簡介：最全的外科補液（附圖）補液（一）水的代謝水的代謝人體內的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿一般每日尿量約10001500ML。每日尿量至少為500ML，因人體每日代謝產生固體廢物3540G，每15ML尿能排出1G固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500ML。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100ML。3、肺呼出水份正常人每日從呼氣中喪失水份約400ML。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內缺水而減少。4、消化道排水每日胃腸分泌消化液8200ML，其中絕大部分重吸收，只有100ML左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內鉀為血漿中的35倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500ML。其中皮膚蒸發(fā)出汗除外、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500ML。這些水份主要來自飲水10001500ML和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內氧化過程生成的水份內生水約200400ML。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000ML就是最低生理需要量。二）電解質電解質1、鈉離子NA細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約456G，正常需要量也為456G。2、鉀離子K細胞內液主要陽離子，鉀對神經肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內；細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約35G，正常需要量也是此數值。3、氯離子CL細胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子HCO3細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，CL和HCO3，常常發(fā)生相互代償作用，如因大量嘔吐丟失CL時，HCO3濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導致CL增多時，HCO3濃度減低，引起高氯性酸中毒。結合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500ML，10氯化鉀2030ML，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5或10葡萄糖1500ML。葡萄糖代謝后產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。推薦連接TOUZISHINIANSHOPVIEW_SHOPHTMTRACELOGTWDDP（三）滲透壓滲透壓正常血漿滲透壓為300MOSML，滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過①下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)調節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經過低血鉀的治療先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。（三）高血鉀高血鉀血清鉀高于55MMOLL為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是鉀攝入過多，鉀排出減少，體內鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應等引起細胞內鉀移到細胞外）。高血鉀的臨床表現①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。（四）代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是體內產酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗檢查PH小于735，HCO3下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為5碳酸氫鈉（ML）（24血測得HCO3值）體重（KG）07，一般先給計算量的12，避免補酸過度。（五）代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見原因是幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內HCO3過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現手足抽搐時，用10葡萄糖酸鈣靜脈注射。補液補液一制定補液計劃制定補液計劃1、根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內容①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量體溫每升高1℃，每千克體重應補35ML液體；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000ML計算。2、補什么根據病人的具體情況選用①晶體液電解質常用葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用血、血漿、右旋糖酐等；③補充熱量常用10葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5碳酸氫鈉或112乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補具體補液方法①補液程序先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；②補液速度先快后慢。通常每分鐘60滴，相當于每小時250ML。注意心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。（二）補液原則補液原則

簡介：普通外科普通外科一A1型題1女，25歲，無意中發(fā)現甲狀腺腫塊7天，近3天來腫塊迅速增大，伴有脹痛。甲狀腺SPECT檢查甲狀腺右葉“冷結節(jié)“。應初步診斷為A單純性甲狀腺腫B結節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺瘤D甲狀腺癌E甲狀腺囊腺瘤并囊內出血（E）2女，20歲，被他人發(fā)現頸部腫塊2天而來就診。體查發(fā)現氣管右側可捫及一結節(jié)，質硬，可隨吞咽上下移動，同側胸鎖乳突肌前緣可捫及2個腫大淋巴結。首先考慮的診斷是A頸淋巴結炎B頸淋巴結核C惡性淋巴瘤D甲狀腺腺瘤E甲狀腺癌（E）3男，40歲，家住山區(qū)，發(fā)現甲狀腺結節(jié)20年，因逐漸增大影響呼吸而入院。術中見甲狀腺右葉內一大結節(jié)，左葉內亦發(fā)現2個小結節(jié)。術中可診斷為A甲狀腺多發(fā)腺瘤B結節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺瘤D單純性甲狀腺腫E彌漫性甲狀腺腫（B）4甲狀腺乳頭狀癌的特點為A常見于男性B多見于老年人C分化程度低D惡性程度高E最主要為淋巴轉移（E）910歲男孩，1個月前發(fā)現頸前區(qū)一小腫塊，繼而疼痛、破潰、流膿，此后瘺管內經常流出少許黃色熾液樣液體。此病人的診斷應是A甲狀腺瘤破潰瘺管形成B甲狀腺炎破潰瘺管形成C頸淋巴結核瘺管形成D頸淋巴結炎瘺管形成E甲狀腺舌管囊腫破潰瘺（E）1010歲男孩，頸部多發(fā)性腫塊伴瘺管形成反復發(fā)作不愈2年就診。體查右側胸鎖乳突肌前后緣可捫及多個大小不等腫塊，相互融合，與皮膚有粘連，可見一瘺管，流出少許稀米湯樣膿液。胸片（一）。為幫助診斷，首先應進行A頸部CT檢查B甲狀腺SPECT檢查C頸部B超檢查D甲狀腺穿刺E結核菌素試驗（E）1114歲男孩，發(fā)現右頸部腫塊1個月，無任何其他不適，幼年因血管瘤曾作過多次頸部外放射治療。體查發(fā)現右側胸鎖乳實肌內側緣一直徑3CM大小腫塊，質硬、固定，無壓痛，未見瘺管。對該患者首先應作的檢查是A務咽部檢查B甲狀腺外診C腫塊穿刺D結核菌素試驗E血常規(guī)檢查（B）12甲亢手術預防術后并發(fā)甲狀腺危象的關鍵是A手術切除腺體適當B術中勿過多擠壓甲狀腺C術中止血徹底D術畢沖洗切口E基礎代謝降至正常范圍才施術（E）

簡介：探討外科術后疼痛及護理措施探討外科術后疼痛及護理措施【摘要】目的分析外科患者手術后疼痛反應，并研究相應的護理措施。方法回顧筆者所在醫(yī)院近幾年外科術后疼痛患者的臨床資料，依據不同反應分析疼痛原因及其類型，并采取不同的護理措施，總結相關臨床護理經驗。結果本組768例患者中，僅有378的患者出現并發(fā)癥，而9622的患者術后沒有產生并發(fā)癥，疼痛得到有效控制，臨床護理效果顯著。結論良好的術前、術后疼痛護理措施，能夠迅速減輕患者的痛苦，減少術后并發(fā)癥的產生，值得臨床共同探討學習?！娟P鍵詞】外科術后；疼痛；護理中圖分類號R4736文獻標識碼B文章編號16746805（2012）28008002疼痛是機體象征危險的信號，促使人們緊急行動，避險去害。在醫(yī)學上，疼痛是最常見的癥狀之一，疼痛的位置常指示病灶所在，而疼痛的性質間接說明病理過程的類型。另一方面，在不影響對病情觀察的條件下，醫(yī)生有責任幫助患者消除疼痛。因而無論是麻醉止痛還是一般鎮(zhèn)痛措施，都是醫(yī)學研究的一個重要課題。外科術后疼痛大多數患者呈現為急性且較強疼痛，對全身各系統(tǒng)功能有不良影響，極易引起術后并發(fā)癥，甚至危及患者的生命安全和精神健康。因此，對外科術后患者疼痛進行合理分析，采取積極有效的護理措施，對緩解或消除患者的疼痛感，促進患者術藥效，術后疼痛出現較晚。13護理措施131手術前護理護士要做好患者術前心理護理，介紹術后疼痛止痛情況，減輕他們的心理壓力和擔憂，配合醫(yī)務人員行手術治療和護理，為術后良好康復奠定基礎。132手術后護理患者一般在麻醉后的24H內，或手術后2～3D出現疼痛，對于術后中輕度疼痛一般采用口服止痛藥，起效相對較慢。絕大多數患者此時承受劇烈疼痛，精神和心理上承受痛苦，非常煩躁。護士要盡快給患者服用止痛藥，同時握住患者的雙手，采用溫暖的語言進行安慰，使其對護士產生依賴感和安全感，增強對疼痛的耐受力。對胸部手術、盆腔手術等麻醉后疼痛非常劇烈的患者，采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥進行靜脈注射，腰椎手術者采用椎管內注藥鎮(zhèn)痛，這樣鎮(zhèn)痛效果迅速，減少患者痛苦。同時，護士可以采用鎮(zhèn)痛泵進行給藥，芬太尼采用自控硬膜外麻醉給藥，布比卡因加少量芬太尼復合應用自控靜脈給藥。使用鎮(zhèn)痛泵時，要全面掌握藥物的不良反應，藥量適宜，并密切觀察患者用藥后的生命體征變化，對用藥后的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥做到早發(fā)現，做好詳細記錄。133術后并發(fā)癥的護理（1）出現皮膚瘙癢的患者，護理人員要打消其顧慮，給他們勤換衣服和被褥，叮囑患者不要隨意抓癢，防止皮膚感染。嚴重者可采用抗組胺類藥物進行干預治療；

簡介：普通外科學八（醫(yī)師）普通外科學八（醫(yī)師）單選題（75題，77分）1、腎損傷最常見的癥狀是A疼痛B休克C血尿D尿外滲E尿中斷正確答案A答案解析腎損傷最常見的癥狀是疼痛。2、肝體積明顯縮小，外觀黃綠色，表面呈結節(jié)狀，光鏡下見肝細胞大片壞死，同時可見肝細胞再生結節(jié)，明顯淤膽，大量炎癥細胞浸潤，結節(jié)間纖維組織及小膽管明顯增生，根據上述病變應診斷為A急性黃疸性普通型肝炎B重度慢性肝炎C急性重型肝炎D亞急性重型肝炎E門脈性肝硬化正確答案D答案解析急性重型肝炎起病急驟，病情發(fā)展迅猛、劇烈，肝實質細胞壞死嚴重而廣泛，再生現象不明顯；亞急性重型肝炎病變特點為，既有大片的肝細胞壞死，又有肝細胞的結節(jié)狀再生，小葉內外可見明顯的炎性細胞浸潤。根據題中所述病變符合亞急性重型肝炎的診斷。3、關于高血壓的發(fā)病機制，不正確的是A高級神經中樞功能失調在高血壓發(fā)病中占主導地位B腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活C去甲腎上腺素分泌增多，引起外周小血管收縮D胰島素抵抗E迷走神經興奮性增加正確答案E答案解析高血壓的發(fā)病機制復雜，其中與交感神經興奮性增加有關，而不是迷走神經興奮性增加。4、上行性感染的腎盂腎炎病變最輕的部位是A腎小管B腎間質C腎盂黏膜D腎乳頭E腎小球正確答案E答案解析腎盂腎炎的上行性感染是引起腎盂腎炎的主要感染途徑。上行性感染首先累及腎盂，病變逐漸向腎實質蔓延。早期化膿性改變局限于腎間質，之后累及腎小管，通常很少累及腎小球。5、下列關于十二指腸球后潰瘍說法中錯誤的是經膀胱鏡做輸尿管插管，收集兩側腎臟的尿，做兩側腎功能測定，或行逆行腎盂造影。術后應注意觀察尿道有無出血及排尿情況，如有排尿不暢，應給予下腹部熱敷，囑病人適當多飲水以增加尿量。10、患者，男性，46歲，暴飲暴食后感右上腹疼痛，神志不清，體溫398℃，黃疸，考慮為急性化膿性梗阻性膽管炎。治療應采用A抗休克的同時，行手術治療B嚴禁手術C積極抗休克，血壓正常后立即手術D應用皮質類固醇激素E大劑量抗生素控制感染正確答案A答案解析11、應緊急手術的腎損傷是A明顯血尿B嚴重休克不能糾正C尿外滲D合并肋骨骨折E高熱正確答案B答案解析根據腎損傷程度分為腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂斷裂。多數腎損傷經非手術療法可治愈，但如患者存在嚴重休克不能糾正，應緊急手術治療。12、常以單純機械性不完全性腸梗阻為表現的是A嵌頓性股疝B腸蛔蟲團堵塞C急性乙狀結腸扭轉D急性腸套疊E腸系膜上動脈栓塞正確答案B答案解析常以單純機械性不完全性腸梗阻為表現的唯有腸蛔蟲團堵塞造成的腸梗阻。其他幾種均易形成腸絞窄。腸系膜血管栓塞多因心臟疾患引起，病情急，腹痛、嘔吐等癥狀重，甚至可出現休克，但腹部平坦、柔軟，可能只有輕度壓痛，腹部體征相對輕微，這是該病的特點。13、慢性肝病患者，血氨升高導致肝性腦病發(fā)生的機制，是干擾了大腦的A蛋白質代謝B脂肪代謝C微量元素代謝D水鹽代謝E能量代謝正確答案E答案解析血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，在腦組織中大量氨與?。於峤Y合成谷氨酸時，導致三羥酸循環(huán)障礙，嚴重影響細胞代謝和能量來源。14、女性，32歲，陣發(fā)性上腹痛2年，夜間加重，疼痛有季節(jié)性，冬季明顯，有反酸，為進一步確診，首選的檢查方法是AX線鋇餐檢查

簡介：日本醫(yī)學人體解剖圖日本醫(yī)學人體解剖圖這是一組日本醫(yī)學教學資料，展示女性3D身體解剖圖

簡介：【摘要】目的比較經導管封堵與外科手術治療繼發(fā)孔型房間缺損ASD的療效、安全性和費用情況。方法采用相同的入選標準選擇繼發(fā)孔型ASD患者148人，其中介入治療組82例，外科手術組66例。應用回顧性對比研究方法，比較兩組的療效、并癥和費用情況。結果介入治療組和外科手術組的成功率分別為951和100P0018術后殘分流率分別為35和30P0833。心律失常為最常見并發(fā)癥，介入組低于外科組（146∶318，P005）介入組中無1例患者需要輸血外科組中全部患者需要輸血（P0001）；介入組和外科組操作時間分別為（48122）MIN和（158164）MIN（P0001）；介入組住院天數短于外科組［（6020）D∶（13030）D，P001］。介入組和外科組治療費用分別為（267291675）元和（223931739）元P005。結論外科手術較經導管封堵術成功率稍高、適應癥廣但經導管封堵術卻有手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點?！娟P鍵詞】心臟導管插入術外科手術房間隔缺損CONTRASTANALYSISBETWEENTRANSCATHETERSURGICALCLOSUREMETHODSINPATIENTSWITHATRIALSEPTALDEFECTWUGUANG|WEILINYING|ZHONGWANGMENG|JIE，LUZHI|HONGZHAOYI|LANHUCHANG|XINGABSTRACTOBJECTIVETOCOMPARETHESAFETYEFFICACYCOMPLICATIONSCOSTBETWEENTRANSCATHETERSURGICALCLOSUREMETHODSINPATIENTSWITHATRIALSEPTALDEFECTASDMETHODSRETROSPECTIVEANALYSISWASDONEON148PATIENTSWITHSECONDUMATRIALSEPTALDEFECTS66CASESWERETREATEDSURGICALLY82CASESWERETREATEDBYTRANSCATHETERCLOSURETHESAFETYEFFICACYCOMPLICATIONSCOSTBETWEENTWOGROUPSWERECOMPAREDRESULTSTHEINSTANTPROCEDURALSUCCESSRATEWAS951FTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUP100FTHESURGICALCLOSUREGROUPP0018TOTALCOMPLICATIONRATESBOTHOFTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPTHESURGICALCLOSUREGROUPWERE18348RESPECTIVELYP005BLOODPRODUCTSWEREADMINISTEREDTO36PATIENTSINTHESURGICALGROUPNOPATIENTINTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPP001MEANOPERATIONTIMEBOTHOFTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPTHESURGICALCLOSUREGROUPWAS48122MIN158164MIN（P0001）；DAYSOFSTAYINHOSPITALWERE6020DAYSINTRANSCATHETEROCCLUDEGROUP13030DAYSINSURGERYGROUPRESPECTIVELYCOSTBOTHOFTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPTHESURGICALCLOSUREGROUPWERERMB267291675RMB223931739RESPECTIVELYP005CONCLUSIONTRANSCATHETERCLOSUREOFSECONDUMASDWITHAMPLATZERSEPTALOCCLUDERISANEFFICIENTNON|SURGICALSAFEMETHODALTHOUGHITSSUCCESSRATEISLOWERAUTH′SADDRESSDEPARTMENTOFCARDIOLOGYTHEPEOPLE’SHOSPITALOFGUANGXI，NANNING，GUANGXI，530021，CHINAKEYWDSHEARTCATHETERIZATIONSURGERYATRIALSEPTALDEFECT外科手術治療單純房間隔缺損（ASD）已經十分成熟，死亡率很低。但外科手術需正中劈開胸骨或側切截斷肋骨，需體外循環(huán)，手術本身有時會產生心包積液、胸骨疼痛、術后感染等并發(fā)癥；且術后住院時間長，患者留有永久疤痕，影響美觀。自從1974年KING及1977年RASHKIND分別采用不同器械成功地實施介入性封堵術以來，隨著介入器材的不輸血、操作時間及住院天數方面均優(yōu)于外科組。表1介入治療組與外科手術組技術指標比較（略）介入組82例患者78例獲得成功技術成功率951。未成功4例患者其中3例因為部分邊緣短而薄，不能支持封堵器送入，封堵器不能很好固定進行推、拉試驗時很輕易的將整個封堵器拉入右心房換大一號封堵器重試，仍然不能很好固定遂放棄封堵術，建議外科手術。另一例超聲測缺損直徑35MM，送入42MM封堵器時封堵器滑入右房重新送入左房回收時封堵器右房盤中央小螺母脫落，封堵器脫落在左房，立刻送外科急診手術，修補成功并取出封堵器。外科組66例患者全部完成房間隔修補術（100）。采用滌綸補片62例，心包補片2例，直接縫合2例。兩組成功率比較有顯著差異（P0018）。22殘余分流介入治療組3例（35）術后即刻超聲顯示仍存在微量至少量殘余分流，分流束寬度小于4MM；其中1例在術后3個月復查時殘余分流消失。術后6月超聲心動圖檢查時無1例存殘余分流。外科手術組有2例（30）患者術后出現少量殘余分流。兩組無顯著差異（P＞005）。23并發(fā)癥發(fā)生率介入組總的并發(fā)癥發(fā)生率為183（1582例）。最常見的并發(fā)癥是各種心律失常，共12例（146）新發(fā)2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，1例在術后2周內恢復，1例未恢復；2例出現陣發(fā)性心房纖顫在術后隨訪中未見心房纖顫發(fā)作；3例出現頻發(fā)房性早搏對癥處理2D后消失；不完全性右束支傳導阻滯1例，完全性右束支傳導阻滯4例，經糖皮質激素治療后，4例在術后2周內消失，1例未恢復。全組隨訪時間為1～42月無封堵器移位、房缺再通及需外科干預者也無栓塞及心內膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。無左心功能不全。外科組總的并發(fā)癥發(fā)生率348（2366例）。同介入組一樣最常見的并發(fā)癥仍是各種心律失常，共21例（318）包括術后心房顫動5例，其中3例陣發(fā)性，2例持續(xù)性；1例心房撲動，為陣發(fā)性；房性心動過速2例，自行好轉；交界區(qū)逸搏心律2例；完全性右束支傳導阻滯4例，不完全性右束支傳導阻滯5例；左束支傳導阻滯1例；1例Ⅱ度I型房室傳導阻滯。兩組均無右心功能不全發(fā)生。外科手術組18例出現并發(fā)癥（未包括術后發(fā)熱），計有心功能不全、肺部感喉返神經損傷、肺不張或胸水、皮下氣腫。綜上，介入組并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于外科組（183∶348，P005）。心律失常介入組低于外科組（146∶318，P005）。24輸血的比較介入組中無1例患者需要輸血外科組中全部患者需要輸血，兩組有顯著性差異（P0001）。25操作時間介入組手術操作時間平均為（48122）MIN，外科組平均為（158164）MIN，介入治療組操作時間顯著減少（P0001）。26住院天數介入組平均住院（6622）D，不需ICU監(jiān)護，外科手術組平均住院（13030）D，ICU監(jiān)護時間平均為（2307）D，介入治療組顯著少于外科手術組（P0001）。27住院費用介入治療組平均住院費用為（2672975167512）元。外科手術組平均住院費用為（2239325173965）元，兩者費用有顯著性差異（P005）。

簡介：晚期食管癌的化療方案摘要目的通過對現有醫(yī)學證據的檢索和評價指導局部晚期鼻咽癌的姑息性治療。方法首先提出相關臨床問題然后對BESTPRACTICE和MEDLINE數據庫的網站進行檢索，并對檢索結果進行評價。檢索詞包括“ADVANCEDESOPHAGEALCARCINOMACHEMOTHERAPYRADIOTHERAPYROMIZED”。結果通過檢索，一共查到了1篇系統(tǒng)評價，7篇樣本量較大的隨機臨床試驗。結論用過檢索和評價，我們對患者選擇了放化療結合的治療方案。檢索詞晚期食管癌；循證治療；隨機臨床研究；系統(tǒng)評價；1引言食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。目前經常規(guī)治療后，早期食道癌的五年生存率大概在40左右，中晚期食道癌的五年生存率比較差，只有1020左右。食道癌早期未出現遠處轉移，進行手術根治后效果比較好，但中晚期食道癌即使進行了手術治療，術后復發(fā)幾率也很高，而且經常很快復發(fā)。因此，找出更好的食管癌治療方法十分必要。2病案患者，男性，53歲，木工。因進行性吞咽困難6個月、近來出現呼吸困難而急診入院?；颊咦栽V6個月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滯或異物感，但不影響進食，有時呈間歇性；此后出現進行性吞咽困難，開始時是對固體性食物，后對半流質、流質飲食均有困難。吞咽時胸骨后有燒灼痛、鈍痛，進來出現持續(xù)性胸背部疼痛。自2個月前開始出現劇烈陣發(fā)性咳嗽，伴血痰，近幾周出現聲音嘶啞。檢查發(fā)現患者極度消瘦，虛弱，口唇紫紺，呼吸困難，體溫383℃，脈搏89次MIN，左鎖骨淋巴結腫大，質硬、不活動。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，食道鋇餐顯示食管在氣管杈平面梗阻，食管鏡活檢，病理報告為食管鱗狀上皮癌。診斷食管癌Ⅵ期。3提出問題手術治療可以使部分中晚期食管癌患者的癥狀得到一定緩解，但對發(fā)生遠處轉移的患者療效不佳1。因此需要使用其他方式，如化療或放療，對有根據以上證據，結合病人的具體情況，指定的治療方案是同步放化療方法，采用6MVX射線放射治療，食管癌原發(fā)灶計量6068GY區(qū)域淋巴結計量5060GY同時給予紫杉醇40MGM2DDP20MGM2于D1、D8、D15、D22、D29、D36靜滴。在治療過程中，除需觀察患者對藥物反應的狀況外，還應檢測藥物的毒副作用，并結合患者具體情況及時調整治療方法。1VANHAGENPHULSHOFMCVANLANSCHOTJJETALCROSSGROUPPREOPERATIVECHEMADIOTHERAPYFESOPHAGEALJUNCTIONALCANCERNENGLJMED2012366207420842SOCIETYFSURGERYOFTHEALIMENTARYTRACTSSATPATIENTCAREGUIDELINESSURGICALTREATMENTOFESOPHAGEALCANCERJGASTROINTESTSURG200711121612183AMDALCDJACOBSENABGURENMGBJDALKPATIENTREPTOUTCOMESEVALUATINGPALLIATIVERADIOTHERAPYCHEMOTHERAPYINPATIENTSWITHOESOPHAGEALCANCERASYETEMATICREVIEWACTAONCOL2013MAY52467990DOI1031090284186X2012731521EPUB2012NOV28REVIEW4JIFZZHUWGYUCHTAOGZPANPZHOUXLLITAROMIZEDCONTROLLEDTRIALOFINTENSITYMODULATEDRADIATIONTHERAPYPLUSDOCETAXELCISPLATINVERSUSSIMPLEINTENSITYMODULATEDRADIATONTJERAPYINADVANCEDESOPHAGEALCARCINOMALZHONGHUAWEICHANGWAIKEZAZHI2013SEP1698425CHINESE5ZHAOKLSHIXHJIANGGLYAOWQGUOXMWUGDZHULXLATECOURSEACCELERATEDHYPERFRACTIONATEDRADIOTHERAPYPLUSCONCURRENTCHEMOTHERAPYFSQUAMOUSCELLCARCINOMAOFTHEESOPHAGUSAPHASEⅢROMIZEDSTUDYINTJRADIATONCOLBIOLPHYS2005JUL156241014206RHCRHAUPTMANNMSCHNAGELJWIJERSOBUTERJGREGTWIGGENRAADRDEBOERJPACKERSTAFFAHKROGERRHOEBERSFJBALMAJHILGERSFJINTRAARTERIALVERSUSINTRAVENOUSCHEMADIATIONFADVANCEDHEADNECKCANCERRESULTSOFAROMIZEDPHASE3TRIALCANCER2010MAY11169215965DOI101002CNCR24916ERRATUMINCANCER2010AUG1116153750HILGERSFRANSJADDED7ZHANGTR1ZHAOTXUXGUXWPANYKEFFICACYSIDEEFFECTSOFDOCETAXELCOMBINEDWITHCISPLATINONTHETREATMENTOFLOCALADVANCEDESOPHAGEALCANCERWITHCONCOMITANTRADIATIONTHERAPY

簡介：解剖解剖骨學骨學長骨有骨髓腔，骺軟骨使長骨長長，（指骨。鎖骨、肋骨不是長骨）不規(guī)則骨含氣骨，耳骨、頂骨、上頜骨、篩骨骨質、骨膜（包裹于除關節(jié)面以外的骨質，鼓膜使長骨增粗）、骨髓（位于骨髓腔和骨松質的間隙內，髂骨、胸骨和椎骨等處終生保存紅骨髓）骨穿的部位是髂后上嵴椎骨向后方延伸一個棘突頸椎有橫突孔，第七頸椎叫隆椎，臨確定椎骨的序數胸骨有肋凹骶骨骶管裂孔兩側有骶角，麻醉點胸骨分胸骨柄、胸骨角體、劍突。柄體相連處，向前微突為胸骨角，側端與第2肋相連，骨性標志。顱骨腦顱8塊（不成對額骨、篩骨和枕骨；成對的顳骨、頂骨），面顱15塊（成對的上頜骨、顴骨、鼻骨、淚骨、下鼻甲、腭骨，不成對的犁骨、下頜骨、舌骨）顱底的內外面相通的孔裂卵圓孔、棘孔、破裂孔、枕骨大孔、舌下神經管、頸動脈孔圓孔是不通的顱的側面有翼點額骨，頂骨，顳骨，蝶骨匯合出，“H”容易受傷。顱前眶經眶上裂和視神經管通顱中窩四肢骨肩胛骨下角對應第7肋深面，第8肋，肋骨角數骨計數髖骨由髂骨、恥骨和坐骨融合而成，融合的位置是髖臼關節(jié)骨連接的形式有直接連接（纖維連接、軟骨連接、直接連接）和間接連接。關節(jié)構造關節(jié)面，關節(jié)囊，關節(jié)腔（為密閉的負壓結構，腔內有少量的滑液）輔助結構韌帶、關節(jié)盤、關節(jié)唇胸肌胸大?。ㄊ闺殴莾仁眨齼群颓扒╇跫。ㄐ馗骨粌?，止于中心鍵，有三個裂孔，第12胸椎前有主動脈裂孔主動脈和胸導管。第10胸椎有食管裂孔食管和迷走神經。第8胸椎有腔靜脈孔下腔靜脈。）肋間外肌、肋間內肌膈肌呼吸?。ㄆ届o）胸大肌、背闊肌引體向上的肌腹肌腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹直肌鞘（由腹外側壁3層扁肌的腱膜構成，在臍下45CM以下為弓狀線。咀嚼肌咬肌、顳肌（閉口?。?、翼內肌、翼外肌（張口?。ｎa肌表情肌斜角肌前、中斜角肌與第1肋之間的間隙稱斜角肌間隙，有鎖骨下動脈和臂叢通過。上肢肌三角?。珀P節(jié)外展）、肱二頭?。偶∏猓?、肱三頭?。ㄉ熘猓?。前臂旋前肌旋前圓肌，旋前方肌。前臂旋后肌旋后肌，肱二頭肌前臂肌前群屈腕、屈肘、旋前后群伸腕、伸肘、旋后下肢肌臂大?。ㄊ贵y關節(jié)后伸和旋外）、股四頭?。ü芍奔?、股內側肌、股外側肌。髕韌帶作用伸膝。）股二頭?。ò腚旒　肽ぜ?，作用屈膝關節(jié)和伸髖關節(jié)）、小腿三頭?。枘c肌和比目魚肌，二肌合一條跟腱踝關節(jié)趾屈、屈膝）伸膝的關節(jié)肌股四頭肌屈膝的關節(jié)肌縫匠肌、半腱、半膜肌屈大腿的肌小腿肌屈膝關節(jié)的肌足外翻腓骨長肌、腓骨短肌足內翻脛骨前、后肌消化系統(tǒng)消化管（十二指腸以上的消化管為上消化道，空腸以下為下消化道）和消化腺（口腔腺口腔腺，下頜下腺，舌下腺、肝、胰）組成，口腔分為口腔前庭和固有口腔。腭扁桃體腭舌弓和腭咽弓之間的窩內。咽峽分界腭舌弓，腭垂，舌根舌舌體、舌根、舌尖。舌的黏膜絲狀乳頭（最多）感受觸覺；菌狀乳頭、葉狀乳頭、輪廓乳頭含有味覺感受器（味蕾）頦舌肌兩側的頦舌肌同時收縮舌頭前伸，一側收縮舌間伸向對側一側癱瘓偏向患側

簡介：手術機器人系統(tǒng)及遠程外科技術手術機器人系統(tǒng)及遠程外科技術隨著現代科技的高速發(fā)展，機器人技術已在航空航天、工業(yè)自動化、生物技術等諸多領域中得到應用，正越來越成為科學界研究的熱點。該技術在生物醫(yī)學方面的應用更為世界所矚目。醫(yī)用機械手、遠程手術系統(tǒng)和虛擬現實技術已逐漸由試驗階段走向臨床應用，呈現出廣闊的前景。輔助內鏡手術機器人系統(tǒng)輔助內鏡手術機器人系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科手術（MINIMALLYINVASIVESURGERY）之一，腹腔鏡手術（LAPAROSCOPICSURGERY）已得到迅速發(fā)展，而且正在涉及更為復雜的手術領域。但目前手術中的持鏡方式的不足之處在于（1）內鏡要由一名專職扶鏡手控制，難以保證內鏡的準確定位和圖像的穩(wěn)定性；（2）術者和扶鏡手在術中缺乏觸覺感受，容易產生誤動作，損傷臟器和組織；（3）扶鏡手需經專門訓練，影響了這項先進技術的推廣。美國、德國和日本等國均已開展研究，由工業(yè)生產中廣泛使用的機械手為基礎研制外科手術用機器人（SURGICALROBOT），用于術中持鏡，使術野的圖像更精確、穩(wěn)定，手術更安全有效。目前研制的各種機械手，以美國摩星（COMPUTERMOTION）公司的持鏡機器人伊索（AESOP）為代表，大都具有4個以上的自由度，擁有肩、肘、腕關節(jié)“萬向角度”活動能力，不受患者體位變動的影響，有效地擴展了手術視野和探查范圍。最新型的AESOP3000擁有7個自由度。對內鏡操作的控制方式也由測量醫(yī)生頭部佩帶的感應線圈運動控制、腳踏控制、操縱桿控制、主動視覺引導控制，發(fā)展到最新的語音控制。術前錄制手術者的語音命令，持鏡機器人可隨術者聲控準確地移動腔鏡鏡頭，避免了助手的人為干擾。長時間的電視熒屏前工作，射線、圖像抖動及視野擺動，都會使術者產生視疲勞，甚至產生煩躁等熒屏綜合征的癥狀。持鏡機器人完全替代持鏡手的工作，并能提供更加清晰、穩(wěn)定的圖像，將手術者的思維與圖像達到高度統(tǒng)一，減少視疲勞，提高工作效率?，F有的持鏡機械手作為遠程機器人手術系統(tǒng)的一部分，為機器人遙控手術（TELEOPERATION）系統(tǒng)的發(fā)展打下了堅實基礎。遠程手術機器人系統(tǒng)遠程手術機器人系統(tǒng)目前全世界已有許多先進的自動機械輔助外科設備，這些系統(tǒng)遠較機械扶鏡手系統(tǒng)要全面和復雜，可以預見，由機器人完成手術的時代即將到來。外科醫(yī)生們正在試驗性的運偏差，產生誤損傷；滿足手術要求的高質量的圖像傳輸要求寬帶網絡的傳輸速率不能低于90MBPS一般網絡速度目前還很難達到。未來與展望未來與展望輔助內鏡機械手和遠程手術機器人均是涉及多學科領域的綜合性尖端醫(yī)療技術，遠程手術系統(tǒng)是提高手術精確度和安全性，并使外科醫(yī)生從繁重、費力的手術過程中解放出來的新技術，將對現代醫(yī)學工程學的發(fā)展產生深遠的影響。遠離外科手術現場的醫(yī)生只需通過計算機控制的機器人系統(tǒng)，就能出色地完成遠程手術，這些看似遙遠、只有在科幻作品中出現的夢想與場景正逐漸成為現實

簡介：腹部損傷,姜洪池代文杰哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,緊老靳斜灌輯閑份橡漿縛鵝宛棘賜純癡曉愧注輕漢耳面臺侵鷹立挖撾舌茬醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,分類,腹部損傷,,開放性損傷穿透傷腹膜破損非穿透傷無腹膜破損,閉合性損傷,注醫(yī)源性損傷各種穿刺、內鏡、灌腸、刮宮和腹部手術所致,訖駁筒歸醫(yī)龐摻申街潰釉瀝甸弘合曠刃灘踴耙秧套孽振鑄鄲氦堯濘雛允拿醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,病因,開放性損傷常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見受損器官肝、小腸、胃、結腸、大血管。閉合性損傷常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見受損器官脾、腎、小腸、肝、腸系膜。,攢哉端纓企法羊哦星壓究勺攝鼠伐繞渙鼠峙誦揣門殃憤抿笛雀柏傲蘊小友醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,魂舷皋荷炭都迅婉琵靠冤悉濺臆玫酞伏處縱令蠕匣充午圈疹戎炔卒動憲中醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,臨床表現,腹壁損傷局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實質器官損傷主要病理變化為腹腔內或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等?？涨黄鞴贀p傷主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。,圈瘩顛茵胖灘恍折棘叭惑泌訣卜募秉謂勝弱腮琺護焉暈杏堰紉告葡牡芹椒醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷,開放性損傷的診斷診斷重點判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比,逆例仰捌抹共翹西柏籠僚痙廚蘆顆秸違莫鎊甚氖兌唬氮拓浮妨檄坎增瘤艾醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷,閉合性損傷的診斷要點有無內臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時采取其它輔助檢查；嚴密觀察病情變化；必要時剖腹探查,襪琳者元沼隆癸榨夏快防救鼓惋板綸瀝羨茸撣雙策與雜柜處懦掌肌賈乍車醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,診斷步驟詳細了解病史受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。,拆瞥笨麓咕揣衡盤魯鉗繞撤撐假蛔帝梆扦廣明麗訓丑第嗎蟲鳴青慰催榜蟄醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,腹內器官損傷的判斷有下列情況之一者早期出現休克征象者持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現腹部出現移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現前壁有壓痛或波動感或指套染血,沸比蔥歸銻豌乞兜衡瞪悶膽忽乎窮哉妝敝雁名瓤膘膚歹遏靠絳蛾鈞洞箍敷醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,什么臟器受到損傷首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術前準備、切口選擇和術后處理。以下征象有助于判斷①惡心嘔吐、便血、氣腹胃腸道損傷②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛泌尿系損傷③膈面腹膜刺激表現肝、脾④下位肋骨骨折肝、脾⑤骨盆骨折直腸、膀胱、尿道,尾湍炎空赴攜糾勇夏豌磷淹案閣偶圖彈薄舵藏釀叢恕潰岔鯉韌虜竟咀拘賓醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,是否有多發(fā)性損傷診治中的全局觀點有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應提高警惕腹內某一器官有多處破裂腹內一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內器官,裂按惑乏籍紛祿稀脅秀郁肅恬述課浮寫當暗筒嚷盤或抬昧尾嘆庇牙氖夠暑醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,診斷困難時的處理方法輔助檢查的應用包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術；X線、B超、CT等影像學檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查,猿胃頓擺鄰騁蕉里底瀝蹋枷墳具碳至算濃懲澤蔣通剮焚鍺嫁臆呆雍倉毫園醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術目的有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內容抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌嚴重腹內脹氣、大月份妊娠、腹腔內廣泛粘連和躁動不能合作者,淑衍絲娃收討壞亨跨停準忙容奉懶繩棺廖收在者諄趙揉啄廢若妨宏堡釣咕醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,,浙箋想纂熏塵汲處毖選董柯卡劊捏盲類鏡鉻喲坷氏序抱庶棕卜惦見箋偏見醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,嗓虞絮旬邵蕊賣乓舶乖玉直拋癰潛杉扳議峙圭雕咨染繳貍勢議酬蹭捶柏潘醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,X線檢查常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂?腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結直腸穿孔?腹膜后積氣肝破裂?右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂?胃右移、橫結腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡,摯虛標七暈愧已貧固秧母欄顴談弧臥莢媒腦枯哈悶鯨哉扼仔五斟哉爾辰決醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,,婉嘆備題渤且微右懂城按獻如窺可器戎恃舉碰督掄燈拄瘦續(xù)果匝鉑嘶議駕醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,B超檢查主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查用于實質器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影對實質性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRCP主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查用于臨床難以確診病例,舌圓灸墩勸恒頭煉舷誨溶訴石賂愿蹦鉆脹瞄偶酶雞檀霧送妹秘剝錐懦怎拭醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）,,打枉見廷鑄鼓架痔枯粕梧優(yōu)軒酶估矩蛆診滅匿屯佬據肆戶謝蕉仁卓疵攣烏醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）,,容廈雙仔雕思號悲寒直末好較噎坍構天愉醫(yī)時臣低趴焚鍵純咆騁咳貝吼旋醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,進行嚴密觀察觀察內容每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細胞數、HB和HCT必要時重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術,壬翹鎂機瞄扯針癬脊戌擯瞳嗣絞核苑冒要灣逮水諺捏秦洽印唉這掏葦嘴摔醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,進行嚴密觀察觀察期間的處理積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時,茵完斟蛔訛摻滁阮湘迅器干赴亢貯邦螞贊奠黍涂巡抓儒銀椒吧螟染畦艦炔醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,進行嚴密觀察觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食,懈梁產她顫姆菠漣七坤辱校近表滾佩踢懼嚷術姑釘苑易移皋茸痞燎詐澤桶醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現紅細胞計數進行性下降,嶺鈉輸懦靶瞎頃穿此震挑喘淳壞樂桌取拳燙轅選施霞羅揀咨掙略逝渙攬仙醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,診斷困難時的處理,剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化,納韶餌據烹鄒工巾臆災怯齡紐驢噸萄付坡鼠美美原澡架蓖秒賴妖鎊鮑磨蔓醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部損傷的處理,原則穿透性開放損傷和閉合性腹內損傷多需手術如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔,餐漫漫洱底掣燃噓惋燴纏礎控藉涯焉寅采豢頂佳娠地句錘具侮迎咎閏嗜佃醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部損傷的處理,腹腔探查有腹腔內出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內沒有大出血時，應對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序的探查探查順序肝、脾、膈肌?胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜?胃后壁、胰腺?十二指腸二、三、四段,無哭概萌識菊緩與港蓉隘施纏差探栗爵參鎬緬矽壩覽要瓊剩險唾諄墻竭搪醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部損傷的處理,術中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷,淹菲鈣切吊穴淡隋雛劊誓躊低嚙闖括皋貼鄧映汞吁瓦嗎閏該令趟九哄余巋醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部損傷的處理,下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者,苗蟻梨芹播市貿澄稗環(huán)證勢止歧礬頰晰例宣荔回慌洞直緘譚慨痔程虐訛瘤醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,脾破裂,分類中央型破裂破損在脾實質深部被膜下破裂破損在脾實質周邊部分真性破裂臨床上85％屬于此類，破損累及被膜，破裂部位多見于脾上極和膈面,酮鴕烯甩骨幟禿圭慌燎璃粉柞恿攔趟杜騷律康催作墳填閨誼郡鑼垣硼防牲醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,,脾臟中央型破裂,誦嘎莎或暗緘泊療恭篡盔鉑喳堵佑伴阿亨韭法摹習歪茹虱拳耿情聯吝鎊痔醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,脾臟被膜下破裂,,敢違砧彬遙磁吊慷臼髓蒸擰料構砸藏本殖照析蟲捍猿捎檀頰勾啪足仁拈至醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,脾臟真性破裂,,,盅撅詹渾歲什衫撤毅沏稈絹無副摯靠霄古央且砸鈾坡宿拭旗父凳隊布撰蚜醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,脾被膜下血腫,,坷夸熾括矗鑲甚喝衷淖嗚從享菇徒齊擻駁蛀棄窒順律泄狠既槍慶柜棧陋巾醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，術中見脾裂傷長度≤50，深度≤10厘米Ⅱ級脾裂傷長度＞50，深度＞10厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累（第六屆全國脾外科學術研討會2000年天津）,,脾破裂,隆藹薛隆子群遇陳做暴賺啡蘸撰奔民刁退冷鏈肪瀝刪鑰沃恍哺牙胸嫡怖軸醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,脾破裂,處理原則搶救生命第一，保脾第二非手術處理適應證無休克或容易糾正的一過性休克影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷,崇儲鈍棧蓬贓稅誣具教包硝才深企雕借掙膚誕叁錐蔣瘦醒菲孜尸侄株賺剔醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,脾破裂,手術指征觀察中發(fā)現繼續(xù)出血（48小時內需輸血1200ML）合并有其它器官損傷手術方式保脾手術脾全切手術脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴重者；病理脾脾移植小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網膜囊內行自體移植,衰鑒閣鐐拇眩滓契威哎淑翌愁整悅斷嚎萍彥六插雨宿登失餅脆佐廢雅脹漂醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,崩蕪追并痞柞舀渡艘獲疾摳節(jié)蠢鷹字朵土油狼挨捆耍勃餃飼封羊織寂典笛醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,材席巾哦大押尉躍擰資咀勞因挎叮杭賊捉瑚斡猶患閻齒哈旬銻段紙煌嶺勃醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,肝破裂,黃志強肝外傷分級法Ⅰ級裂傷深度不超過3CMⅡ級傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支Ⅲ級或中央區(qū)傷傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷,日倔鉀槽禾囚滑山襄冒翻貧脫菌苫穿砍思返竭盞庸澈奉庶蒜薦暈篆鵝斧作醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,肝包膜下血腫,鞠茅晾湊里裹菇鄧加晦喬銜懷雞慘另個載溪苛噎煌所貫扳冕牙巋撻蟹寶皿醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,肝完全破裂肝表面不平整，包膜回聲線中斷,,,咳屠吭蝕跌鮮淳辛眾裁辯拄獰予籍柬扇徹孵凰焙捧批釁柑蝗艾演榴訝述浴醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,肝實質內血腫,,,牲鑲乖鄲假介撫秸段騎殷醒巧欣丑汐居恢冬哆嫉雌夕濫墓罕晶電痘挫晚濁醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,肝破裂,手術治療基本要求徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應手術治療刺傷和鈍器傷主要根據傷員的全身情況決定治療方案,卸淚祥坤剪泡吻陀笆許融渭懇荔奧孕灌竊舒晴曳彝盼晝拋霞裝殉毛還居包醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,肝破裂,手術方法肝單純縫合適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動脈結扎適用于裂口內有不易控制的動脈性出血肝葉或肝段切除適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布塊填塞法適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行大手術者,鄭廓脅雍咬置位亡七繳棲魔啞燦戮烤隔醚丑樟艘流桿臉灸提肛懶睦谷戳性醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,胰腺損傷,特點發(fā)病率低1％～2％早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高20％,溯厄隙燕妄停墳遺燭錠肉篡爐版裳孤腆拐甲拉疲值雅跌民賂舵正乓扣俯駁醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,胰腺損傷,手術治療手術目的止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術方法被膜完整的胰腺損傷局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂主胰管吻合術或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合,聞季窘襯隴鬧汪烯皚洪顫伏嶄遍馮蘊租綠詫票唯協(xié)改館謂犬謝蛾咐開壕皋醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,胃損傷,臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物,鄲恰輛安抹褒頂握芭膀烽赦青哄撂運贏鞍隙干蝗涉槐券窮臭伎侶吏凌布亭醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,胃損傷,手術治療手術探查要徹底應包括后壁的探查邊緣整齊的裂口止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者修整后縫合廣泛損傷者胃部分切除,對矗必侮蹲氰吊榔勃帝荊翟獸昔纖傀素棋滄待簿啼豌剮隴塌但石勒酒陽奏醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,十二指腸損傷,臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內部分明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現,肛燦結轎莊痞忌宣欄黎紊易杖窖鎬蛋浸寞舍蛾檀鑄炮邀紋仲碌株拖灑卷夯醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,十二指腸損傷,臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感,捌途暫兼恥艙買本潑晤馱太辨廉掣留者之右爆捕娘杜簡錄浸彩磐僳翰覆暑醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,十二指腸損傷,手術方式單純修補術帶蒂腸片修補術損傷腸斷切除吻合術十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術漿膜切開血腫清除術,赴褥郁隸架脫膀轍林贖由研敵梁候賊氫傘舷腫醫(yī)巳耍溜授娃捏貞將勢漣鮮醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,小腸破裂,診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現治療確診后立即手術治療手術注意事項手術時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應切開檢查,婉綻郭銀簽載頹歇糙寢錘褲勿樞兄碘姆孫倡清晚踩擲擯恢斤騙轎枚婆撼矗醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,小腸破裂,手術方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫、血運障礙腸壁內或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán),值殘聽謗榜越耕腿戌扛辜燈源抉糯掠撻洛河婦破秀?；颐研裥叱嗲猩畬掅t(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,結腸破裂,特點結腸壁薄、血液供應差、組織愈合能力差結腸內容物液體成分少，含菌量大，腹膜炎出現晚而嚴重處理原則少數裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸）大部分病人采取腸造口術或腸外置術，3～4月后關閉瘺口,磕炔蘑痘膿孫萌膚疹科生甜鴿韶這飼啊鹼擴疤諄晝餌糞免慶犧肥疏咒恐今醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,直腸破裂,直腸上段破裂臨床表現與結腸破裂基本相同手術以剖腹修補為主；腹腔、盆腔污染嚴重者加作乙狀結腸轉流性造口直腸下段破裂臨床表現不表現為腹膜炎，易引起嚴重的直腸周圍感染手術時應充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結腸造口術,炕鹽戳嘛婿覽做朔軀撤大散序憤到橙肢爵點漂規(guī)嘴豈騾沖辭陋托身識俄絳醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹膜后血腫,臨床表現GREYTURNER征內出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起,選礦汝臭窺澳與聾牢瞧糞振抉豪崩灼蔽敝秘辰啥耙陳蕊俱燕咕籍慚苗蔫薛醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹膜后血腫,治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞,仲酒誤廟炕嘻嗜息谷擲慕蜂遏檸忱悟葵莆岸誠耿機怕密臀莫涎胚儡貴狙苔醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,損傷控制在腹部損傷中的應用,1993年，ROTONDO在對腹部嚴重性創(chuàng)傷研究的基礎上，提出了損傷控制（DAMAGECONTROL,DC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有利于復蘇和后期確定性手術的進行。,孽傾壹啊酵蔥岸諷荔崗羞瞅栗裁撞點歡蘿伍嗡卵尉昆剎氯攣猾癸唁稽皋愛醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,“損傷控制性手術”（DAMAGECONTROLSURGERY,DCS）適應證的選擇應考慮以下三個方面腹部損傷的類型創(chuàng)傷的部位患者的病理生理變化等,損傷控制在腹部損傷中的應用,,酒鴿臥避撮督澡旅呼災梯辣鬃嘯碼軌嫩幀佯麗匡疽柱乍瑚湯褪楞駐攜威犢醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,腹部損傷時進行DCS主要分為三個階段首先，簡潔復蘇后快速止血和控制腹腔感染；其次，對病人進行重癥監(jiān)護和復蘇，糾正生理功能的紊亂；第三，實施確定性手術，包括探查和修復、細致止血、修復血管、恢復胃腸道的連續(xù)性和閉合腹腔等。,損傷控制在腹部損傷中的應用,,帕匣興徘漫膚惑袱隨顯初缽父半備杜勝鬃遁喉考溢掛蓮驗漫崗館諱吃羚康醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,,,END,結束,許阜淤嬰名峨苯燕絮止媳頂辛繳其聚暫丈疾付由母濾三憂逃犀凜砂獵核描醫(yī)學院大學－－腹部損傷醫(yī)學院大學－－腹部損傷,

簡介：綜合醫(yī)院在肺結核病人發(fā)現上的作用,,前言1,病人發(fā)現不是一個獨立的控制措施發(fā)現病人不是目的，而是為治療提供對象的手段，治愈病人才是目的。發(fā)現病人而不能治愈，寧可暫不發(fā)現具備治愈病人的條件，發(fā)現病人即成為矛盾的主要方面。,前言2,發(fā)現治愈病人是當今最重要的控制措施病人發(fā)現的主要對象是傳染性肺結核，重點是新涂片陽性的肺結核病人病人發(fā)現影響因素很多，存在較大難度，發(fā)現病人的潛力很大一個地區(qū)患病率主要取決于發(fā)現率和治愈率的水平,一、肺結核病人篩查與發(fā)現對象,（一）篩查對象肺結核病可疑癥狀者，主要指有咳嗽、咳痰三周以上者,或有咯血癥狀者（二）發(fā)現對象主要對象涂陽肺結核病人，特別是新涂陽肺結核病人其它活動性涂陰病人,1高發(fā)人群1）兒童及青少年中結素強陽性者,2）結核暴發(fā)，流行人群3）結核病高危人群涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等2重點行業(yè)從業(yè)人員（1）托幼、中、小學教職工（2）新兵、新入學大學生、招工、（3）服務（包括衛(wèi)生）行業(yè),（4）接觸有害物質職業(yè),（5）醫(yī)療衛(wèi)生機構職工5、其它流行病學調查等,858的活動性病人,933的涂陽病人有癥狀,二、發(fā)現方式1,一被動發(fā)現（因癥就診及轉診）可疑肺結核病人轉診（主要是綜合醫(yī)院轉診）可疑肺結核癥狀者轉診（主要是基層醫(yī)療單位轉診）可疑肺結核癥狀者直接到結防機構就診,二、發(fā)現方式2,二主動發(fā)現1、因癥推薦1集中推薦2日常推薦2、接觸者檢查3、健康檢查1高發(fā)人群（1）移民、流動人口來自高發(fā)地區(qū)及國家的,（2）兒童及青少年中結素強陽性者,（3）結核暴發(fā)，流行人群（4）結核病高危人群涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等2重點行業(yè)從業(yè)人員（1）托幼、中、小學教職工（2）新兵、新入學大學生、招工、（3）服務（包括衛(wèi)生）行業(yè),,發(fā)現方式的選擇被動發(fā)現應為主要方式。成本較低。利用醫(yī)療保健網絡常規(guī)發(fā)現病人。被動發(fā)現方式要體現主動性。適當運用主動發(fā)現方式作為補充。,被動發(fā)現方式要體現主動性,___建立和組織發(fā)現轉診的網絡系統(tǒng)___擴大宣傳、健康教育和培訓工作___加強“歸口管理”法制化管理及檢查___加強結防專業(yè)機構的自身建設,歸口管理的意義,及早發(fā)現、及早轉診、及早治療可以減少結核菌傳播診斷后不抗結核治療、及時轉診可使患者得到初治，減少耐藥性，提高治愈率減少免費治療前的花費應當研究、探討綜合醫(yī)院參與結防工作的機制,,結核病人有了癥狀約85首先到綜合醫(yī)院就診有些綜合醫(yī)院不具備診斷條件如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所、大部分不能作痰菌檢查綜合醫(yī)院只能收治危重及急癥結核病人。沒有實行不住院治療管理的職能。綜合醫(yī)院不能實行免費檢查及治療的能力。因此應當轉診到專業(yè)機構診斷、治療管理。結核病不僅是一個公共衛(wèi)生問題，也是社會經濟問題,,利用網絡直報信息追蹤病人是我國的獨特優(yōu)勢醫(yī)院直接、有效的轉診并到位，可大量節(jié)省追蹤病人的成本對結核病疫情“網絡直報”未到位（沒有到結防所）的病人，通過電話、書信、鄉(xiāng)防癆醫(yī)生/村醫(yī)通知等方式，使病人及早到結防所進行檢查。,歸口管理對病人發(fā)現的作用,山東省在6個縣進行實施性研究中證實，行政干預后初診病人到結防所的首診率由干預前的29提高到27。綜合醫(yī)院漏報率由282下降到159。湖北的一項相似的研究結果為，行政干預后的1年后，綜合醫(yī)院的轉診率由321提高到919。,歸口管理的主要障礙,認識問題經濟收入據孝感市調查，結核病診療收入僅占綜合醫(yī)院總收入的約05與專業(yè)機構缺乏溝通與合作醫(yī)院肺結核歸口管理未形成有效制度未認真實行雙向雙診制度,2000年全國流調發(fā)現的1340例分析,13401138有癥狀（85）202無癥狀（15）609就診（54）529未就診（46）347確診（57）262漏診（43）305在綜合醫(yī)院（88）42在結防所（12）258未登記47已登記40登記2未登（85）（1595（5）共登記87例（占總數的65）,,,,,,,,,,,,,,,可疑病人轉診情況1998年DOTS質量調查,轉診情況,大部分可疑癥狀者（約7080）沒有轉到結防機構,,確診前就診次數,多次就診的直接結果導致確診延遲醫(yī)療費用上升,各省就診次數及所占比例,,TB病人平均診療費用（元）社會評價,影響肺結核病人醫(yī)療費用因素分析,患者確診前反復就診，是結核病醫(yī)療費用較高的重要原因。大約有1/3的病人在確診前的就診次數超過6次。,,非結防機構報告的病例轉診到位率09年6月,全國46230230/65427河南695青海682XX203有大幅提高的空間,非結防機構報告的病例轉診到位人數占總到位人數的比例09年6月,全國71530230/42256河南8314129/4970青海711135/190XX522546/1045轉診到位率203,,在結防工作的各種環(huán)節(jié)，充分利用痰檢手段，發(fā)現涂陽病人。,按現在的報告、追蹤及診斷水平估計,■從追蹤到位的病人中可發(fā)現28的涂陽病人■從報告為菌陰的病人中可發(fā)現142的涂陽病人■從報告為未查痰的病人中可發(fā)現212的涂陽病人,,■追蹤到的病人到結防所后不查痰的比例為119■追蹤到的未查痰病人到結防所后仍不查痰的比例為167，估算871例仍不查痰的病人可發(fā)現185例涂陽病例■如能提高轉診率、追蹤率、追蹤到位率及查痰率，必然提高涂陽病人發(fā)現水平,以后工作的重點1、實施PPMDOTS策略，加強綜合醫(yī)院以及結核病防治機構（疾病預防控制中心）之間的交流和合作。實現雙向轉診機制。疑似者，無并發(fā)癥病人綜合醫(yī)院疾病預防控制中心非肺結核病人，嚴重并發(fā)癥TB,,,什么是PPMDOTS,公立與公立結合實施現代結核病策略,PUBLICPUBLICMIXDOTS（公立和公立結合實施現代結核病策略）,91的結核病患者首診到綜合醫(yī)院機構就診，其中只有25的患者報告、轉診至結防機構我國結核病人發(fā)現率低的的主要原因,我國PPM的背景,96年衛(wèi)生部下發(fā)關于加強綜合醫(yī)院轉診的文件,職責同衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的肺結核病人轉診和追蹤實施辦法（試行）,參與部門,項目參與人員職責,項目參與人員職責,門診醫(yī)生發(fā)現肺結核病TB可疑癥狀者，立即開出痰檢單和胸部X光檢查單檢查結果顯示活動性或疑似TB，應在門診日志的記錄上用紅筆標注，同時填報傳染病報告卡和三聯肺結核病人轉診單對病人進行健康教育如病人需要住院，在傳染病報告卡中注明,項目參與人員職責,項目參與人員職責,放射科/檢驗科醫(yī)生在工作日志上用紅筆標注X光片顯示肺結核病及可疑肺結核病人的記錄；或建立肺結核病及可疑肺結核病人登記本將檢查結果為活動性或疑似活動性肺結核的病人通知首診醫(yī)生,項目參與人員職責,項目參與人員職責,項目參與人員職責,病房醫(yī)生對入院后診斷為TB及可疑TB做好登記將未完成療程出院的病人轉診到結防機構繼續(xù)治療和管理，填寫三聯肺結核病人轉診單對病人進行健康教育,項目參與人員職責,項目參與人員職責,預防保健科或其他指定科室對相關科室醫(yī)務人員進行培訓登記各科室報告的肺結核及可疑肺結核病人，并進行網絡直報將一份肺結核病人轉診單傳真或送達結防機構每周對放射科、化驗科的記錄以及門診、病房醫(yī)生報告情況及轉診情況進行核查并予以記錄每月總結并通報本單位登記、報告及轉診的實施情況,項目參與人員職責,項目參與人員職責,報告、核查及追蹤人員把本機構確診TB病人進行網絡直報瀏覽、查重并審核直報系統(tǒng)TB信息將醫(yī)療機構網絡直報的TB或疑似TB進行登記了解病人是否住院，住院則督促出院后轉診開展追蹤工作，追蹤方法參見辦法向報告單位及協(xié)助追蹤的人員反饋,項目參與人員職責,督導員督導員每周一次到醫(yī)療機構，每月一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及有關私人診所進行督導。督導工作如下查閱醫(yī)院各種記錄，檢查醫(yī)院內漏報情況督促現住院病人出院后的轉診撰寫督導報告，核查病人轉診信息，并反饋督導結果,項目參與人員職責,項目參與人員職責,綜合醫(yī)療機構職責縣及縣以上綜合醫(yī)療機構分管領導負責該項工作的組織，感染性疾病科或其他指定科室具體負責該項工作的落實，接診醫(yī)生負責肺結核病人的登記，感染性疾病科或其他指定科室負責肺結核病人的報告、轉診。,轉診程序建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本及藥房抗癆藥品發(fā)放登記本并認真做好相應記錄以備核查。發(fā)現的肺結核病例或疑似病例，在報告的同時，填寫肺結核病人轉診單一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科或保健科備案，一份由感染性疾病科或保健科送達疾病預防控制結核病防治機構，感染性疾病科或保健科每天核查報告和轉診情況。門診接診醫(yī)生對病人進行健康教育。對住院病人應及時報告，出院后立即轉至當地疾病預防控制結核病防治機構繼續(xù)治療和管理。,醫(yī)院肺結核病人及疑似者轉診登記表醫(yī)院預防保健科,,肺結核可疑者、肺結核病人轉診單（一聯交病人）病人姓名_________門診或住院號________性別_______年齡________周歲住址____________縣區(qū)________鄉(xiāng)路_________村居委會病人戶主姓名___________聯系電話___________病人工作單位________________________（農戶則無須填寫）轉診原因1、有可疑肺結核癥狀2、肺結核病或可疑肺結核3、出院治療（出院病人應附上住院期間的治療記錄摘要）請病人到____________________（縣結防機構）進行專業(yè)診斷和治療地址__________________聯系電話_________________轉診日期年月日轉診醫(yī)生,肺結核可疑者、肺結核病人轉診單（二聯交當地結防機構）病人姓名_________門診或住院號________性別_______年齡________周歲住址____________縣區(qū)________鄉(xiāng)路_________村居委會病人戶主姓名___________聯系電話___________病人工作單位________________________（農戶則無須填寫）轉診原因1、有可疑肺結核癥狀2、肺結核病或可疑肺結核3、出院治療（出院病人應附上住院期間的治療記錄摘要）轉診日期年月日轉診醫(yī)生肺結核可疑者、肺結核病人轉診單（三聯交本院保健科）病人姓名_________門診或住院號________性別_______年齡________周歲住址____________縣區(qū)________鄉(xiāng)路_________村居委會病人戶主姓名___________聯系電話___________病人工作單位________________________（農戶則無須填寫）轉診原因1、有可疑肺結核癥狀2、肺結核病或可疑肺結核3、出院治療（出院病人應附上住院期間的治療記錄摘要）轉診日期年月日轉診醫(yī)生,,協(xié)調與考核衛(wèi)生行政部門負責綜合醫(yī)療機構和疾病預防控制（結核病防治）機構在肺結核病人轉診工作的協(xié)調與管理，并監(jiān)督該項工作的落實。將肺結核病人轉診實施情況納入綜合醫(yī)療機構的目標考核內容之一建立例會制度,評價指標肺結核及疑似肺結核病人轉診率定義指某綜合醫(yī)療機構某月向結核病防治機構轉診的肺結核及疑似肺結核病人數占該綜合醫(yī)療機構該月應轉診的肺結核及疑似肺結核病人數的百分比。意義反映綜合醫(yī)療機構是否存在截留肺結核及疑似肺結核病人的情況，是評價綜合醫(yī)療機構與結核病防治機構合作的一項主要指標。計算肺結核及可疑肺結核病人轉診率（）某醫(yī)療機構某月轉診的肺結核及疑似肺結核病人數/該醫(yī)療機構某月應轉診的肺結核及疑似肺結核病人數。注分子為某醫(yī)療機構某月診斷或出院并開出轉診單的肺結核及疑似肺結核病人數，分母為該月診斷的肺結核及疑似肺結核病人數減去該月住院的病人數，再加上該月出院的肺結核及疑似肺結核病人數，即為應轉診人數。數據來源分子和分母均通過結核病防治機構督導檢查獲得。,謝謝,

簡介：第三講心房、心室肥大冠狀動脈供血不足,一、心房肥大,心電圖上表現的特點P波振幅、寬度、形態(tài)發(fā)生改變產生的機制心房擴大導致心房肌纖維增長變粗房間傳導束牽拉損傷,（一）右房肥大RIGHTATRIALENLARGEMENT,P波高、尖1、PII、III、AVF025MV肺型P波，PPULMONALE2、PV1P（如直立）015MV,,,P波時限無變化，因右房除極時間雖沿長，但與正常時除極在后的左房時間重疊。,,,RA肥大ECG,PII、III、AVF025MV肺型P波，PPULMONALE,（二）左房肥大LEFTATRIALENLARGEMENT,P波增寬、雙峰型1、PI、II、AVR、AVL012S雙峰間距004S（二尖瓣型P波）2、PV1先正后負PTFV1012SP波025MVPV1高大、雙相,,,二、心室肥大,二心室肥大心室肥大的ECG表現電壓增高，QRS波時間延長，復極順序改變產生機理心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變,,二、心室肥大,心室肥大,,診斷的局限性左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起類似的ECG改變,（一）左室肥大LEFTVENTRICULARHYPERTROPHY,左室的位置及特點左后方厚于右側心室除極向量中，左室占優(yōu)勢,,左胸導聯R波增大,,右胸導聯S波加深,,,,,左室肥大ECG表現,1、QRS波群電壓增高RV5或V625MVRV5SV140MV男）35MV女）RI15MVRAVL12MVRAVF20MVRISIII25MV,2、電軸左偏3、QRS波群時間延長達01011S4、在R波為主的導聯，ST005MV,T波低平、雙向或倒置（電壓增高STT改變，稱左室肥大伴勞損）,,,左室肥大ECG的診斷分析,電壓增高是必要條件，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高電軸左偏和QRS時限延長只起輔助、參考作用，不能獨立診斷STT改變可見于許多情況，不能獨立診斷符合條件越多，超過標準值越大，診斷可靠性越大,（二）右室肥大RIGHTVENTRICULARHYPERTROPHY,正常時右室壁厚度僅為左室壁的1/3右室肥厚達一定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢（右前偏上）,,,右胸導聯R波加大,左胸導聯S波加深,,,右室肥大的ECG表現,1、電壓改變R/SV11,V5105MVAVR中正波/負波1RAVR05MV2、電軸右偏90度；,,,,,3、V1、V2伴STT改變，右室肥大、勞損慢性肺心病，V1V6均為RS型（極度順鐘向轉位）,右室肥大ECG診斷分析,ECG診斷右室肥厚，敏感性差，一旦出現典型右室大ECG表現，肥大已相當明顯了QRS形態(tài)和電壓改變，以及電軸右偏，診斷價值大各類改變出現項目越多，超出正常范圍越大，診斷準確性越高,（三）雙室大,三種可能ECG表現1、ECG大致正常雙室電壓同時高，增加向量互相抵消2、ECG單側心室肥大一側心室肥大掩蓋另一側心室肥大3、ECG雙側心室肥大ECG左室大明確，但電軸右偏,雙室大ECG表現,左胸導聯電壓高電軸右偏，RV1高,三心肌缺血（MYOCARDIALISCHEMIA●心肌缺血的原因冠狀動脈供血不足心肌缺血主要影響心室復極（STT）心肌缺血心電圖缺血區(qū)相關導聯STT改變原因心室復極異常延遲,（一）心肌缺血的類型心肌缺血心電圖STT的改變起決于缺血程度、缺血持續(xù)的時間、缺血發(fā)生的部位缺血持續(xù)的時間及程度缺血型ECG，損傷型ECG缺血部位心肌層及心室壁心內膜下層，心外膜下層左室下壁，左室前壁,心肌缺血的ＥＣＧ表現為缺血型和損傷型●缺血型心電圖Ｔ波改變（1）心內膜下缺血Ｔ波高尖機理缺血使心內膜復極更慢，心內膜向量減弱，心外膜Ｔ波向量相對增加（2）心外膜下心肌缺血（含透壁）Ｔ波倒置，冠狀Ｔ波機理心外膜缺血時，外膜復極緩慢，內膜相對較早復極，故復極順序發(fā)生變化，由內向外，故Ｔ波方向與正常相反，缺血導聯記錄到倒置Ｔ波,心肌缺血導致復極異常,,正常時心肌復極心外膜向心內膜推進缺血時心肌復極缺血處心肌復極延遲,心內膜下心肌缺血，該處心肌復極更加推后。,,心外膜下心肌復極向量失去抗衡，致使T波向量突出,形態(tài)高尖。,,,,,心外膜下心肌缺血，該處心肌復極推后到心內膜下心肌復極之后。,心肌復極順序逆轉，出現與正常方向相反的倒置T波。,,,,,復極方向,T波向量,,,,,,,,探查電極,,,,,,,,,,常見的缺血時STT變化圖形,T波；低平，負正雙向，倒置。（冠狀T波倒置深尖，雙肢對稱；缺血，梗塞）ST段壓低（呈水平型或下斜型）,,,●損傷型表現為ST段壓低或抬高心肌損傷較輕則ST段壓低機理輕度損傷→鉀內流增加→細胞內外鉀濃度差加大→細胞過度極化→靜息時損傷部電位較高→TP上抬，除極后損傷與正常部位無電位差，恢復等電位線，相對地ST段壓低心肌損傷較重則ST段抬高機理心肌損傷較重，細胞膜通透性增加，鉀外逸，細胞內外鉀濃度差減小，細胞極化不足，靜息時損傷部電位較低，TP下移，除極后損傷與正常部位無電位差，恢復等電位線，相對地ST段抬高,●損傷型表現為ST段壓低或抬高心內膜下心肌損傷心肌損傷較輕ST段壓低心外膜下心肌損傷心肌損傷較重ST段抬高發(fā)生原因心肌損傷產生ST向量，由正常心肌指向損傷心肌,心肌缺血損傷型復極異常,ST向量由正常心肌指向損傷心肌,,,,探查電極,,心內膜下心肌損傷，ST向量背向探查電極，ECG上ST下移。,,,心外膜下心肌損傷，ST向量對向探查電極，ECG上ST上抬,,,,,心肌缺血損傷型復極異常,透壁性心肌缺血ECG表現,類似于心外膜下心肌缺血的ECG表現缺血型T波倒置損傷型ST壓低原因1）透壁性心肌缺血，缺血范圍心外膜大于心內膜2）探查電極離心外膜距離更近,（二）心肌缺血性ECG改變的臨床意義,缺血性ECGT波，ST段，改變；單獨或聯合出現典型心絞痛發(fā)作常伴發(fā)作性ST壓低，T波倒置持續(xù)性STT改變常為慢性冠脈供血不足變異性心絞痛（冠脈痙攣）常為發(fā)作性ST段抬高，T波高聳（急性嚴重缺血表現）,,,三）STT改變的鑒別診斷,1、STT改變的其他原因心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，電解質紊亂（低K，K），藥物（洋地黃，奎尼?。?，植物神經功能失調,STT改變的鑒別診斷,2、繼發(fā)性STT改變心室肥大，束支傳導阻滯，預激綜合癥。STT改變繼發(fā)于心室除極的改變。（原發(fā)性T波改變原發(fā)于心肌缺血所致的心肌復極改變）3、T波電張調整性改變人工心臟起搏器電刺激引起的T波改變,復習思考題1心室肥大的診斷標準是什么2心肌缺血時STT改變怎樣3STT改變的鑒別診斷,第四講心肌梗死（MYOCARDIALINFARCTION，MI）（一）基本圖形及機制急性心肌梗塞動物試驗方法用血管夾鉗緊冠狀動脈，持續(xù)不同時間阻斷血流，觀察相關心肌的ECG改變,急性心肌梗塞動物試驗觀察,鉗緊幾分鐘內，T波倒置。松鉗后恢復直立。心肌無組織學改變,,鉗緊時間延長，ST抬高，呈單向曲線。松鉗恢復。心肌仍無組織學改變。,持續(xù)鉗緊，R波變成QS形，松鉗也不恢復。心肌有組織學壞死,,,,心肌梗死是心肌的缺血性壞死，其發(fā)生經歷了缺血，損傷，梗死三過程，在ECG上有特征性的演變過程●缺血型改變表現為T波的高尖（內膜）或倒置（外膜）機理同前●損傷型改變由于損傷嚴重，故表現為ST段上抬機理■舒張期損傷電流學說（同前）■除極波受阻學說損傷除極不完全（表面電位為正），而此時正常心肌表面電位為負，損傷部電位較高，面對損傷部位的電極出現ST抬高,壞死型改變表現為病理性Q波機理窗口學說壞死部心肌無電活動，壞死處的電極記錄是對側部位離去的電活動而呈QS型,●心向量學說壞死心肌處產生向量喪失，對應健康部位心肌向量相對增大，而在壞死部記錄到起始負向的Q波,急性心肌梗塞三種基本類型ECG圖形,1、缺血型T波改變2、損傷型ST改變3、壞死型Q波，或QS波,1、“缺血型”改變,缺血最早出現在心內膜下，相關導聯上T波高尖缺血使心肌復極延長，ECGQT間期延長,2、“損傷型”改變,缺血時間延長，程度加重，相關導聯出現ST段抬高（急性心肌梗死多為透壁性）。,3、“壞死型”改變,缺血近一步加重，心肌壞死，電活動喪失壞死型ECG表現，異常Q波（寬度004S，深度?R，或QS波,,,不典型圖形非Ｑ波心肌梗死僅有STT的動態(tài)改變，沒有Ｑ波心內膜下心肌梗死ST下移，T波倒置呈冠狀Ｔ非Q波型心肌梗死曾稱為非透壁性心肌梗死；心內膜下心肌梗死。ECGST段抬高或壓低，T波倒置；STT呈規(guī)律性演變；無異常Q波診斷需結合臨床特點常為多支冠狀動脈病變，側支循環(huán)形成。住院病死率較低，但預后較差（再發(fā)梗塞、心絞痛、遠期病死率等較高。）,急性心肌梗塞ECG的形成,,,,,,,為直接置于心外膜的電肌極可分別記到缺血、損傷、壞死型圖形,位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形,,位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形,,,,,二）心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞ECG圖形演變對診斷具有重大意義心肌梗塞ECG圖形分期包括超急性期，急性期，亞急性期，陳舊期臨床常見后三期,心肌梗塞的圖形演變及分期,發(fā)病,,發(fā)病后幾分鐘，持續(xù)幾小時,發(fā)病后幾小時或幾天，持續(xù)幾周,,發(fā)病后幾周幾月,36月后,,,,,心肌梗死ECG的演變及分期分期時間心電圖表現早期（超急性期）數分ST抬高T高大無Q急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現近期（亞急期）數周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）36月后STT正常或T稍異常Q波,（三）心肌梗塞的定位診斷心肌梗塞部位多與冠狀動脈分支供血區(qū)域有關主要根據ECG上壞死型圖形（異常Q波，或QS波）診斷梗塞部位,臨床常見的心肌梗塞定位,根據異常Q波或QS波出現的導聯前間壁V1V2V3前壁V3V4V5側壁IAVLV5V6下壁IIIIIAVF正后壁V7V8V9V1、V2R增高，ST壓低，T高尖）（可組合，如廣泛前壁，下側壁，下間壁）,心肌梗塞的心電圖定位診斷,導聯前間壁前壁前側壁高側壁廣泛前壁下壁后壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9IAVLIIIIIAVF,,表示有異常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。表示有R波增高、ST壓低及T波高尖。,,,,,,,,,小結心肌梗塞ECG的特征性改變,異常Q波QS波、ST抬高、T波倒置，三者同時出現具有動態(tài)演變規(guī)律,復習思考題1急性心肌梗死的基本圖形怎樣2急性心肌梗死的定性定位診斷依據,

簡介：第七章第三節(jié)異常心電圖,陸敏敏,學習目標,■掌握常見異常心電圖的特點,學習內容,心房肥大心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常電解質紊亂和藥物影響,,（一）左心房肥大（二）右心房肥大（三）雙側心房肥大,一、心房肥大,,（一）左心房肥大,P波時間≥012S，多呈雙峰型，峰間距≥004SV1導聯的P波多呈雙向，終末電勢PTFV1的絕對值＞004MMS,二尖瓣型P波,,肢導聯P波呈高尖狀，電壓≥025MVV1、V2導聯P波多直立，電壓≥015MVP波時間多正常,,（二）右心房肥大,肺性P波,,（三）雙側心房肥大,P波時間≥012S，肢體導聯振幅≥025MVV1導聯的P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍,二、心室肥大,（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）雙側心室肥大,1左室高電壓表現,（一）左心室肥大,（1）心前區(qū)導聯RV5或RV6＞25MVRV5＋SV1＞40MV（男性）RV5＋SV1＞35MV（女性）,（2）肢體導聯RAVL＞12MVRAVF＞20MVRI＞15MV,2QRS間期略延長QRS間期＞010S，但＜012SVATV5＞005S,3心電軸左偏,4STT改變R波為主的導聯中ST段下移＞005MVT波低平、雙向或倒置,（二）右心室肥大,1右室高電壓表現RV1＞10MV或RV1/SV1＞1RV1＋SV5＞12MVRAVR＞05MV或RAVR/SAVR＞1,V1,2QRS間期QRS間期多正常VATV1＞003S,3心電軸右偏,順鐘向轉位,ⅠⅢ,4STT改變V1～V3導聯ST段下移＞005MVT波雙向或倒置,1“正?！毙碾妶D2單側心室肥大心電圖僅反映一側心室肥大，以左心室肥大多見3雙側心室肥大心電圖以一側心室肥大心電圖改變?yōu)橹?，另一側心室肥大的診斷條件較少,（三）雙側心室肥大,三、心肌缺血,（一）T波改變,（二）ST段改變,高聳的對稱性T波,對稱性的倒置T波,ST段抬高,T波改變,缺血部位,ST段改變,ST段下移,（冠狀T）,四、心肌梗死,（一）心肌梗死基本心電圖特點（二）心肌梗死圖形演變和分期（三）心肌梗死的定位診斷,（一）心肌梗死基本心電圖特點,1缺血型改變2損傷型改變3壞死型改變,1缺血型改變,（1）T波直立高聳、前后兩肢對稱（2）T波對稱性倒置,,,ST段逐漸抬高，并與T波融合成弓背向上的單向曲線,2損傷型改變,3壞死型改變,面向壞死區(qū)的導聯出現異常Q波,缺血型T波改變對診斷心肌梗死的特異性較差ST段弓背向上抬高、異常Q波是急性心肌梗死的特征性表現ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具診斷價值的心電圖改變,,,（二）心肌梗死圖形演變和分期,（三）心肌梗死的定位診斷,■心肌梗死的定位診斷主要根據壞死型圖形（異常Q波或QS波）出現的導聯來判斷■前間隔V1V2V3■前壁V3V4V5■前側壁IIIV4V5V6■高側壁IAVL■廣泛前壁V1V2V3V4V5■下壁IIIIIAVF■正后壁V7V8V9,,（一）竇性心律及竇性心律失常（二）異位心律（三）房室傳導阻滯,五、心律失常,正常人的心臟起搏點位于竇房結，并按正常傳導系統(tǒng)順序地激動心房和心室如果心臟激動的起源或傳導異常，稱心律失常,（1）激動起源異常1）竇性心律失常過速、過緩、不齊等2）主動性異位心律期前收縮、心動過速、撲動與顫動3）被動性異位心律逸搏與逸搏心律（2）激動傳導異常1）傳導阻滯2）傳導途徑異常,,（一）竇性心律及竇性心律失常,1、正常竇性心律2、竇性心動過速3、竇性心動過緩4、竇性心律不齊5、病態(tài)竇房結綜合征,1、正常竇性心律,頻率60－100次/MIN竇性P波I、Ⅱ、AVF、V4V6直立，AVR倒置PR間期012020S同導聯的PP間距之差＜012S,,2、竇性心動過速,竇性心律頻率＞100次/MIN（成年人）,3、竇性心動過緩,竇性心律頻率＜60次/MIN,4、竇性心律不齊,Ⅱ,竇性心律節(jié)律不齊，同導聯PP間期差＞012S多與呼吸周期有關，稱呼吸性竇性心律不齊呼吸性竇性心律不齊多見于青少年,5、病態(tài)竇房結綜合征,■心電圖特征包括■持續(xù)的竇性心動過緩，心率＜50次/MIN，不易用阿托品等藥物糾正■多發(fā)的竇性停搏或竇房阻滯■慢快綜合征在竇性心動過緩、竇性停搏等基礎上，反復出現房性心動過速、心房撲動、心房顫動等室上性快速心律失常■雙結病變若病變同時累及房室交界區(qū)，則竇性停搏時可長時間不出現交界性逸搏，或伴有房室傳導阻滯,,1期前收縮2陣發(fā)性心動過速3撲動與顫動4逸搏,（二）異位心律,,（1）概述（2）心電圖特征（3）臨床意義,1、期前收縮（早搏）,,（1）概述,期前收縮是指竇房結以外的異位起搏點搶先發(fā)出激動而引起的一次心臟搏動,,期前收縮分為房性期前收縮PREMATUREATRIALCONTRACTION交界性期前收縮PREMATUREJUNCTIONALCONTRACTION室性期前收縮PREMATUREVENTRICULARCONTRACTION,■代償間歇■期前收縮后出現一段較長的間歇■聯律間期或配對間期■期前收縮與其前正常搏動的時距,■室性期前收縮代償間歇完全■房性期前收縮代償間歇不完全■交界性期前收縮代償間歇完全,,偶發(fā)性期前收縮期前收縮≤5個/MIN頻發(fā)性期前收縮期前收縮＞5個/MIN二聯律、三聯律,二聯律,,,三聯律,（2）心電圖特征,1）室性期前收縮2）房性期前收縮3）交界性期前收縮,1）室性期前收縮,提前出現寬大畸形的QRS波群，時間012SQRS波群前無P波T波方向與QRS主波方向相反代償間歇完全,2）房性期前收縮,提前出現變異的P’波P’R間期＞012S提早出現的QRS波群形態(tài)正常代償間歇多不完全,,（不完全性代償間歇）,3）交界性期前收縮,提前出現基本正常的QRS波QRS波前、后可見逆行P’波P’R間期＜012S或RP’間期＜020S代償間期多完全,三種期前收縮的主要區(qū)別,（3）臨床意義,期前收縮可見于健康人，更多見于器質性心臟病偶發(fā)性期前收縮多無床意義，頻發(fā)、多源性、成聯律的室性期前收縮多見于病理情況原有心臟病者出現室性期前收縮常預示著將發(fā)生更為嚴重的心律失常,2陣發(fā)性心動過速,陣發(fā)性心動過速是指期前收縮連續(xù)出現三次或以上，是一種發(fā)作性的快速異位心律，為心臟的異位起搏點自律性增高或折返激動所致，可分為陣發(fā)性室上性心動過速和陣發(fā)性室性心動過速。,（1）陣發(fā)性室上性心動過速,頻率160～250次/MIN，律齊QRS波群形態(tài)基本正常發(fā)作時，可伴有繼發(fā)性STT改變,心室率為140～220次/MIN，律可稍不齊QRS波群寬大畸形，時間012S多無P波可伴有繼發(fā)性STT改變,（2）陣發(fā)性室性心動過速,（3）扭轉型室性心動過速型,一系列寬大畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波方向心室率為180～250次/MIN易轉為心室顫動,3撲動與顫動,（1）心房撲動（2）心房顫動（3）心室撲動（4）心室顫動,（1）心房撲動,P波消失，代之以波幅一致、間距勻齊的F波F波250～350次/MIN心室律規(guī)則或不規(guī)則QRS波群正常,（2）心房顫動,P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不等F波F波350～600次/MIN心室律絕對不齊QRS波群基本正常,（3）心室撲動,P、QRS與T波消失，代之以連續(xù)、快速、較勻齊的大振幅波頻率200～250次/MIN,（4）心室顫動,P、QRS與T波消失，代之以形態(tài)、節(jié)律極不規(guī)則的連續(xù)的小振幅波頻率250～500次/MIN,,,4逸搏與逸搏心律,逸搏指基本心搏延遲或阻滯，下級潛在起搏點被動發(fā)出激動而產生的心搏逸搏心律連續(xù)出現3次或3次以上逸搏類型房性、交界性和室性,（1）房性逸搏,長間歇后出現房性P’波，形態(tài)符合房性期前收縮的特點房性逸搏心律連續(xù)出現3次或3次以上房性逸搏，頻率50～60次/MIN,（2）交界性逸搏,長間歇后出現交界性QRS波群，形態(tài)符合交界性期前收縮的特點交界性逸搏心律連續(xù)出現3次或3次以上交界性逸搏，頻率40～50次／MIN,（3）室性逸搏,長間歇后出現寬大畸形的QRS波群，形態(tài)符合室性期前收縮特點室性逸搏心律連續(xù)出現3次或3次以上室性逸搏，頻率20～40次/MIN,（三）房室傳導阻滯,房室傳導阻滯是指激動從心房向心室傳導過程中發(fā)生傳導延緩或中斷,按阻滯程度，可分為一度、二度和三度1一度房室傳導阻滯傳導時間延長2二度房室傳導阻滯部分激動不能下傳3三度房室傳導阻滯傳導完全中斷,1一度房室傳導阻滯,PR間期延長，PR間期＞020S無QRS波群脫落,2二度房室傳導阻滯,（1）二度I型房室傳導阻滯又稱莫氏I型MORBIZI型（2）二度II型房室傳導阻滯又稱莫氏II型MORBIZII型,（1）二度I型房室傳導阻滯,PR間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏QRS波群正常,（2）二度II型房室傳導阻滯,PR間期固定不變（可正常亦可延長）部分P波后無QRS波群QRS波群正常,3三度房室傳導阻滯,P波與QRS波群無關，PP間距與RR間距保持恒定心房率＞心室率,六、電解質紊亂和藥物影響,（一）低鉀血癥（二）高鉀血癥（三）洋地黃效應（四）洋地黃中毒,（一）低鉀血癥,1低鉀血癥指血清鉀＜35MMOL/L,T波低平、倒置，ST段下移U波顯著增高，可與T波融合成雙峰狀嚴重者可致室早、室速、傳導阻滯等,2心電圖特征,（二）高鉀血癥,高鉀血癥指血清鉀＞55MMOL/L高鉀血癥所致的心電圖特征與血鉀濃度密切相關,1血清鉀＞55MMOL/LT波高聳，基底較窄，呈“帳篷狀”2血清鉀＞65MMOL/LQRS波群開始增寬3血清鉀＞70MMOL/LP波增寬，PR間期延長，QRS波群繼續(xù)增寬4血清鉀＞85MMOL/LP波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低5血清鉀＞10MMOL/LQRS波群與T波融合6血清鉀＞12MMOL/L可出現室性心動過速、心室顫動等嚴重心律失常,,,,T波高聳，基底較窄，呈“帳篷狀”,,QRS波群與T波融合,,,（三）洋地黃效應,ST段下斜型壓低，T波低平、雙向或倒置，STT呈“魚鉤型”QT間期縮短,復習思考題,1請敘述心肌梗死的基本圖形2請敘述室性期前收縮的心電圖特征3請敘述心房顫動心電圖特點,謝謝,

簡介：科學研究的第一步提出假說,醫(yī)學科研設計,羅自強中南大學基礎醫(yī)學院,假說是根據一定的科學事實和科學理論，對擬研究的問題提出的假定性說明或試探性解釋科學研究就是提出假說實驗檢驗假說修正和發(fā)展假說的過程,一、假說的作用為形成新理論提供毛胚為實驗設計提供方向為科研發(fā)展提供焦點,二、假說的特性1來源的科學性和客觀性,＊胃腸道神經支配的第三成分假說的提出,,2說明的假定性,3預見的可驗性可以被檢驗,4發(fā)展的螺旋性假設－檢驗－再假設－再檢驗,澳大利亞某地羊發(fā)生貧血水草豐富，假定缺鐵＊粗制鐵劑可預防－－假設成立＊純鐵劑無效－－第2假設療效來自鐵的雜質＊各種微量元素，鈷有效－－第2假設成立＊口服鈷有效，注射無效－－第3假設腸道微生物利用鈷合成抗貧血物質＊比較不同微生物利用鈷，發(fā)現大腸桿菌可利用鈷合成B12，再抗貧血,三、假說形成的方法,假說的提出需要創(chuàng)新性思維,假說形成的基礎假說建立在客觀事實的基礎上假說是科學的想象和推理假說應能解釋已有現象假說需突破傳統(tǒng)思維,假說形成的方法,1比較分類比較對象間的異同，并進行分類,＊受體分類＊血型的發(fā)現,2歸納推理由特殊到一般（1）求同法根據事物發(fā)生的一致性,（2）求異法根據事物間的差異,ROBERTFFURCHGOTT,EDRF的發(fā)現1998年獲諾貝爾獎,（3）剩余法,3演繹推理由一般到特殊,由已知規(guī)律推論未知事物,根據DNA堿基序列推出蛋白質的一級結構從蛋白質的一級結構預測蛋白質的高級結構從蛋白質的高級結構預測它的細胞定位和功能,根據兩個或兩類對象有部分屬性相同，從而推出它們的其他屬性也相同,4類比推理從特殊推向特殊,EDRF與NO生物學作用的相似性半衰期短被HB和超氧陰離子滅活舒張血管作用伴隨CGMP的增高,推測EDRF本質可能是NO,解釋性原則有事實依據解釋已有事實能解釋舊理論能解釋的事實能解釋舊理論不能解釋的事實相容性原則不應與已有的基本理論相矛盾如休克的微循環(huán)學說休克的細胞因子學說簡單性原則可檢驗性原則,建立假說的原則,假說上升為理論的條件,能解釋舊理論能解釋的事實能解釋舊理論不能解釋的事實能夠正確預見尚未觀察到的自然現象,證實與證偽,天下烏鴉一般黑證實觀察每一只都是黑的后才成立證偽只要發(fā)現一只不是的就不成立,破譯西塔潘猜想,醫(yī)學科研方法學,醫(yī)學科研的基本要素,中南大學基礎醫(yī)學院生理學系,羅自強,內皮素1對肺Ⅱ型細胞表面活性物質合成的調控,,,,被試因素實驗對象實驗效應,,,一、被試因素,1因素（FACTOR）與水平（LEVEL）雌二醇對肺成纖維細胞增殖的調控,不同季節(jié)環(huán)磷酰胺對小鼠精子細胞致畸效應的研究,性別與年齡和心肌梗塞病死率的研究,心理應激與高血壓發(fā)生的關系,CC16GENEPOLYMORPHISMINFLUENCESTHEDEGREEOFAIRWAYRESPONSIVENESSINASTHMATICCHILDREN,,外源性的人為給予的物理、化學、生物因素外界客觀存在的氣候、季節(jié)等內源性的的自身特征性別、年齡、心理、遺傳因素,,因素,實驗的目的是闡明被試因素的作用,被試因素（T）非被試因素（N）→TN,實驗組TN→TN對照組N→N,,必須明確被試因素；各組間非被試因素必須一致,,效應T→T,水平的選定水平實驗因素的不同的量或狀態(tài),被試因素的效應與水平有依賴關系藥物如果沒有量效關系，為非特異作用水平的選擇與目的有關,藥效篩選最大安全量（通常LD50的1/10）影響藥效的因素半數有效濃度（EC50）半數有效劑量（ED50）毒性實驗半數致死量（LD50）最大致死量（LD100）,,,,單因素單水平簡單易行，效率不高單因素多水平比較不同劑量多因素單水平比較不同因素（藥物、療法）多因素多水平探索聯合用藥方案、最佳反應條件,因素與水平的組合,2因素的施加,確保因素的施加被試因素標準化保證被試因素在整個實驗過程中始終保持一致劑量、劑型、給藥時間、用藥時間、給藥途徑、藥品批號,季節(jié)節(jié)律,苯丙胺LD501月小于7月,實驗組和對照組平行進行,給藥途徑,吸收速度靜脈注射吸入肌肉腹腔皮下口服經肛貼皮,藥物的生物轉化口服→先經肝轉化皮下、肌肉、靜脈→先經肺轉化,正確選擇劑量,口服100灌胃100灌腸100200皮下3050肌肉2530腹腔2530靜脈2025,二、受試對象,實驗對象的確定取決于試驗目的1受試對象的選擇（1）敏感、穩(wěn)定動脈粥樣硬化兔過敏反應豚鼠心肌缺血狗、兔、大鼠、豬降壓治療高血壓II期（2）可行性（3）病人診斷明確（客觀指標）,實驗動物種屬、品系、窩別、性別、齡、體重、營養(yǎng)狀態(tài)和飼養(yǎng)條件,實驗動物分為四級一級，普通動物（CONVENTINALANIMAL）教學和預試二級，清潔動物（CLEANANIMAL）大多數的科研三級，無特定病原體動物（SPECIFICPATHOGENFREEANIMAL）為國際標準級，所有科研四級，無菌動物（GERMFREEANIMAL）特殊課題,實驗動物管理條例（國家科委，1988）,第四章實驗動物的應用第十九條應用實驗動物應當根據不同的實驗目的，選用相應的合格實驗動物。申報科研課題和鑒定科研成果，應當把應用合格實驗動物作為基本條件。應用不合格實驗動物取得的檢定或者安全評價結果無效，所生產的制品不得使用。第二十條供應用的實驗動物應當具備下列完整的資料（一）品種、品系及亞系的確切名稱；（二）遺傳背景或其來源；（三）微生物檢測狀況；（四）合格證書；（五）飼育單位負責人簽名。,實驗動物管理條例（國家科委，1988）,下列情況一般不作為臨床研究對象,存在影響結果的并發(fā)癥危重狀態(tài)多種療法無效不配合者,2選擇適當的研究水平整體實驗（INVIVO）綜合性實驗離體實驗（INVITRO）分析性實驗器官水平細胞水平分子水平半體內實驗（EXVIVO）分析性實驗,3受試對象的純化所用受試對象力求一致，盡力減少個體差異，降低非被試因素對效應的影響,（1）表現典型的確診病例（2）病情輕重一致，先從病情中等的病例開始（3）使用統(tǒng)一、公認的診斷和分型分級標準,實驗動物種屬、品系、窩別、性別、齡、體重、營養(yǎng)狀態(tài)和飼養(yǎng)條件,人體為研究對象種族、性別、年齡、體重、職業(yè)、工種、工齡、精神狀態(tài)、居住條件、生活習慣、嗜好、經濟及社會因素,病人為研究對象病種、病程、病期、病型、既往史、治療和護理條件,CASE某人為了研究“補充維生素A對學齡前兒童血紅蛋白的影響”，選擇1999年秋季入托的三歲兒童進行體檢，排除呼吸道、消化道等系統(tǒng)疾病，測定174名兒童的血清VA、血紅蛋白、血清鐵濃度，將血紅蛋白110G/L定為貧血。再將貧血組兒童隨機分為兩組，一組為治療組33例，每日投VA2000IU，另一組為對照組25例。三月后，兩組兒童分別查血清VA、血紅蛋白、血清鐵濃度。結果治療組三月后血清VA、血紅蛋白、血清鐵濃度明顯升高P001，對照組治療后無明顯變化P005。,4受試對象的依從性按預定計劃接受被試因素的合作程度,增加患者的信任感實驗時間不要太長盲法（單盲、雙盲、三盲）,三、試驗效應,,客觀指標主觀指標定量指標定性指標率定量和定性指標的轉換特異性指標非特異性指標如肌酸激酶CKCKBB主要在腦），CKMB主要在心），CKMM（主要在骨骼肌和心?。?,,,比較生物效應可以用引起同一水平效應所需要的量半數致死量LD50半數有效量ED50半數有效濃度EC50閾強度,比較生物效應的時間潛伏期半衰期效應持續(xù)期從起效到作用消失所需時間,三、試驗效應,（一）指標的要求扣題關聯性TXA2TXB211－脫氫TXB2PGI26－酮－PGFI?去二甲6－酮－PGFI?自由基膜磷脂MDA血小板AA代謝,,,,,,,,自由基膜磷脂,,,異構前列腺素（ISOPROSTANE,,,,結果兩名醫(yī)生讀名醫(yī)生在兩次同一批片子不同時間讀片,結果一致6245701結果不一致2686（30）192（21）,X線胸片讀片結果,2客觀化,三、試驗效應,（一）指標的要求1扣題關聯性指標與研究主題要有本質聯系2客觀化統(tǒng)一標準儀器相對定量多人盲法，加權平均,3靈敏度,能正確反映效應變化的最小數量或水平,4指標的可用性,敏感度是否可檢出發(fā)生的變化，真陽性率特異度檢出變化的專一性，真陰性率,真陽性率A/（AC）,真陰性率D/（BD）,漏診率1真陽性率,誤診率1真陰性率,5指標的精確性,準確度與真實值的接近程度，測定的正確性主要取決于系統(tǒng)誤差血糖正常值100120MG/100ML（化學法80100MG/100ML（酶法精密度各次測定值的集中程度，測定的可重復性主要取決于隨機誤差,,,,（二）注意事項,1標本的采集于儲存標準化采樣時間、部位、方法、保持、運輸2測定方法標準化方法、儀器、試劑、條件、人員,3依據專業(yè)知識選指標,藥物顯效好轉無效惡化死亡合計有效率死亡率A558001588238567370B13230185171333,,,,A、B兩藥治療肝癌的近期效果,4多指標,5盡量選高、精、尖、新指標6重視實驗方法的可靠性7減少其他因素對指標的干擾,,

簡介：1,醫(yī)學科研方法,浙江大學公共衛(wèi)生學院陳坤,2,緒論,科學研究醫(yī)學科學研究醫(yī)學科學研究方法,3,STORY1,1685年搶救英國國王查理二世（CHARLESII，16301685）“一品脫（0568L）血從右臂放出，半品脫血從左肩放出，服下催吐劑、兩付湯藥和一種由15成份的灌腸劑。刮國王的頭部，直到起一個大泡。再服打噴嚏的藥粉和更多的催吐劑。繼續(xù)放血，加服止痛劑。把瀝青和鴿子糞混合后敷于腳上。服一種含有10種成份的草藥。最后服人頭蓋骨粉制成的40滴糖漿，外敷牛黃。然后，國王陛下死了”,4,1747年，英國的JAMESLIND醫(yī)生將12名壞血病患者分為6組，分別給予下列干預A組每天飲1夸脫（1136L）蘋果汁；B組服25滴硫酸丹劑（ELIXIRVITRIOL），每天3次；C組服2匙醋，每天3次；D組每天飲約半品脫海水，服緩和的瀉藥；E組每天食2個桔子，一個檸檬；F組每天服由大蒜、芥子等成份組成的干藥。當6月16日船返回英國時，所有患者的病情都有好轉，其中E組恢復的最快、最好，其中一人到第6天就可以工作了,STORY2,5,醫(yī)學科研的發(fā)展簡史,古代經驗醫(yī)學整體方法論（公元前400年至16世紀）近代實驗醫(yī)學分析方法論（16至19世紀）現代醫(yī)學系統(tǒng)方法論（19世紀之后）,6,古代經驗醫(yī)學整體方法論,從整體上把握人體及其與環(huán)境的聯系，采用整體觀察的方法考察人體及其疾病強調對人體生命和疾病進行客觀實際的整體觀察，把觀察到的客觀現象綜合概括為理性認識戰(zhàn)勝了“鬼神致病”邪說，使醫(yī)學從巫術中解放出來，上升為初步的科學,7,,古代經驗醫(yī)學代表成果古希臘醫(yī)學家希波克拉底的“四體液說”古羅馬醫(yī)學家蓋倫的“肝為生命中樞”模型,8,近代實驗醫(yī)學分析方法論,16、17世紀哲學家培根倡導的實驗分析方法后來在自然科學中得到廣泛采用解剖分析方法和實驗分析方法，對人體內部構造和生理功能的深入探索，加深了對人體和疾病的認識維薩里的解剖學、哈維的血液循環(huán)學說、莫干宜的器官病理學說及巴斯德和郭霍的病因細菌學、魏爾嘯的細胞病理學說，是這一時期醫(yī)學成果的杰出代表,9,,局限性忽視了人體是個多層次、系統(tǒng)、復雜的物質系統(tǒng)，采用局部、孤立、靜止的觀點解決醫(yī)學問題過分依賴實驗觀察和分析技術，造成了當時普遍的形而上學的思維方式,10,現代醫(yī)學系統(tǒng)方法論,醫(yī)學在整體與部分相結合的動態(tài)研究中得到迅速發(fā)展提出了生物－心理－社會這一新的醫(yī)學模式這一時期的代表學說有神經系統(tǒng)學說、內分泌學說、體液學說和免疫學說等,11,,系統(tǒng)方法作為一類新的醫(yī)學研究方法，在實際運用過程中應與其他方法結合使用，如分析方法以觀察和分析的科學事實為基礎，再運用系統(tǒng)方法的辯證思維，才有可能對健康和疾病問題有更深入和科學的認識,12,醫(yī)學科學發(fā)展的幾個重大前沿領域,人類基因組計劃（HGP）DNA芯片技術（DNACHIP）蛋白質組學PROTEOME克隆技術GENECLONING人體組織工程生物信息學（BIOINFORMATICS）,13,HGP和GWAS研究,人類基因組計劃（HGP）的提出、啟動和草圖的完成是基因組學發(fā)展的重要里程碑全基因組關聯研究（GWAS）則是目前基因組學最熱點的研究領域開展基因組學研究的核心技術是DNA芯片技術,14,蛋白質組學,蛋白質組學是在蛋白質的水平上定量、動態(tài)、整體地研究生物體研究內容包括比較細胞在不同生理或病理條件下蛋白質表達的異同，涉及蛋白質分類、鑒定、翻譯后修飾，蛋白質功能確定及發(fā)現新藥物靶點等蛋白質組學研究還包括分析蛋白質間的相互作用和蛋白質功能,15,克隆技術和人體組織工程技術,克隆技術和人體組織工程技術，在醫(yī)學上有著十分廣泛的應用前景美國、瑞士等國家已能利用克隆技術培植人體皮膚進行植皮手術克隆技術和人體組織工程技術已經成為當前乃至今后一個時期生命科學研究的重要領域,16,生物信息學,生物信息學是20世紀80年代末隨著人類基因組計劃的啟動而興起的一門新的交叉學科其主要研究內容包括收集、存儲、管理與提供生物信息提取和分析基因組序列信息功能基因組相關信息分析生物大分子結構模擬和藥物設計生物信息分析的技術與方法研究應用與發(fā)展研究,17,醫(yī)學科研的任務,闡明疾病的發(fā)生發(fā)展機制探索疾病預防和治療的方法醫(yī)學理論和學說的驗證和發(fā)展揭示生命現象的本質,18,研究對象的特殊性研究方法的困難性研究內容的復雜性統(tǒng)計分析的藝術性,醫(yī)學科研的主要特點,19,醫(yī)學科研的基本要求,創(chuàng)新性具有前沿意識，關注研究領域的進展和動態(tài)學術積累善于思考、善于發(fā)現科學的思維方式可行性,20,醫(yī)學科研的基本步驟,科研選題方案設計課題實施統(tǒng)計分析結果報告,21,科研選題要點,“提出一個問題往往比解決一個問題更重要”基本程序為文獻復習，提出原始想法或問題→形成假說→文獻評價→科研立項選題應具備的條件思路要新、方案可行基本原則科學性、創(chuàng)新性、可行性、需要性和效益性,22,醫(yī)學科研方案設計,專業(yè)設計選題、查閱文獻、假說、預試驗統(tǒng)計設計對象、分組、數量、指標、分析方法設計好（1）既省時又可靠（2）可估計誤差（3）獲取多方面知識設計不好（1）雜亂無章、雖多猶無（2）只能羅列現象、無規(guī)律可言,23,醫(yī)學科研實施方法,按照研究對象的屬性和實驗場所不同，可分為觀察、調查和實驗三大類型重視資料的完整性、可重復性和真實性,24,統(tǒng)計分析,大多數情況下，醫(yī)學科研中，實驗或觀察的結果是不確定的偶然現象需要進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷,25,結果的報告和應用,根據研究事實與結果，運用綜合、歸納與演繹等方法，把感性認識上升為理性概念，從而得出科研結論注意要點①推理要基于已有的研究數據②重視研究對象的固有特征，即只能推斷出本科研設計的總體特征，可輕易外延推斷,26,醫(yī)學科研的類型,,27,從研究特點分類,基礎研究應用研究實驗發(fā)展,28,,基礎研究旨在增加科學技術知識或發(fā)現新的探索領域的創(chuàng)造性研究活動，其特點是一般不考慮特定的實際應用目的,29,醫(yī)學基礎研究的內容和范圍,人體結構和功能的研究疾病發(fā)生發(fā)展和轉歸全過程的規(guī)律及分子機制研究人類衰老過程的規(guī)律及分子基礎研究人體的生物力學、流體力學等研究,30,,舉例精子膜蛋白的結構及免疫性研究DNA損傷和修復過程的分子機制研究,31,,應用研究任何旨在旨在增加科學技術知識創(chuàng)造性研究活動，其特點是考慮特定的實際應用目的,32,,舉例不同抗精子膜蛋白對抗生育主要影響的比較研究建立臨床監(jiān)測T細胞功能的技術方法,33,,開發(fā)研究應用基礎研究和應用研究的成果，研制出新產品或對現有的產品進行重大改造的創(chuàng)新性研究活動,34,,舉例異常血紅蛋白病的產前診斷肢體動脈硬化閉塞并的無創(chuàng)性測定技術的研究,35,醫(yī)學科研的倫理與道德,追求真理、造福人類是醫(yī)學科研道德首要的道德準則勇于探索，合理懷疑樹立實事求是、堅持正理的科研道德，揭露弄虛作假的陋習培養(yǎng)謙虛謹慎、團結協(xié)作的良好品德,36,醫(yī)學研究中的基本倫理學原則,尊重原則無害有益原則醫(yī)學目的性原則科學性原則公平合理原則,37,尊重原則,醫(yī)學研究的尊重原則包括尊重研究對象的自主權、自我決定權、知情同意權、個人隱私權和保密權等內容自主權醫(yī)學研究首先要尊重研究對象的自主權，即尊重研究對象按照其自己的意愿決定是否參與或退出某項醫(yī)學研究計劃的權利,38,,知情同意是一個重要原則，是尊重受試者個人權利和仁愛原則的集中體現。其包括兩個要素①知情即研究者將研究信息充分告知受試者，以及受試對象對所告知信息能充分理解②自由、自主地同意即受試對象的同意決定是自己一個人作出的、未受到其他人的不正當影響和脅迫,39,,保密性研究者對研究過程中所獲得的與受試者有關的研究結果和個人信息進行保密隱私權研究人員在研究過程中要時刻注意保護受試者的隱私不受侵犯,40,無害有益原則,無害原則在醫(yī)學科學研究的設計和進行過程中，避免對研究對象產生可能的傷害以及如何及時中止和處置已經發(fā)生的傷害，應該是研究人員應盡的首要義務有益原則在醫(yī)學科學研究過程中，倫理學原則要求研究者的研究能促進受試者的健康和福利，保護他們重要的和合法的利益,41,醫(yī)學目的性原則,醫(yī)學研究必須以醫(yī)學目的為出發(fā)點，研究人體的生理機制和疾病的病因和機理，從而促進醫(yī)學科學的發(fā)展，改善人類生存的環(huán)境，造福人類,42,科學性原則,研究的設計、過程和評價等必須符合普遍的科學原理人體試驗必須以動物實驗為基礎人體試驗的過程要適當。其一般過程如下理論探討→動物實驗→健康人試驗→臨床病人試驗,43,公平合理原則,公平合理原則包括公正的形式和實質原則公正的形式原則指在形式上要求對在有關方面相同的人要同樣對待，對在有關方面不同的人應該不同對待公正的實質原則，則對以上的“有關方面”根據實際情況做出相應的規(guī)定，再根據這些規(guī)定來分配負擔和利益,44,醫(yī)學倫理委員會與倫理審查,成立醫(yī)學倫理審查委員會，對醫(yī)學科學研究計劃進行獨立的倫理審查，是保護醫(yī)學科學研究受試者健康和權益的關鍵一環(huán)倫理委員會有責任在醫(yī)學科學研究開展前，對擬開展的研究設計方案進行規(guī)范的倫理審查，只有獲得倫理委員會批準后才可啟動研究,45,醫(yī)學倫理委員會的組成,醫(yī)學倫理委員會的組成需確保其具有對擬開展的醫(yī)學科學研究進行審查的能力，同時還需保證委員會在倫理審查過程中的獨立性醫(yī)學倫理委員會的成員常常來自多個學科和領域，例如生物學、醫(yī)學、倫理學、法學、哲學、社會學、政府管理學等，通常還有宗教學專家、患者代表和社區(qū)代表等非專業(yè)人士參加,46,醫(yī)學倫理委員會的審查內容,研究項目是否著眼于解決全人類或本國、本地區(qū)的某一衛(wèi)生健康問題研究者是否真正地把受試者的權益放在首位、是否嚴格遵循了醫(yī)學倫理學的基本原則，如公開、尊重、知情同意、利益最大化和風險最小化原則研究項目在科學上是否可靠、是否涉及利益沖突問題以及是否符合現行的法律和法規(guī),47,,CKZJUEDUCN謝謝,,