簡(jiǎn)介：循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化,延吉市中醫(yī)院金賢國(guó),循證醫(yī)學(xué)的定義,將最好的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)、臨床專(zhuān)門(mén)技術(shù)和病人評(píng)估應(yīng)用于臨床診斷和治療中。,另一定義,是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，以及價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)，更確切的說(shuō)是關(guān)于如何遵循循證依據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。廣義包括一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的循證實(shí)踐。,循證醫(yī)學(xué)三要素,收集最新最可靠的科學(xué)研究證據(jù),,通過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床隨機(jī)研究找到更敏感、準(zhǔn)確的疾病診斷方法，有效安全的治療手段。,循證醫(yī)學(xué),熟練的臨床經(jīng)驗(yàn),,運(yùn)用臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，提出可能的診斷和擬采用的治療方案,病人的特殊情況,,針對(duì)各個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，對(duì)疾病的擔(dān)心程度而采用不同的治療方案,中醫(yī)藥現(xiàn)代化的內(nèi)涵,中醫(yī)藥理論和實(shí)踐的科學(xué)化和國(guó)際化,一個(gè)跨文化的等式,結(jié)合患者的實(shí)際情況，應(yīng)用證據(jù),辯證論治和個(gè)體用藥,,后效評(píng)價(jià)1結(jié)局終點(diǎn)指標(biāo)西醫(yī)中醫(yī)2生命質(zhì)量或生活質(zhì)量西醫(yī)中醫(yī),一個(gè)跨文化的等式,答辯證論治和個(gè)體化用藥是指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐的原則，而不是臨床研究的方法學(xué),中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué)的接合點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程，包括創(chuàng)證和用證兩個(gè)主要環(huán)節(jié)；最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)；診斷試驗(yàn)和干預(yù)措施的最佳證據(jù)，是臨床決策的根據(jù)。,中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué)的接合點(diǎn),辯證，就是中醫(yī)臨床獲得診斷最佳證據(jù)的過(guò)程辯證論治和個(gè)體用藥符合循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐過(guò)程最佳證據(jù)（辯證論治和個(gè)體用藥）中醫(yī)循證醫(yī)學(xué),中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué)的接合點(diǎn),鴻溝診斷最佳證據(jù),中醫(yī)一些獨(dú)特的診療方法和理論遠(yuǎn)較主流醫(yī)學(xué)復(fù)雜，用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)較難解釋?zhuān)饔^感覺(jué)較多，客觀指標(biāo)較少摘自陳可冀，劉保延，賴(lài)世隆等循證醫(yī)學(xué)“辯證”的重復(fù)性和可操作性是中醫(yī)診斷最佳證據(jù)的重大課題,,中醫(yī)臨床治療研究的常見(jiàn)問(wèn)題質(zhì)量低同一方劑研究數(shù)量少自擬方多高質(zhì)量證據(jù)少,鴻溝治療最佳證據(jù),中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)急需最佳證據(jù),最佳證據(jù)的研究是中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的第一要?jiǎng)?wù)沒(méi)有最佳證據(jù)，一切技術(shù)的進(jìn)步都將失去價(jià)值沒(méi)有最佳證據(jù)，中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)如無(wú)根之木，無(wú)米之炊,中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)必須做的兩件事,診斷最佳證據(jù),治療最佳證據(jù),,,方劑學(xué)和臨床研究,臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià),,測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和方法學(xué),方法和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際化,一、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究中的應(yīng)用,中醫(yī)藥臨床研究的特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥臨床研究應(yīng)用的意義當(dāng)前開(kāi)展中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究中亟待解決的問(wèn)題中醫(yī)臨床試驗(yàn)研究如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),（一）中醫(yī)藥臨床研究的特點(diǎn),1尊經(jīng)典、重考據(jù)在中醫(yī)藥發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)典對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)作用是不言而喻的，一代一代的中醫(yī)大家無(wú)不從內(nèi)、難、傷寒中吸取養(yǎng)料，從而在醫(yī)療實(shí)踐中左右逢源，上下其手。在言必稱(chēng)經(jīng)論典的氛圍之下，對(duì)文獻(xiàn)的考據(jù)可謂洋洋大觀，從全元起、成無(wú)已始，內(nèi)經(jīng)、傷寒的注者達(dá)數(shù)百余家?？忌硎?，考故里，考學(xué)術(shù)淵源，考流派，考字句，考文法等等，不一而足。前人的認(rèn)識(shí)雖然啟迪我們的思維，但同時(shí)也限制我們的思維。使我們?cè)谟龅郊值呐R床問(wèn)題時(shí)，總是習(xí)慣于從古人的片言只字中去尋找佐證，而不是從現(xiàn)有的大量的臨床研究中去尋找證據(jù)，其結(jié)果，使得中醫(yī)藥對(duì)某些疾病的特殊療效，終因缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，而未被當(dāng)今世界充分承認(rèn)和利用，殊為可惜,2重視臨床實(shí)踐、疾病防治和養(yǎng)生保健,中醫(yī)藥學(xué)是數(shù)千年來(lái)歷代中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的薈萃和積累。因此，臨床實(shí)踐在整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價(jià)值。與西醫(yī)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床研究的過(guò)程有著顯著的差異。中醫(yī)藥直接應(yīng)用于臨床實(shí)踐，避免了推演結(jié)論時(shí)從動(dòng)物到人的種屬差異。這體現(xiàn)了臨床研究方法學(xué)對(duì)中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展的重要作用。唯一具有完整理論體系的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),,中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為人體的生命活動(dòng)是在內(nèi)外環(huán)境多種因素相互作用而維持的動(dòng)態(tài)的、相對(duì)平衡的過(guò)程。強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，認(rèn)為人體平衡失調(diào)，即為不健康。中醫(yī)藥學(xué)就是通過(guò)調(diào)整陰陽(yáng)平衡，達(dá)到養(yǎng)生、防病、治病的效果。,,誠(chéng)然，經(jīng)驗(yàn)是可貴的，但并非總是可靠的。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐使人們認(rèn)識(shí)到，長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用的治療方法（或經(jīng)驗(yàn)）并非都是有效，而一些似乎無(wú)效的治療方法（或經(jīng)驗(yàn)）經(jīng)大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)后被證實(shí)為真正有效或利大于弊而被推廣、應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)雖不排斥個(gè)體的、少數(shù)人的經(jīng)驗(yàn)，但更加強(qiáng)調(diào)的是從嚴(yán)格的大樣本的科學(xué)研究和眾多醫(yī)師實(shí)踐為內(nèi)容的經(jīng)驗(yàn)。因此，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)，臨床試驗(yàn)中應(yīng)用隨機(jī)、對(duì)照、盲法的一般原則，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥理論與臨床特點(diǎn)，提高中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和合理性。,3醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)研究方法對(duì)中醫(yī)理論體系以及診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了重要作用,中醫(yī)藥的傳統(tǒng)研究方法無(wú)疑對(duì)中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展曾發(fā)揮了極其重要的作用，傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富，既有如歸納、演繹、推理判斷等哲學(xué)方法，也有如觀察法、比較法、類(lèi)比法、分類(lèi)法、調(diào)查法等一般的科學(xué)方法。,,,可以說(shuō)，中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過(guò)程。然而我們也必須看到，由于長(zhǎng)期的封建統(tǒng)治，束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù)，許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒(méi)有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。,,,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性。“三多”宏觀描述較多，綜合推理較多，直觀觀察較多優(yōu)勢(shì)“三少”精確量化較少，具體分析較少，實(shí)驗(yàn)研究較少劣勢(shì)“三少”在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用和借鑒現(xiàn)代科研方法學(xué)，合理地繼承中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)研究方法，促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合，將對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)固有的優(yōu)勢(shì)將有十分重要的意義。,中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與特色,1系統(tǒng)的生命科學(xué)理論2個(gè)體化的診療體系3綜合調(diào)節(jié)的醫(yī)療手段和方法4豐富系統(tǒng)的養(yǎng)生保健理論和實(shí)踐5浩瀚的古典醫(yī)籍文獻(xiàn)信息資源6融自然、人文科學(xué)于一體的學(xué)科特色,制約優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的關(guān)鍵問(wèn)題,1技術(shù)手段落后，現(xiàn)代科技含量較低如信息獲取不足，個(gè)體化診療的準(zhǔn)確性、可重復(fù)性和分辨力較低。2缺乏現(xiàn)代社會(huì)可以接受的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床療效是中醫(yī)存在的基礎(chǔ)，也是現(xiàn)代健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的根本動(dòng)力，但中醫(yī)學(xué)到目前為止尚未建立起現(xiàn)代社會(huì)可以接受、符合中醫(yī)自身規(guī)律、可以客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了人們對(duì)中醫(yī)的接受和選擇。,,3學(xué)科的現(xiàn)代科學(xué)基礎(chǔ)薄弱個(gè)體化的整體治療、多種方法的綜合干預(yù)是中醫(yī)臨床治療的主要策略，但現(xiàn)有評(píng)價(jià)方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法還不能滿足中醫(yī)研究的要求。4“以病為本”的辦院觀念和模式的束縛“生物醫(yī)學(xué)模式”“以病為本”“生物社會(huì)心理環(huán)境醫(yī)學(xué)模式”“以人為本”。,（二）循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥臨床研究應(yīng)用的意義,中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的必要性RCT及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)有著不可替代的獨(dú)特價(jià)值，在當(dāng)今的臨床診療和衛(wèi)生決策等方面發(fā)揮著越來(lái)越大作用。單個(gè)的研究和RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等缺如，致使中醫(yī)藥確切的臨床療效未得到科學(xué)證實(shí)。,（三）當(dāng)前開(kāi)展中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究中亟待解決的問(wèn)題,中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)建立具有相對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘碇嗅t(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)建立綜合的中醫(yī)藥臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),,1、中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)目前中醫(yī)藥臨床研究論文，包括有較大影響的中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的論文普遍存在采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）方法進(jìn)行臨床研究論文很少的現(xiàn)象。有人對(duì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志19911996年間的臨床試驗(yàn)報(bào)告論文進(jìn)行分析表明，全文型RCT論文僅占245，而且在這部分RCT論文中，大多數(shù)對(duì)隨機(jī)的方法描述不清，可靠性值得懷疑。這與中醫(yī)臨床研究的復(fù)雜性、專(zhuān)業(yè)研究人員的缺乏以及對(duì)科研方法學(xué)應(yīng)用未予以充分重視等因素有關(guān)。提高中醫(yī)藥研究人員科研素質(zhì)，以提高中醫(yī)藥臨床研究論文的質(zhì)量和水平。,,開(kāi)展中醫(yī)藥文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，我們需要對(duì)以往的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的回顧分析，發(fā)現(xiàn)以往研究中存在的問(wèn)題，并找出解決問(wèn)題的對(duì)策，以便在今后的臨床研究中加以糾正。通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）或MATE分析可以發(fā)現(xiàn)并證實(shí)中醫(yī)藥治療的有效性，同時(shí)也可以為中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究提供研究方向，避免低水平地重復(fù)國(guó)外或西醫(yī)的有關(guān)實(shí)驗(yàn)，提高資源的利用水平。,,如果可能應(yīng)該對(duì)目前有代表性的中醫(yī)藥治療藥物開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以確切評(píng)價(jià)其臨床療效。對(duì)中醫(yī)的四診的研究也可以嘗試進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中醫(yī)藥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系在考慮與國(guó)際接軌的同時(shí)，立足于中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，有利于使中醫(yī)藥為國(guó)際醫(yī)學(xué)界接受。,,2建立具有相對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘肀孀C論治是中醫(yī)學(xué)的靈魂，而辨證論治的核心環(huán)節(jié)是對(duì)“證”的認(rèn)識(shí)和把握水平?！白C”是疾病過(guò)程中某一階段（時(shí)點(diǎn)）機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反映，在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征（舌象、脈象等）的有機(jī)組合，是從整體觀出發(fā)對(duì)疾病內(nèi)在變化的概括。同一證候可以出現(xiàn)在多種疾病中，而同一疾病也可表現(xiàn)多種證候。,,長(zhǎng)期以來(lái)，“證”的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題一直困擾中醫(yī)藥的研究工作。如冠心病心衰，按中醫(yī)辨證屬陽(yáng)虛水泛，但卻有“胸痹”、“咳嗽”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”、“心悸”等不同的名稱(chēng)，使非諳于中醫(yī)之道者無(wú)所適從。如果將病與證相結(jié)合，按照“以病轄證”原則，將中醫(yī)的證限定在西醫(yī)病的范疇，如將上述病例診斷為冠心病心衰（陽(yáng)虛水泛證），使治療和研究完全在可控的條件下進(jìn)行，不僅為中醫(yī)藥的科研和國(guó)際間的交流帶來(lái)諸多的便利，而且也為循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的獲取創(chuàng)造了前提條件。,,主、客觀指標(biāo)相結(jié)合中醫(yī)學(xué)的辨證是以癥狀、舌象、脈象等一系列主觀指標(biāo)或軟指標(biāo)為依據(jù)，并且很大程度上還有賴(lài)于研究者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)單純的生物學(xué)指標(biāo)，即所謂客觀指標(biāo)或硬指標(biāo)，包括實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓等。,,循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)主、客觀指標(biāo)相結(jié)合，將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨床事件如急性心梗、卒中、猝死等作為主要的結(jié)局指標(biāo)；并十分重視對(duì)病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析的評(píng)價(jià)，而單純的生物學(xué)指標(biāo)被視為次要指標(biāo)。次要指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)才具有意義。,,主、客觀指標(biāo)的結(jié)合，促使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)從宏觀到微觀，從機(jī)能到形態(tài)更加廣泛、深入，同時(shí)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)的收集也更加全面、系統(tǒng)。,,3中醫(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)到目前為止，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍然為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)是對(duì)干預(yù)措施有效性評(píng)價(jià)提供最有力支持強(qiáng)度的研究方法。應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)中醫(yī)藥有效性評(píng)價(jià)，也具有同樣的價(jià)值。,,隨著臨床流行病學(xué)在中醫(yī)系統(tǒng)的引入，中醫(yī)藥臨床研究中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也逐步得到重視，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)也正在提高。由于方法學(xué)上的諸多問(wèn)題和應(yīng)用范圍的有限，加上中醫(yī)藥治療特點(diǎn)給研究帶來(lái)難度。中醫(yī)藥臨床研究應(yīng)該遵循隨機(jī)、對(duì)照、盲法的一般原則，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點(diǎn)開(kāi)展臨床試驗(yàn)研究。,,（1）客觀評(píng)估臨床療效臨床療效是一切中醫(yī)藥研究的基礎(chǔ)。目前，中醫(yī)臨床療效在一定程度上是一種隨機(jī)現(xiàn)象，療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)也不一致。確有實(shí)效者，必須是可重復(fù)測(cè)得的非偶然性療效，且應(yīng)除外心理暗示作用的藥理療效，即排除心理影響引起的測(cè)量偏倚；有些疾病可以自愈或自然緩解（如胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等），評(píng)價(jià)臨床療效時(shí)應(yīng)予注意；更有一些所謂的“面子療效”，純屬主觀表達(dá)，應(yīng)予剔除。,,為達(dá)到這種高起點(diǎn)、成規(guī)模的新療效評(píng)定水平，必須引入循證醫(yī)學(xué)方法，采用臨床流行病學(xué)中重復(fù)、對(duì)照、隨機(jī)三大原則，設(shè)計(jì)、衡量、評(píng)價(jià)三大功用，收集、整理、分析資料三大步驟，以排除各種干擾和誤差，形成高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，使中醫(yī)藥有效性的評(píng)價(jià)建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)之上。,,（2）放棄偏見(jiàn)、注重聯(lián)合臨床流行病認(rèn)為，大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）是評(píng)價(jià)一種治療措施的最佳方法，也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。近年來(lái)，國(guó)際間的大樣本、多中心的RCT引發(fā)了治療上的革命，如消化性潰瘍的抗菌治療，支氣管哮喘的抗炎治療等。,,長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)學(xué)的臨床研究大多為個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和病例總結(jié)，RCT所占的比重甚低，而大樣本、多中心的RCT幾乎缺如。因此，我們應(yīng)該克服學(xué)派之爭(zhēng)和門(mén)戶之見(jiàn)的傳統(tǒng)陋習(xí)，聯(lián)合力量，組織攻關(guān)，對(duì)重大疾病的綜合治療方案的有效性進(jìn)行大樣本、多中心的RCT，只有這樣，才能真正加速中醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。,（四）中醫(yī)臨床試驗(yàn)研究如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),1明確自己在推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化中的責(zé)任2接受循證醫(yī)學(xué)的教育和培訓(xùn),,3因人因事制宜，選擇參與循證醫(yī)學(xué)的方式作為醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是在校的醫(yī)學(xué)生，還是臨床醫(yī)生或醫(yī)學(xué)研究者，都可以選擇不同的方式參與循證醫(yī)學(xué)。,,（1）查閱證據(jù)，了解動(dòng)態(tài)，洋為中用，西為中用，更新知識(shí)；（2）檢索文獻(xiàn)，建立循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)庫(kù)；（3）結(jié)合工作實(shí)際，使用證據(jù)；（4）設(shè)計(jì)并進(jìn)行RCT；（5）參與中醫(yī)藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)。,二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與原則,系統(tǒng)評(píng)價(jià)概述系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原則系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)的撰寫(xiě),（一）系統(tǒng)評(píng)價(jià)概述,目前人們處于信息爆炸時(shí)代，世界上每年有200萬(wàn)篇以上有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在2萬(wàn)多種雜志上。一個(gè)內(nèi)科臨床醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀19篇本專(zhuān)業(yè)的文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果。臨床醫(yī)師、醫(yī)學(xué)研究人員和其他決策者正處于被大量難于駕馭的信息所淹沒(méi)的狀態(tài)。因此，為了節(jié)省閱讀時(shí)間和盡快獲得本專(zhuān)業(yè)的最新進(jìn)展和信息，多數(shù)臨床醫(yī)師喜歡閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述。,,1979年，英國(guó)著名流行病學(xué)家ARCHIECOCHRANE首先提出將專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)收集起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供可靠依據(jù)。這一觀點(diǎn)得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界的廣泛影響。隨著方法學(xué)的日趨完善，高質(zhì)量的文獻(xiàn)綜述，特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的出現(xiàn)，確實(shí)為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了大量真實(shí)、可靠的醫(yī)學(xué)信息，以指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐和科研工作。臨床醫(yī)師需要系統(tǒng)評(píng)價(jià)有效地整理已有的信息，從而為作出合理的決策提供科學(xué)依據(jù)。特別是當(dāng)眾多試驗(yàn)結(jié)果互相矛盾時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以提供一個(gè)可靠的綜合答案，為改進(jìn)和提高臨床治療試驗(yàn)的水平提供依據(jù)。,1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念,系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SYSTEMATICREVIEW，SR）是一種臨床研究方法，是針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集全世界已經(jīng)發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行綜合，必要時(shí)進(jìn)行定性或定量合成（METAANALYSIS），得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)而及時(shí)進(jìn)行更新。,2、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的異同點(diǎn),文獻(xiàn)綜述的目的為了某一領(lǐng)域和專(zhuān)業(yè)提供大量的新知識(shí)和新信息，使讀者在最短時(shí)間內(nèi)了解某一領(lǐng)域的研究概況和發(fā)展方向。文獻(xiàn)綜述分類(lèi)（1）傳統(tǒng)的敘述性文獻(xiàn)綜述（2）系統(tǒng)評(píng)價(jià),傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的相同點(diǎn),傳統(tǒng)的敘述性文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均為對(duì)原始的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，均為回顧性、觀察性的研究，它受到原始研究質(zhì)量的制約。兩者均存在偏倚、隨機(jī)誤差的問(wèn)題。,傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的不同點(diǎn),傳統(tǒng)的敘述性文獻(xiàn)綜述傳統(tǒng)的敘述性文獻(xiàn)綜述常常涉及某一問(wèn)題的多方面，如高血壓病的病理、病理生理、流行病學(xué)、診斷方法與預(yù)防、治療、康復(fù)的措施等，做出綜合性描述，全面反映過(guò)去某一專(zhuān)題過(guò)去和現(xiàn)在的狀況和發(fā)展方向。往往有助于了解某一疾病的全貌。,,系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）SR常集中研究某一具體臨床問(wèn)題的某一方面如高血壓病的治療和康復(fù)的措施，具有相當(dāng)?shù)纳疃?。有助于某一具體疾病的診治。,,無(wú)論是哪一種文獻(xiàn)綜述，其質(zhì)量取決于收集到文獻(xiàn)的全面程度和質(zhì)量，以及用于綜合資料的方法，減少可能存在偏倚和錯(cuò)誤的程度。,傳統(tǒng)敘述性文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別（MULROW，1998）,（二）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜述，它的過(guò)程是一項(xiàng)研究的過(guò)程。采用嚴(yán)格、系統(tǒng)的方法，其步驟有一定的規(guī)律。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法正確與否，對(duì)其結(jié)論的真實(shí)性、可靠性起著決定的作用。進(jìn)行COCHRANE系統(tǒng)評(píng)價(jià)有八個(gè)步驟。,1提出問(wèn)題，確定研究題目，制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū),系統(tǒng)評(píng)價(jià)是為了醫(yī)療保健措施的管理和應(yīng)用提供決策的依據(jù)；特別適用于某些干預(yù)措施的利弊根據(jù)單個(gè)臨床研究結(jié)果難于確定，或臨床上防治方面不肯定、有爭(zhēng)論的重要臨床問(wèn)題；有助于臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策。,,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目確立之前，首先要檢索了解該問(wèn)題是否已經(jīng)存在或已經(jīng)在進(jìn)行該系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如果該系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)存在或進(jìn)行，則要考慮更新或重新再選擇一個(gè)新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的問(wèn)題要有科學(xué)性，并可能通過(guò)研究的結(jié)果得到回答。,,提出的問(wèn)題包括四個(gè)方面要素研究對(duì)象干預(yù)類(lèi)型或暴露因素評(píng)價(jià)的結(jié)局主要研究設(shè)計(jì)的類(lèi)型,,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目確立,,制訂計(jì)劃書(shū)包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目背景目的收集文獻(xiàn)的方法和策略選擇合格的文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法結(jié)果的分析和報(bào)告,,注意點(diǎn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問(wèn)題必須在制訂計(jì)劃書(shū)和收集文獻(xiàn)前確定，以避免作者根據(jù)原始文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息和結(jié)果改變系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目及內(nèi)容，導(dǎo)致結(jié)論的偏倚。,2檢索收集文獻(xiàn),制定檢索策略；全面、系統(tǒng)地收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料是系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)的敘述性文獻(xiàn)綜述的關(guān)鍵區(qū)別；為了避免出版偏倚和語(yǔ)言偏倚，應(yīng)該圍繞要解決的問(wèn)題，按照計(jì)劃任務(wù)書(shū)中制訂的檢索策略，采用多渠道和系統(tǒng)進(jìn)行檢索；除我們最常檢索的電子數(shù)據(jù)庫(kù)、電子光盤(pán)、期刊工具，如MEDLINE等，還要收集其他尚未發(fā)表的文獻(xiàn)資料，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；,,對(duì)已經(jīng)發(fā)表的文章，有COCHRANE協(xié)作網(wǎng)的工作人員采用手工檢索的方法逐篇查尋隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，建立了COCHRANE圖書(shū)館試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)和專(zhuān)業(yè)小組試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)；既可以彌補(bǔ)檢索工具的不足，確保綜合地、免于偏倚、減少不需要的重復(fù)工作，又有助于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究者可以最快地獲得相關(guān)的原始文獻(xiàn)資料。,3選擇文獻(xiàn),選擇文獻(xiàn)是根據(jù)事先擬訂的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)從收集到的文獻(xiàn)資料中檢出能夠回答問(wèn)題的資料,,具體可以分三步進(jìn)行實(shí)施（1）根據(jù)題目、摘要初步篩選，選出可能合格者；（2）閱讀全文，納入肯定合格者；（3）不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或廠家聯(lián)系，補(bǔ)充資料。,4研究質(zhì)量的評(píng)價(jià),對(duì)于入選的文獻(xiàn)資料，需要應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法，進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)。研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)可根據(jù)質(zhì)量決定是否納入某研究，可進(jìn)行敏感性分析了解質(zhì)量的不同是否導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的不同，同時(shí)需要兩人以上獨(dú)立評(píng)價(jià)，通過(guò)討論解決分歧。,,文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)包括四方面的內(nèi)容（1）試驗(yàn)的真實(shí)性；（2）臨床試驗(yàn)中偏倚的來(lái)源及防止；（3）結(jié)果的實(shí)用價(jià)值與推廣應(yīng)用的條件；（4）影響結(jié)果解釋的因素。,5收集提取數(shù)據(jù),根據(jù)計(jì)劃任務(wù)書(shū)制訂的調(diào)查表和需要收集的的內(nèi)容，收集和提取有關(guān)的數(shù)據(jù)資料。提取的主要內(nèi)容一般性資料如試驗(yàn)名稱(chēng)、作者、出處等；質(zhì)量資料如隱藏、盲法、隨訪等；基線資料如年齡、性別、嚴(yán)重程度等；干預(yù)措施資料如治療方法、劑量、療程、對(duì)照干預(yù)措施等；結(jié)局資料如死亡、殘廢、事件數(shù)等。,,所有的數(shù)據(jù)資料均要輸入系統(tǒng)評(píng)價(jià)管理軟件（REVIEWMANAGER，REVMAN），以進(jìn)行文獻(xiàn)的定量分析和結(jié)果報(bào)告。,6分析資料、報(bào)告結(jié)果,對(duì)于收集的資料，可以采用定性或定量的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，以獲得相應(yīng)的結(jié)果。如做定性分析，則將納入試驗(yàn)的情況進(jìn)行描述；如做定量合成，則需要資料適當(dāng)，才可以采用META分析方法；但是系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都要做META分析。,7解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果,對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，就其研究質(zhì)量、結(jié)果的強(qiáng)度、一致性、其他證據(jù)（如生物的、劑量反應(yīng)等研究的證據(jù)）、實(shí)用范圍、臨床意義，以及對(duì)于今后研究的價(jià)值和患者的利弊關(guān)系進(jìn)行討論，為臨床醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生決策者提供正確的依據(jù)。,8系統(tǒng)評(píng)價(jià)的改進(jìn)和更新,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的改進(jìn)和更新是指系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表以后，定期收集新的原始研究，每隔23年需要進(jìn)行更新一次，及時(shí)更新和補(bǔ)充新的信息，使得系統(tǒng)評(píng)價(jià)更加完善。讀者也可以通過(guò)以下網(wǎng)址（HTTP//WWWCOCHRANEDE/CC/COCHRANE/CURRCRITHTM）對(duì)發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)論。,（三）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原則,近年來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和META分析的數(shù)量越來(lái)越多。醫(yī)療衛(wèi)生決策也更多地依靠和參照系統(tǒng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)在于它能夠減少偏倚和隨機(jī)誤差，為醫(yī)療決策提供高質(zhì)量的證據(jù)，而且系統(tǒng)評(píng)價(jià)是不斷更新的，所以質(zhì)量比較高。,,盡管如此，已經(jīng)發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在一些不盡如人意的地方。所以，讀者在閱讀和應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)之前，必須對(duì)其方法和每一個(gè)步驟進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)以確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性和可靠性。,（四）系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)（PROTOCOL）的撰寫(xiě),COCHRANE系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃任務(wù)書(shū)（PROTOCOL）包括以下幾個(gè)部分,1背景,系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究問(wèn)題的重要性；研究問(wèn)題涉及的歷史、現(xiàn)狀、存在問(wèn)題，提出立題的依據(jù)；與研究問(wèn)題相關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生物方面的信息。,2目的,進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的具體目的，如治療某疾病時(shí)，某措施的療效如何治療某疾病的有效措施是什么某措施治療某疾病是否有效治療某疾病某措施是否優(yōu)于另一措施,3納入原始研究標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)研究問(wèn)題的四要素確定標(biāo)準(zhǔn)，包括研究對(duì)象干預(yù)措施研究結(jié)果設(shè)計(jì)方案,4檢索策略,根據(jù)研究問(wèn)題確定檢索詞、檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、語(yǔ)種；與相關(guān)COCHRANE評(píng)價(jià)小組聯(lián)系，制定檢索策略；系統(tǒng)、全面進(jìn)行文獻(xiàn)資料檢索，包括COCHRANE協(xié)作網(wǎng)試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)、各評(píng)價(jià)試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)、電子檢索（MEDLINE、EBASE）、已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、手檢、個(gè)人聯(lián)系、會(huì)議論文集、正在申請(qǐng)的、尚未完成的試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)。,5系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法研究選擇,（1）研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)四要素（2）選擇方法初步篩選（閱讀題目、摘要）、精讀（閱讀全文）、信息不全面（與作者聯(lián)系）（3）避免偏倚的方法多少人選擇、是否采用盲法是否包括專(zhuān)業(yè)和非專(zhuān)業(yè)人員如何解決意見(jiàn)分歧,6系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法文獻(xiàn)評(píng)價(jià),（1）確定文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括內(nèi)在真實(shí)性、外在真實(shí)性、影響結(jié)果解釋的因素（2）選擇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法采用量表還是清單，應(yīng)與相關(guān)的評(píng)價(jià)小組聯(lián)系商量、確定多少人評(píng)價(jià)、是否盲法、人員專(zhuān)業(yè)等（3）確定具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)隨機(jī)和隱藏、盲法、基線可比性、失訪,7系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法資料提取,（1）確定資料提取方式計(jì)算機(jī)或表格收集（2）內(nèi)容設(shè)計(jì)一般資料、研究特征、數(shù)據(jù)信息（隨訪和失訪、分類(lèi)和計(jì)量資料）（3）收集方法多少人收集、是否進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),8系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法資料分析,（1）資料分析內(nèi)容定性分析、定量分析（2）META分析方法效應(yīng)指標(biāo)選擇、合成方法,9其他,包括封面、致謝、是否有利益沖突、參考文獻(xiàn)等,10相關(guān)信息,包括時(shí)間安排、人員、經(jīng)費(fèi)、結(jié)果傳播等,,COCHRANE系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃任務(wù)書(shū)輸入REVIEWMANAGER（REVMAN）軟件，內(nèi)容項(xiàng)目和格式是固定的，為了方便交流和輸送到相關(guān)組織。REVMAN軟件可以從網(wǎng)上免費(fèi)下載，網(wǎng)址HTTP//WWWCOCHRANEORG,,謝謝,

簡(jiǎn)介：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)腎癌等泌尿外科衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)腎癌等泌尿外科8個(gè)病種臨床路徑的通知個(gè)病種臨床路徑的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕193號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的有關(guān)要求，我部繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，組織有關(guān)專(zhuān)家研究制定了腎癌、腎盂癌、輸尿管癌、前列腺癌、腎上腺無(wú)功能腺瘤、睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液和精索靜脈曲張等泌尿外科8個(gè)病種的臨床路徑。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療工作實(shí)際，依照我部印發(fā)的臨床路徑文件，指導(dǎo)各試點(diǎn)醫(yī)院制訂具體實(shí)施的臨床路徑，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，將有關(guān)情況報(bào)我部醫(yī)政司。聯(lián)系人衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝電話01068792840、68792097郵箱MOHYZSYLC二○一○年十二月三日前列腺癌前列腺癌臨床路徑臨床路徑（六）（六）術(shù)前準(zhǔn)前準(zhǔn)備≤3天。天。1術(shù)前必須檢查的項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)隱血試驗(yàn)；（2）電解質(zhì)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）X線胸片、心電圖；（5）相關(guān)影像學(xué)檢查；（6）放射核素骨掃描。2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖、心功能測(cè)定（如B型鈉尿肽BNP測(cè)定、B型鈉尿肽前體PROBNP測(cè)定等）、肺功能、血?dú)夥治龅?。（七）抗菌（七）抗菌藥物選擇選擇與使用與使用時(shí)間時(shí)間。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（八）手（八）手術(shù)日為入院入院≤3天。天。1麻醉方式全麻和或硬膜外麻醉。2手術(shù)方式開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)。3術(shù)中用藥麻醉用藥等。4輸血必要時(shí)。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）（九）術(shù)后住院恢復(fù)后住院恢復(fù)≤14天。天。

簡(jiǎn)介：胸心外科貢會(huì)源,索引,胸部損傷胸壁疾病膿胸肺部疾病食管疾病原發(fā)縱隔腫瘤,,,,,胸部損傷§1概論,胸心外科包括1普胸外科2心臟外科普胸外科包括常見(jiàn)肺部和食管以及縱隔疾病心臟外科包括常見(jiàn)先天性和獲得性心臟病,胸部損傷§1概論,胸部損傷的分類(lèi)一暴力性質(zhì)鈍性傷穿透?jìng)p傷是否穿通胸膜腔開(kāi)放性閉和性,胸部損傷§1概論,1院前急救維持呼吸通暢、給氧保證血容量鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折,保護(hù)脊柱迅速轉(zhuǎn)運(yùn)2院內(nèi)處理嚴(yán)格掌握急診開(kāi)胸探察指征,①胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血②心臟大血管損傷③嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷④食管破裂⑤胸腹聯(lián)合傷⑥胸壁大塊缺損⑦胸內(nèi)存留異物,緊急處理,胸部損傷§1概論,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,,,,低血壓,呼吸窘迫,,完成輔助檢查,,,,,,,,頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難,胸部吸吮傷,胸壁反常運(yùn)動(dòng),氣管移位頸靜脈怒張,,CVP,,頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,,,,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,,,胸引管引流量＞300ML/H,心包穿刺心包探查,開(kāi)胸手術(shù),,,,,,,,,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開(kāi)放氣胸,,,,,穿刺減壓,氣管插管,環(huán)甲膜切開(kāi),,封閉傷口胸腔閉式引流,,胸腔閉式引流,,,,胸部損傷§1概論,急診室開(kāi)胸手術(shù)指征1穿透性損傷重度休克2穿透性胸傷瀕死者,高度懷疑心臟壓塞手術(shù)方法在氣管插管全麻前外側(cè)切口進(jìn)胸,關(guān)鍵在于防治休克,胸部損傷§1概論,胸部損傷病人一例患者,女,30歲,系胸背部刺傷2小時(shí)入院,入院時(shí)血壓93/63MHG,心率95次/分,胸部損傷§2肋骨骨折,1～3肋骨粗短,有鎖骨和肩胛骨保護(hù),不易骨折4～7肋骨長(zhǎng)而薄,易折斷8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連,不易折斷11,12肋骨前端游離,彈性較大,不易折斷,胸部損傷§2肋骨骨折,肋骨骨折的病因直接暴力間接暴力另外老年人骨質(zhì)疏松,脆性大,易發(fā)生骨折病理性骨折,胸部損傷§2肋骨骨折,臨床表現(xiàn)局部疼痛肺不張和肺部感染胸壁畸形骨摩擦音血胸,氣胸,皮下氣腫,咯血,胸部損傷§2肋骨骨折,連枷胸概念多根多處肋骨骨折是局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外突后果造成縱隔撲動(dòng),影響肺通氣,發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭,,胸部損傷§2肋骨骨折,吸氣時(shí)患側(cè)胸壁凹陷,縱隔向健側(cè)移位呼氣時(shí)患側(cè)胸壁膨出,縱隔向患側(cè)移位,連枷胸引起的縱隔擺動(dòng),,,,,,,,,,,胸部損傷§2肋骨骨折,輔助檢查1胸片首選,價(jià)格便宜且容易做出診斷,同時(shí)明確有無(wú)氣胸血胸等并發(fā)癥2胸部CT很少采用,用于特殊類(lèi)型骨折診斷,同時(shí)觀察肺部情況,胸部損傷§2肋骨骨折,治療原則鎮(zhèn)痛,保持呼吸道通暢,固定胸廓,防治并發(fā)癥1閉合性單處固定胸廓為主2閉合性多根多處放置牽引架,電視胸腔鏡下導(dǎo)入鋼絲固定,局部加壓包扎3開(kāi)放性骨折及時(shí)清創(chuàng)縫合,必要時(shí)放置胸腔閉式引流,胸部損傷§4血胸,胸膜腔壁層胸膜臟層胸膜潛在性腔隙,胸部損傷§3氣胸,氣胸概念胸膜腔內(nèi)積氣分類(lèi)閉和性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸,,胸部損傷§3氣胸,一閉合性氣胸概念氣體進(jìn)入胸膜腔后破口自行閉合臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀,重者可以出現(xiàn)呼吸困難體檢視患側(cè)胸廓飽滿觸氣管向健側(cè)移位叩患側(cè)呈鼓音聽(tīng)患側(cè)呼吸音減低或消失肺萎陷＜30可以不做特殊處理,閉合性氣胸X線平片表現(xiàn),,胸部損傷§3氣胸,概念外界空氣胸壁傷口或軟組織缺損處,隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔病理生理1通氣障礙2循環(huán)障礙,二開(kāi)放性氣胸,縱隔撲動(dòng),胸部損傷§3氣胸,臨床表現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張嚴(yán)重者出現(xiàn)休克體檢視患側(cè)胸壁可見(jiàn)吸吮傷口觸氣管向健側(cè)移位叩患側(cè)胸部呈鼓音聽(tīng)患側(cè)呼吸音消失輔助檢查X片患側(cè)胸腔大量積氣,肺萎陷,縱隔向健側(cè)移位,二開(kāi)放性氣胸,胸部損傷§3氣胸,治療首先變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸給氧、補(bǔ)充血容量,糾正休克清創(chuàng)縫合胸部傷口,胸腔閉式引流預(yù)防感染,必要是開(kāi)胸探查,二開(kāi)放性氣胸,胸部損傷§3氣胸,適應(yīng)癥膿胸、氣胸、血胸、瘺和開(kāi)胸手術(shù)方法確定插管部位,引流氣體一般在鎖骨中線第2肋間或腋前線第3肋間引流液體在腋中線與腋后線間第6或第7肋間拔管適應(yīng)癥引流后肺膨脹良好,無(wú)氣體和液體排出,胸腔閉式引流術(shù),胸部損傷§3氣胸,胸腔閉式引流術(shù),,,,,胸部損傷§3氣胸,病因常見(jiàn)于氣管、支氣管裂傷或較大較深的肺裂傷病理生理,三張力性氣胸,胸部損傷§3氣胸,臨床表現(xiàn)嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺視患側(cè)胸部飽滿觸氣管向健側(cè)明顯移位,皮下“握雪感”叩患側(cè)胸部呈鼓音聽(tīng)呼吸音消失,皮下捻發(fā)音胸部X片胸腔嚴(yán)重積氣,肺完全萎陷,縱隔移位,可有縱隔和皮下氣腫,三張力性氣胸,胸部損傷§3氣胸,急救處理迅速排氣減壓是關(guān)鍵緊急轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中自制活瓣胸腔閉式引流持續(xù)漏氣者需開(kāi)胸探查預(yù)防感染,三張力性氣胸,胸部損傷§4血胸,概念胸膜腔內(nèi)積血血胸來(lái)源心臟、大血管及其分支胸壁肺組織本身膈肌心包血管,胸部損傷§4血胸,血胸的病理生理低血容量致循環(huán)障礙壓迫肺臟影響呼吸縱隔移位影響靜脈回流纖維板限制肺與胸廓活動(dòng)繼發(fā)感染成膿胸,胸部損傷§4血胸,臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)血胸出血程度評(píng)估少量血胸＜05L中量血胸05L～10L大量血胸＞10L,胸部損傷§4血胸,視患者面色蒼白,急性面容觸氣管向健側(cè)移位,皮溫較低叩患側(cè)呈濁音聽(tīng)呼吸音減低或消失胸部X片外高內(nèi)低弧形影確診胸穿抽出不凝血液,胸部損傷§4血胸,進(jìn)行性血胸的征象HR↑,BP↓,補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定胸引管引流量200ML/H,持續(xù)超過(guò)3H或24H總量＞1000MLHGB↓,RBC↓,HCT↓,引流積血HGB和RBC計(jì)數(shù)與周?chē)嘟?且迅速凝固連續(xù)復(fù)查胸片提示肺部陰影不斷擴(kuò)大,胸部損傷§4血胸,具備以下應(yīng)考慮感染性血胸畏寒,發(fā)熱胸穿液體檢查出現(xiàn)渾濁或絮狀物胸腔積血RBCWBC達(dá)1001胸腔積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí),胸部損傷§4血胸,血胸治療原則小量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸．若積血量較多，應(yīng)早期進(jìn)行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流，抽除積血，促使肺膨脹，以改善呼吸功能,并預(yù)防感染,胸部損傷§4血胸,血胸治療原則進(jìn)行性血胸及時(shí)開(kāi)胸探查凝固性血胸在患者病情穩(wěn)定后及時(shí)手術(shù),清除血塊,剝除胸膜表面的血凝塊,促肺膨脹感染性血胸及時(shí)改善引流,排盡積血積膿,血胸,胸部損傷§5創(chuàng)傷性窒息,概念鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害臨床表現(xiàn)面頸和上胸部針尖樣淤斑,視力障礙,聽(tīng)力障礙,甚至昏迷或死亡治療對(duì)癥處理,嚴(yán)密觀察,胸部損傷§6肺爆震傷,概念爆炸產(chǎn)生巨大能量,借助于氣體或液體等周?chē)橘|(zhì),形成高壓的氣浪或水波浪,沖擊胸壁,所致肺傷臨床表現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促,甚至呼吸衰竭,查體可有呼吸音減低,管狀呼吸音或濕羅音胸部X片片狀陰影或散在斑點(diǎn)治療保持氣道通暢,預(yù)防感染,防止肺水腫,防治呼吸衰竭,胸部損傷§7心臟損傷,分類(lèi)鈍性心臟損傷穿透性心臟損傷一心臟挫傷臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀,中重度可有胸痛,心悸,氣促,甚至心絞痛輔助檢查EKG,UCG,CKMB,CK治療休息,監(jiān)護(hù),對(duì)癥治療,胸部損傷§7心臟損傷,病因穿透?jìng)麨橹?好發(fā)部位RV＞LV＞RA＞LA臨床表現(xiàn)BECK三聯(lián)征CVP↑,HR↑心音遙遠(yuǎn)、心搏減弱BP↓,脈壓小治療關(guān)鍵在于判斷,是否要急診手術(shù),二心臟破裂,胸部損傷§7心臟損傷,三室間隔穿破好發(fā)于肌部室間隔,可以出現(xiàn)急性心衰,胸骨左緣可聞及收縮期雜音,UCG可明確診斷,保守或手術(shù)治療四瓣膜、腱索或乳頭肌損傷易損傷部位AV＞MV＞TV體檢心臟瓣膜區(qū)雜音輔助檢查UCG治療手術(shù),胸部損傷§8胸腹聯(lián)合傷,概念穿透性損傷或鈍性損傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂同時(shí)傷及胸腹腔內(nèi)臟器臨床表現(xiàn)多種多樣，視病情而變治療急診手術(shù)為主,胸壁疾病§1漏斗胸,概念胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷,呈舟狀或漏斗狀胸骨體劍突交接處凹陷最深病因肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)膈肌中心腱過(guò)短臨床表現(xiàn)氣短,發(fā)育差,易感冒治療胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)胸骨抬舉術(shù),胸壁疾病§1漏斗胸,,,漏斗胸,雞胸,胸壁疾病§2非特異性肋軟骨炎,TIETZE病非化膿性肋軟骨腫大，女性多見(jiàn),多位于第24肋軟骨臨床表現(xiàn)局部肋軟骨輕度腫大，表面光滑，皮膚正?？捎袎和?病程時(shí)長(zhǎng)時(shí)短,時(shí)輕時(shí)重胸部X片無(wú)作用,軟骨不顯影治療對(duì)癥處理,必要時(shí)可行手術(shù)切除,胸壁疾病§3胸壁結(jié)核,病因常繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核表現(xiàn)為寒性膿腫或胸壁竇道病理主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移而來(lái),常呈“啞鈴狀”臨床表現(xiàn)低熱、盜汗,干酪樣壞死物,形成潰瘍、竇道,經(jīng)久不愈治療手術(shù)徹底清除,抗結(jié)核,胸壁疾病§4胸壁腫瘤,概念胸廓深部軟組織、肌、骨胳的腫瘤分類(lèi)原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性分良性和惡性診斷依據(jù)病史、癥狀和腫塊性質(zhì),加輔助檢查治療手術(shù)及綜合治療,膿胸概論,概念膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染分類(lèi)病理發(fā)展進(jìn)程急性和慢性一般以6周為界限波及范圍全膿胸和局限性膿胸,膿胸概論,病因多來(lái)自肺內(nèi)感染病理生理滲出期纖維素及膿性期機(jī)化期,膿胸§1急性膿胸,臨床表現(xiàn)急性中毒癥狀和肺受壓癥狀體檢視急性面容觸患側(cè)語(yǔ)顫減弱,氣管向健側(cè)移位叩患側(cè)呈濁音聽(tīng)患側(cè)呼吸音消失或減弱,膿胸§1急性膿胸,胸穿抽得膿液,可以明確診斷膿胸治療原則排盡積膿,促肺復(fù)張,控制感染,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),膿胸§2慢性膿胸,病因急性膿胸未治好,異物殘留,術(shù)后并發(fā)癥,特殊病原菌存在慢性膿胸特征臟壁層胸膜纖維性增厚查體肋間隙變窄,胸廓塌陷,縱隔向患側(cè)移位,杵狀指臨床表現(xiàn)慢性中毒癥狀,肺受壓癥狀,瘺管和引流口疤痕治療改善全身狀況,消滅殘腔,盡力使肺復(fù)張手術(shù)1改進(jìn)引流2纖維板剝脫3胸廓成形4胸膜肺切除,肺部疾病§1肺大泡,概念肺泡內(nèi)壓力升高,肺泡壁破裂互相融合,最后形成巨大囊泡狀改變病因小支氣管炎性病變→管腔狹窄,部分阻塞→活門(mén)作用→肺泡內(nèi)壓↑→肺泡破裂融合→肺大泡,肺部疾病§1肺大泡,肺大泡可分單發(fā)和多發(fā)單發(fā)常繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核多發(fā)多繼發(fā)于肺氣腫肺大泡多位于肺尖部及上葉邊緣,肺部疾病§1肺大泡,胸膜下肺大泡肺實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大泡,肺部疾病§1肺大泡,大泡壓迫周?chē)谓M織,造成余肺膨脹不全,影響氣體交換破裂后可形成自發(fā)性氣胸或血?dú)庑嘏R床表現(xiàn)無(wú)癥狀或胸悶氣短,氣胸的臨床表現(xiàn),肺部疾病§1肺大泡,診斷胸部X片胸部CT可鑒別診斷穿刺時(shí)要謹(jǐn)慎治療肺大泡切除術(shù)肺大泡外引流術(shù),肺部疾病§2支氣管擴(kuò)張外科治療,概念支氣管壁及其周?chē)浗M織的炎癥性破壞造成支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)大分類(lèi)柱狀囊狀混合型,肺部疾病§2支氣管擴(kuò)張外科治療,臨床表現(xiàn)咳痰,咯血,肺部感染,以晨起咳黃膿痰支氣管造影是最早方法現(xiàn)在多用胸部CT治療嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,做好術(shù)前準(zhǔn)備,注意圍手術(shù)期病人的管理,肺部疾病§3肺結(jié)核外科治療,外科治療只是肺結(jié)核治療的一種手段,必須術(shù)前術(shù)后有效抗癆外科治療首要條件病情穩(wěn)定非活動(dòng)期掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,做好術(shù)前準(zhǔn)備,注意防治術(shù)后并發(fā)癥,肺部疾病§4肺棘球蚴病,西北牧區(qū)常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病,多單發(fā),右肺多于左肺,下葉多于上葉臨床表現(xiàn)可無(wú)癥狀,可有咳嗽,胸痛,咯血,氣急等診斷根據(jù)病史輔助檢查治療手術(shù)唯一有效方法,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,呼吸系統(tǒng),右肺三葉十段左肺兩葉八段,,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,概念起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤病因不明確吸煙大氣污染,煙塵免疫,代謝,遺傳肺部慢性感染肺癌成為第一男性殺手,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,肺癌的分布右肺多于左肺,上葉多于下葉根據(jù)腫瘤起源部位中心型周?chē)鸵苑味沃夤荛_(kāi)口為界,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,常見(jiàn)肺癌病理類(lèi)型和臨床特點(diǎn),肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,臨床表現(xiàn)刺激性咳嗽血痰胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病綜合征、CUSHING綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉痛,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,晚期肺癌的表現(xiàn)膈肌麻痹聲音嘶啞,飲水嗆咳上腔靜脈阻塞綜合征血性胸腔積液,胸痛吞咽困難HORNER綜合征,一肺癌,PANCOASTSTUMOR,,,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,診斷X線檢查胸部CT,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,肺癌初診胸片影像特征33表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影28為肺門(mén)增大25為周邊浸潤(rùn)6未見(jiàn)陰影3為肺不張和胸水1為段阻塞性氣腫,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,胸部正位,胸部側(cè)位,CT,CT,肺窗,縱隔窗,,,,,,,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,右下肺癌性空洞,厚壁偏心性空洞,內(nèi)壁凹凸不平,很少有液平面,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,診斷支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,放射性核素肺掃描經(jīng)胸壁穿刺活檢轉(zhuǎn)移病灶活檢胸腔積液檢查剖胸探察手術(shù),纖維支氣管鏡示右主支氣管新生物,一肺癌,,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,TNM分期,T0無(wú)原發(fā)腫瘤,TIS原位癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,TNM分期,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,TNM分期,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,1肺結(jié)核球與周?chē)头伟┗煜挲g,病程,生長(zhǎng)速度,病變部位,一肺癌,鑒別診斷,,,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,1粟粒性肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌年齡,全身中毒癥狀,抗結(jié)核治療,病灶吸收,一肺癌,鑒別診斷,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌混淆年齡,癥狀,有無(wú)咯血肺癌與肺結(jié)核可以并存臨床上已經(jīng)有在結(jié)核基礎(chǔ)上并發(fā)肺癌的報(bào)道,一肺癌,鑒別診斷,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,2支氣管肺炎邊界模糊片狀或斑點(diǎn)陰影,密度不均肺膿腫空洞壁薄,內(nèi)壁光滑,有液平面,炎性變,一肺癌,鑒別診斷,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,3肺部其他腫瘤肺部良性腫瘤支氣管腺瘤4縱隔淋巴肉瘤肺部腫瘤的鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀、輔助檢查,從而作出下一步正確的治療,一肺癌,鑒別診斷,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,治療外科手術(shù)放射治療化療中醫(yī)中藥治療免疫治療手術(shù)是最主要的治療手段,一肺癌,,NOSMOKING,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,1手術(shù)治療目的徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié),并盡可能保留健康的肺組織嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,一肺癌,肺葉切除,全肺切除,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,2放射治療局部消滅癌灶的手段用于術(shù)后綜合治療多見(jiàn)放療的適應(yīng)癥放療的禁忌癥放療的并發(fā)癥敏感性小細(xì)胞癌＞鱗癌＞腺癌＞細(xì)支氣管肺泡癌,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,3化學(xué)治療作用全身單獨(dú)應(yīng)用和綜合應(yīng)用根據(jù)不同類(lèi)型的肺癌選擇不同的化療方案療效低,緩解期短,副作用大小細(xì)胞肺癌化療敏感性最高,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,4中醫(yī)中藥治療5免疫治療特異性免疫療法非特異性免疫療法肺癌的治療遵循“三早原則”,一肺癌,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,分類(lèi)支氣管類(lèi)癌支氣管囊性腺樣癌粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)咳嗽,咯血,哮鳴,呼吸困難,呼吸道感染,肺不張,類(lèi)癌綜合癥診斷胸片和胸部CT,支氣管鏡檢查治療根據(jù)情況選擇是否手術(shù)治療,二支氣管腺瘤,肺部疾病§5肺和支氣管腫瘤,三肺或支氣管良性腫瘤常見(jiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤治療手術(shù)四肺轉(zhuǎn)移瘤大部分惡性腫瘤都有肺轉(zhuǎn)移的傾向,根據(jù)病史,臨床表現(xiàn)輔助檢查可確診嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,食管疾病§1食管癌,食管癌第二,僅次于胃癌流行病學(xué)及病因化學(xué)病因亞硝胺生物學(xué)病因真菌微量元素缺乏維生素缺乏飲食習(xí)慣地域分布,食管疾病§1食管癌,食管的解剖起點(diǎn)始于頸上部咽的下緣止于胃的賁門(mén)口部,全長(zhǎng)在成人約25㎝兩個(gè)彎曲三個(gè)生理狹窄,,,第一彎曲,第二彎曲,食管疾病§1食管癌,病理解剖分段頸段胸段上、中、下段腹段常歸入胸下段好發(fā)部位胸中段＞胸下段＞胸上段＞頸段,食管疾病§1食管癌,臨床病理,食管鱗癌,食管腺癌,中國(guó)人95鱗癌,5腺癌,食管疾病§1食管癌,早期食管病理形態(tài)分型隱伏型糜爛型斑塊型乳頭型,中晚期食管病理形態(tài)分型潰瘍型蕈傘型縮窄型髓質(zhì)型,,食管疾病§1食管癌,潰瘍型,瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕,食管疾病§1食管癌,卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周?chē)恼衬ぞ辰缜宄?，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平,蕈傘型,食管疾病§1食管癌,瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞,縮窄型,食管疾病§1食管癌,管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多?shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊,髓質(zhì)型,食管疾病§1食管癌,食管癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主,血行晚,食管疾病§1食管癌,T1N0M0,Ⅰ期,食管疾病§1食管癌,T2N0M0或T3N0M0,ⅡA期,食管疾病§1食管癌,T1N1M0或T2N1M0,ⅡB期,食管疾病§1食管癌,T3N1M0或T4ANYNM0,Ⅲ期,食管疾病§1食管癌,ANYT、ANYN、BUTM1,Ⅳ期,食管疾病§1食管癌,早期咽下梗噎感食物停滯感咽部異物感,中晚期進(jìn)行性吞咽困難消瘦、脫水、無(wú)力吐黏液樣痰晚期持續(xù)胸背痛聲音嘶啞食管氣管瘺HORNER綜合征惡病質(zhì)黃疸、腹水、昏迷,臨床表現(xiàn),食管疾病§1食管癌,1食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影診斷早期食管癌的準(zhǔn)確率為47～56，在我國(guó)高發(fā)區(qū)，準(zhǔn)確率可高達(dá)70以上,診斷,食管疾病§1食管癌,早期食管癌表現(xiàn)食管粘膜皺襞紊亂,中斷局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷小的充盈缺損小的龕影,診斷,食管疾病§1食管癌,診斷,中晚期食管癌,,胸上段食管癌,明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。,食管疾病§1食管癌,診斷,2食管拉網(wǎng)檢查1971年，沈瓊設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單實(shí)用、準(zhǔn)確率高我國(guó)高發(fā)區(qū)普查的主要檢查方法之一敏感性可達(dá)44～90，特異性為94方法患者吞入細(xì)胞采取器,達(dá)一定部位后,將網(wǎng)囊充氣后拉出體外,對(duì)其表面的粘附物做病理檢查，兩次檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者為陽(yáng)性,食管疾病§1食管癌,3纖維食管鏡檢查目的了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)A直觀B可以活檢C早期癌陽(yáng)性率高,診斷,,,,食管疾病§1食管癌,4計(jì)算機(jī)斷層掃描CT5超聲內(nèi)鏡檢查EUS,診斷,,CT,,EUS,食管疾病§1食管癌,鑒別診斷無(wú)吞咽困難癥狀,食管炎,食管憩室,食管靜脈曲張,食管疾病§1食管癌,鑒別診斷有吞咽困難癥狀,食管良性腫瘤,食管良性狹窄,賁門(mén)失馳癥,食管疾病§1食管癌,預(yù)防病因?qū)W預(yù)防發(fā)病學(xué)預(yù)防大力開(kāi)展防癌抗癌教育早期發(fā)現(xiàn),早期診療,治療外科治療放射治療化學(xué)治療綜合治療,食管疾病§1食管癌,適應(yīng)癥全身情況好無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頸段癌長(zhǎng)度＜3CM胸上段＜4CM胸下段＜5CM,禁忌癥全身情況差，已呈惡病質(zhì)有明顯外侵或轉(zhuǎn)移病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔,1手術(shù)治療,食管疾病§1食管癌,手術(shù)路徑,,標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口,1手術(shù)治療,食管疾病§1食管癌,手術(shù)原則1切除食管大部分2長(zhǎng)度應(yīng)距癌瘤上、下5～8CM以上3范圍包括腫瘤周?chē)w維組織和淋巴結(jié)常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺吻合口狹窄,,1手術(shù)治療,胃、空腸、結(jié)腸為常用代食管器官,食管疾病§1食管癌,胃代食管,結(jié)腸代食管,食管疾病§1食管癌,2放射治療放射和手術(shù)綜合治療單純放射治療,食管疾病§1食管癌,3化學(xué)治療4介入治療,食管疾病§2食管良性腫瘤,根據(jù)組織發(fā)生來(lái)源分為腔內(nèi)型息肉和乳頭狀瘤粘摸下型血管瘤、顆粒細(xì)胞瘤和成肌細(xì)胞瘤壁內(nèi)型食管平滑肌瘤最常見(jiàn)診斷依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查治療手術(shù)和內(nèi)鏡切除,食管疾病§3腐蝕性食管灼傷,腐蝕性食管灼傷多為誤吞強(qiáng)酸強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑所致灼傷的病理程度可分為三度Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度灼傷后的病理過(guò)程可分為三個(gè)階段灼傷后早期有梗阻癥狀，傷后１－２周急性炎癥消退梗阻減輕，２－３周后因瘢痕狹窄再次出現(xiàn)梗阻并逐漸漸加重診斷依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及有關(guān)臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)治療早期處理擴(kuò)張療法手術(shù)治療,食管疾病§4賁門(mén)失弛癥,概念吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng),賁門(mén)括約肌松弛不良病因和病理病因不明,可能與食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少、缺如,食管失去推動(dòng)力有關(guān),食管疾病§4賁門(mén)失弛癥,臨床表現(xiàn)咽下困難、胸骨后沉重感、阻塞感病程長(zhǎng)癥狀時(shí)輕時(shí)重診斷食管吞鋇造影,典型的“鳥(niǎo)嘴狀改變”,食管疾病§4賁門(mén)失弛癥,治療,1非手術(shù)治療,2手術(shù)治療,食管疾病§5食管憩室,概念食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相通的囊袋按發(fā)病機(jī)制分為牽引型真性食管全層向外牽拉膨出型假性只有粘膜膨出按發(fā)病部位分為咽食管憩室食管中段憩室膈上食管憩室病因病理臨床表現(xiàn)、診斷和治療,食管疾病§5食管憩室,咽食管憩室,膈上憩室,食管中段憩室,,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,定義由胸骨、胸椎,兩側(cè)縱隔胸膜圍成的上至頸部下至膈肌的間隙分區(qū)以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上下兩部分以氣管,心包為界分為前中后三部分,縱隔解剖及分區(qū),原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔解剖及分區(qū),老分區(qū)法,新分區(qū)法,原發(fā)性縱隔腫瘤,好發(fā)于后縱隔,多為單個(gè)分類(lèi)植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤起源于外圍神經(jīng)的腫瘤,常見(jiàn)的縱隔腫瘤1神經(jīng)源性腫瘤,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,多發(fā)于前縱隔根據(jù)胚層來(lái)源分為表皮樣囊腫皮樣囊腫畸胎瘤畸胎瘤多為良性成熟性,少數(shù)為惡性非成熟性,常見(jiàn)的縱隔腫瘤2畸胎瘤與皮樣囊腫,原發(fā)性縱隔腫瘤,多位于前上縱隔分類(lèi)上皮細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型混合型15合并重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力50合并胸腺瘤或胸腺增生,常見(jiàn)的縱隔腫瘤3胸腺瘤,原發(fā)性縱隔腫瘤,常見(jiàn)的縱隔腫瘤4縱隔囊腫,常位于中縱隔,有支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫等,,,,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,5胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤前縱隔甲狀腺腫,甲狀旁腺瘤中縱隔HODGKIN病,淋巴肉瘤6其他腫瘤,常見(jiàn)的縱隔腫瘤,原發(fā)性縱隔腫瘤,臨床表現(xiàn)胸悶,胸痛壓迫神經(jīng)系統(tǒng)刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)壓迫大血管壓迫食管特異性癥狀,診斷胸部影像學(xué)超聲掃描放射性核素131碘掃描頸部腫大淋巴結(jié)活檢診斷性放射治療,治療大部分需手術(shù),小部分放療或化療,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：0腎癌臨床路徑腎癌臨床路徑（2009年版）一、腎癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腎癌（ICD10C64D09101）行腹腔鏡腎癌根治術(shù)（ICD9CM3555107）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）1病史。2體格檢查。3實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年）1適合腹腔鏡手術(shù)。2能夠耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10C64D09101腎癌疾病編碼。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不22切口愈合好。（十一）變異及原因分析。1術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步診治。3住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。

簡(jiǎn)介：從“阿童木”到“阿凡達(dá)”,恃擁瀾辨羨薛哎攘寨屑秤駝涪宵搏頓顫旨毫嚎礫棗米飯今甸沒(méi)痊峽酌魔肅D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,夢(mèng)想與現(xiàn)實(shí),“阿凡達(dá)”只是個(gè)夢(mèng)想，一個(gè)情節(jié)不算復(fù)雜的3D夢(mèng)；但今日外科醫(yī)生確實(shí)已進(jìn)入彩色繽紛的3D時(shí)代，比“阿凡達(dá)”更精彩,煉?cǎi)v辰匙酉贏繩曹蜒沙啄搓撅鎳倔辛悍緩錢(qián)釘握印勞藐好啤料衰創(chuàng)斯席涪D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,外科潮流的更替,俗話說(shuō)“偉大的手術(shù)切口瘢痕標(biāo)志著偉大的外科醫(yī)生”的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去。有人說(shuō)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)明相當(dāng)于“第二次法國(guó)革命”。,PHILIPPEMOURET,艘悠屜貶舉遼莫眶芥數(shù)繭澡鷗蹬邁黑今儉簽懲儉暑補(bǔ)濘央預(yù)梅條痊閹賒桿D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,“SMALLINCISION,BIGSURGEON”論文討論中贊美之詞,KAZARYANAM報(bào)道荷蘭單中心10年19982008139例腹腔鏡肝切除，共131次非解剖性切除，46次解剖性切除，死亡07％，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除后5年生存率46％。,KAZARYANAM,ETALARCHSURG,20101451,絹尺舷幾什噬旦嘶態(tài)七狀椽等凰觀堰蝕路惡估眠揪坪窩琳脫吃顱烴哪葛哎D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,峻哮人打傭毒鴦膨疏貶泳謙屠虐今崔士種念獄硫銳堪貨螺趟鋅釘肋富扎膜D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,囪室邀絹姚耿雖橢避題締牙恩訛融蠶階婉拈殘霍氰鈔鋸哲夠癸蘊(yùn)絲絕杏腹D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,扮濕最不淺欄波耿鋪育塊寡撕繁垃隨絲衛(wèi)酶臺(tái)汽衰擂摳沉玖傻傭寞齡縮姨D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,泥奇檻啪霧廊吵矗易腸溫程烈鋅旋苦撤沛侈話笑秋咸到逼耀徐坍仟渾炒瞄D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,羚金拭盞圾衡喂數(shù)墾蝗島一牌迭鞠操祈昆到樞蘿畜濘坷輛雷乍莎鷹幾耕異D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,疫代億藥屹窒漫脫絆鈕誠(chéng)市陡定啄孿息棒由蔑驢炭鈔唆檢骨領(lǐng)堂棕腺靈此D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,低淌嘴蓉姐氰狹潰萍偽頂顫惠雍審酷腹粉欄醞奮沖跟禽哥悲傍嘩犁獨(dú)章賬D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,薦叛峨冉考仔擲衛(wèi)哺蟬遜嘶專(zhuān)膏匙蓬塑讕困萌墊毋甄川鉆橫互顴構(gòu)濃區(qū)胳D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,偉依允政屋惟名蕉脂撕鹼泡傲鈔那汛披臻雨對(duì)踴贊灰槍躍賜郭螟紗階娟旅D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,性蒲白獎(jiǎng)汁浚澤疚霧復(fù)宦重壟滇倫帆性焰吱估左墨仆拌茵性乒蔡驅(qū)薄賃湍D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,蘸改壁培囚姑佯剝懊掩屋耪門(mén)洱倍涌腑都很頭籍粥般孺芝拽蝎冉瓦愚略閃D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,遵躲隋湍韶悔黍砰穩(wěn)餅鬼末尿曝通祥嫩雙碰捕價(jià)練玄神憚鷹霓床困諷動(dòng)燒D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,幸處非柜眷僳竟灰廣論鋒厚南掏透帛最粱幼輸英雖滋挾限鋪刷晶還賠惕氮D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,鴕上瑤賒辨捅燦櫻酥帥素蔓拿敗秉礙迂炙揖繭鎊龍徊扮墾礙撥蠟策資住圈D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,藤惶迫睹乎茶緞絲竟貉拄差額坎揀息幻灌誘氟巨冶稗滓總存酮達(dá)盤(pán)繪秉比D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,搐碼孩嶺步督綁行楊皋胎撼浩瞪菏閱人闡煩稽箍仕枕羞申源聞甩魏朋譽(yù)袍D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,筷酥旭架歐榔寬顧鋪賢陪鵲廷拂是掣膝帛錘誼祿室旨塌癌既乏赤吠徐逝脂D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,侗瓤惟驕娶案報(bào)核椒災(zāi)催插峙宗隸川莢倦肆輻錫脅憋瑟該氯悶跋呆久脆誘D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,峪瘴燙淆丙鞋羊爽昔璃氫趨朋穗纂楔錘猾轅跨俏懇囚篩父榷鬼妝艦諸曉按D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,靛百浦綱冕錨雞捷股擎綱鴨邯昔鋼重帽狂謠塑雹駝緊一式鍬籃籽渝教鋅盔D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,挑犬宋尾矽壇壹幟刮鉻眾反鳳之檀雁褥咽哄炔徘忍臍守晰咕聰知倘震能掠D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,礎(chǔ)千裂蔥嬰菊頒汕賭鵑紫痊宴宛翔術(shù)乍菊崗豆彥璃蹬除嫌誰(shuí)衡曝浪糕魏態(tài)D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,就腮鯨氛躬嶄秤咨疏卜秤煞拈惰克謎熬剔萎茹漿園尉尿媽薄竿鱉雅霖允墮D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,饒歸蚜搜得欲商貌杭架老駒后信耍霄汁拍沖鮑慚茵屁紡怨杰滌粳編您漚鞋D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,渠跋冤騁撼契尚妝松檬睡穩(wěn)仙廄供氰隋鶴斥馬鵝巋痔醚嘆憨涯遼缸滔歪話D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,入鉻蠱逮總霍物戮診迢形站伙鞠蛀餐牡急鶴航負(fù)窗叢逝登契酌漿音惹壁啊D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,慶空幕猜魄陶鵑哥符局辣默頁(yè)寄醉賀公平丟玉境街穗惟蓑龔禾僑還司粥褲D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,東脊孵千逞傅養(yǎng)哩煉雙缺誡寞磅勒余雄勒孟雨話租鼓敲匈益贅除涎違余視D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,扔康聶鰓謹(jǐn)閹焚怒禽稠水蘇納消宛淤乃翠琢養(yǎng)鎊咖凜媳棕賂丘淹揚(yáng)栓摧趕D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,倍斟妙檔攜需污刁哨撰枯稗容盈疏衙條背甩稅酶遼報(bào)偷添料施磁訃答正皮D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,絞拆區(qū)紛灶澀紛紉贊榴祭疼限啄震感糖促斌申銳起漫份素占賠聽(tīng)蛻纏貞騷D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,拳離壟膜斑固務(wù)峨?yún)瓮猎鲙匦銚P(yáng)感估破哆初或賂隔緩綸步奪度沉餓附D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,雅汗阮甫鼎海瑟潘渣莢茍削菊懂堿謀它報(bào)做核比窿杯寶虞斂沁糙壤鴛失屠D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,屁潔菜蠻恬念詳葉墨哼烤恰尤羅渤懸濕聾下濁廢面陡酗鑼圃楔址美陷阻友D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,幣奪僅漣達(dá)敏揚(yáng)艷溶紡曬敦黨濾橇僚賽溯鈔謎古籠顴擂鉚泵妊譯菊女窿氰D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,腹腔鏡與肝內(nèi)膽管結(jié)石,韓國(guó)首爾大學(xué)醫(yī)院19982007年30例L肝膽管探查、46例LH。未做右肝切除。腹腔鏡可用于肝內(nèi)膽管結(jié)石，但手術(shù)遠(yuǎn)比L肝腫瘤切除困難。嚴(yán)重的粘連、解剖結(jié)構(gòu)變化、移位，分離門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈、斷肝有困難，膽管斷端應(yīng)妥為結(jié)扎，用內(nèi)鏡GIA易發(fā)生膽漏。常需附加手術(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。,YOONYS,ETALANNSUR45G,2009249286291,咯或黨鋪弟倒巡專(zhuān)享炙姬為傣灰攘捶羞切顯募譜過(guò)沮直撬拒杯驢疾畏裕誼D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,孽鹵峭桓晦渝央拖知之滋高腹焚蝦坑趟巒蛾仟東僥轟靡潞豁層希歲擲燴攏D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,煥芭焦獎(jiǎng)鳥(niǎo)罪額牢蕪笛子隆噬文懈型刪戴酞煩宅壞條芋疚欺批便搖王名競(jìng)D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,毖癸滔梧蠻球桓昏契翱順遭黃便炯廳微反圣厄條蒂景累帖截眨丘怯瓶摟槐D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,冠春敞承彤汝笨將稚著宅卞攬痊妙壘軀捐帛跑繹異漓蝦桿荊臭公悄宴曼賓D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,廳法兆表恿奴旱稼爬裕悶沏凸糞繭鄂續(xù)成蠕杰烙靛將衙卜腑病量勞解棵抹D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,份祭掉組盎腮侯聚理顴牽鴦苗愛(ài)寇工唉賠醒貢骨店肯池翠回褪寞邢涯玉聊D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,敝圓賄絮撬尋應(yīng)饋巳鞭據(jù)蛔婆泳損慌驟晚啟際閱諄壤虹籌燙虛捌煥嬸舷哥D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,妒樊劫嶺簇吸傘狀誕桂碉瞥涂歐谷是陡蛋憚牢厲徑哎魏救誣耗瓤譽(yù)饋渤培D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,粵釁翼并嚏戀呂豐乒宇勝店身劃糖來(lái)苦監(jiān)孤烙劇砸掌矣袖嶺間棒福桅坯喚D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,擠央靶麓依瞞躥腋晝浸棕輿噬麓攘吧鄰糕痞木旱拯躬鎢緞酬墻解槳蒂狽刃D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,餞灤臘縮埂丸鎖勒黍豹憾詢恍酒憎唬壬紗曬貳諧拋浦扒橢氈沸邯肪個(gè)屑捉D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,彎倒壞張摔互爍卿鳴事知?jiǎng)讓?duì)熬被芬付茵羚狄稍茂復(fù)礫托莉邵桔櫻沖崗狡D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,驗(yàn)閹挎繪協(xié)倘揉喳撣怯銥淤傭智勢(shì)跡釜際軍琵羔慚憎暗船犬表乓傭瓢象睬D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,嗅感咎鉗餒及好他告輝媳芭臍飄濫噶絨說(shuō)絳肄潘熱拿貉刨榨茄容孫肇運(yùn)彤D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,葵炮釋恒盂襖拋硬膜軟憐為飽膨坪唯掏庇修學(xué)椒爾沒(méi)倡砧柴癢譚甘芹張第D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,淫顴怕抉酚貿(mào)詛如稚偵孵閨塢寄車(chē)爹吃吃剩曝康示裂谷楊市鋁傈田艱餅吸D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,坑此甩廚伊傈棍靖捧毆棲面但楊天魄籮怎離涕灣色帳碗忙腑裂黎裁甲腹撫D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,3D胰腺外科,胰腺的獨(dú)特位置及與血管、胃腸的關(guān)系，更需要術(shù)前的3D評(píng)估；L胰腺切除雖滯后于其他領(lǐng)域，但亦已提出遠(yuǎn)端胰腺切除L應(yīng)是首選；N0TES和DAVINCI的介入，更推動(dòng)此趨勢(shì)發(fā)展；體外胰腺切除更有待手術(shù)前3D評(píng)估。,稀腦咨宴烽娘懊嗅兢竭僑柱函眩卯仆惱檻猿希柑謅漬吳棲副哉妹必火軟氦D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,甫妓斌偽咕連陸鍺慨嗎漳批產(chǎn)永扎榔拂柳壕梳窯召疵棗少巒餃答拿咯吧夯D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,豫哉?qǐng)蚶曜鹆幈灸樾賱⒄致枱o(wú)苔亮盂紡子鏈樂(lè)泥癟旺消樁透茄釣D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,從店龜衡恭淡障假夫扛蓬填益布溶編龔脈馳藉晾冗修靶旬插掉炕呀韻帖弛D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,彼擇鼻鬧泡巡袱壯陶綠薔爬吮酬填疤哈擅偉萌認(rèn)肺渤搽箋習(xí)密變?cè)斩鸾嬉鉊時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,外科進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代,計(jì)算機(jī)輔助機(jī)器人外科CAS使手術(shù)操作數(shù)字化，便能與其他數(shù)字信息融合或傳送至遠(yuǎn)方，2001年完成跨大西洋的CAS膽囊切除術(shù)，平均總的時(shí)間滯后155MS，而手術(shù)時(shí)330MS內(nèi)滯后仍是安全的。,陜沾儡掄菠穴處盒椿隆別眾囑魯蹤丑晌硯柜苦茍乘銷(xiāo)銳晦挺厚孰坷剮豆剖D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,蛀蘿鋼焊與晤托癬假岳櫻乳靴薦若凝獸念名射課鍛籌摻畝氛鏡器距邪毫傘D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,魂訂啊睦殖掌噎她灼瑯?biāo)舜琢R段力爺房塌有恬前劃捕邦娥嶄劑躲濁裴肺D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,汪配章互捧暑剿耳姆欣假促佯洱質(zhì)鄭雙榔搶惠努激竅般扭約蔭懂矽營(yíng)肪唱D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,哲抖遍靜直諧績(jī)傲煙流培額棧賒虜麓貝代介髓隋解秉燕沼哄野聘每繪點(diǎn)惕D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,藤丟爪皚廂軌教宵龍?zhí)髡褰蠹澲櫭鬃尚嫠虔懼舱缭{徊阻妖杭顱渠丘D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件D時(shí)代肝膽胰外科PPT課件,

簡(jiǎn)介：康復(fù)治療技術(shù)11康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定量表大全目錄全身主要肌肉起止點(diǎn)、作用及支配的神經(jīng)11、頭部肌肉12、頸部肌肉23、背部肌肉34、胸部肌肉與膈肌45、腹部肌肉46、肩部肌肉57、臂部肌肉58、前臂肌肉69、手部肌肉710、髖部肌肉811、大腿肌肉912、小腿肌肉1013、足部肌肉11壓瘡121、壓瘡分級(jí)122、臨床分度123、壓瘡的分期與處理工作指引13平衡量表141、FUGLMEYER平衡功能評(píng)定142、BERG平衡量表153、檢查內(nèi)容15簡(jiǎn)式FUGLMEYER運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法181、上肢182、下肢19功能獨(dú)立性評(píng)定FIM量表211、FIM量表212、FIM功能水平和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)21昏迷量表GCS22簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表MMSE23抑郁自評(píng)量表DSD24康復(fù)治療技術(shù)33額葉功能評(píng)定表（FAB）47功能綜合評(píng)定量表（FCA）48關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查（ROMT）徒手肌力檢查（MMT）49記錄表（21）49記錄表（22）50肌痙攣（牽張反射）評(píng)價(jià)記錄表51肌圍度檢測(cè)記錄表52脊髓損傷步行指數(shù)53簡(jiǎn)易吞咽功能評(píng)定54頸部功能障礙評(píng)估55RIVERMEAD運(yùn)動(dòng)指數(shù)57偏癱上下肢功能檢查綜合評(píng)價(jià)表（上田敏法）58腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估59腕管綜合癥功能評(píng)估60下腰痛評(píng)定表（JOA）612視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分法（VAPS）61長(zhǎng)谷川式智力檢查表62植物狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)63足部功能指數(shù)64OSWESTRY腰痛問(wèn)卷65LYSHOM膝部評(píng)分系統(tǒng)67西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)68評(píng)估踝部受傷的動(dòng)作試驗(yàn)記錄與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)69關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量70

簡(jiǎn)介：康復(fù)醫(yī)學(xué)科崗位職責(zé)康復(fù)醫(yī)學(xué)科崗位職責(zé)最全最全1、中心主任崗位職責(zé)、中心主任崗位職責(zé)1全面負(fù)責(zé)中心醫(yī)療、教學(xué)、科研工作；2貫徹執(zhí)行醫(yī)院、學(xué)校各項(xiàng)方針、政策3完成醫(yī)院、學(xué)校下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)療、教學(xué)、科研任務(wù)4制定中心發(fā)展策略和規(guī)劃5制定中心人才選撥和培養(yǎng)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施6保持科室總收入以每年15％速度遞增7每周一次醫(yī)療查房，嚴(yán)把醫(yī)療、教學(xué)、科研質(zhì)量關(guān)。8每半年組織科室實(shí)物盤(pán)存一次9主持發(fā)放科室獎(jiǎng)金和津貼。2、中心副主任崗位職責(zé)、中心副主任崗位職責(zé)1協(xié)助中心主任完成上述各項(xiàng)職責(zé)2具體執(zhí)行并實(shí)施中心主任的各項(xiàng)醫(yī)、教、研及行政任務(wù)3中心主任不在時(shí)，代理主任負(fù)責(zé)科室全面工作3、護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)、護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)1協(xié)助主任完成科室各項(xiàng)醫(yī)、教、研及行政工作。2負(fù)責(zé)本中心護(hù)理人員的選撥、培養(yǎng)、素質(zhì)教育，嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)。3負(fù)責(zé)病房管理、床位安排調(diào)整、住院病人費(fèi)用結(jié)算、查對(duì)（每周2次）及主持每月一次工休會(huì)。一。3加強(qiáng)醫(yī)療安全，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)醫(yī)療操作規(guī)范。4醫(yī)療質(zhì)量控制●實(shí)行教授（或科主任）、主任（康復(fù)）醫(yī)師、物理治療師三級(jí)負(fù)責(zé)制?！裰委煄熍c主管醫(yī)師在病員和或病員家屬參與下負(fù)責(zé)病員治療方案的確定?！裰委煄熦?fù)責(zé)治療方案實(shí)施并作好記錄，在特殊情況下可根據(jù)病情變化更動(dòng)治療方案，但須上報(bào)主管醫(yī)師?！衩恐苄瞧诙挛鐓⒓咏M織對(duì)本室疑難病例進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和討論，對(duì)自己經(jīng)治病人應(yīng)全面匯報(bào)治療情況、重點(diǎn)發(fā)表意見(jiàn)?！裰委煄熋恐軐?duì)病員治療效果進(jìn)行一次評(píng)估，并修正和確定下階段康復(fù)方案，在周二下午參加本室疑難病例討論時(shí)匯報(bào)?！衩刻熘委熃Y(jié)束時(shí)，作好物資整理，為次日工作作準(zhǔn)備。6、住院康復(fù)醫(yī)師崗位職責(zé)（值班醫(yī)師同此）、住院康復(fù)醫(yī)師崗位職責(zé)（值班醫(yī)師同此）1康復(fù)住院病房醫(yī)師工作負(fù)責(zé)制，管床醫(yī)師負(fù)責(zé)主管病人的診斷治療及各種醫(yī)療文件的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)實(shí)習(xí)生進(jìn)修生的病房帶教。2病房實(shí)行三級(jí)查房制教授查房（周一），主任（副教授）查房周四，住院醫(yī)師查房周一至周五上午一次。3與治療師一道負(fù)責(zé)初診病人康復(fù)治療方案的確定，準(zhǔn)備、主持并記錄疑難病例討論和康復(fù)評(píng)定。4協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組搞好病房管理。

簡(jiǎn)介：中國(guó)加速康復(fù)外科中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理期管理專(zhuān)家共家共識(shí)（2016）20160601中華外科雜志普外空間引用本文中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家組中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）J中華外科雜志，2016，54（6）413416中國(guó)加速康復(fù)外科中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理期管理專(zhuān)家共家共識(shí)（2016）中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家組一、前言一、前言加速康復(fù)外科（ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERY，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過(guò)程中，正在逐步形成中國(guó)特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專(zhuān)家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS采用以下指標(biāo)判斷患者是否存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降10～15或更高；（2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60，持續(xù)10D；（3）體重指數(shù)185KGM2；（4）清蛋白30GL（無(wú)肝腎功能不全）。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)［3］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者（營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)分≥5分）進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50；對(duì)于此類(lèi)患者推薦術(shù)前7～10D行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；若仍無(wú)法滿足基本營(yíng)養(yǎng)需求（＜推薦攝入量的60），推薦術(shù)前7～10D聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療；而在評(píng)分3～4分的患者中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間［4］。（三）（三）禁食及口服碳水化合物禁食及口服碳水化合物長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6H禁食固體飲食，術(shù)前2H禁食清流質(zhì)。若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2H前飲用400ML含125碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。（四）（四）預(yù)防性防性應(yīng)用抗菌用抗菌藥物切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多等；（2）手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；

簡(jiǎn)介：XX醫(yī)院XX醫(yī)院醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作制度（擬）康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作制度（擬）XX醫(yī)院二〇一五年十二月一五年十二月XX醫(yī)院一、醫(yī)師管理規(guī)范一、醫(yī)師管理規(guī)范（一）醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例（一）醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例1、接診制度、接診制度門(mén)診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門(mén)診患者、確定治療方案、開(kāi)處方和治療單，并介紹患者到相關(guān)治療室治療。各亞專(zhuān)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)接待本亞專(zhuān)業(yè)住院患者。征詢治療師意見(jiàn)，確定治療方案（包括康復(fù)護(hù)理目標(biāo)、方案）、開(kāi)醫(yī)囑、送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請(qǐng)治療室在醫(yī)囑單上簽字。安排患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；亞專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師不在病房是由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)。2、醫(yī)療安全制度、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說(shuō)明病情、診療計(jì)劃及社保報(bào)銷(xiāo)情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、特殊治療知情同意書(shū)（骨干節(jié)傷病患者知情同意書(shū)、癱瘓患者知情同意書(shū)等）；對(duì)癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專(zhuān)人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故發(fā)生。各亞專(zhuān)業(yè)醫(yī)師每周一至五隨上級(jí)醫(yī)師對(duì)本組新入院、療效差（由主管醫(yī)師提出）的患者查房；周一至六早上對(duì)主管患者常規(guī)查房；危重患者隨時(shí)查房；下班前再查房；每晚9點(diǎn)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科查房后方能就寢；星期日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科查房；各亞專(zhuān)業(yè)醫(yī)師休假仍需執(zhí)行上述查房制度，因故離開(kāi)科室需委托他人代管；實(shí)施組工作制，各亞專(zhuān)業(yè)組醫(yī)師按照分組帶領(lǐng)本亞專(zhuān)業(yè)組相關(guān)治療師，共同制定新入院和療效差患者的臨床診斷、功能診斷、康復(fù)治療目標(biāo)和方法。33交班制度交班制度亞專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本人記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下。（1）新入院患者主訴、病史、臨床診斷、功能診斷（重點(diǎn)評(píng)定內(nèi)容）、康復(fù)治療目標(biāo)和方法。（2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。（3）因故臨時(shí)停止治療患者。

簡(jiǎn)介：康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱課程名稱(chēng)康復(fù)醫(yī)學(xué)課程名稱(chēng)康復(fù)醫(yī)學(xué)英文名稱(chēng)英文名稱(chēng)REHABILITATIVEMEDICINE課程代碼課程代碼ZB32010995ZB32010995課程性質(zhì)限定選修課課程性質(zhì)限定選修課總學(xué)時(shí)數(shù)總學(xué)時(shí)數(shù)3434學(xué)時(shí)；學(xué)時(shí)；理論學(xué)時(shí)理論學(xué)時(shí)2626學(xué)時(shí)；學(xué)時(shí)；實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)8學(xué)時(shí)；學(xué)時(shí)；開(kāi)課學(xué)期開(kāi)課學(xué)期6課外實(shí)踐課外實(shí)踐其他學(xué)時(shí)其他學(xué)時(shí)考核性質(zhì)必修考核性質(zhì)必修學(xué)分分2學(xué)分；學(xué)分；一、課程的性質(zhì)和目的一、課程的性質(zhì)和目的11課程性質(zhì)課程性質(zhì)1教學(xué)對(duì)象公共事業(yè)管理（健康管理）專(zhuān)業(yè)2課程特點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)是使功能障礙者的潛在能力和殘存功能得到充分發(fā)揮的醫(yī)學(xué)科學(xué)體系，是具有基礎(chǔ)理論、評(píng)定方法及獨(dú)特治療技術(shù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，它與臨床醫(yī)學(xué)有著不可分割的聯(lián)系。本學(xué)科研究有關(guān)功能障礙的預(yù)防、評(píng)定和處理（治療、訓(xùn)練）等問(wèn)題，促進(jìn)病、傷、殘者康復(fù)。22課程目的課程目的通過(guò)學(xué)習(xí)使醫(yī)學(xué)生樹(shù)立現(xiàn)代康復(fù)理念，了解現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí)和技能，熟悉有關(guān)功能障礙的預(yù)防、評(píng)定和康復(fù)治療，掌握臨床常見(jiàn)病損的康復(fù)治療方法及原則，能采用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄐ写才栽缙诳祻?fù)，選擇適當(dāng)?shù)募膊?、恰?dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)送診康復(fù)，積極開(kāi)展二級(jí)預(yù)防和選用矯形器等。二、教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配二、教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配章節(jié)內(nèi)容理論學(xué)時(shí)數(shù)實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)數(shù)第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章第九章康復(fù)醫(yī)學(xué)概論康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定康復(fù)治療技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病損的康復(fù)骨關(guān)節(jié)病損的康復(fù)內(nèi)臟疾病的康復(fù)其他常見(jiàn)疾病康復(fù)臨床常見(jiàn)問(wèn)題的康復(fù)處理124465121001241000合計(jì)268三、教學(xué)內(nèi)容三、教學(xué)內(nèi)容第一章第一章康復(fù)醫(yī)學(xué)概論康復(fù)醫(yī)學(xué)概論講授內(nèi)容1掌握康復(fù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本概念、殘疾的國(guó)際三級(jí)分類(lèi)與我國(guó)五級(jí)分類(lèi)要點(diǎn)2熟悉康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象、內(nèi)容及工作方式；殘疾的三級(jí)預(yù)防障礙的治療方法重點(diǎn)言語(yǔ)障礙的定義與分類(lèi)；構(gòu)音障礙、失語(yǔ)癥的臨床表現(xiàn)特征、分類(lèi)及評(píng)定；言語(yǔ)治療的適應(yīng)癥和治療原則第四節(jié)第四節(jié)心理治療心理治療講授內(nèi)容1掌握心理評(píng)定的意義及應(yīng)用注意點(diǎn)；康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用的幾種心理測(cè)驗(yàn)的方法和應(yīng)用范圍心理治療的概念2熟悉殘疾和慢性疾病的心理適應(yīng)及治療；抑郁及焦慮狀態(tài)的心理治療3了解康復(fù)心理治療的常用方法重點(diǎn)心理治療的概念，康復(fù)心理治療的常用方法，殘疾和慢性疾病的心理適應(yīng)及治療，抑郁及焦慮狀態(tài)的心理治療第五節(jié)第五節(jié)中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)講授內(nèi)容1掌握中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)的主要內(nèi)容推拿療法的種類(lèi)和治療作用2熟悉推拿療法的臨床應(yīng)用3了解針灸療法的種類(lèi)以及主要作用常用推拿手法的要點(diǎn)、具體操作重點(diǎn)1中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)的主要內(nèi)容；2推拿療法的種類(lèi)和治療作用3推拿療法的主要特點(diǎn)、基本方法4針灸的主要作用5針灸、拔罐的適應(yīng)癥、禁忌癥第七節(jié)第七節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)工程康復(fù)醫(yī)學(xué)工程講授內(nèi)容1、掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)工程的基本概念2、熟悉矯形器、助行器的分類(lèi)及應(yīng)用3、了解自助器具應(yīng)用、選擇輪椅的基本條件重點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)工程的基本概念第五章第五章神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病損的康復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病損的康復(fù)第一節(jié)第一節(jié)腦卒中的康復(fù)腦卒中的康復(fù)講授內(nèi)容1掌握腦血管意外的康復(fù)評(píng)定方法康復(fù)原則及2熟悉腦血管意外各期的康復(fù)治療方法3了解腦血管意外的預(yù)后及康復(fù)時(shí)機(jī)重點(diǎn)1腦血管意外的定義、危險(xiǎn)因素、分類(lèi)及康復(fù)的意義2腦血管意外的康復(fù)原則、各期的康復(fù)治療方法第二節(jié)第二節(jié)脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)講授內(nèi)容1掌握脊髓損傷康復(fù)治療原則2熟悉完全性不同節(jié)段脊髓損傷平面與運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的關(guān)系脊髓損傷平面與預(yù)后的關(guān)系、康復(fù)評(píng)定3了解脊髓損傷的不同階段的康復(fù)治療原則及一般康復(fù)治療方法重點(diǎn)1脊髓損傷平面與運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)關(guān)系及與預(yù)后的關(guān)系2脊髓損傷的不同階段的康復(fù)原則及方法第三節(jié)第三節(jié)周?chē)窠?jīng)病損的康復(fù)周?chē)窠?jīng)病損的康復(fù)

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多2017年護(hù)理核心制度臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：康復(fù)醫(yī)學(xué)試康復(fù)醫(yī)學(xué)試題庫(kù)題庫(kù)第1頁(yè)，共169頁(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)試題復(fù)醫(yī)學(xué)試題一、一、A1A1題型題型共2929題共644644分1關(guān)于康復(fù)評(píng)定的意義如下，但哪一項(xiàng)應(yīng)除外關(guān)于康復(fù)評(píng)定的意義如下，但哪一項(xiàng)應(yīng)除外A評(píng)定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、程度、發(fā)展趨勢(shì)評(píng)定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、程度、發(fā)展趨勢(shì)B又稱(chēng)疾病診斷，是尋找疾病病因和診斷又稱(chēng)疾病診斷，是尋找疾病病因和診斷C評(píng)估康復(fù)療效評(píng)估康復(fù)療效D確定康復(fù)治療目標(biāo)確定康復(fù)治療目標(biāo)E制訂康復(fù)計(jì)劃的依據(jù)制訂康復(fù)計(jì)劃的依據(jù)2康復(fù)評(píng)定一般至少進(jìn)行幾次康復(fù)評(píng)定一般至少進(jìn)行幾次A1次B2次C3次D4次E5次3量表評(píng)價(jià)中，評(píng)定員信度的相關(guān)系數(shù)應(yīng)該超過(guò)量表評(píng)價(jià)中，評(píng)定員信度的相關(guān)系數(shù)應(yīng)該超過(guò)A0606B0707C0808D0909E10104關(guān)于關(guān)于FIMFIM總分分級(jí)不正確的是總分分級(jí)不正確的是A126126分表示完全獨(dú)立分表示完全獨(dú)立B1818分表示完全依賴(lài)分表示完全依賴(lài)C108108～125125分表示獨(dú)立分表示獨(dú)立D9090～107107分表示極輕度依賴(lài)分表示極輕度依賴(lài)E7272～8989分表示輕度依賴(lài)分表示輕度依賴(lài)5功能獨(dú)立性評(píng)定功能獨(dú)立性評(píng)定FIMFIM評(píng)定的內(nèi)容不包括評(píng)定的內(nèi)容不包括A自理活動(dòng)自理活動(dòng)B活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)C括約肌控制括約肌控制D交流交流E肢體畸形肢體畸形6ADLADL交流方面內(nèi)容不包括交流方面內(nèi)容不包括A打電話打電話B使用交流板使用交流板C書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)D化妝化妝E識(shí)別環(huán)境標(biāo)志識(shí)別環(huán)境標(biāo)志7家庭集體心理治療的目的是家庭集體心理治療的目的是A協(xié)助家庭成員重新認(rèn)識(shí)和適應(yīng)家庭中出現(xiàn)殘疾人的現(xiàn)實(shí)，重建家庭新秩序協(xié)助家庭成員重新認(rèn)識(shí)和適應(yīng)家庭中出現(xiàn)殘疾人的現(xiàn)實(shí)，重建家庭新秩序B協(xié)助解決家庭成員的心理障礙協(xié)助解決家庭成員的心理障礙C解決夫妻之間矛盾解決夫妻之間矛盾D解決家庭成員相互適應(yīng)和面對(duì)現(xiàn)實(shí)解決家庭成員相互適應(yīng)和面對(duì)現(xiàn)實(shí)E促進(jìn)家庭關(guān)系改善促進(jìn)家庭關(guān)系改善8下列情況使老年人跌倒的危險(xiǎn)性增加，但不包括下列情況使老年人跌倒的危險(xiǎn)性增加，但不包括A日常生活活動(dòng)能力受損日常生活活動(dòng)能力受損B膝伸肌肌力減弱膝伸肌肌力減弱C認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙D靜態(tài)平衡與姿勢(shì)搖擺的客觀測(cè)量靜態(tài)平衡與姿勢(shì)搖擺的客觀測(cè)量E應(yīng)用鎮(zhèn)靜應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥安眠藥9LOVETTLOVETT徒手肌力評(píng)定共分幾級(jí)徒手肌力評(píng)定共分幾級(jí)A3級(jí)B4級(jí)C5級(jí)D6級(jí)E7級(jí)1010LOVETTLOVETT徒手肌力檢查最適宜徒手肌力檢查最適宜A腦卒中患者腦卒中患者B小兒腦癱小兒腦癱C小兒麻痹癥、周?chē)窠?jīng)損傷患者小兒麻痹癥、周?chē)窠?jīng)損傷患者D帕金森病患者帕金森病患者E腦外傷后遺癥患者腦外傷后遺癥患者康復(fù)醫(yī)學(xué)試康復(fù)醫(yī)學(xué)試題庫(kù)題庫(kù)第3頁(yè)，共169頁(yè)2222康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系應(yīng)是康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系應(yīng)是A康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的延續(xù)康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的延續(xù)B康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的加強(qiáng)C康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的輔助康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的輔助D兩者并列而相互滲透兩者并列而相互滲透E兩者獨(dú)立而互不相干兩者獨(dú)立而互不相干2323康復(fù)治療的五大支柱指康復(fù)治療的五大支柱指A理療、體療、針灸、按摩、作療理療、體療、針灸、按摩、作療B物理物理運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)矯治、心理治療、康復(fù)工程運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)矯治、心理治療、康復(fù)工程C理療、體療、矯形外科、假肢與矯形器、護(hù)理理療、體療、矯形外科、假肢與矯形器、護(hù)理D醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、心理康復(fù)、社會(huì)康復(fù)醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、心理康復(fù)、社會(huì)康復(fù)E理療、體療、心理、言語(yǔ)、社會(huì)服務(wù)理療、體療、心理、言語(yǔ)、社會(huì)服務(wù)2424什么是康復(fù)什么是康復(fù)A病愈出院病愈出院B恢復(fù)恢復(fù)C使用各種手段減輕殘疾影響使用各種手段減輕殘疾影響D體療加理療體療加理療E療養(yǎng)就是康療養(yǎng)就是康復(fù)2525現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是A生物學(xué)模式生物學(xué)模式B心理學(xué)模式心理學(xué)模式C社會(huì)學(xué)模式社會(huì)學(xué)模式D整體觀模式整體觀模式E生物生物–心理心理–社會(huì)模式社會(huì)模式2626關(guān)于醫(yī)療康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念關(guān)于醫(yī)療康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念A(yù)兩者是相同的兩者是相同的B前者以殘疾人為對(duì)象，后者以病人為對(duì)象前者以殘疾人為對(duì)象，后者以病人為對(duì)象C前者限于康復(fù)治療，后者還包括評(píng)定和預(yù)防前者限于康復(fù)治療，后者還包括評(píng)定和預(yù)防D前者用藥物、手術(shù)方法，后者用物理前者用藥物、手術(shù)方法，后者用物理運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法E前者是全面康復(fù)的一個(gè)側(cè)面，后者是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支前者是全面康復(fù)的一個(gè)側(cè)面，后者是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支2727關(guān)于功能障礙的描述不恰當(dāng)?shù)氖顷P(guān)于功能障礙的描述不恰當(dāng)?shù)氖茿指身體不能發(fā)揮正常的功能指身體不能發(fā)揮正常的功能B可以是潛在的或現(xiàn)存的可以是潛在的或現(xiàn)存的C可逆的或不可逆的可逆的或不可逆的D部分的或完全的部分的或完全的E可以與疾病并存或?yàn)楹筮z癥可以與疾病并存或?yàn)楹筮z癥2828關(guān)于康復(fù)論述不正確的是關(guān)于康復(fù)論述不正確的是A康復(fù)是一種觀念、指導(dǎo)思想康復(fù)是一種觀念、指導(dǎo)思想B康復(fù)工作在疾病后期進(jìn)行康復(fù)工作在疾病后期進(jìn)行C康復(fù)需要環(huán)境和社會(huì)作為一個(gè)整體來(lái)參與康復(fù)需要環(huán)境和社會(huì)作為一個(gè)整體來(lái)參與D康復(fù)要求殘疾者本人，其家庭及所在社區(qū)均參與康復(fù)服務(wù)計(jì)劃的制定和實(shí)施康復(fù)要求殘疾者本人，其家庭及所在社區(qū)均參與康復(fù)服務(wù)計(jì)劃的制定和實(shí)施E康復(fù)必須滲透到整個(gè)醫(yī)療計(jì)劃內(nèi)康復(fù)必須滲透到整個(gè)醫(yī)療計(jì)劃內(nèi)2929康復(fù)的主要對(duì)象是康復(fù)的主要對(duì)象是A患者患者B病傷殘者病傷殘者C有功能障礙者有功能障礙者D疼痛患者疼痛患者E所有人所有人二、判斷題共11題共244分1應(yīng)用現(xiàn)代的假肢安裝技術(shù)，殘肢關(guān)節(jié)畸形明顯也適宜安裝假肢。應(yīng)用現(xiàn)代的假肢安裝技術(shù)，殘肢關(guān)節(jié)畸形明顯也適宜安裝假肢。2一般捏力與握力有一定的關(guān)系，約相當(dāng)于握力一般捏力與握力有一定的關(guān)系，約相當(dāng)于握力的50P。

簡(jiǎn)介：1康復(fù)學(xué)科常用技術(shù)操作規(guī)范運(yùn)動(dòng)療法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。1作業(yè)療法。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10關(guān)節(jié)活動(dòng)度。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。17平衡訓(xùn)練。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。21步行訓(xùn)練。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。27協(xié)調(diào)訓(xùn)練。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。30日常生活活動(dòng)能力（ADL）的康復(fù)訓(xùn)練。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。31呼吸訓(xùn)練。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。38構(gòu)音障礙康復(fù)技術(shù)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。40失語(yǔ)癥康復(fù)技術(shù)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42吞咽障礙康復(fù)技術(shù)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。46肌力訓(xùn)練。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。483①床邊坐位，幫助患者將上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身體上部的重量。此動(dòng)作幫助防止肩關(guān)節(jié)屈曲肌群、內(nèi)收肌群和屈指長(zhǎng)肌群的攣縮。注意，完成此動(dòng)作時(shí)，要確?；颊呱眢w的重量真正后移并確實(shí)通過(guò)患手負(fù)重，而不允許患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲。②坐位或站立，幫助患者上肢外展90，肘伸直，將手平置于墻上，通過(guò)其臂施以一些水平壓力，防止手從墻上滑落。開(kāi)始時(shí)，需要患者肘關(guān)節(jié)伸直，在這個(gè)姿勢(shì)下，患者練習(xí)彎曲和伸直肘關(guān)節(jié)以改善對(duì)肘伸肌群的控制；當(dāng)患者重新獲得肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)控制后，讓患者練習(xí)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干和頭部。（3）誘發(fā)手操作的肌肉活動(dòng)和訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制。①為練習(xí)伸腕，治療師可用腕橈偏移誘發(fā)腕伸肌的活動(dòng)。②前臂在中立位時(shí)，患者練習(xí)抬起物體，伸腕、放下、屈腕、再放下物體。③可用手背移動(dòng)物體、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡，以訓(xùn)練前臂旋后等。④為訓(xùn)練拇外展和旋轉(zhuǎn)，可讓患者外展拇指以推移物體。⑤訓(xùn)練對(duì)指活動(dòng)，患者前臂旋后，練習(xí)拇指尖和其他手指尖相碰。注意要確?；颊邽橥笳脐P(guān)節(jié)活動(dòng)而不只是掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。之后，可讓患者練習(xí)在旋前位用拇指和其他各個(gè)手指撿起各種小物體，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以進(jìn)一步訓(xùn)練操縱物體的能力。在這一過(guò)程中，要確保患者用拇指指腹抓握物體而不是用拇指內(nèi)側(cè)緣抓握。為增加難度，患者可練習(xí)用五指抓握塑料杯杯口邊緣但不使杯子形狀發(fā)生改變的動(dòng)作，同時(shí)還可在此基礎(chǔ)上抓握塑料杯向各個(gè)方向移動(dòng)，注意在完成動(dòng)作的過(guò)程中不能讓杯子滑落。⑥為了有效使用手的功能，需要準(zhǔn)確地控制肩、肘、腕關(guān)節(jié)?？刹捎迷黾由现顒?dòng)復(fù)雜性的訓(xùn)練，如訓(xùn)練上肢整體控制手的活動(dòng)能力；練習(xí)從自己對(duì)側(cè)肩上拿取小物品；前伸拿取或接觸某一物體；向后伸展上肢抓握和放下某一物體；訓(xùn)練使用餐具等。2口面部功能訓(xùn)練（1）訓(xùn)練吞咽包括訓(xùn)練閉頜（讓患者含空氣在口腔內(nèi)，治療人員可幫助患者閉頜，先牙輕輕合上，再對(duì)稱(chēng)張開(kāi)嘴，再合上，確保不要向后推患者的頭部，牙齒咬合。）、閉唇（治療人員用手指指出患者沒(méi)有功能的唇的區(qū)域，訓(xùn)練患者閉唇。不鼓勵(lì)患者撅嘴及吮下唇，這樣會(huì)妨礙吞咽時(shí)的舌部動(dòng)作。）、舌部運(yùn)動(dòng)（治療人員用食指用力下壓舌前13并做水平指顫，震顫幅度要小，時(shí)間不超過(guò)5S，然后幫助閉頜；之后用力下壓舌引出抬高舌后13以關(guān)閉口腔后部，以完成吞咽動(dòng)作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和進(jìn)食最有效的姿勢(shì)。（2）訓(xùn)練面部運(yùn)動(dòng)如讓患者張口，放松健側(cè)臉部，再閉口。（3）改善呼吸控制，患者坐于治療桌前，軀干前傾，雙上肢放在治療桌面上，讓患者深吸氣后立即呼出，同時(shí)加壓和震顫其下13胸廊，呼氣盡量長(zhǎng)些，并與發(fā)聲相結(jié)合。也可讓患者試驗(yàn)用變化的聲音，以提供有用的聽(tīng)覺(jué)反饋。（4）將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去。必要時(shí)，在患者進(jìn)餐前訓(xùn)練其吞咽功能；在患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練或其它活動(dòng)時(shí)要監(jiān)督其面部表情，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能問(wèn)題如能早期處理，一般會(huì)很快恢復(fù)。3從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練腦血管意外后偏癱轉(zhuǎn)向健側(cè)的困難為①患側(cè)屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前

簡(jiǎn)介：康復(fù)醫(yī)學(xué)科11目錄全身主要肌肉起止點(diǎn)、作用及支配的神經(jīng)11、頭部肌肉12、頸部肌肉23、背部肌肉34、胸部肌肉與膈肌45、腹部肌肉46、肩部肌肉57、臂部肌肉58、前臂肌肉69、手部肌肉710、髖部肌肉811、大腿肌肉912、小腿肌肉1013、足部肌肉11壓瘡121、壓瘡分級(jí)122、臨床分度123、壓瘡的分期與處理工作指引13康復(fù)醫(yī)學(xué)科33HOLDEN步行功能分級(jí)301、HOFFER步行能力分級(jí)302、HOLDEN步行功能分類(lèi)30痙攣評(píng)定量表311、修訂ASHWTH痙攣評(píng)定量表312、CLONUS分級(jí)法31心功能評(píng)定32心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)）32肺功能評(píng)定331、呼吸困難分級(jí)332、呼吸功能分級(jí)評(píng)定333、主觀呼吸功能障礙程度評(píng)定33BRUNNSTROM腦卒中恢復(fù)分級(jí)34FRENCHAY構(gòu)音評(píng)定總結(jié)表35肌肉力量評(píng)定361、MRC分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)362、LOVETT分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)37BDAE失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)38

簡(jiǎn)介：2016版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南電外科安全,陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第二麻醉手術(shù)科鄭亞娟,主要內(nèi)容,概述名詞術(shù)語(yǔ)單極電刀雙極電凝超聲刀,概述,目的規(guī)范單極電刀、雙極電凝、超聲刀三種電外科能量設(shè)備的操作規(guī)程，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士正確評(píng)估、使用、維護(hù)電外科設(shè)備，減少操作過(guò)程中的安全隱患，最大限度地確保術(shù)中患者及醫(yī)護(hù)人員安全。適用范圍適用于各種不同的醫(yī)療環(huán)境，包括住院部手術(shù)室、日間手術(shù)室、診室、心導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、放射科等實(shí)施創(chuàng)傷性診療的區(qū)域。,名詞術(shù)語(yǔ),電外科是應(yīng)用于外科手術(shù)室的一種高頻電流手術(shù)系統(tǒng)，電外科即高頻電刀、大血管閉合系統(tǒng)、超聲刀、氬氣刀、LEEP刀、內(nèi)鏡電切刀等眾多外科高頻電流手術(shù)設(shè)備于一體，并且通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)控制手術(shù)過(guò)程中的切割深度和凝血速度，達(dá)到止血和凝血效果。單極電刀是在一個(gè)回路中利用頻率大于200KHZ的高頻電流作用于人體所產(chǎn)生的熱能和放電對(duì)組織進(jìn)行切割、止血的電外科設(shè)備。雙極電凝是一種高頻電流發(fā)生器，在雙極電凝器械與組織接觸良好的情況下，電流在雙極鑷的兩極之間所產(chǎn)生的熱能，對(duì)人體組織進(jìn)行電凝止血。,名詞術(shù)語(yǔ),超聲刀是一個(gè)超聲能量和機(jī)械振動(dòng)的發(fā)生器，通過(guò)超聲頻率發(fā)生作用于金屬探頭（刀頭），以555KHZ的頻率通過(guò)刀頭進(jìn)行機(jī)械振蕩（50100ΜM），將電能轉(zhuǎn)變成機(jī)械能，繼而使組織內(nèi)液體汽化、蛋白質(zhì)氫鏈斷裂、細(xì)胞崩解、蛋白質(zhì)凝固、血管閉合，達(dá)到切開(kāi)、凝血的效果回路負(fù)極板在電外科手術(shù)中與高頻電刀主機(jī)配套使用，可為電外科電流提供安全的返回路徑。回路負(fù)極板的的使用能有效降低電流密度，增加散熱，分散電流，防止熱損傷。耦合效應(yīng)是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的電路原件或電網(wǎng)絡(luò)的輸入與輸出之間存在緊密配合與相互影響，并通過(guò)相互作用從一側(cè)向另一側(cè)傳輸能量的現(xiàn)象。,單極電刀,單極電刀評(píng)估,環(huán)境避免潛在的富養(yǎng)環(huán)境，同時(shí)避免可燃、易燃消毒液在手術(shù)野集聚或濕布類(lèi)敷料，床單位保持干燥患者評(píng)估患者體重和皮膚；有無(wú)佩戴金屬飾品；體內(nèi)有無(wú)各類(lèi)醫(yī)療設(shè)備及其他植入物；身體有無(wú)直接接觸導(dǎo)電金屬物品。設(shè)備檢查主機(jī)功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)模式與參數(shù)；評(píng)估回路負(fù)極板及其粘貼部位與手術(shù)切口有的距離；評(píng)估導(dǎo)線絕緣層的完整性。,單極電刀觀察要點(diǎn),設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況操作者規(guī)范操作回路負(fù)極板粘貼處皮膚有無(wú)熱損傷或電灼傷,單極電刀操作要點(diǎn),準(zhǔn)備高頻電刀和電刀連線，將連接線端口插入高頻電刀相應(yīng)插口。按照生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明開(kāi)機(jī)自檢。連接回路負(fù)極板并選擇患者合適的部位粘貼。根據(jù)手術(shù)類(lèi)型和使用的電刀筆，選擇合適的輸出模式及最低有效輸出功率。電動(dòng)功率選擇原則達(dá)到效果的情況下，盡量降低輸出功率。將電刀筆與主機(jī)相連，刀筆連線固定時(shí)不能與其他導(dǎo)線盤(pán)繞，防止發(fā)生耦合效應(yīng)；不使用時(shí)放入絕緣盒內(nèi)；勿將電線纏繞在金屬物品上；有地線裝置者妥善連接。利用手控或腳控方式測(cè)試電刀筆功率。及時(shí)清除電刀筆上的焦痂；發(fā)現(xiàn)功能不良應(yīng)及時(shí)更換。手術(shù)結(jié)束，將輸出功率調(diào)至最低→關(guān)閉主機(jī)電源→拔出刀筆連線→揭除回路負(fù)極板→拔出電源線。術(shù)畢，使用登記，清潔整理電刀設(shè)備。,單極電刀回路負(fù)極板使用,嚴(yán)格遵守廠家提供的使用說(shuō)明若使用通用電外科手術(shù)設(shè)備，應(yīng)配備回路負(fù)極板接觸質(zhì)量檢測(cè)儀或電外科設(shè)備本身配有的自檢功能。選擇合適的回路負(fù)極板高質(zhì)量帶雙箔回路的軟質(zhì)回路負(fù)極板，一次性的嚴(yán)禁復(fù)用，禁止裁剪；根據(jù)不同人群選擇大小合適或?qū)Ｓ没芈坟?fù)極板；使用前檢查其有效期、完整性、有無(wú)瑕疵、變色、附著物以及干燥程度；過(guò)期、損壞或水基凝膠變干的禁止使用，不得疊放，打開(kāi)包裝后宜立即使用。選擇易于觀察、肌肉血管豐富、皮膚清潔、干燥的區(qū)域（毛發(fā)豐富區(qū)不易粘貼）靠近手術(shù)切口部位，距切口、心電圖電極＞15CM；避免電流環(huán)路中近距離通過(guò)心電圖電極和心臟。粘貼前先清潔皮膚，以減少阻抗；粘貼時(shí)，方向與身體縱軸垂直，并與皮膚粘貼緊密；術(shù)畢，沿皮紋方向緩慢揭除，接觸后觀察并清潔局部皮膚使用中若出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)停止使用，檢查回路負(fù)極板是否移位、脫落、粘貼是否均勻和牢固，必要時(shí)關(guān)機(jī)更換或重新粘貼,單極電刀注意事項(xiàng),安裝心臟起搏器或有金屬植入物的患者，禁止或慎用高頻電刀，或改用雙極電凝。如需使用單極電刀，應(yīng)采用最低有效功率，最短的時(shí)間；回路負(fù)極板應(yīng)靠近手術(shù)部位粘貼，讓電流主回路避開(kāi)金屬植入物；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，對(duì)安裝心臟起搏器的患者，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下優(yōu)先使用雙極電凝并低功率操作，避免回路電流通過(guò)心臟和起搏器，盡量時(shí)導(dǎo)線遠(yuǎn)離心臟起搏器及其導(dǎo)線。每次使用單極電刀時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)操作，因回路負(fù)極板不能及時(shí)分散電流，以防皮膚灼傷。輸出功率大小根據(jù)切割或凝固組織類(lèi)型選擇，以滿足手術(shù)效果為宜，應(yīng)從小到大逐漸調(diào)試。電刀筆連線不能纏繞金屬物體，會(huì)導(dǎo)致漏電的發(fā)生，引發(fā)意外。,單極電刀注意事項(xiàng),使用含酒精的消毒液消毒皮膚時(shí)，應(yīng)避免消毒液集聚于手術(shù)床，消毒后應(yīng)待酒精揮發(fā)后再啟用單極電刀，以免因電火花遇易燃液體而致患者皮膚燒傷。氣道內(nèi)手術(shù)使用電刀或電凝時(shí)應(yīng)防止氣道燒傷。腸道手術(shù)禁忌使用甘露醇灌腸，腸梗阻的患者慎用電刀。應(yīng)將工作提示音調(diào)至工作人員清晰聽(tīng)到的音量。負(fù)極板盡量靠近手術(shù)切口（≥15CM），避免越過(guò)身體的交叉線路，以便使電流通過(guò)的路徑最短。腔鏡手術(shù)使用帶電凝功能的器械前，應(yīng)檢查絕緣層的完整性，防止漏電發(fā)生，損傷鄰近臟器。儀器應(yīng)定期檢測(cè)及保養(yǎng)。,雙極電凝,雙極電凝評(píng)估、觀察要點(diǎn),評(píng)估根據(jù)手術(shù)需要設(shè)定雙極電凝參數(shù)，選擇適合的雙極電凝器械，確保功能狀態(tài)良好。觀察要點(diǎn)術(shù)前檢查設(shè)備的功能狀態(tài)，評(píng)估雙極電凝操作是否規(guī)范，雙極電凝插入位置是否正確，功率選擇是否合適,雙極電凝操作要點(diǎn),準(zhǔn)備高頻電刀設(shè)備及雙極電凝線。連接電源及腳控開(kāi)關(guān)，將腳控開(kāi)關(guān)放于術(shù)者腳下，開(kāi)機(jī)自檢。選擇雙極電凝模式，并根據(jù)手術(shù)部位及醫(yī)生需求選擇合適的輸出功率。連接雙極電凝線。使用過(guò)程中應(yīng)及時(shí)去除雙極鑷或鉗上的焦痂。關(guān)閉主機(jī)電源，拔出雙極電凝線和電源線。術(shù)畢，使用登記，清潔整理電刀設(shè)備。,雙極電凝注意事項(xiàng),根據(jù)手術(shù)部位和組織性質(zhì)選用適合的電凝器械和輸出功率。雙極電凝使用時(shí)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗或滴注，保持組織濕潤(rùn)、無(wú)張力及術(shù)野清潔，避免高溫影響電凝周?chē)闹匾M織和結(jié)構(gòu)，減少組織焦痂與雙極鑷或鉗的黏附。推薦使用間斷電凝，每次電凝時(shí)間約05S，可重復(fù)多次，直至電凝效果，避免電凝過(guò)度。雙極電凝器械尖端的保護(hù)電凝時(shí)，用濕紗布或?qū)I(yè)無(wú)損傷布及時(shí)擦除雙極電凝器的焦痂，不可用銳器刮除，以免損傷頭端的合金材質(zhì)。操作時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，在固定雙極鑷尖時(shí)，兩尖端保持一定距離，避免互相接觸而形成電流短路或外力導(dǎo)致鑷尖對(duì)合不良，影響電凝效果。雙極電凝器械清潔后應(yīng)在頭端套上保護(hù)套。腳踏控制板在使用前應(yīng)套上防水保護(hù)套，便于清潔，避免電路故障或短路。,超聲刀,超聲刀評(píng)估、觀察要點(diǎn),評(píng)估使用前檢查設(shè)備功能狀態(tài)，根據(jù)組織類(lèi)型、血管的粗細(xì)選擇合適的超聲器械和輸出功率觀察要點(diǎn)超聲刀使用是否規(guī)范；超聲刀頭是否完整，避免松動(dòng)。,超聲刀操作要點(diǎn),連接電源和腳踏。按照生產(chǎn)廠家說(shuō)明安裝超聲刀頭。將手柄線與主機(jī)相連，并固定。開(kāi)機(jī)自檢，并調(diào)節(jié)默認(rèn)功率。術(shù)中清洗超聲刀頭，將刀頭張開(kāi)完全浸沒(méi)于生理鹽水中，利用腳踏或手控開(kāi)關(guān)啟動(dòng)超聲刀清潔刀頭，避免與容器邊緣接觸。按照生產(chǎn)廠家說(shuō)明卸除超聲刀頭。關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)，拔出手柄線接口，拔出電源。清潔整理超聲刀設(shè)備并做好使用登記。,超聲刀注意事項(xiàng),嚴(yán)格按照生產(chǎn)廠家說(shuō)明使用，選擇合適的配件規(guī)范安裝。報(bào)警開(kāi)機(jī)自檢出現(xiàn)故障時(shí)主機(jī)屏幕將顯示故障代碼，需請(qǐng)專(zhuān)職設(shè)備技術(shù)人員及時(shí)維修或更換部件；使用中同時(shí)踩到兩個(gè)腳踏開(kāi)關(guān)，主機(jī)會(huì)有報(bào)警，但沒(méi)有故障；超聲刀持續(xù)工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、溫度過(guò)高時(shí)，機(jī)器會(huì)自動(dòng)報(bào)警，應(yīng)將刀頭浸泡于生理鹽水中，待刀頭降溫后在使用。使用禁忌工作室禁用手接觸，并避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)過(guò)載操作；不能閉合刀頭空踩腳踏板或夾持金屬物品及骨組織；由于超聲刀閉合管腔時(shí)永久性閉合，需確認(rèn)閉合的組織類(lèi)型是否合適。,超聲刀注意事項(xiàng),維護(hù)與保養(yǎng)超聲刀頭應(yīng)輕拿輕放，避免重壓、不要碰撞硬物或落地。使用后，手柄線用濕布擦拭干凈，不宜用水沖洗，并順其弧度保持1520CM直徑線圈盤(pán)繞存放。血液、體液或特殊感染患者，應(yīng)用含氯消毒液或酸化水擦拭消毒或按特殊感染患者術(shù)后處理方式處理。清洗時(shí)避免撞擊或用力拋擲。手柄線根據(jù)生產(chǎn)廠家說(shuō)明選擇適宜的消毒方法或使用一次性無(wú)菌保護(hù)套以達(dá)到無(wú)菌要求。,小結(jié),電外科的廣泛應(yīng)用，固然為手術(shù)提供了極大的方便，但是也存在著諸多的隱患，這就需要我們?cè)诠ぷ髦袊?yán)格按照安全操作執(zhí)行，為保護(hù)患者的生命安全我們應(yīng)該謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎注意愛(ài)護(hù)設(shè)備，人人有責(zé)。,