學(xué)變化主要表現(xiàn)為腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化,而腎小管上皮細胞凋亡是腎小管萎縮和腎實質(zhì)喪失的重要原因32,33。在腎積水的過程中，腎動脈及其分支、毛細血管內(nèi)皮細胞是否有凋亡凋亡的程度如何凋亡與血管形態(tài)的改變有著怎樣的關(guān)聯(lián)血管形態(tài)的改變在腎積水的病理演變過程中起著怎樣的作用未見相關(guān)報道。,因此，基于上述研究現(xiàn)狀，得出研究題目輸尿管部分梗阻血管重塑的形態(tài)學(xué)改變及機制,,研究目的,1輸尿管部分梗阻動物模型梗阻前、后、以及解除梗阻后的腎血管形態(tài)變化規(guī)律；2對輸尿管部分梗阻動物模型的血管灌注技術(shù)進行探索，以實現(xiàn)模型三維可視化；3輸尿管部分梗阻動物模型血管形態(tài)變化與腎血管內(nèi)皮細胞凋亡的關(guān)系，為臨床腎積水的防治提供理論依據(jù)。,,研究方法、可行性分析,?鑄型?腎小球鑄型腎動脈插管，采用聚甲基丙烯酸填充劑灌注；?腎盂腎盞鑄型輸尿管插管，采用過氯乙烯和自凝牙托材料的混合填充劑灌注；?腎集合管鑄型輸尿管插管，采用過氯乙烯填充劑灌注?掃描電鏡分別對梗阻前后腎小球和集合系統(tǒng)進行觀察，比較。?三維重建首先采用羧甲基纖維素/氧化鉛水凝膠經(jīng)腎動脈插管灌注，使用螺旋CT掃描，利用MIMICS軟件重建。?凋亡檢測石蠟切片采用TUNEL法原位檢測血管內(nèi)皮細胞凋亡，免疫組化檢測BCL2、BAX。,,研究方法,,可行性分析,?輸尿管部分梗阻模型已制備本實驗采用輸尿管部分梗阻模型，輸尿管部分梗阻模型報道的方法很多，各有優(yōu)缺點，選擇何種模型呢通過預(yù)實驗對輸尿管套管法和輸尿管不全結(jié)扎法兩種造模方法的對比，發(fā)現(xiàn)輸尿管套管法由于套管的刺激作用，粘連較重，解除梗阻較困難，輸尿管不全結(jié)扎法對輸尿管周圍組織粘連輕，梗阻易解除，解除梗阻后尿流通暢；（圖2）,?實驗所需的藥品試劑、儀器設(shè)備已具備藥品試劑（圖3）壓力灌注器（圖4）,?技術(shù)路線的設(shè)計合理可行；,?在鑄型技術(shù)上擬請一名經(jīng)驗豐富的技術(shù)員指導(dǎo)灌注；（圖1）,?人員組成齊備,,,日本大耳白兔100只,,梗阻觀察組（O）48只,,正常對照組（N）12只,,,,,建模,,,,,O1組,O4組,O8組,,,,,,,,掃描電鏡,,,,,,統(tǒng)計分析,,技術(shù)路線圖,腎盂、腎盞、腎血管鑄型,,大體標本解剖,,,,,,,,,,腎動脈分支、分段、血供及管徑測量,大體標本觀測,,,假手術(shù)組（SO）4只,O2組,,,三維重建,血管形態(tài),,梗阻解除組36只,,,,,2周,4周,1周,,,,,,,,,,腎小球形態(tài)觀察,,凋亡,,TUNEL法BCL2、BAXHOECHST,,,,,,,創(chuàng)新和特色,1采用鑄型技術(shù)對輸尿管部分梗阻動物模型腎血管，腎盂腎盞、腎集合管進行灌注，對今后此類動物模型的鑄型制作提供參考；2采用鑄型技術(shù)對輸尿管部分梗阻的腎血管形態(tài)變化進行探討，直接觀測腎血管的變化過程，從形態(tài)學(xué)方面解釋腎積水后腎功能損害的機制；3使用數(shù)字人虛擬技術(shù)對輸尿管部分梗阻的腎血管進行三維重建；為數(shù)字化虛擬泌尿道血管及模擬臨床手術(shù)入路方式提供有益的經(jīng)驗。,,實驗進展安排,?2009520096完成腎血管、腎盂腎盞、集合管鑄型及X線填充劑的配置，探索最佳的灌注濃度，進行小樣本的預(yù)實驗；?20096200912完成梗阻前后及梗阻解除組腎血管鑄型、腎盂腎盞、集合管鑄型，CT掃描，凋亡實驗指標的檢測；?2010120105完成實驗資料的收集、分析、整理，撰寫和發(fā)表科研論文；,,,,,項目,支出依據(jù),金額（萬元）,實驗動物（兔）,08,動物飼養(yǎng),09,灌注用藥品試劑,01,掃描電鏡,,,04,,TUNEL、BCL2BAX檢測,,05,,消耗品及玻璃器材,01,學(xué)術(shù)交流、復(fù)印、論文發(fā)表,04,科研業(yè)務(wù)費,實驗材料費,儀器設(shè)備費,合計,32,,經(jīng)費預(yù)算,,,,,,,,,參考文獻,1MURPHYGP,SCOTTWWTHERENALHEMODYNAMICRESPONSETOACUTEANDCHRONICURETERALOCCLUSIONSJUROL,19669556366572MOODYTE,VAUGHNEDJR,GILLENWATERJYCOMPARSIONOFTHERENALHEMODYNAMICRESPONSETOUNILATERALANDBILATERALOCCLUSIONJINVESTUROL,19771464554593CHENGEY,MAIZELSM,CHOUP,ETALRESPONSEOFTHENEWBORNURETEROPELVICJUNCTIONCOMPLEXTOINDUCEDANDLATERREVERSEDPARTIALURETERALOBSTRUCTIONINTHERABBITMODELJUROL,19931502PT27827894BARTRUMRJJR,SMITHEH,DORSICJ,ETALTHEULTRASONICDETERMINATIONOFRENALTRANSPLANTVOLUMEJCLINULTRA,1974242812855吳階平泌尿外科M濟南山東科學(xué)技術(shù)出版社,20012722876曾甫清,魯功成,劉博,等一種新的可復(fù)性慢性不全梗阻性腎積水動物模型的建立J臨床泌尿外科雜志,1996,1152993017CHEVALIERRL,THORNHILLBA,WOLSTENHOLMEJTETALUNILATERALURETERALOBSTRUCTIONINEARLYDEVELOPMENTALTERSGROWTHDEPENDENCEONTHEDURATIONOFOBSTRUCTIONJUROL,19991611309313,8馬勝利,葉章群,陳志強,等輸尿管部分梗阻后腎小球濾過率的時相性變化研究J武漢大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2006,2732994059ULMAH,MILLERFANOPERATIONTOPRODUCEEXPERIMENTALREVERSIBLEHYDRONEPHROSISINDOGSJUROL,196288333734110WENJG,CHENY,FROKIERJ,ETALEXPERIMENTALPARTIALUNILATERALURETEROBSTRUCTION,PRESSUREFLOWRELATIONSHIPINARATMODELWITHMILDANDSEVEREACUTEURETEROBSTRUCTIONJUROL,199816041567157111李富德,張德元鑄型標本填充劑的研制吉林大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,1992015512王興海,王起云,劉牧之等過氯乙烯鑄型標本在電鏡掃描技術(shù)上的應(yīng)用解剖學(xué)研究,19810112112213李忠華,王起云,鐘世鎮(zhèn)用過氯乙烯制備腎集合管掃描鑄型的方法解剖學(xué)研究,19810112312414張朝佑,魏寶林,侯廣棋成人腎小球鑄型的掃描電子顯微鏡觀察解剖學(xué)報,1980,1111415袁發(fā)煥,史景泉,光麗霞不同溶劑ABS液用于大鼠腎血管鑄型的對比研究中華物理醫(yī)學(xué)雜志,1995,173139141,16李忠華人體鑄型標本的設(shè)計和制作M廣州華南理工大學(xué)出版社,199241917李澤宇,吳坤成,劉暢等過氯乙烯和牙托材料的混合填充劑在鑄型標本中的應(yīng)用解剖學(xué)雜志,2008,31228228318鐘世鎮(zhèn),韓震有機玻璃及其單體在解剖技術(shù)學(xué)上的應(yīng)用解剖學(xué)研究,19800111411719李培聚甲基丙烯酸甲酯、過氯乙烯在頭頸部血管鑄型標本制作中的應(yīng)用中外健康文摘2007,49115620黃海龍改良環(huán)氧樹脂的幾點改進解剖學(xué)雜志,2006,2932321SALMONMARTèRESDELAPEAUéTUDEANATOMIQUEETCHIRURGICALEMPARISMASSON,193622SALMONMARTèRESDESMUSCLESDELATETEETDUCOUMPARISMASSON,193623REESMJ,TAYLORGIASIMPLIFIEDLEADOXIDECADAVERINJECTIONTECHNIQUEJPLASTRECONSTRSURG,1986,77114114524TANGM,GEDDESCR,YANGDETALMODIFIEDLEADOXIDEGELATININJECTIONTECHNIQUEFORVASCULARSTUDIESJJCLINANAT,2002,SRI1737825樓新法,梅勁,GEDDESCR,等明膠氧化鉛血管造影術(shù)的優(yōu)化J中國臨床解剖學(xué)雜志,2006243259262,,26張志浩,李嚴斌,梅勁,等應(yīng)用放射造影術(shù)進行血管3D可視化研究初探J中國臨床解剖學(xué)雜志,2006,24325525827梅勁,宋鐵山,戴開宇,等人體皮動脈的解剖學(xué)定位定量研究J中國臨床解剖學(xué)雜志,2006,24323623928秦益民制作醫(yī)用敷料的羧甲基纖維素纖維J紡織學(xué)報,2006,277979929劉躍平,王恩浦羧甲基纖維素水溶液流變性質(zhì)的研究J廣州化學(xué),1988,2232830BEATRIZPSMARQUESSAMPAIO,MARCOAPEREIRASAMPAIO,2DOGKIDNEYANATOMICALRELATIONSHIPSBETWEENINTRARENALARTERIESANDKIDNEYCOLLECTINGSYSTEMTHEANATOMICALRECORD2901017–1022200731ANDREWPEVAN,BRETACONNORS,JAMESELINGEMAN,BRANCHINGPATTERNSOFTHERENALARTERYOFTHEPIGTHEANATOMICALRECORD246217223199632ZHOUY,TAKAHASHIG,SHINAGAWAT,ETALINCREASEDTRANSFORMINGGROWTHFACTORBETA1ANDTUBULOINTERSTITIALFIBROSISINRATSWITHCONGENITALHYDRONEPHROSISJINTJUROL,2002,9949150033CHEVALIERRLPATHOGENESISOFRENALINJURYINOBSTRUCTIVEUROPATHYJCURRENTOPINIONINPEDIATRICS,2006,182153160,,謝謝大家敬請指導(dǎo),

簡介：2024/3/23,1,醫(yī)學(xué)心理學(xué)MEDICALPSYCHOLOGY,同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院王禮桂,2024/3/23,2,緒論,醫(yī)學(xué)心理學(xué)是一門什么樣的學(xué)科醫(yī)學(xué)心理學(xué)的學(xué)科內(nèi)容有哪些為什么要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)主要理論流派,2024/3/23,3,癌癥發(fā)生發(fā)展中的心理社會因素,一個性因素與癌癥1、GALEN公元二世紀抑郁的婦女易得乳癌。“反應(yīng)遲緩、不大表露感情、與父母感情較冷淡”；“抑郁加抽煙易得肺癌”；“乳癌患者往往是怒氣難以自制而又被壓抑著”。2、“孤獨、無助并處于絕望等情緒憂傷可使白血病及何杰金氏病發(fā)展”。,2024/3/23,4,,3、我國的惡性腫瘤以消化道為主，胃癌最為常見。研究表明，飲食因素及精神因素社會心理因素是胃癌的高危因素。據(jù)全國流行病學(xué)調(diào)查，與胃癌相關(guān)密切的社會心理因素有①性格特點社會內(nèi)向、抑郁、不靈活性；②生活事件青少年時期或早期的精神創(chuàng)傷。北京城區(qū)調(diào)查表明，“好生悶氣”居胃癌各類危險因素之首。,2024/3/23,5,二生活事件與癌癥MILLER1977,①在200余篇涉及人格、情緒、應(yīng)激對癌癥關(guān)系的文獻中，結(jié)論均為肯定其間的聯(lián)系；②臨床經(jīng)驗表明，確信自己癌癥診斷者，往往預(yù)后較差，而對診斷持懷疑態(tài)度者常較好；③臨床上有些長期存活15～20年后突然復(fù)發(fā)，其原因均為在復(fù)發(fā)前6～18個月內(nèi)有嚴重的情緒應(yīng)激；④乳癌與無法解決的悲哀有關(guān)；⑤對1400對配偶作癌癥發(fā)病調(diào)查表明，配偶一方患癌或死于癌癥的心理應(yīng)激可引起另一方患癌。,2024/3/23,6,抑郁與疾病,抑郁與軀體疾病的共病十分常見如抑郁與帕金森病的共病率為51％，與癌癥的共病率為42％，與糖尿病的共病率為27％，與心肌梗死的共病率為25％，與卒中的共病率為23％，與冠狀動脈疾病的共病率為17％等。各種冠心病均可與抑郁共病，如慢性心衰與重性抑郁的共病率為14％～36％，心肌梗死與重性抑郁的共病率為16％～20％，不穩(wěn)定性心絞痛為15％～20％。,2024/3/23,7,,抑郁癥是心血管疾病發(fā)病和病死的獨立危險因素冠心病與抑郁共病的患者，其6個月和18個月的冠心病死亡相對危險比值比分別為310和364。對于重性抑郁的心梗后患者，其隨后的心血管疾病死亡平均相對危險比值比為41。此外，患者死亡危險也與抑郁癥的嚴重程度成正相關(guān)?？傊?，抑郁、焦慮對冠心病的影響非常嚴重。,2024/3/23,8,2007CHINESEHEALTHSTATISTICALDIGEST,,某高校不同年份學(xué)生因精神疾病休學(xué)百分比,人民網(wǎng)04\05年北京高校自殺不完全統(tǒng)計2004年04月16日北京師范大學(xué)一名研究生跳樓自殺2004年05月18日中國政法大學(xué)男生半夜跳樓自殺2004年07月01日北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)管理系一研二女生墜樓身亡2004年07月15日北大醫(yī)學(xué)部一名大二女生從宿舍樓九層跳樓身亡2004年08月30日北京師范大學(xué)地理樓前一女研究生墜樓身亡2004年09月15日北京理工大學(xué)經(jīng)管學(xué)院一新生在教學(xué)樓跳樓自殺2004年09月22日北京大學(xué)女博士從13樓墜下身亡2004年11月07日北京林業(yè)大學(xué)18歲女大學(xué)生先割腕后跳樓自殺身亡2004年11月11日北京師范大學(xué)一畢業(yè)生不堪就業(yè)壓力自殺2004年12月19日中國礦業(yè)大學(xué)一名21歲的女子在科技樓墜樓身亡2005年02月18日中國傳媒大學(xué)一女研究生在家中跳樓身亡2005年04月22日北京大學(xué)一女生在理科2號樓跳樓2005年05月03日紫竹院南路4號院內(nèi)一女大學(xué)生從五樓跳下身亡2005年05月07日北京大學(xué)數(shù)學(xué)系博士跳樓身亡2005年05月13日北大醫(yī)學(xué)部大三學(xué)生張金金在成都雙流機場跳天橋自殺2005年06月21日北理工大三學(xué)生從學(xué)校中心教學(xué)樓13層的廁所跳樓自殺。2005年07月25日北大心理學(xué)系02級本科男生從5樓宿舍的臺跳樓身亡。2005年08月26日中國地質(zhì)大學(xué)一大三女生從知春路錦秋花園小區(qū)23樓墜亡。2005年09月19日24歲的中央音樂學(xué)院管弦系三年級女研究生撞列車自殺未遂。2005年09月19日北京交大機電學(xué)院一男研究生，從宿舍樓7層窗口跳樓身亡。,2024/3/23,11,,醫(yī)學(xué)是研究疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、治療及其轉(zhuǎn)歸的學(xué)科，而心理學(xué)是研究人的心理活動規(guī)律的科學(xué)。很多疾病的發(fā)生、發(fā)展與心理社會因素關(guān)系密切。因此，醫(yī)學(xué)與心理學(xué)結(jié)合，研究解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的有關(guān)健康和疾病的心理行為問題，以及心理因素作用的規(guī)律十分必要。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概述,一、定義與研究范圍1．定義1852年HLOTZE出版醫(yī)學(xué)心理學(xué)）醫(yī)學(xué)心理學(xué)MEDICALPSYCHOLOGY是運用心理學(xué)的原理和方法，研究心理因素在人體健康與疾病及其相互轉(zhuǎn)化過程中的作用規(guī)律，并研究如何防治心理危險因素導(dǎo)致疾病及利用心理保護因素促進健康的策略和措施的科學(xué)。,2024/3/23,13,,醫(yī)學(xué)心理學(xué)是醫(yī)學(xué)和心理學(xué)相結(jié)合的一門交叉學(xué)科，研究心理變量與健康或疾病變量之間的關(guān)系，研究解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的有關(guān)健康和疾病的心理行為問題，以及心理因素作用的規(guī)律。,2024/3/23,14,2研究范圍,（1）研究心理行為的生物學(xué)和社會學(xué)基礎(chǔ)及其在健康和疾病中的意義。（2）研究心身相互作用的規(guī)律和機制。（3）研究心理行為因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、康復(fù)過程中的作用規(guī)律。（4）研究各種疾病過程中的心理行為變化及干預(yù)方法。（5）研究將心理學(xué)的知識和技術(shù)應(yīng)用于增強人類的全面健康服務(wù)。,,學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)和從事醫(yī)學(xué)心理學(xué)工作最終目的是既要幫助人們防治心理疾病，促進身心健康；又要幫助人們認識和了解自己，提高心理素質(zhì)，進一步完善自我，挖掘自身潛在能力。,2024/3/23,16,二、學(xué)科特點,1．交叉學(xué)科醫(yī)學(xué)心理學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)各有關(guān)課程存在交叉的聯(lián)系。2．基礎(chǔ)學(xué)科醫(yī)學(xué)心理學(xué)揭示行為的生物學(xué)和社會學(xué)基礎(chǔ)，心理活動和生物活動的相互作用，以及心理行為因素對健康和疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)防的作用規(guī)律，3．應(yīng)用學(xué)科醫(yī)學(xué)心理學(xué)不僅進行健康與疾病的心理社會因素的理論探討，同時也是一門臨床應(yīng)用學(xué)科。,三、醫(yī)學(xué)心理學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用,1．促進醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?新的醫(yī)學(xué)模式突出了心理健康的內(nèi)容BIOMEDICALMODEL（15世紀文藝復(fù)興后）BIOPSYCHOSOCIALMEDICALMODEL（1977年，USA恩格爾）2促進疾病預(yù)防戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)變環(huán)境衛(wèi)生個人衛(wèi)生行為衛(wèi)生改善環(huán)境,阻斷,消滅傳染源）（計免,圍產(chǎn),婦嬰保?。ㄉ罘绞剑┞?lián)合國國際勞工組織心理壓抑已經(jīng)成為全球最嚴重的健康問題之一。心理疾患蔓延的原因社會競爭越來越激烈，生活節(jié)奏越來越快，心理壓力不斷增大；精神生活與物質(zhì)生活沒有相應(yīng)的同步發(fā)展；認識、研究的深入，導(dǎo)致心理疾病的種類增加和范圍的擴大；人口數(shù)量增加和壽命延長，心理疾病患者的絕對數(shù)量相應(yīng)增加；3、新型醫(yī)患關(guān)系及臨床工作特點的需要臨床上許多疾病與心理行為因素有關(guān)。預(yù)防醫(yī)學(xué)、法醫(yī)、藥學(xué)、護理同樣如此。,四、醫(yī)學(xué)心理學(xué)健康與疾病的理論觀點,1強調(diào)心身統(tǒng)一的觀點2個體與社會保持和諧的觀點3認知與評價的觀點4主動適應(yīng)與自我調(diào)節(jié)的觀點5情緒因素作用的特點6個性特征作用的特點,醫(yī)學(xué)心理學(xué)的分支與相關(guān)學(xué)科,（一）精神病學(xué)（PSYCHIATRY）和心理衛(wèi)生學(xué)（MENTALHEALTH）（二）神經(jīng)心理學(xué)（NEUROPSYCHOLOGY）和生理心理學(xué)（PHYSIOLOGICALPSYCHOLOGY）（三）臨床心理學(xué)和咨詢心理學(xué)（CLINICALPSYCHOLOGYANDCONSULTINGPSYCHOLOGY）（四）行為醫(yī)學(xué)（BEHAVIORALMEDICINE）（五）心身醫(yī)學(xué)（PSYCHOSOMATICMEDICINE）（六）健康心理學(xué)（HEALTHPSYCHOLOGY）（七）護理心理學(xué)（NURSINGPSYCHOLOGY）（八）變態(tài)心理學(xué)（ABNORMALPSYCHOLOGY）,2024/3/23,20,,（一）精神病學(xué)（PSYCHIATRY）和心理衛(wèi)生學(xué)（MENTALHEALTH）精神病學(xué)是研究精神疾患的診斷、治療和預(yù)防，主要在臨床條件下進行，研究對象為病人個體及其相關(guān)的直接環(huán)境（如家庭）。心理衛(wèi)生學(xué)則著眼于人群，是醫(yī)學(xué)心理學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)中的分支，研究的目的在于減少精神疾患的發(fā)生，促進其他疾病的防治，以及提高心理健康素質(zhì)。,,,,2024/3/23,21,（二）神經(jīng)心理學(xué)（NEUROPSYCHOLOGY）和生理心理學(xué)（PHYSIOLOGICALPSYCHOLOGY）,NEUROPSYCHOLOGY研究大腦與心理活動的具體關(guān)系，如心理現(xiàn)象的腦機制問題。神經(jīng)心理學(xué)為醫(yī)學(xué)心理學(xué)提供了許多基礎(chǔ)理論知識，如大腦功能定位與腦功能損傷后代償?shù)难芯康?。PHYSIOLOGICALPSYCHOLOGY研究心理現(xiàn)象的生理機制，主要內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，情緒和情感、需求與動機、學(xué)習(xí)與記憶等心理和行為活動的生理機制。一般認為兩者都是獨立于醫(yī)學(xué)心理學(xué)的心理學(xué)分支學(xué)科。,2024/3/23,22,（三）臨床心理學(xué)（CLINICALPSYCHOLOGY）和咨詢心理學(xué)（CONSULTINGPSYCHOLOGY）,CLINICALPSYCHOLOGY主要研究和直接解決心理學(xué)的臨床問題，包括心理評估和心理治療，以及心理測量等具體工作。臨床心理學(xué)是美國最大的心理學(xué)分支（心理醫(yī)生）。CONSULTINGPSYCHOLOGY主要是指對正常人處理婚姻、家庭、教育、職業(yè)及生活習(xí)慣等方面的心理學(xué)問題進行幫助，也包括對心身疾病、神經(jīng)癥和恢復(fù)期的精神病人及其親屬就疾病的護理與康復(fù)問題進行指導(dǎo)。咨詢心理學(xué)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)有部分重疊或交叉，可看作是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的應(yīng)用分支學(xué)科或者交叉學(xué)科。,2024/3/23,23,（四）行為醫(yī)學(xué)（BEHAVIORALMEDICINE）,BEHAVIORALMEDICINE是研究行為因素與健康和疾病發(fā)生相互關(guān)系的學(xué)科，其理論基礎(chǔ)有社會科學(xué)、生物科學(xué)、心理科學(xué)和行為科學(xué)。廣義地說，行為醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容近似于甚至超過醫(yī)學(xué)心理學(xué)的范圍，但實際上，許多行為醫(yī)學(xué)專著都將重點放在狹義的范圍內(nèi),主要研究行為治療的方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,其理論歸屬醫(yī)學(xué)心理學(xué)的行為主義學(xué)派。,2024/3/23,24,（五）心身醫(yī)學(xué)（PSYCHOSOMATICMEDICINE）,PSYCHOSOMATICMEDICINE是研究心理與病理關(guān)系的科學(xué)，又稱身心醫(yī)學(xué)（SOMATICPSYCHOLOGICALMEDICINE），前者研究致病的心理因素，后者研究疾病或體殘對心理的影響。心身醫(yī)學(xué)可以看作是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的一個分支。但在國外某些心身醫(yī)學(xué)專著里，心身醫(yī)學(xué)的內(nèi)容幾乎涉及整個醫(yī)學(xué)心理學(xué)的各領(lǐng)域，兩者幾乎成了同一學(xué)科了。,2024/3/23,25,（六）健康心理學(xué)（HEALTHPSYCHOLOGY）,HEALTHPSYCHOLOGY是利用心理學(xué)知識促進和維護健康、預(yù)防和治療疾病，幫助疾病康復(fù)，并促進健康服務(wù)體系和健康政策形成的科學(xué)。健康心理學(xué)作為一門學(xué)科的誕生通常以1978年作為標志，當(dāng)時美國的心理協(xié)會正式將健康心理學(xué)看成是心理學(xué)的一個分支（分支38）,2024/3/23,26,（七）護理心理學(xué)（NURSINGPSYCHOLOGY）和變態(tài)心理學(xué)（ABNORMALPSYCHOLOGY）,NURSINGPSYCHOLOGY是研究護理工作中的心理學(xué)問題，是醫(yī)學(xué)心理學(xué)在護理工作中的分支。ABNORMALPSYCHOLOGY或稱病理心理學(xué)（PATHOLOGICALPSYCHOLOGY），是研究行為的偏異，揭示異常心理現(xiàn)象的種類、原因、規(guī)律及機制的學(xué)科。變態(tài)心理學(xué)與精神病學(xué)關(guān)系密切，其研究成果是醫(yī)學(xué)心理學(xué)某些理論和證據(jù)的重要來源。,2024/3/23,27,第二節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展和興起,一、國外醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展簡況醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展可以分為以下三個階段1．神靈主義時期SPIRITUALISMPERIOD心理PSYCHE古希臘女神靈魂化身公元前L萬多年～公元前1100年。萬物都是由神靈主宰，把疾病看成神靈的懲罰或魔鬼的作用天譴神罰），盛行巫醫(yī)，求神問卜、祈禱。,2024/3/23,28,,2．自然哲學(xué)時期NATUREPHILOSOPHICALPERIOD從公元前1100～公元1879年。提出心身是統(tǒng)一整體的哲學(xué)觀點，并開始對心理的研究。,2024/3/23,29,,3科學(xué)心理學(xué)時期SCIENTIFICPERIOD初創(chuàng)階段從19世紀80年代20世紀20年代1879年，德國心理學(xué)家馮特WWUNDT，18321920在德國萊比錫大學(xué)創(chuàng)建第一個心理實驗室，開始對心理現(xiàn)象進行系統(tǒng)的實驗室研究。在心理學(xué)史上，人們把這個實驗室的建立，看成是心理學(xué)真正脫離哲學(xué)而成為一門獨立學(xué)科的標志。,最早提出“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”這一概念的是德國格丁根大學(xué)的哲學(xué)教授洛采BHLOTZE。他于1852年出版了一本名為醫(yī)學(xué)心理學(xué)的著作，因其哲學(xué)觀點多為形而上學(xué)，故在理論上影響不大。WWUNDT在醫(yī)學(xué)心理學(xué)手冊一書中論述了用實驗方法研究人在醫(yī)療過程中的心理學(xué)問題，為醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展開拓了道路。真正將心理學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床的是馮特的學(xué)生美國的魏特曼LWITMEN。他于1896年在賓夕法尼亞大學(xué)建立了第一個臨床心理診所，首創(chuàng)“臨床心理學(xué)”這一術(shù)語，被后人尊稱為“臨床心理學(xué)之父”。,2024/3/23,31,,應(yīng)用階段從20世紀20年代50年代20世紀20年代初期，美國心理學(xué)家華生WATSON,JB，18781958創(chuàng)立的行為主義學(xué)派，通過對外顯行為的實驗研究，促成了以后許多關(guān)于外部懲罰和獎勵對人類行為影響的重要發(fā)現(xiàn)，成為行為治療的重要理論依據(jù)。,2024/3/23,32,,戰(zhàn)爭美國一戰(zhàn)教育法國BINET職業(yè)選擇,2024/3/23,33,,發(fā)展階段從20世紀50年代～至今許多新的研究成果與社會需求緊密結(jié)合。其中，精神生物學(xué)說的創(chuàng)立和發(fā)展，是這時期影響較大的一個代表。1976年，首次提出了行為醫(yī)學(xué)的概念；1977年，美國成立了“行為醫(yī)學(xué)研究組”1978年，出版行為醫(yī)學(xué)雜志。同年，健康心理學(xué)成為醫(yī)學(xué)心理學(xué)一個新分支。,2024/3/23,34,,二、中國醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)心理學(xué)在我國還處于發(fā)展的初級階段。中國科學(xué)院心理學(xué)研究所于1953年設(shè)置醫(yī)學(xué)心理學(xué)組。停滯不前的20年1979年，應(yīng)衛(wèi)生部要求，有條件的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程，并先后成立了醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室。,1979年，中國心理學(xué)會設(shè)置成立了醫(yī)學(xué)心理學(xué)委員會。1985年，中國心理衛(wèi)生協(xié)會成立，隨即創(chuàng)辦了中國心理衛(wèi)生雜志。1987年，衛(wèi)生部決定編寫醫(yī)學(xué)心理學(xué)全國規(guī)劃教材，并將該課程定為高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的必修課。1990年，建立中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會。1993年，中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會成立。1993年，創(chuàng)辦中國臨床心理學(xué)雜志。1999年，國家開始實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，把醫(yī)學(xué)心理學(xué)作為16門考試科目之一。,2024/3/23,36,國家勞動和社會保障部制定的心理咨詢師職業(yè)標準，已于2002年8月3日開始試行。衛(wèi)生部制定心理治療師職業(yè)標準。目前，全國已有與醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)的專業(yè)刊物近10種，標志著國內(nèi)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展進入新的階段。我國的醫(yī)學(xué)心理學(xué)工作已逐漸擴大到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和內(nèi)、外、婦、兒各臨床學(xué)科以及老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域。反映我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)開始向廣闊的領(lǐng)域發(fā)展。,2024/3/23,37,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)主要學(xué)術(shù)流派的理論觀點,一、精神分析學(xué)說（THEORYOFPSYCHOANALYSIS心理動力學(xué)說，奧地利精神病學(xué)家SFREUD創(chuàng)立。1900年弗洛伊德發(fā)表了釋夢一書，成為精神分析學(xué)說誕生的標志。心理活動層次假說、人格結(jié)構(gòu)理論、泛性論思想、釋夢理論和心理防御機制理論。,,1、心理活動層次假說（潛意識理論）意識（CONSIOUSNESS是指一切覺知到的，由外界刺激引起的，符合社會規(guī)范和道德標準的，并能通過語言交流或表達的心理活動。潛意識UNCONSCIOUSNESS，亦稱無意識，特指那些被壓抑而摒棄于意識領(lǐng)域之外的，不能為人意識到也不被社會規(guī)范所容的原始沖動、本能、欲望等，尤以性本能為主，但它可以在不自覺中支配和影響人的某些行為。前意識PRECONSCIOUSNESS是指存在于無意識之中能夠被召回到意識中的那部分內(nèi)容，是在無意識中可以回憶再現(xiàn)的記憶經(jīng)驗。,2024/3/23,39,,,2、人格結(jié)構(gòu)理論本我（ID、自我EGO和超我SUPEREGO“本我”追求“享樂原則”，由生物性的本能沖動支配行為，主要是性本能和攻擊破壞性的欲望本能。是無意識的。生理）“自我”遵循“現(xiàn)實原則”，它既存在于意識領(lǐng)域，也存在于潛意識領(lǐng)域。動力來在“本我”，既要滿足本能沖動與欲望，又要考慮外界現(xiàn)實環(huán)境，以保護個體安全。（心理）“超我”是按社會行為規(guī)范、道德標準行事，遵循“至善原則”。它是人在長期受教育、社會影響下形成的文明的人格部分，是將社會行為規(guī)范、道德標準社會內(nèi)化而成。（社會）,2024/3/23,41,,3、性欲論弗洛伊德的“性欲”是廣義的概念，是指所有能引起身體快感的欲望，如吸吮、排便、皮膚撫摸等，也包括兩性間的性欲。弗洛伊德認為，人格的發(fā)展就是靠性力（LIBIDO的成熟來推動的，所以弗洛伊德學(xué)說又稱心理動力學(xué)說。,2024/3/23,42,,五個時期口欲期015歲左右，吸吮母乳得到快感。肛欲期153歲，排便后的快感及大人的表揚當(dāng)中得到快樂，稱為肛欲期。性器期3－6歲，開始注意兩性之間存在性器官的差異，把性欲轉(zhuǎn)向外界。潛伏期6－12歲，快樂大部分來自豐富多彩的學(xué)習(xí)、體育、藝術(shù)、游戲、交友等更富有社會價值的智慧創(chuàng)造活動中。相對平靜。生殖器期12歲以后，兒童進入青春發(fā)育期，性的內(nèi)驅(qū)力增強，興趣轉(zhuǎn)向異性。通過正常兩性間的性行為得到滿足?！白晕摇敝饾u成熟，人格日趨協(xié)調(diào)。,2024/3/23,43,4、釋夢理論,弗洛伊德認為人的一切活動都是以滿足其愿望或欲望為前提的，為了使被壓抑的欲望或需求能出現(xiàn)在意識中，只有通過喬裝打扮，變相出現(xiàn)而獲得間接的滿足。人類的夢境就是這樣一種通過變相手段來獲得愿望滿足的重要形式。弗洛伊德認為夢很有意義，夢具有雙重心理作用①做夢人的潛意識欲望、被壓抑的本能通過夢得到滿足和釋放；②夢是一種原始的防御機制，可避免本能沖動在清醒時釋放而引起的焦慮或痛苦。,,5、心理防御機制理論弗洛伊德1849年首先提出，人為了應(yīng)付矛盾，化解“本我”和“超我”之間的沖突，保持心理平衡便產(chǎn)生了心理防御機制（MENTALDEFENSEMECHANISM）。人通過這種機制使“本我”得到一定的滿足而不觸犯“超我”，能為現(xiàn)實接受，不致引起“自我”的焦慮與恐懼。弗洛伊德提出許多心理防御機制，如壓抑、合理化、投射、補償、退化、否認等，這些都是潛意識中進行的自我欺騙。常用這些防御機制對人格形成會發(fā)生影響，甚至成為一個人人格的組成部分，如果運用不當(dāng)，也會成為病態(tài)行為和精神障礙癥狀的一部分。,2024/3/23,45,二、行為主義學(xué)派BEHAVIORISTICSCHOOL,,美國的心理學(xué)家華生JBWATSON,18781958,1經(jīng)典的條件反射華生JBWATSON2操作性條件反射斯金納BFSKINNER3社會學(xué)習(xí)理論班杜拉ABANDURA,2024/3/23,46,行為主義學(xué)派認為,每一行為完全決定于過去的學(xué)習(xí)和環(huán)境的刺激。行為主義學(xué)派強調(diào)環(huán)境的作用，認為人的行為都是由環(huán)境所決定的，都是對環(huán)境刺激所作出的反應(yīng)，其公式是SR刺激反應(yīng)。S–ORO代表機體,2024/3/23,47,,,行為主義觀嬰兒害怕實驗,華生運用條件反射理論所做的嬰兒害怕實驗，為心理發(fā)展的行為決定論作了最有力的說明。男孩艾伯特11個月時與小白鼠玩了3天，后來，當(dāng)艾伯特開始伸手去觸摸白鼠時，腦后突然響起了鋼條的敲擊聲。艾伯特受到了驚嚇，但沒有哭。第二次，當(dāng)他的手剛觸摸到白鼠時，鋼條又被敲響，他猛然跳起，向前摔倒，開始哭泣。如此反復(fù)多次，以后當(dāng)白鼠單獨出現(xiàn)時，艾伯特會表現(xiàn)出極度恐懼，轉(zhuǎn)過身去，躲避白鼠。在這個實驗里，白鼠成為劇烈聲響的替代刺激，引發(fā)了艾伯特的條件反應(yīng)。,2024/3/23,49,行為主義觀,華生解釋說，任何行為（包括情緒），不論是積極的還是消極的，都可以通過條件反射習(xí)得。艾伯特雖然起初形成的條件作用是對白鼠的恐懼，以后則泛化到多種毛皮動物，并表現(xiàn)出對毛皮上衣和圣誕老人的胡子也產(chǎn)生恐懼。華生提示，許多成年人的厭惡情緒、恐怖癥、畏懼和焦慮，雖然本人做不出什么合理的解釋，很可能也是多年前由某一條件作用過程引起的。,2024/3/23,50,2024/3/23,51,操作性條件反射的類型,正強化POSITIVEEVENTS行為的結(jié)果是積極刺激增加，從而使該行為逐漸增強負強化NEGATIVEEVENTS行為的結(jié)果是消極刺激增加，從而使行為反應(yīng)逐漸減弱,2024/3/23,52,,,2024/3/23,53,行為療法的類型（THETYPESOFBEHAVIORTHEORY）,操作法（獎勵法，懲罰法,行為塑造法，標記獎勵法）應(yīng)答性（系統(tǒng)脫敏，厭惡療法，發(fā)泄療法）替代學(xué)習(xí)療法（示范法，自信訓(xùn)練法，行為契約法，習(xí)慣轉(zhuǎn)換法）自我調(diào)節(jié)技術(shù)（放松功、瑜珈，放松訓(xùn)練，自主訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練，生物反饋）,2024/3/23,54,三、人本主義學(xué)派（HUMANISTICSCHOOL）,1馬斯洛AHMASLOW19081970層次需求理論2羅杰斯CROGERS,19021987“以人為中心”的心理治療技術(shù),2024/3/23,55,,,人本主義學(xué)派的主要觀點,1人是理性的，是善良和值得信任的。2人是不斷向健康、對立自主、自我認識和自我實現(xiàn)的方向發(fā)展的。3人各具潛質(zhì)，每個人都有自己的價值，有本身的尊嚴，是獨特的個體。4人有能力產(chǎn)生自覺，有能力認識和掌控自己的生命。5人有內(nèi)在的方向感，可以自然地生長。6人的行為往往被自己的自我形象所影響。,2024/3/23,57,自我形象健康的人在人生中無往而不勝；健康正確的自我形象是成功人生的基礎(chǔ)。,2024/3/23,58,2024/3/23,59,2024/3/23,60,2024/3/23,61,人本主義心理學(xué)HUMANISTICPSYCHOLOGY的心理療法是“患者中心療法”，其基本思想是指導(dǎo)來訪者進行自我探索、內(nèi)省，發(fā)現(xiàn)與判斷自我的價值，以調(diào)整自我觀念，并依靠自我來解決問題。,四、認知學(xué)派（COGNITIVESCHOOL）,認知是全部認知過程的總稱。認知學(xué)說是以心理信息加工過程為核心的心理學(xué)派。認知學(xué)說起源于20世紀50年代中期，在格式塔GESTALT心理學(xué)的基礎(chǔ)上吸收了當(dāng)代信息論、系統(tǒng)論和控制論以及計算機技術(shù)等新興學(xué)科知識而產(chǎn)生的。強調(diào)人的心理活動的整體性，注意意識在心理活動過程中的作用，彌補了行為主義學(xué)派的不足。,2024/3/23,63,ABC理論認為，人的情緒反應(yīng)C不是由外界事件A直接引起。而是由人對事件的認知與信念B所引起的。他認為人的信念有兩種一種是合理的信念一種是不合理的信念。合理的信念產(chǎn)生正常的情緒，不合理的信念則產(chǎn)生不正常的、消級的情緒。,理性情緒治療理論ABC理論,11種非理性觀念,1一個人應(yīng)被周圍每一個人喜愛與稱贊，尤其要得到重要人物的喜愛與稱贊；2一個人必須非常能干、完善及有成就，如此才有價值；3有一些人是不好的、邪惡的、卑鄙的，他們應(yīng)受到責(zé)備與懲處；4期待不得報償，計劃不得實現(xiàn)是可怕的災(zāi)禍；,5不幸福、不快樂由外在情況引起，個人對之無法可施；6對危險、可怕的事情我們必須關(guān)心，必須時刻憂慮其危險性與可怕性；7逃避困難及責(zé)任比面對它們更容易；8一個人應(yīng)依賴他人，且以一個強者為靠山,9過去經(jīng)歷與事件決定及影響目前行為，而且這些影響永遠不會消失；10一個人應(yīng)為別人的問題與適應(yīng)不良感到難過；11每一個問題都只有一個正確、完美的答案，我們必須找到它,2024/3/23,67,精神心理學(xué)派MENTALPSYCHOLOGY,精神心理學(xué)派是近四十年發(fā)展起來的一個新興的心理學(xué)派（第四勢力）。精神心理學(xué)派從心理和精神兩方面結(jié)合起來闡述人的真正潛能的發(fā)展動力與互動關(guān)系。（超個人心理學(xué)）,,超個人心理學(xué)試圖將世界精神傳統(tǒng)的智慧整合到現(xiàn)代心理學(xué)的知識系統(tǒng)中。其理論基于人本主義，并受以下幾種學(xué)科、事物極大的影響佛學(xué)理論（禪修

簡介：內(nèi)分泌系統(tǒng)組織學(xué),內(nèi)內(nèi)松果體（PINEALBODY）分分腦垂體（HYPOPHYSIS）泌泌甲狀腺和甲狀旁腺（THYROID系器GLANDANDPARATHYROIDGLAND）統(tǒng)官腎上腺（ADRENALGLAND）胰島（PANCREASISLET）性腺（GONAD）散在的內(nèi)分泌CELL,,,內(nèi)分泌腺的特點（1）腺細胞排列成團或索狀或圍成濾泡。,（2）分泌物無導(dǎo)管排出，其內(nèi)部血管特別是毛細血管非常豐富。,（3）其分泌物叫激素（HORMONE），量很少，但效能很高。大多數(shù)內(nèi)分泌細胞分泌的激素通過血液循環(huán)到達遠處特定的細胞。少部分內(nèi)分泌細胞分泌的激素可直接作用于鄰近的細胞，稱旁分泌（PARACRINE。,（4）激素作用有特異性，作用于一定的靶細胞或靶器管。,激素分類類固醇激素受體位靶細胞內(nèi)。含氮類激素受體位靶細胞膜上。,,一、甲狀腺（THYROIDGLAND）,正面觀,背面觀,被膜CAPSULE結(jié)締組織，向內(nèi)伸入將甲狀腺分成許多小葉。濾泡細胞（FOLLICULARCELL）小葉（LOBULE）濾泡濾泡腔FOLLICLE（FOLLICLESCAVITY）濾泡旁細胞PARAFOLLICULARCELL間質(zhì)結(jié)締組織，含豐富毛細血管。,,,,（一）結(jié)構(gòu),（二）甲狀腺激素的合成,甲狀腺激素T4四碘甲狀腺原氨酸，即甲狀腺素THYROXINE。量多。T3三碘甲狀腺原氨酸。量少。甲狀腺腫大與碘,,（三）甲狀腺素的功能1、促進機體新陳代謝。2、促進生長、發(fā)育，提高神經(jīng)興奮性。,（四）濾泡旁細胞的作用分泌降鈣素（CALCITONIN），能促進成骨細胞的活動，使鈣鹽沉著于骨質(zhì)內(nèi)，降低血鈣。,二、甲狀旁腺（PARATHYROIDGLAND）（一）結(jié)構(gòu)主細胞CHIEFCELL分泌甲狀旁腺素（PTH）嗜酸性細胞（ACIDOPHILICCELL）靜止的主細胞脂肪細胞毛細血管,,（二）甲狀旁腺素的作用增強破骨細胞活動，溶解骨組織使鈣離子入血，并能促進腸及腎小管吸收鈣離子，使血鈣升高。,三、腎上腺（ADRENALGLAND）,球狀帶,網(wǎng)狀帶,束狀帶,髓質(zhì),一皮質(zhì)球狀帶ZONAGLOMERULOSA分泌鹽皮質(zhì)激素如醛固酮，調(diào)節(jié)體內(nèi)NA、K代謝，保NA排K。受腎素血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。束狀帶ZONAFASICULATA分泌糖皮質(zhì)激素主要為皮質(zhì)醇CORTISOL和皮質(zhì)酮（CORTICOSTERONE），可促使蛋白質(zhì)和脂肪分解轉(zhuǎn)變成糖（糖異生，并有降低免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)等作用。受ACTH的調(diào)節(jié)。網(wǎng)狀帶ZONARETICULARIS）主要分泌雄激素和少量糖皮質(zhì)激素。也受ACTH調(diào)節(jié)。,,分泌類固醇類激素細胞超微結(jié)構(gòu),（二）髓質(zhì)（MEDULLA）腎上腺素細胞（ADRENALINECELLS）分泌腎上腺素、量多，占80以上，含中等電子密度的分泌顆粒。去甲腎上腺素細胞（NORADRENALINECELLS）分泌去甲腎上腺素，含高電子密度的分泌顆粒。交感神經(jīng)節(jié)細胞量少，其突起終止于嗜鉻細胞。腎上腺素和去甲腎上腺素的作用使平滑肌收縮、心率加快、血壓升高血糖升高。,,四、垂體（HYPOPHYSIS）,垂體,下丘腦,下丘腦,垂體,位置位于顱底蝶鞍垂體窩內(nèi),,,,,,,（一）腺垂體（ADENOHYPOPHYSIS）1、遠側(cè)部（PARSDISTALIS）,（1）嗜酸性細胞（ACIDOPHILCELLS）占40,分泌蛋白類激素。生長激素細胞（SOMATOTROPH）多，特殊染色細胞質(zhì)呈橘黃色，分泌生長激素（GH或STH），促進全身代謝和生長，特別可促進骨骼生長。催乳激素細胞（MAMMOTROPH）少，特殊染色細胞質(zhì)呈紅色，分泌催乳激素（MAMMOTROPIN），促進乳腺的發(fā)育和乳汁的分泌。（2）嗜堿性細胞（BASOPHILCELLS）占11，分泌糖蛋白類激素。,,促甲狀腺激素細胞（THYROTROPH分泌促甲狀腺激素（TSH），促進甲狀腺激素的合成。促性腺激素細胞（GONADOTROPH）分泌卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）。FSH在女性促卵泡發(fā)育，在男性促精子發(fā)生；LH在女性促排卵和黃體生成，在男性促雄激素的分泌。促腎上腺皮質(zhì)激素細胞（CORTICOTROPH）分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和促脂激素（LPH）。前者促腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素，后者使脂肪細胞產(chǎn)生脂肪酸。,,2、中間部（PARSINTERMEDIA）含嫌色細胞、嗜堿性細胞和少量濾泡，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。主要分泌黑素細胞刺激素（MSH），促進表皮內(nèi)黑素細胞合成黑色素。,（3）嫌色細胞（CHROMOPHOBECELL）占50，對一般染料缺乏親和力，可能有支持或營養(yǎng)作用。,3、結(jié)節(jié)部（PARSTUBERALIS）含豐富的毛細血管和門微靜脈，腺細胞沿血管排成索狀，主要為嫌色細胞。,（二）神經(jīng)垂體（NEUROHYPOPHSIS）,神經(jīng)纖維（NERVEFIBERS）無髓神經(jīng)纖維。垂體細胞（PITUICYTE）特殊的神經(jīng)膠質(zhì)細胞，支持、營養(yǎng)神經(jīng)纖維。赫令體（HERRINGBODY）嗜酸性團塊，為神經(jīng)分泌物聚集而成。毛細血管（CAPILLARY）很豐富。,,神經(jīng)垂體,視上核的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌抗利尿激素ADH又稱血管加壓素（VASOPRESSIN），能使血管收縮，有加壓作用，可促進腎遠曲小管和和集合小管重吸收水，使尿量減少。室旁核的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌催產(chǎn)素OXYTOCIN，使子宮平滑肌收縮，并促進排乳。,（三）腦垂體的血液循環(huán)及與下丘腦的關(guān)系,垂體門脈系統(tǒng)（HYPOPHYSEALPORTALSYSTEM）,經(jīng)結(jié)節(jié)部上端垂體上A第一級毛細血管網(wǎng)（神經(jīng)垂體漏斗）結(jié)節(jié)部垂體門微靜脈遠側(cè)部第二級毛細血管網(wǎng)小靜脈靜脈竇。,,,,,,弓釋放激素生長激素釋放激素GRH狀（RELEASING催乳激素釋放激素PRH核HORMONE）促甲腺激素釋放激素TRH分促性腺激素釋放激素GNRH泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH激黑素細胞刺激素釋放激素MSRH素釋放抑制激素生長激素釋放抑制激素GIHRELEASEINHIBITING催乳激素釋放抑制激素PIHHORMONE黑素細胞刺激素釋放抑制激素MSIH,,,,下丘腦腺垂體系下丘腦與腺垂體在結(jié)構(gòu)上無直接聯(lián)系，下丘腦通過產(chǎn)生的釋放激素和釋放抑制激素，經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)，調(diào)節(jié)腺垂體內(nèi)各種腺細胞活動，此為下丘腦腺垂體系。下丘腦神經(jīng)垂體系下丘腦與神經(jīng)垂體是一個整體，下丘腦合成、分泌激素，神經(jīng)垂體起儲存、釋放激素的作用，兩者組成下丘腦神經(jīng)垂體系。,,,（四）下丘腦和腦垂體與其它內(nèi)分泌腺的相互關(guān)系,六、彌散的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)APUD細胞體內(nèi)一些散在的內(nèi)分泌細胞，含胺或具攝取胺前體并能在細胞內(nèi)進行脫羧、產(chǎn)生胺或/和肽的作用。具有這種特性的細胞，統(tǒng)稱為攝取胺前體脫羧細胞（AMINEPRECURSORUPTAKEANDDECARBOXYLATIONCELL）簡稱APUD細胞。,彌散的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（DIFFUSENEUROENDOCRINESYSTEMDNES）中樞部分下丘腦垂體軸的各種細胞和松果體細胞。消化系統(tǒng)各種內(nèi)分泌細胞呼吸道各種內(nèi)分泌細胞周圍部分排尿管道、生殖道各種內(nèi)分泌細胞甲狀腺濾泡旁細胞甲狀旁腺細胞腎上腺髓質(zhì)細胞頸動脈體細胞血管內(nèi)皮細胞胎盤內(nèi)分泌細胞部分心肌細胞、平滑肌細胞等,,,謝謝,

簡介：內(nèi)容,甲狀腺顯像甲旁腺顯像131I治療GRAVES’病131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)131IMIBG治療腎上腺素能腫瘤分化型甲狀腺癌的131I治療,甲狀腺顯像的臨床應(yīng)用,正常甲狀腺異位甲狀腺診斷甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶探測頸部腫物與甲狀腺關(guān)系,正常甲狀腺,2甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷,熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié),右葉腫大伴多發(fā)涼區(qū),功能自主性甲狀腺腺瘤,熱結(jié)節(jié),甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,甲狀旁腺,131I治療GRAVES’病,原理,甲狀腺具有高度選擇性攝取131I功能甲亢患者甲狀腺攝取131I正常131I衰變發(fā)射?和?射線，?射線起治療作用?射線射程平均1MM,最長22MM。,首選治療方法,核素治療學(xué)最古老、最成熟、應(yīng)用最廣泛的典范性治療方法。半個世紀治療近150萬例療效好、方法簡便、副作用小、費用低，沒有更好的生理學(xué)治療方法產(chǎn)生前，它必將繼續(xù)在甲亢治療學(xué)上保持其獨特的地位。,適應(yīng)證,25歲以上的男性和女性病人成人GRAVES’甲亢的首選治療方法長期ATD治療效果不佳復(fù)發(fā)ATD過敏甲狀腺功能亢進癥伴惡性突眼患者不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥（如心臟病DM血液病）青少年患者應(yīng)特別慎重，不宜作為首選限制年齡原因致癌白血病的潛在危險后代先天性異常的危險和甲低的危險。,禁忌證,妊娠期和哺乳期婦女甲狀腺功能亢進癥伴急性心肌梗塞者,患者準備,禁用影響甲狀腺攝131I功能的藥物食物停用抗甲狀腺藥物激素類藥物甲狀腺攝131I率試驗甲狀腺顯像檢查,關(guān)于甲低,①自然病史GRAVES’病自發(fā)性甲低發(fā)生率高達16～20。②任何方法治療都不可避免，每年遞增率均約為3％。③現(xiàn)在能早期診斷和進行生理性替代④迅速治療甲亢有利于生長發(fā)育和提高生活質(zhì)量。,巨大單純性甲狀腺腫的治療,,效果滿意未發(fā)現(xiàn)明顯副作用緩解巨大甲狀腺腫病人的甲亢和壓迫癥狀或美容目的不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥，特別是年齡大和患有心肺疾病者，不失為可選擇的治療方法臨床懷疑隱匿惡性病變或有局部癥狀者最好手術(shù)治療甲亢癥狀嚴重者，先用抗甲狀腺藥物準備。,甲亢伴浸潤性突眼用131I治療主要考慮,1）甲功狀態(tài)與浸潤性突眼的關(guān)系眼病可以出現(xiàn)于甲亢、甲功正常，甲低和橋本氏甲狀腺炎的病人；眼病可以在甲亢之前出現(xiàn)（20）、在甲亢診斷之后出現(xiàn)（41），也可二者同時出現(xiàn)（39）?？梢娭委熓辜坠顟B(tài)改變可能不是加重或產(chǎn)生新的眼病的主要原因。2）治療方法與浸潤性突眼的關(guān)系A(chǔ)TD、手術(shù)和131I治療在眼病加重或出現(xiàn)新的眼病方面沒有差別。因許多病人未接受治療也發(fā)生了眼病或眼病加重。有學(xué)者報告，用ATD、手術(shù)和131I治療，治療前無眼病而治療后發(fā)生眼病者分別為67、71和49；治療前有眼病而治療后眼病加重者分別為189、192和227，均無統(tǒng)計學(xué)上的差異。甚至有學(xué)者報告，ATD與眼眶病的發(fā)展更加有關(guān)。結(jié)論131I治療不是甲亢伴浸潤性突眼的禁忌癥,關(guān)于橋本氏病合并甲亢的治療,出于甲低的顧慮，這類病人傳統(tǒng)不主張131I治療但由于橋本氏病和甲亢可能是同一疾病的不同階段，此類病人可能延續(xù)數(shù)年，且臨床鑒別困難，而其他療法效果亦差，加之甲低并非嚴重消極后果，故我們認為可以考慮131I治療，但在劑量上力求謹慎。,治療劑量的確定,理想目標是一次劑量迅速地使病人甲功正常，并避免其后甲亢復(fù)發(fā)或甲低。恰當(dāng)?shù)闹委焺┝渴钳熜У年P(guān)鍵和治療方法的精髓,兩大類方案,固定劑量方案個性化劑量劑量方案的制定，不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題，它還受著管理的（法規(guī)、制度）、經(jīng)濟的、文化的以及哲理上的制約和影響，目前一般不主張固定劑量方案，而主張個性化的劑量方案。,影響劑量確定的因素,可以定量的因素A甲狀腺大小B有效半減期C甲狀腺的131I攝取及其分布不可定量或預(yù)測的因素A放射敏感性B其他醫(yī)學(xué)考慮,輔助用藥和綜合治療,關(guān)于與ATD綜合應(yīng)用一般甲亢在接受131I治療前不應(yīng)服用ATD或應(yīng)停藥一段時間重度甲亢老齡甲亢心血管并發(fā)癥（如心衰和房顫）應(yīng)該先用足夠劑量的ATD短程治療，當(dāng)臨床和生化甲功好轉(zhuǎn)后，停藥72小時，給予131I治療。目的是使131I治療更為安全，減少甲狀腺危象或甲亢癥狀的加重。ATD預(yù)治保證治療前不甲低，否則會嚴重影響131I的攝取服131I之后，對癥狀較重、衰竭或服131I劑量較大者，視情況可在服131I后24天繼續(xù)給服適當(dāng)劑量的ATD46周，使病人安全度過131I產(chǎn)生足夠療效之前的時期，起預(yù)防甲狀腺危象，減輕放射性甲狀腺炎和增強治療近期療效的作用。,Β阻滯劑綜合應(yīng)用,腎上腺素能Β受體阻滯劑可用于甲亢131I治療前的預(yù)治療，131I治療后甲功尚未好轉(zhuǎn)之前以及甲狀腺危象時的輔助治療。充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘和外周血管疾病者禁忌嚴重糖尿病和牛皮癬者慎用治療期中，應(yīng)觀察心率和血壓，以防低血壓和心動過緩的產(chǎn)生。,關(guān)于碳酸鋰綜合應(yīng)用,1）作為131I治療甲亢的預(yù)治療，以緩解甲亢癥狀。因鋰離子不會降低甲狀腺的131I攝取率2）對少數(shù)甲狀腺131I攝取率不太高或有效半衰期較短的患者，在131I治療前給予025QID一周短程治療，以提高甲狀腺的131I攝取率。,關(guān)于甲亢伴突眼病人的綜合治療,1131I強的松服131I后給予強的松2040MG／天共1月，以后逐漸減量，3個月后停藥。由于皮質(zhì)激素的免疫抑制和抗炎作用使眼眶病緩解。2131IT4服131I后，一旦T4降至正常范圍雖無臨床或生化甲低，不管TSH水平如何因甲亢治療期中TSH恢復(fù)較慢，立即開始T4替代。3131I強的松T4適合于特別嚴重的眼眶病患者。一般給服足夠劑量131I以去除甲狀腺產(chǎn)生甲低，同時服用強的松每天至少30MG，一當(dāng)血清T4下降、即開始T4替代，根據(jù)眼眶病的反應(yīng)逐漸減少強的松用量。,關(guān)于甲亢伴突眼病人的綜合治療,4先用抗甲狀腺藥物治療至甲功正常，眼眶病穩(wěn)定，然后抗甲狀腺藥物減量，給服131I，同時繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物。5MISHER治療突眼方案周一09NS500ML加入地塞米松20MG靜脈滴注，同時將MTX20MG溶于09％NS20ML中靜脈推注，周二、三、五、六口服強的松20MG／天，連續(xù)四周為一療程。6云克治療。,131I治療后甲低的認識,早發(fā)甲低年內(nèi)發(fā)生，但絕大部分發(fā)生于23月晚發(fā)甲低1年至數(shù)年后發(fā)生1早發(fā)甲低平均為10％左右，大多是暫時性的，可自發(fā)恢復(fù)，特別是T4下降而不伴有TSH升高者。暫時性甲低TH多數(shù)無癥狀，診斷標準為血清T4低不管TSH水平如何，繼而T4恢復(fù)，TSH正常。TT4是131I治療后診斷甲低最敏感的指標，TT3價值不大，TSH不敏感?；A(chǔ)TSH＞45MU/L的早發(fā)甲低多為永久性，陽件預(yù)告值100％。2）晚發(fā)甲低其發(fā)生率按每年23的比例逐年增加，以致131I治療后810年，甲低累積發(fā)生率可達6070。晚發(fā)甲低往往均為永久性甲低。,131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)AFTN,核醫(yī)學(xué)診斷,甲狀腺顯像具有決定性意義1結(jié)節(jié)有功能，結(jié)節(jié)外攝取可部分或完全抑制2外源性甲狀腺激素只能抑制結(jié)節(jié)外攝取3THS刺激顯像，被抑制的結(jié)節(jié)外甲狀腺組織恢復(fù)功能,二、131I治療病人的選擇,1非毒性AFTN診斷明確，體積小，無甲亢癥狀，允許觀察，不必治療2病體大，有癥狀（甲亢或壓迫癥狀等），特別是結(jié)節(jié)131I攝取低，或結(jié)節(jié)內(nèi)有放射性減低區(qū)者，手術(shù)治療3有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)，以及甲亢伴心律不齊，房顫者，宜131I治療,治療方法,131I治療適合于結(jié)節(jié)外甲狀腺組織已完全抑制者，故治療前必須進行準備，直至再次顯像證實被完全抑制時方給予131I治療。131I治療后繼續(xù)服用一段時間，防止131I再循環(huán)時被結(jié)節(jié)外甲狀腺組織攝取。一般采用一次標準劑量法直徑3CM者131I2030MCI,療效,治療后3－4月1熱結(jié)節(jié)消失，僅殘留無功能纖維小結(jié)，周圍甲狀腺組織功能恢復(fù)2瘤體縮小,癥狀改善。周圍甲狀腺組織功能仍被抑制HORAT報告81例，臨床治療67，好轉(zhuǎn)32，無效1，極少發(fā)生甲低,131IMIBG治療腎上腺素能腫瘤,適應(yīng)證,1．不適合常規(guī)手術(shù)、化療或放療的病變。2．預(yù)期可以存活1年以上的病人，因131IMIBG治療顯效的允許時間為1年。3．顯像證實病灶攝取131IMIBG，且對腫瘤的輻射吸收劑量不低于02GY20RAD/37MBQ，全身吸收劑量小于15GY,血液小于05GY。4．廣泛骨轉(zhuǎn)移引起嚴重骨痛。5．高血壓不能控制的患者。,治療病人準備,1．診斷明確。2．停用影響131IMIBG攝取的藥物，如可卡因、利血平、三環(huán)抗抑郁藥、苯丙醇胺、N去甲麻黃堿等。3．131IMIBG全身顯像，以了解病變部位和病灶數(shù)，測定病變部位131IMIBG的有效半衰期，測定每克腫瘤組織攝取131IMIBG分數(shù)，運用SPECT估算腫瘤大小，并按照每療程腫瘤吸收劑量200GY20000RAD計算治療用131I活度。,給藥方法,治療前3天開始服用LUGOL氏溶液，每日3次，每次10滴，持續(xù)至治療后4周以封閉甲狀腺。按預(yù)先計算的治療劑量采用靜脈滴注給藥，并在60～90分鐘內(nèi)滴注完畢，避免兒茶酚胺危象發(fā)生。給藥期間，要求每5分一次監(jiān)測脈搏、血壓、ECG；給藥后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測一次。通常131I治療量在7400MBQ（200MCI）之內(nèi)。對有彌漫性骨轉(zhuǎn)移者，因腫瘤體積難予確定，腫瘤吸收劑量估計困難，腫瘤存在于骨髓還可能增加骨髓吸收劑量，應(yīng)該予以注意，可適當(dāng)減少劑量。復(fù)治療在3～5個月后進行，劑量確定原則與首次治療相同,療效和副反應(yīng),主客觀有效率大于50，表現(xiàn)為癥狀減輕、腫瘤體積縮小或兒茶酚胺分泌下降。短期內(nèi)（1～3天）可能有惡心、嘔吐。有的患者全白細胞、血小板減少，最低點出現(xiàn)在4～6周，以后逐漸恢復(fù)或接近治療前水平。兒童病人骨髓抑制明顯，特別是血小板，有的難以恢復(fù)；先前接受化療、骨髓移植或有骨髓轉(zhuǎn)移者更明顯。未見急性血液動力學(xué)、ECG、甲狀腺功能、肝酶學(xué)、腎上腺皮質(zhì)激素分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變和異常。累積劑量超過過222～333GBQ（600～900MCI）可能出現(xiàn)骨髓毒性。,分化型甲狀腺癌的131碘治療,甲狀腺癌病理類型發(fā)生率,乳突狀癌65濾泡狀癌25髓樣癌10退行發(fā)育的癌（淋巴癌）5,乳突狀癌大多數(shù)有濾泡形成并含有胚胎物質(zhì)，這種類型的腫瘤能高度攝取碘。多向局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移者少見。濾泡狀甲狀腺癌一般分化良好含有較多的膠體產(chǎn)物。常能攝碘?？赊D(zhuǎn)移到骨、肺、腦組織也可向局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。髓樣癌為一種神經(jīng)內(nèi)分泌腺瘤，它不產(chǎn)生甲狀腺激素，但有少數(shù)髓樣癌組織中含有一定數(shù)量的甲狀腺濾泡，因而也攝131I,放射性131I治療分化型甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ),分化型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，接受TSH的剌激，其對剌激的反應(yīng)程度與癌細胞的分化程度有關(guān)分化程度越高，反應(yīng)程度就越高，而反應(yīng)性與細胞的攝碘能力呈正相關(guān)。TSH剌激可以提高細胞膜的腺苷環(huán)化酶的活性。,前兩種類型的甲狀腺癌頸外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達1015，如不進行治療，75的病員可能在診斷后5年內(nèi)發(fā)生死亡。分化型甲狀腺癌的治療手段有手術(shù)切除化療放療（內(nèi)/外放射物治療）131I治療分化型甲狀腺癌有50余年的歷史，國內(nèi)超過30年，療效公認。,一、最佳治療方案問題,綜合方案手術(shù)切除131I去除治療甲狀腺激素抑制治療,1用131I去除殘留的甲狀腺組織后可以造成甲低，從而可剌激血清TSH水平升高，有利于轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)。2殘留甲狀腺組織將與轉(zhuǎn)移灶競爭攝取131I影響轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)。131I去除殘留甲狀腺組織后，可以提高轉(zhuǎn)移灶組織的攝131I能力，有利于病灶的檢出和131I治療3殘留甲狀腺組織能繼續(xù)分泌TG進入血循環(huán)，升高循環(huán)血中的TG水平。不利于用TG測定監(jiān)測追蹤，去除殘留腺組織后，可以切斷TG來源，提高TG測定對甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出敏感性4用去除131I治療后行全身顯像可以發(fā)現(xiàn)用小劑量131I（25MCI）顯像所不能發(fā)現(xiàn)的較小的功能性轉(zhuǎn)移灶。去除成功后，可以提高繼后用131IWBI進行追蹤時，對腫瘤復(fù)發(fā)的檢出，頸區(qū)出現(xiàn)異常放射性濃聚必然與復(fù)發(fā)有關(guān)5去除治療有利于對隱藏于殘留甲狀腺組織內(nèi)的甲狀腺癌病灶的去除，從而減少復(fù)發(fā)率。,去除殘留的甲狀腺組織,影響劑量因素,甲狀腺殘留組織的多少功能狀態(tài)病情的嚴重程度有無甲狀腺床外的攝取對病員的輻射劑量等,1低劑量法一般以下10者。2定量計算法目的希望達到用藥劑量個體化。此法在確定劑量時，對可能影響去除效果的因素進行加權(quán)處理，通過公式計算確定劑量。3大劑量法多數(shù)學(xué)者主張采用本法，劑量為855GBQ（100200MCI），優(yōu)點去除率高，一次去除成功率達83～87，且對隱匿的轉(zhuǎn)移灶亦可能起到治療作用，可避免多次給藥可能引起的敏感性降低。缺點病員全身受照劑量大，病員必須住院。,一次固定大劑量法,1此法一次成功去除率高，一般可達85以上。2采用一次大劑量法，治療后病員處于甲低的時間較短，有利于降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移的發(fā)生。3避免反復(fù)多次給藥所帶來的輻射敏感性降低的問題。4有利于摧毀手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)的存在于殘留甲狀腺組織內(nèi)的散在的微小病灶，從而可以降低復(fù)發(fā)率。,關(guān)于131I治療后的副作用問題,131I治療后病員常常會出現(xiàn)口干，雙側(cè)腮腺腫脹等唾液腺的不適應(yīng)反應(yīng)，為放射性腮腺炎所致，一般較短暫，通過給予酸性食物，大量飲水或嚼咬VITC等方式剌激唾液分泌減輕反應(yīng)。某些病員，特別是使用劑量大的病員在治療后的12天可出現(xiàn)惡心不適，另一些病員可出現(xiàn)暫時性頸部疼痛，為殘留腺組織發(fā)生放射性甲狀腺炎所致，此癥狀在殘留甲狀腺組織較多時容易出現(xiàn)，常伴有甲狀腺周圍組織腫脹，癥狀由炎變引起，對于反應(yīng)較多的患者可以給予類固醇制劑，如強的松等處理。少部分病員在接受大劑量131I治療后1月內(nèi)可能出現(xiàn)暫時性骨髓抑制。表現(xiàn)出貧血，白細胞及血小板計數(shù)減少。約有10患者的白細胞計數(shù)減少可以維持1年左右。,131I治療后是否能產(chǎn)生白血病或其它腫瘤的問題，一直是人們關(guān)心的問題。最近的研究表明用131I治療并未發(fā)現(xiàn)任何白血病危險增加的情況，而我們多年的治療中并未發(fā)現(xiàn)有白血病的病例。131I治療是否會誘發(fā)其他腫瘤形成問題。研究表明用131I治療后出現(xiàn)乳腺癌和膀胱癌的并未增高，有作者對大批接受131I治療的積累量超過1CI的患者進行了長達14～20年的追蹤，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)發(fā)生膀胱癌增高的危險。然而，作為唾液腺，腎臟胃及女性生殖器惡性腫瘤的發(fā)生是存在的。,131I治療后的副作用,131I治療后的副作用,關(guān)于131I治療是否會影響生育及后代的問題。有作者報告有70的男性患者在131I治療后可以發(fā)生精子數(shù)減少或精子活動無力的情況達4年，但未見到發(fā)生不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)或小孩出現(xiàn)先天性異常的報告。131I治療中應(yīng)注意的一個問題是，131I治療可能對經(jīng)131IWBI證實為肺有廣泛的彌散性高度攝131I的肺轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)生放射性肺炎或肺纖維化。故對這型病員用131I治療時應(yīng)特別小心。,關(guān)于甲狀腺激素替代治療,甲狀腺去除治療后，為了糾正甲低，抑制TSH的分泌，減少癌瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展，常規(guī)應(yīng)進行甲狀腺激素替代治療。,替代方法的選擇替代治療方法的選擇，可根據(jù)病員殘留甲狀腺組織去除是否完全而采用不同的治療方法。對于殘留甲腺組織較多且吸131I率較高的病員?？稍诜?31I后1周開始治療，劑量為甲狀腺片40MGTID；對于去除基本完全、吸131I率5的患者，可于服131I24H后開始替代治療。對這類患者我們推薦“飽和劑量法”即服131I24H后開始給予甲狀腺片。第一天劑量240MGTID第2天120MGTID,第3天80MGTID此后40MGTID，并根據(jù)病員血清T3、T4和TSH水調(diào)整維持量。調(diào)整劑量的原則是以不出現(xiàn)甲亢和維持TSH水平003UU/LIRMA法為準。“飽和劑量”法有如下優(yōu)點①能在較短時間（5～7天）內(nèi)使血清TSH水平迅速降低到2UU/ML（用常規(guī)替代法需25天左右）可以迅速糾正甲低，以利病員維持甲功于正常；②對TSH的抑制，有利于對癌腫的抑制及對轉(zhuǎn)移灶發(fā)生和發(fā)展的抑制。但本方法不適于年老體弱及合并有心臟病的患者。對這類病員以采用常規(guī)替代治療為宜。,

簡介：糖尿病DIABETESMELLITUS,,概念,糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗所引起的一組以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病,典型癥狀,多尿多飲多食體重減輕、乏力,,三多一少,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病特異型糖尿病妊娠糖尿病,分型1型糖尿病,Β細胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，又分為免疫介導(dǎo)型特發(fā)型,,分型2型糖尿病,以胰島素抵抗為主伴有胰島Β細胞分泌缺陷或者以胰島素分泌缺乏為主伴有不同程度的胰島素抵抗,2型糖尿病的病理生理,分型特異型糖尿病,由于其他原因,如胰島素作用的遺傳缺陷、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)及內(nèi)分泌疾病等,分型妊娠糖尿病,妊娠糖尿病GDM妊娠期間發(fā)現(xiàn)或診斷的糖尿病,,1型糖尿病特點,30歲起病急、癥狀明顯消瘦酮癥傾向空腹或餐后C肽水平低免疫指標陽性抗GAD,ICA,IA2,2型糖尿病特點,＞40歲起病緩慢、癥狀不明顯肥胖或超重少有酮癥傾向易發(fā)生非酮癥高滲綜合征C肽水平正?；蛏哌z傳傾向,診斷標準1997ADA/1999WHO,典型的糖尿病癥狀隨機血漿葡萄糖濃度?111MMOL/L（200MG/DL或空腹血漿葡萄糖（FPG）?70MMOL/L（126MG/DL）或OGTT2小時血漿葡萄糖?111MMOL/L（200MG/DL）,實驗室檢查,血糖測定OGTT尿糖、尿酮胰島素/CP釋放試驗,免疫指標血脂HBA1C和糖化血清蛋白（果糖胺）,急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲綜合征,大血管病變,動脈粥樣硬化性心血管疾病周圍血管病腦血管病,微血管病變,視網(wǎng)膜病變腎病周圍神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變,其它,高血壓脂代謝異常牙周病,糖尿病治療,,,藥物種類,磺脲類雙胍類?葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類格列奈類胰島素,1磺脲類,刺激胰島?細胞分泌胰島素非肥胖2型糖尿病患者的一線用藥主要副作用是低血糖,1磺脲類藥物,氯磺丙脲CHLORPROPAMIDE甲苯磺丁脲TOLBUTAMIDE格列本脲GLIBENCLAMIDE格列吡嗪GLIPIZIDE格列齊特GLICLAZIDE格列喹酮GLIGUIDONE格列美脲GLIMEPIRIDE,2雙胍類,促進外周組織代謝利用葡萄糖肥胖糖尿病患者的一線用藥不增加體重不引起低血糖反應(yīng)副作用是胃腸道不適和乳酸性酸中毒,2雙胍類,二甲雙胍METFORMIN苯乙雙胍PHENFORMIN,3?葡萄糖苷酶抑制劑,作用在腸道，降低餐后血糖可與雙胍類、磺脲類和胰島素等聯(lián)合應(yīng)用不增加體重不引起低血糖反應(yīng),3?葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖ACARBOSE伏格列波糖VOGLIBOSE,4噻唑烷二酮類,增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗不增加胰島素分泌可與其它降糖藥物和胰島素聯(lián)合應(yīng)用,4噻唑烷二酮類,羅格列酮ROSIGLITAZONE吡格列酮PIOGLITAZONE,5格列奈類,新一類非磺脲類胰島素促泌劑促進第一時相胰島素分泌可與雙胍類和噻唑烷二酮類等藥物伍用,5格列奈類,納格列奈NATEGLINIDE瑞格列奈REPAGLINIDE,6胰島素,適應(yīng)證制劑應(yīng)用副作用,7聯(lián)合治療,可減少每一種藥物的劑量又能降低藥物的不良反應(yīng),治療目標,治療目標,結(jié)束,

簡介：分子醫(yī)學(xué)與分子醫(yī)學(xué)技術(shù),周俊宜,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生化教研室,分子醫(yī)學(xué)概述,生命的螺旋,從基因的角度重新認識疾病，運用基因技術(shù)預(yù)防和治療疾病、鑒定身份，器官再造，運用基因技術(shù)防止新生兒疾病甚至設(shè)計更加“完美”的新生兒，培育新的動植物品種雖然目前基因技術(shù)大多數(shù)尚待完善，其發(fā)展和應(yīng)用的前景卻未可限量，這使人們看到了可以擁有一個更加美好世界的可能性。但另一方面，隨著基因技術(shù)日益深入、廣泛地干預(yù)生命，許多人也產(chǎn)生了諸多憂慮，從倫理、道德、法律、社會的角度來重新審視基因技術(shù)的應(yīng)用。,分子醫(yī)學(xué),1994年2月，美國國立衛(wèi)生研究院NIH,卡普KARP,布羅德BRODER,癌研究,“分子醫(yī)學(xué)的新方向”,,,,1994年9月,NATURE雜志,“分子醫(yī)學(xué)研討會”,“分子醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)”,,,1995年,美國,分子醫(yī)學(xué)雜志正式創(chuàng)刊,,,標志著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進入分子醫(yī)學(xué)新階段,根據(jù)卡普等的定義，分子醫(yī)學(xué)的內(nèi)容包括,發(fā)現(xiàn)控制正常細胞行為的基本分子,弄清基因異常與疾病發(fā)生的關(guān)系,通過檢查和糾正這些異常基因?qū)膊∵M行診斷、治療和預(yù)防,分子醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要不同在于前者對疾病的認識和操作都是在分子和基因水平上進行的。,分子醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容,疾病的分子機理疾病的基因診斷疾病的基因治療疾病的基因預(yù)防分子醫(yī)學(xué)的社會、倫理問題,探索疾病的原因，是有效治療疾病的前提。目前，醫(yī)學(xué)對某些還缺少有效的治療方法，就是因為對病因缺乏深入的認識。基因科學(xué)的發(fā)展，為人類從細胞內(nèi)部的微觀生理學(xué)和分子生物學(xué)水平上尋找病因提供了新的思路。,疾病的分子機理,維多利亞女王與尼古拉二世,英國女王維多利亞。她帶有血友病的基因，并將其傳給了她的兒女。血友病是一種遺傳性凝血障礙疾病，患者可能因很小的傷口而出血不止導(dǎo)致死亡。血友病在女性一般表現(xiàn)為隱性遺傳，較少發(fā)病，但會傳給后代；在男性則表現(xiàn)為顯性遺傳，顯示出病癥。維多利亞女王在科堡主持的一次歐洲王室成員集會，與會者有17人是她的后裔，其中有她的孫女亞歷山德拉（21），她同俄國沙皇尼古拉二世結(jié)婚，導(dǎo)致他們的兒子患有血友病。,1949年波林發(fā)現(xiàn)鐮刀型細胞貧血癥（病人的紅血細胞為鐮刀形）與血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常相關(guān)。,美國畢曉普和瓦慕斯等人的研究表明動物體內(nèi)的癌基因不是來自病毒，而是由于在動物的正常細胞基因中本來就存在一個龐大的癌基因族，正常情況下這些原癌基因是不活躍的，但當(dāng)受到病毒入侵或遇到物理、化學(xué)等因素作用時，就可能被激活，突變?yōu)榘┗?。這也就解釋了化學(xué)污染、吸煙、放射線輻射等因素致癌的原因。,,疾病的基因診斷,從廣義上講，大多數(shù)疾病都可以從遺傳物質(zhì)的變化中尋找出原因。而從技術(shù)上看，只要找到了與疾病相關(guān)的基因，基因診斷便立即可以實現(xiàn)。隨著“人類基因組計劃”的進程，將大大加快疾病相關(guān)基因的發(fā)現(xiàn)與克隆，基因診斷將成為疾病診斷的常規(guī)方法。,單基因疾病的診斷一般可在臨床癥狀出現(xiàn)之前作出診斷，不依賴臨床表型；有遺傳傾向的疾病易感基因的篩查，如高血壓，冠心病，肥胖等。外源性病源體如病毒、細菌、寄生蟲等引起的傳染病，,美國前副總統(tǒng)漢弗萊HUMPHREY在1967年發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有一腫物，病理切片未發(fā)現(xiàn)癌細胞良性“慢性增生性囊腫”，未進行手術(shù)治療。九年后，他被診斷為患有“膀朧癌”，兩年后死于該病。,1994年，研究者用靈敏的PCR技術(shù)對上述漢弗萊1967年的病理切片進行了P53抑癌基因檢查，發(fā)現(xiàn)那時的組織細胞雖然在形態(tài)上還沒有表現(xiàn)出惡性變化，但其P53基因的第227個密碼子已經(jīng)發(fā)生了一個核苷酸的突變。就是這個基因的微小變化，使其抑癌功能受損，導(dǎo)致九年后細胞癌變的發(fā)生。這說明，在典型癥狀出現(xiàn)之前的很長時間，細胞癌變的信息已經(jīng)在基因上表現(xiàn)出來了,基因鑒定技術(shù),人體細胞有總數(shù)約為30億個堿基對的DNA，每個人的DNA都不完全相同，人與人之間不同的堿基對數(shù)目達幾百萬之多，因此通過分子生物學(xué)方法顯示的DNA圖譜也因人而異，由此可以識別不同的人。所謂“DNA指紋”，就是把DNA作為像指紋那樣的獨特特征來識別不同的人。由于DNA是遺傳物質(zhì)，因此通過對DNA鑒定還可以判斷兩個人之間的親緣關(guān)系。DNA鑒定技術(shù)是英國遺傳學(xué)家AJ杰弗里斯（1950－）在1984年發(fā)明的。由于人體各部位的細胞都有相同的DNA，因此可以通過檢查血跡、毛發(fā)、唾液等判明身分。,DNA指紋,只要罪犯在案發(fā)現(xiàn)場留下任何與身體有關(guān)的東西，例如血跡和毛發(fā)，警方就可以根據(jù)這些蛛絲馬跡將其擒獲，準確率非常高。DNA鑒定技術(shù)在破獲強奸和暴力犯罪時特別有效，因為在此類案件中，罪犯很容易留下包含DNA信息的罪證。根據(jù)DNA指紋破案雖然準確率高，但也有出錯的可能，因為兩個人的DNA指紋在測試的區(qū)域內(nèi)有完全吻合的可能。因此在2000年英國將DNA指紋測試擴展到10個區(qū)域，使偶然吻合的危險幾率降到十億分之一。,基因療法，即是通過基因水平的操作來治療疾病的方法。目前的基因療法是先從患者身上取出一些細胞（如造血干細胞、纖維干細胞、肝細胞、癌細胞等），然后利用對人體無害的病毒當(dāng)載體，把正常的基因嫁接到病毒上，再用這些病毒去感染取出的人體細胞，讓它們把正?；虿暹M細胞的染色體中，使人體細胞就可以“獲得”正常的基因，以取代原有的異?；?；接著把這些修復(fù)好的細胞培養(yǎng)、繁殖到一定的數(shù)量后，送回患者體內(nèi)，這些細胞就會發(fā)揮“醫(yī)生”的功能，把疾病治好了。,疾病的基因治療,一個外科庸醫(yī)正在從一個癡呆的精神病患者頭上取出“愚人之石”，該畫是16世紀博希所畫，以諷刺那個時代人們的無知。但在基因時代，如果真能取出致病的基因，那么這名患者也許就有救了。,,美國醫(yī)學(xué)家WF安德森等人對腺甘脫氨酶缺乏癥（ADA缺乏癥）的基因治療，是世界上第一個基因治療成功的范例。,1990年9月14日，安德森對一例患ADA缺乏癥的4歲女孩謝德爾進行基因治療。這個4歲女孩由于遺傳基因有缺陷，自身不能生產(chǎn)ADA，先天性免疫功能不全，只能生活在無菌的隔離帳里。他們將含有這個女孩自己的白血球的溶液輸入她左臂的一條靜脈血管中，這種白血球都已經(jīng)過改造，有缺陷的基因已經(jīng)被健康的基因所替代。在以后的10個月內(nèi)她又接受了7次這樣的治療，同時也接受酶治療。經(jīng)治療后，免疫功能日趨健全，能夠走出隔離帳，過上了正常人的生活。,謝德爾，1999,1990年沃爾夫（WOFF）等發(fā)現(xiàn)，將帶有甲型流感病毒核蛋白編碼基因的質(zhì)粒注射到小鼠肌肉內(nèi)，可使小鼠能經(jīng)受致死劑量的甲型流感病毒的攻擊。這種裸露的DNA通過滴鼻和腸道也可以進人細胞，并獲得成功的保護性免疫。這種具有疫苗作用的裸露DNA稱之為“基因疫苗”（GENEVACCINE）。,疾病的基因預(yù)防,基因疫苗不僅可用于病毒感染，還可用于防治腫瘤，其主要優(yōu)點為可以誘導(dǎo)很有效的專一性T殺傷性細胞，后者可以殺死腫瘤細胞?；蛞呙绲陌踩詷O高，一是無直接副作用，二是無間接副作用，不存在對人體的毒性，機體耐受性好，輸注疫苗不引起其它疾患。1995年4月，經(jīng)美國FDA批準進行了首例應(yīng)用基因疫苗的人體臨床試驗。因而，可以看到其實際應(yīng)用已指日可待了。,愛滋病基因疫苗,時鐘基因與抗衰老,人類從公元3500年前就開始尋找長生不老藥。老化的原因有多種因素，如蛋白質(zhì)損傷、DNA損傷、細胞膜損傷、細胞內(nèi)積累廢棄物、端粒縮短等。提升壽命上限的目標可以通過多種方法實現(xiàn)，除了治療疾病、均衡營養(yǎng)、減少環(huán)境污染、適量運動等方法外，發(fā)掘控制衰老或長壽的基因成為最有潛力的途徑之一。,“時鐘基因”破壞“時鐘1基因”（CLOCK1GENE）可使線蟲的壽命延長15倍。科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，人類也有與時鐘1基因大致相同的基因?！澳挲g1基因”（AGE1）、“DAF2”等受損會延長壽命的基因。人類的DNA中原來就有負責(zé)化解活性氧毒性的基因，我們也可以采取活化該基因的辦法，以防止老化。熱量限制可以延長包括哺乳動物在內(nèi)的許多物種動物的生命周期。限制熱量攝入而延長生命的現(xiàn)象與一種叫作SIR2基因有關(guān)?！拔疫€活著”基因一旦發(fā)生改變，就會使果蠅壽命延長一倍。人體內(nèi)也存在這種基因，它是通過改變新陳代謝來發(fā)揮作用的。,DNA纏繞成的染色體末端，有稱做端粒（TELOMERE）的區(qū)域?？刂浦毎姆至汛螖?shù)，端粒隨著細胞分裂每次變短，短到某個程度，細胞將不再分裂。人的一生中，細胞大約能分裂50～60次。因此端粒是控制生理壽命的生物鐘，而端粒長短就成為表示細胞“年齡”的指標。如果加入一種“端粒酶”阻止它縮短，就可使細胞保持年輕，人就像吃了“唐僧肉”一樣實現(xiàn)長生不老的夢想。,分子醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最根本的區(qū)別在于前者可在基因水平上對疾病進行操作。對遺傳物質(zhì)的操作可能引發(fā)的后果一開始就是科學(xué)界和公眾關(guān)注的問題。早在70年代初，基因重組技術(shù)剛開始出現(xiàn)的時候，以美國著名分子生物學(xué)家伯格（BERG）為首的11名科學(xué)家共同呼吁禁止開展基因工程的研究，并得到了美國國立衛(wèi)生研究院的贊同。,分子醫(yī)學(xué)的社會、倫理問題,科學(xué)家們對自己的研究工作可能產(chǎn)生的嚴重后果公開喚起公眾的注意，這在科學(xué)史上還是第一次，說明科學(xué)家對遺傳物質(zhì)的操作所取的態(tài)度是極其謹慎的。在那以后，利用基因工程技術(shù)在大腸桿茵中生產(chǎn)預(yù)定的蛋白質(zhì)分子被證明是無害可行的，因而在80年代以來得到了迅速的發(fā)展，但將基因操作直接應(yīng)用于人類疾病的治療則與一般的基因工程不可同日而語。,分子醫(yī)學(xué)常用技術(shù),,,基因獲取,獲取目標基因常常是基因操作的首要步驟。常規(guī)方法有PCR法，基因文庫或CDNA文庫法以及化學(xué)合成法。應(yīng)根據(jù)具體的研究目的和實驗條件選用合適的方法。,化學(xué)合成法,較短的基因（6080BP）用途PCR引物測序引物定點突變核酸雜交探針,基因文庫,,,,,限制性內(nèi)切酶,,,,,,,,,克隆、轉(zhuǎn)化、培養(yǎng)、鑒定,基因組DNA,,基因文庫,,,,,,,,,,,,引物,,引物,,,3’,5’,5’,5’,PCR技術(shù),基因組,,,,引物設(shè)計（1序列應(yīng)位于高度保守區(qū)，與非擴增區(qū)無同源序列。（2）引物長度以1540BP為宜。（3）堿基盡可能隨機分布。（4）引物內(nèi)部避免形成二級結(jié)構(gòu)。（5）兩引物間避免有互補序列。（6）引物3’端為關(guān)鍵堿基；5’端無嚴格限制,PCR技術(shù)的基本過程,,模板DNADNTP引物BUFFER,,預(yù)變性,,模板DNADNTP引物BUFFER,TAQDNA聚合酶,,,循環(huán)儀,94OC5’,94℃55℃72℃,,,,,,,,,加樣孔,,電泳圖譜,PCR,PTPCR,,,DNAMARKER,,基因檢測,對一個基因或一段DNA片段進行檢測鑒定是分子醫(yī)學(xué)技術(shù)中最常用到的手段。包括電泳檢測、序列分析、分光光度分析等方法。,DNA分子的電泳檢測,,,,,,,,,,,,電泳條帶,加樣孔,,,凝膠濃度與DNA片段大小電壓、電流與分辨率電泳緩沖液、上樣緩沖液電泳的時間與環(huán)境溫度凝膠板的制備,法國VL凝膠成像系統(tǒng),核酸定量和純度分析,共軛雙鍵對260NM波長紫外光有較強吸收。,,BECKMANDU800核酸蛋白檢測儀,DNA序列檢測,基因重組與基因工程,基因重組技術(shù)作為分子醫(yī)學(xué)中最重要、最基本的技術(shù)之一，是許多分子醫(yī)學(xué)實驗實施的基礎(chǔ)，在基因診斷、治療和預(yù)防中具有舉足輕重的意義。,現(xiàn)代基因工程的創(chuàng)始人P伯格（美國,1926－）在1960年以敏銳的科學(xué)預(yù)見力提出一個大膽的設(shè)想是否可以創(chuàng)造出一種人工方法，把外界的遺傳基因引入動物體內(nèi)，以達到改變遺傳性狀和治療某些疾病的需要呢1972年，伯格把兩種病毒的DNA用同一種限制性內(nèi)切酶切割后，再用DNA連接酶把這兩種DNA分子連接起來，于是產(chǎn)生了一種新的重組DNA分子，首次實現(xiàn)兩種不同生物的DNA體外連接，獲得了第一批重組DNA分子，這標志著基因工程技術(shù)的誕生。伯格因此獲得了1980年諾貝爾化學(xué)獎。,1973年，美國斯坦福大學(xué)教授S科恩和加州大學(xué)舊金山分校教授HW博耶將兩個不同的質(zhì)粒（一個是抗四環(huán)素質(zhì)粒，另一個是抗鏈霉素質(zhì)粒）拼接在一起，組成嵌合質(zhì)粒，并將其導(dǎo)入大腸桿菌，當(dāng)該重組質(zhì)粒進入大腸桿菌體內(nèi)后，這些大腸桿菌能抵抗兩種藥物，而且這種大腸桿菌的后代都具有雙重抗藥性。這表明“雜合質(zhì)?！痹诖竽c桿菌的細胞分裂時也能自我復(fù)制。,,科恩隨后以DNA重組技術(shù)發(fā)明人的身份向美國專利局申報了世界上第一個基因工程的技術(shù)專利。這標志著自然界不同物種間在億萬年中形成的天然屏障被打破了，人類可以根據(jù)自己的意愿定向地改造生物的遺傳特性，甚至創(chuàng)造新的生命類型。1977年，吉爾伯特（WGILBERT）分別將編碼胰島素和干擾素的DNA經(jīng)過體外重新拼接后，導(dǎo)入大腸桿菌中，分別使大腸桿菌合成了胰島素和干擾素。,基因工程問世后的短短30年間，不僅催生了一個又一個基因工程的新成果，也催生了一個源于DNA研究的新興產(chǎn)業(yè)，導(dǎo)致眾多的生命科學(xué)高技術(shù)企業(yè)應(yīng)運而生。到2001年年初，美國生物技術(shù)公司已有1400家，而這一數(shù)字還不包括為數(shù)更多的相關(guān)技術(shù)公司和傳統(tǒng)制藥公司，2000年底美國生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)的收入達到250億美元。可以毫不夸張地說，基因工程對生物、醫(yī)藥和農(nóng)業(yè)等領(lǐng)域都產(chǎn)生了革命性的影響，它對人們生活影響的深度和廣度早已超出了人們的想象。,,淡綠、橘黃、淺紅、金黃用這些天然彩色蠶繭絲無需染色而織成色彩斑斕的綢緞，兼具華美外觀和環(huán)保內(nèi)質(zhì)。通過基因重組法選育高產(chǎn)彩色繭蠶品種獲成功。,玫瑰的栽培歷史可以追溯到5000年前，但通過色素呈現(xiàn)出藍色的玫瑰卻從來沒有過。從藍色三葉草中提取制造藍色色素的基因，然后注入到玫瑰中，并成功地讓翠雀花素單獨顯色。,分,切,限制性內(nèi)切酶,,“分子手術(shù)刀”,限制性酶活性緩沖液甲基化底物性狀,,,“分子剪刀”的發(fā)現(xiàn)者,接,DNA連接酶,“分子針線”,,轉(zhuǎn),篩,基因載體宿主細胞克隆位點,基因表達,1ECOLI表達體系優(yōu)勢一種成熟的基因克隆表達的受體細胞繁殖迅速，培養(yǎng)代謝易于控制易于進行遺傳操作和高效表達,,不足之處1）缺乏適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)錄后和翻譯后加工機制。2）缺乏表達蛋白質(zhì)復(fù)性系統(tǒng)，表達蛋白無特異性空間結(jié)構(gòu)。3）表達產(chǎn)物不穩(wěn)定，易被細菌蛋白酶降解。,2目的基因高效表達,三個因素強化蛋白質(zhì)的生物合成抑制蛋白質(zhì)的降解恢復(fù)蛋白質(zhì)的空間構(gòu)象,3目的基因表達產(chǎn)物的檢測,1）蛋白質(zhì)的PAGE,,對照樣品MARKER,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2）表達蛋白生物學(xué)功能檢測,,,,,,,,,淀粉酶基因表達,4目的蛋白的分離純化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分子篩親和柱離子交換抗原抗體,,,,目的蛋白,,安瑪西亞快速蛋白純化儀（FPLC）,基因探測,核酸標記同位素標記非同位素標記,核酸探針探針是一段人工合成的堿基序列，連接上一些可檢測的物質(zhì)，根據(jù)堿基互補的原理，利用探針到基因混合物中識別特定基因,核酸雜交探測基因所依據(jù)的最基本的理論就是核酸堿基互補原則，最常用的方法就是核酸分子雜交，它應(yīng)用一段與目標基因堿基互補的核酸作為探針去探測待測樣品,,DNA聚合酶Ⅰ,?32PDNTP,,,,DNA,,,,,,,缺口平移,,,,,5’CCCCAAOHCCCAACCCCAACCCCAAOHCCCAA3’3’GGGGTTGGGGTTGGGGTTGGGGTTGGGGTT5’,DNA聚合酶Ⅰ,5‘3’聚合酶5‘3’外切酶,,,,,,,5’,5’,,,5’CCCCAACCC3’GTTGGG,,末端標記物,?32PDNTP,5’CCCCAACCC3’GGGGTTGGG,,基因芯片（GENECHIP）基因芯片又稱DNA芯片或DNA微陣列。它高度集成成千上萬的網(wǎng)格狀密集排列的核酸分子（也叫分子探針）?；蛐酒芸焖倨谱g人類基因組和檢測基因突變，目前，該技術(shù)主要應(yīng)用于基因表達檢測、突變檢測、基因組多態(tài)性分析和基因文庫作圖以及雜交測序等方面。它的出現(xiàn)給分子生物學(xué)、細胞生物學(xué)及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來新的革命，成為后基因時代最重要的基因功能分析技術(shù)之一。,應(yīng)用基因微矩陣芯片研究宮頸癌相關(guān)基因表達,DNA微點陣已廣泛和流行的用于疾病診斷、基因組比較、以及新型癌癥的分類。,基因轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)基因生物是指用實驗方法導(dǎo)入的外源基因在染色體基因組內(nèi)穩(wěn)定整和并能遺傳給后代的一類動物。自從1982年P(guān)ALMITER等首次將大鼠生長激素基因?qū)诵∈笫芫研坌栽酥校@得了個體比對照組大一倍的轉(zhuǎn)基因“超級小鼠”以來，這項高新技術(shù)受到各國重視，發(fā)展迅速，取得不少突破，全世界已申請的工程動物專利達到80多項。,囊性纖維變性是一種遺傳病，患者體內(nèi)會產(chǎn)生粘稠的粘液，阻塞肺部、胰腺和消化器官的內(nèi)部通道，大約有一半的患者活不過31歲。英國PPT公司培育了植入人體基因的克隆羊，羊奶中含有能夠治療囊性纖維變性的人體蛋白。維爾莫特所在的研究所曾向德國一家藥廠出售一頭這樣的轉(zhuǎn)基因羊，獲得50萬英鎊。,“克隆”和“轉(zhuǎn)基因”之間最大的不同是前者紋絲不動地保留了原來的遺傳性狀，而后者則改變了原來的遺傳性狀?！翱寺　笔菬o性繁殖，克隆動物是不經(jīng)過生殖細胞而直接由體細胞獲得的新個體；而轉(zhuǎn)基因動物和普通動物的區(qū)別只在于在受精卵或胚胎干細胞中轉(zhuǎn)入了另外的基因。如果能將克隆技術(shù)和轉(zhuǎn)基因技術(shù)結(jié)合起來的話，也許可以在短時間內(nèi)就得到許多一模一樣的擁有優(yōu)良性狀的轉(zhuǎn)基因動物。也就是說，轉(zhuǎn)基因動物將不再是單個生產(chǎn)，而是批量生產(chǎn)。這對于制藥或器官移植等領(lǐng)域來說是一個很有潛力的發(fā)展方向,,克隆羊“多利”,,,,,,基因測序與信息技術(shù),基因測序是確定DNA雙股鏈上每個獨立結(jié)構(gòu)單元或堿基的確切順序的過程。測序經(jīng)常被稱為“破譯”，因為其結(jié)果就像解碼一樣。解碼結(jié)果包含數(shù)百頁和成千上萬行4種字母的序列。這些字母表示4種不同的堿基，分別用它們的首字母A、T、C、G表示，其排列順序中蘊藏著各種各樣的遺傳信息和生命指令。,生物信息學(xué)BIOINFORMATION是一門伴隨著基因組研究而產(chǎn)生的交叉學(xué)科。廣義地說，它是從事與基因組研究有關(guān)的生物信息的獲取、加工、儲存、分配、分析和解釋的一門學(xué)科。這個定義包含兩層意思，即對海量數(shù)據(jù)的收集、整理以及對這些數(shù)據(jù)的應(yīng)用。,基因組，指的是生物體內(nèi)的所有DNA，包括它的基因。人類基因組計劃要測定的是人體23對染色體中的所有DNA的序列，它由31647億個堿基對組成，共有3萬至35萬個基因。換句話說，生命天書是由30多億個字寫成的，如果將這30多億字排版到一張報紙上，那么大約需要20萬頁紙才能排完這部巨著。由此可以想見，讀取這部巨著所要耗費的時間將是如何的驚人。,解讀生命的“天書”人類基因組計劃,英國著名化學(xué)家桑格。他因測定出胰島素的氨基酸排列順序獲1958年諾貝爾化學(xué)獎，又因發(fā)明測定DNA序列的方法（即桑格法）獲1980年諾貝爾化學(xué)獎,美國分子生物學(xué)家W吉爾伯特因發(fā)明出另一種測定DNA序列的方法，與桑格分享1980年諾貝爾化學(xué)獎。,美國生物化學(xué)家穆利斯、1993年因創(chuàng)建PCR技術(shù)獲諾貝爾化學(xué)獎。,根據(jù)桑格法開發(fā)的DNA自動定序機使一周（24小時運轉(zhuǎn)）解讀100萬甚至幾百萬個堿基成為可能。它為“人類基因組計劃”立下了汗馬功勞,,“人類基因組計劃”的主要任務(wù)包括找出人類DNA上的所有基因（當(dāng)時估計約10萬個，后來證實只有335萬個），確定30億個堿基對的排列順序；建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)分析，并分析此計劃可能帶來的人種、倫理及社會問題；對一些動物的遺傳組成進行研究，包括大腸桿菌，果蠅和小白鼠等。,DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)體現(xiàn)著一種與和諧的大自然之美交相輝映的科學(xué)之美。DNA是螺旋狀的，生命科學(xué)的探索之路也是螺旋的。人體自身和大千世界還有數(shù)不清的未解之謎，正等待著人們進行探索。讓我們續(xù)寫和創(chuàng)造永無止境的螺旋之美。,