簡介：創(chuàng)傷急救EMERGENCYTREATMENTOFTRAUMA,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診教研室蔡學(xué)全,,生命健康三大殺手創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。,我國創(chuàng)傷發(fā)生率在1957年是第七位。到1995年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤死亡率占第四位。在我國每年約有的萬人以上死于創(chuàng)傷，20萬人以上因傷致殘，逾百萬人致傷。按傷后死亡的統(tǒng)計，傷后立即死亡的占50；早期死亡的占30；后期死亡的占20，其中80是死于感染或多臟器衰竭。因此公認(rèn)是“發(fā)達(dá)國家的社會疾病”甚至是世界第一公害。尤其是車禍傷死亡人數(shù)已成為世界之最。,1957年,7,4,1995年,死亡時期分類,創(chuàng)傷發(fā)生率,,,概論,,,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷急救,是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙,是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步和經(jīng)濟發(fā)展的必然需求,按致傷原因刺傷、割傷切傷、挫傷擠壓傷、撕裂傷沖擊傷,按皮膚是否完整分為閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷按與體腔是否相通而分穿透傷非穿透傷,按器官損傷多類分為多發(fā)傷多處傷復(fù)合傷聯(lián)合傷,按致傷因素分為機械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等?；瘜W(xué)因素如強酸、強鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。,按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分為,危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時處理,死與傷,,廣東梅州民房倒塌2人死亡200532,廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005127,中新網(wǎng)1月27日2004年全國共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件300多人死亡2005125,印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬人舉行大型宗教集會。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。,火災(zāi),2004年春節(jié)期間12128，全國共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失40477萬元。,奔喪途中一家5口及司機遇難,2005年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷,2004年超載4554人死亡,遼寧鐵嶺煙花爆炸20031230死38人,山西靈石煤礦爆炸200425死29人,戰(zhàn)爭的代價,,塌方,擠壓傷,火器傷,刀傷,軀體火藥爆炸創(chuàng)傷,墜樓,女工失足墜樓被兩鋼筋穿胸,沈陽一女子窗外晾被不慎墜下4樓,男子尋短見墜樓,工傷事故,恐怖活動,2005317江西客車爆炸30人死亡,一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸車上裝有炸藥，兩輛車上司乘人員無人生返，車上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。,,,創(chuàng)傷的病理生理改變,,嚴(yán)重創(chuàng)傷對機體是一種強烈的、有害的刺激，致使機體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化。（1）心率加快、心肌收縮加強、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量。（2）胰高血糖素分泌的增加，促進糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少，使機體呈現(xiàn)高血糖。生長激素分泌增加，促進了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。,機體處于應(yīng)激狀態(tài),（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護血容量。（4）Β內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。機體呈高代謝率高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。,,,病理生理,二、臨床表現(xiàn)和特點,1、疼痛2、出血3、腫脹4、畸形5、功能障礙6、昏迷7、生命征改變,創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥,1、感染2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全,創(chuàng)傷的愈合,1、Ⅰ期愈合（原發(fā)愈合），以細(xì)胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。影響愈合的因素1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動因素5、全身因素營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等,創(chuàng)傷的診斷,創(chuàng)傷的診斷有時非常容易，僅根據(jù)外傷史和局部臨床表現(xiàn)就可以作出正確的診斷。但有時卻十分困難，諸如閉合性損傷、多系統(tǒng)傷、多發(fā)傷、聯(lián)合傷等，常需要多科室聯(lián)合診斷。對復(fù)雜性損傷應(yīng)做到“三不”，即不隨便確定診斷、不滿足于某個診斷、不忽視隱匿的創(chuàng)傷。,創(chuàng)傷的診斷,1、病史2、體查（全身、局部）3、實驗室檢查診斷性穿刺胸、腹、腰、心等4、X片、CT、MRI、B超,創(chuàng)傷檢查的注意事項,1、重點不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏3、注意1隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷2不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察診斷不清時應(yīng)留觀察，待診處理。,,,,,,,,,院前急救,,,醫(yī)院急救,后續(xù)?？浦委?創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,,,創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng),創(chuàng)傷救治的基本要素,創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個從現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過程，全程綠色通道暢通。需要先進的運輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊伍需要良好的醫(yī)療裝備,,現(xiàn)場急救要“三快”,快搶在現(xiàn)場迅速將傷員搶救至安全處，避免繼續(xù)或再受傷快救全力搶救危及生命的情況快送傷員經(jīng)急救處理，情況穩(wěn)定出血、控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，再從速護送到醫(yī)院作確定性治療,現(xiàn)代戰(zhàn)爭救護,,創(chuàng)傷基本生命支持,,,,,,,止血,通氣,搬運,固定,包扎,創(chuàng)傷,,,基本生命支持,1、院前急救PREADMISSIONMANAGEMENT實施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時間工程。A、心搏、呼吸驟停心肺復(fù)蘇（CPR）。B、出血包扎止血。C、骨折夾板固定、制動。D、呼吸困難頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，通氣。E、開放性氣胸用紗布或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。F、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流G、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇,對有呼吸困難或呼吸停止的，應(yīng)緊急開放氣道，保證呼吸道通暢及進行呼吸支持，對心臟驟停者進行連續(xù)心臟按壓,止血,5．鉗夾止血法,2．加壓包扎止血法,1．指壓法,4．止血帶法,3．填塞止血法,,（1）繃帶包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,包扎的種類,包扎法（1）,,環(huán)形包扎法,螺旋包扎法,繃帶包扎法,回返包扎法,“8”字包扎法,三角巾包扎法1,三角巾包扎法（2）,固定術(shù)（1）,3．固定材料①夾板②敷料③頸托、頸圍或器具④就地取材，如木棒、樹枝,固定術(shù)（2）,4．固定方法,固定術(shù)（3）,固定術(shù)（4）,固定術(shù)（5）,固定術(shù)（6）,搬運,徒手搬運方法（1）,徒手搬運方法（2）,徒手搬運方法（3）,器械搬運法,冬天注意保暖，防止顛簸過大而加重傷員的痛苦。,對懷疑頸椎骨折病人在搬運過程中要做好頸部固定后才能搬動，防止搬運時繼發(fā)造成脊髓損傷引起截癱。,錯誤的搬運,批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標(biāo)記,步驟,特殊創(chuàng)傷的急救,包括多發(fā)傷、復(fù)合傷、多處傷擠壓傷,1、無論是在平時或戰(zhàn)時，創(chuàng)傷的發(fā)生率已明顯增高趨勢。2、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴(yán)重。3、在診斷上容易造成誤診或漏診。4、在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的發(fā)展，處理重點和順序可隨時改變，若判斷錯誤，勢必造成對傷員極為不利的后果。,嚴(yán)重創(chuàng)傷必須高度重視的理由,多發(fā)傷急救,同一致傷因素致兩個以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷其中一個創(chuàng)傷可引起生命危險。,（一）多發(fā)傷的定義,復(fù)合傷,,,,復(fù)合傷的定義是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因,,在機體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手,多處傷,系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。,,,,,,,,傷情重、變化快,損傷機制復(fù)雜,生理紊亂嚴(yán)重,診斷困難，易漏診、誤診,并發(fā)癥,處理順序與原則的矛盾,,,,,,,,,,,,多發(fā)傷,多發(fā)傷的特點,,頸部傷頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,,胸部傷多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,多發(fā)傷診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上,,復(fù)雜性骨盆骨折或伴休克,多發(fā)傷,,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,,上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷,,下肢長管狀骨骨折，下肢離斷,,四肢廣泛皮膚撕脫傷,多發(fā)傷,要求在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括,,,簡要詢問病史，了解傷情,1,,,監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷,2,,,按照“CRASHPLAN”順序檢查,3,,,必要的輔助檢查,4,臨床特征及診斷,對于創(chuàng)傷中“黃金1小時”的認(rèn)識已經(jīng)被廣泛接受。近年的研究表明；嚴(yán)重創(chuàng)傷或失血性休克病人的傷后“黃金1小時”內(nèi)頭10分鐘，又是決定性的時間，此被稱為“白金”比黃金更貴重，這段時間內(nèi)如果傷員的出血被控制、處置、預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生即可避免病人死亡。“白金10分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)搶救贏得時間。因此院前急救，在現(xiàn)場就要達(dá)到進行高級生命支持的水平。,1．生命支持,救治原則（1）,2．急救,,,,,3,將各部位的創(chuàng)傷視為一個整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來,,,救治原則（2）,3．進一步處理多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對趨于平穩(wěn)，可行進一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進行相應(yīng)?？朴行У奶幚?．營養(yǎng)支持5．防止感染,救治原則（3）,6．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療,,顱腦伴有其他臟器損傷根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進行處理,,胸腹聯(lián)合傷同臺分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù),救治原則（4）,,腹部傷伴其它其他臟器傷腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時積極進行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷,救治原則（5）,救治原則,,1．迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場2．保持呼吸道通暢3．心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)4．其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原則,,,復(fù)合傷急救,,5．給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶6．放射性損傷①盡早給予抗放射性藥物②盡早消滅創(chuàng)面或傷口,,擠壓傷,,,,擠壓傷（CRUSHINJURY）廣義是指機體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙,,臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷,臨床特征及處理,手指、腳趾擠壓傷,內(nèi)臟及肢體傷,DIZHEN1JPG,地震,病理解剖特點,機體肌肉是成群地包裹在肌間隔、骨間筋膜、和骨骼形成的筋膜間隙內(nèi)。筋膜是堅韌而無彈性的組織這就形成擠壓綜合征的解剖特點。上臂和大腿筋膜比較薄容積較大擠壓后，一般較少造成嚴(yán)重的組織缺血損害，但前臂和小腿則不同，它們每一個肌肉都被堅厚的筋膜包繞，傷后發(fā)生擠壓綜合征較容易。,病理發(fā)展過程擠壓傷筋膜間膈綜合征擠壓綜合癥,,,,局部癥狀為主,四肢嚴(yán)重腫脹疼痛,腎功能障礙,,受壓重物,,,時間,,,預(yù)后,,臨床癥狀,擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時間有密切關(guān)系,臨床癥狀一般要等重物移棄數(shù)小時后才出現(xiàn)，特征是肢體腫脹休克急性腎功能衰竭。,1受壓重物移棄后見受傷部位有壓痕，皮膚擦傷，肢體呈漸進性腫脹，傷肢堅硬，張力極大，并有水皰形成，皮膚由潮紅花斑狀暗褐色壞死脫落，此時肢體劇烈疼痛，感覺及運動功能障礙。如伴有骨折可出現(xiàn)肢體畸形、異常肢體活動。,癥狀,2病人極度不適，口渴，肢體麻木，失去運動能力，逐漸出現(xiàn)中毒癥狀，惡心、嘔吐，出冷汗、意識模糊、心律失常、重者進入休克。3肢體受壓解除后出現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合癥的一個標(biāo)志，受傷后12小時達(dá)高峰，持續(xù)12天。因腎腫脹而發(fā)生腰痛，可有尿少或尿閉，形成急性腎功能衰竭。,4擠壓傷者除肌肉的損傷也常常伴有其他臟器的損害；如骨折、胸肺挫傷、氣胸、血氣胸以及肝、脾和腸的破裂等可引起生命危險，造成傷員的死亡。臨床可出現(xiàn)相對應(yīng)的癥狀。,筋膜間膈綜合征,當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長時間擠壓，或長期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征,擠壓綜合征,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施,4,,及時補充血容量，預(yù)防休克,5,,出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,臨床特征及處理,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施抗感染,4,,及時補充血容量，預(yù)防休克防腎衰,5,,出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,受傷肢體的局部處理,擠壓部位腫脹不明顯，遠(yuǎn)端肢體無明顯血運障礙和功能影響時，可先暫制動，密切觀察。如肢體迅速腫脹，遠(yuǎn)端血運障礙時，應(yīng)早期切開筋膜腔，充分減壓。切口與肢體長軸方向，深部筋膜切口與皮膚切口一致或略大，以便充分顯露肌肉組織達(dá)到減壓的目的。,筋膜間膈綜合征小腿外側(cè)深筋膜切開減壓,筋膜間膈綜合征,切口換藥，隨時清除壞死組織，切口不大可待自愈或行二期縫合。較大的傷口不能自愈者，可行植皮手術(shù)。擠壓傷傷員需截肢時，應(yīng)慎重考慮截肢平面，盡量保留殘肢的部分功能。,早期診斷中需要注意的幾個問題,1、擠壓傷傷員獲救后，如懷疑有擠壓綜合征存在，為排除血容量不足造成的少尿或無尿時，可快速輸入葡萄糖500ML，如尿量增加、比重下降則示腎功良好。如仍無尿，可再給20甘露醇250ML在15分鐘內(nèi)快速輸入，如尿量每小時不足20ML或無尿，則表示擠壓綜征已發(fā)生。,2、擠壓綜合征常伴有多發(fā)傷，傷情復(fù)雜，早期癥狀不典型，容易陪被忽視。合并傷得到處理后，而擠壓綜合征已發(fā)展至嚴(yán)重階段，以致失去救治機會，因此凡有四肢肌肉豐富部位受腫脹的傷員，一開始治療即應(yīng)提高警惕，以免漏診。,3、少數(shù)較輕擠壓傷傷員早期尚可自由活動，以至受傷組織分解的大量有害物質(zhì)被迅速吸收，加重病情，導(dǎo)致發(fā)生擠壓綜合征。如有可疑者，傷情暫時不重，亦不宜活動傷肢。,4、對受傷超過4560分鐘以上傷員，或不論時間長短有受壓史者，可一律服用堿性飲料，用8克碳酸氫鈉溶于10002000ML水中，再加適量的糖和食鹽飲用，既可利尿又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管積，而帶來的腎功衰竭，不能進食者，可用5碳酸氫鈉溶液200ML靜脈滴注。,創(chuàng)傷診斷中注意事項1、傷情復(fù)雜容易為表面征象所迷惑。2、多位傷員到來時要特別注意表情淡漠、沉默不語的傷員。3、檢查時要注意傷情允許不要過分折騰傷員。4、有異物時現(xiàn)場不要隨意拔出，有生命危險。5、不要過分強調(diào)各?？频莫毩⒃\治以免增加混亂。,,再見,

簡介：冠心病的外科治療,THESURGICALTREATMENTOFCORONARYARTERYDISEASE北京大學(xué)人民醫(yī)院陳生龍20090627,冠心病的治療方法,藥物治療介入治療PTCASTENT手術(shù)治療CABGTMLRTRANSPLANTATION其他干細(xì)胞治療基因治療,歷史,第一階段萌芽階段（19世紀(jì)末）交感神經(jīng)切除甲狀腺切除,歷史,第二階段增加側(cè)枝人工心包粘連大網(wǎng)膜，肌肉，肺包裹心肌刺孔部分結(jié)扎冠狀竇降主動脈－冠狀竇吻合IMA心肌內(nèi)植入,歷史,第三階段內(nèi)膜剝脫1957BAILEY冠脈內(nèi)膜剝脫1958SONES選擇性冠脈造影1959SENNING,BUBOST內(nèi)膜剝脫＋補片成形,歷史,第四階段CABG1962FAVALOROSVGCA1964KOLESSOVIMACA（ONBEATINGHEART）1964GARRETTSVGLAD,冠狀動脈搭橋的解剖條件,狹窄程度超過50遠(yuǎn)端血管通暢，直徑大于10MM心梗后仍然有存活心肌細(xì)胞,冠狀動脈搭橋移植物,靜脈移植物大隱靜脈，小隱靜脈，頭靜脈，貴要靜脈動脈移植物乳內(nèi)動脈，橈動脈，胃網(wǎng)膜右動脈，腹壁動脈人工材料移植物,,,,上世紀(jì)末美國CABG達(dá)400000500000例/年,,,內(nèi)科介入治療異軍突起,PTCASTENTBMSDES,介入時代的冠脈搭橋術(shù),“領(lǐng)地”失守病人條件差血管全身同行期望值高,病人關(guān)注,安全性（創(chuàng)傷大小）治療效果近期遠(yuǎn)期經(jīng)濟因素心理因素,傳統(tǒng)CABG,體外循環(huán)主動脈阻斷心臟停跳,,體外循環(huán)手術(shù)后,42的病人有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥體外循環(huán)手術(shù)后腦血管意外70YRS10,CEREBRALEMBOLIASSOCIATEDWITHCLAMPREMOVALBARBUTETALSTROKEVOL25NO12,DECEMBER1994,,,PROCEDURETIMEPOINTS,EMBOLICSIGNALSPERMINUTEMEANOFN20PATIENTS,1BYPASSON2INTERIM3AOXON4INTERIM5AOXOFF6INTERIM7PARTIALCLAMPON8INTERIM9PARTIALCLAMPOFF10INTERIM11BYPASSOFF,,并行循環(huán)ONPUMP室顫，跳動（BEATINGHEART）OPCABOFFPUMPMIDCABOTHERSVEDIOASSISTEDCABGROBOTHYBRID,OPCAB,OPCAB,OPCAB,近端吻合裝置,,,MIDCAB,,VEDIOASSISTEDCABG,ROBOT,,HYBRID,,內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈法,內(nèi)窺鏡采集橈動脈,CABG的近期效療效,,手術(shù)死亡率國外文獻(xiàn)103019901995年719961998年3519992001年21目前50的梗阻公認(rèn)外科優(yōu)于內(nèi)科病人存活中位數(shù)外科133年，內(nèi)科66年2三支病變以50為“明顯狹窄”的界線病變越靠近近端、癥狀越重、左心室功能越差者，越應(yīng)外科手術(shù)，結(jié)果越優(yōu)于內(nèi)科,PCIORCABG（AHA指征）,3LAD近端50狹窄，是影響結(jié)果的重要因素4如有左室功能低下，則外科手術(shù)的效益也大,,謝謝,

簡介：手術(shù)分級手術(shù)分級目錄目錄一、普通外科一級手術(shù)1清創(chuàng)縫合術(shù)2淺表淋巴結(jié)切除術(shù)3胼胝切除術(shù)4腋臭切除術(shù)5癰切開引流術(shù)6游離皮片移植術(shù)7拔甲術(shù)8嵌甲切除術(shù)9甲溝炎切開引流術(shù)10膿性指頭炎切開引流術(shù)11體表膿腫切開引流術(shù)12體表腫瘤、異物摘除術(shù)13乳房膿腫切開引流術(shù)14乳房良性腫塊切除術(shù)15副乳切除術(shù)16靜脈切開術(shù)17闌尾切除術(shù)18腹股溝疝修補術(shù)19胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)20胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù)21痔核切除、肛旁膿腫切開引流22暫時性胃造瘺術(shù)23單純性腸梗阻松解減壓術(shù)24包皮環(huán)切術(shù)二級手術(shù)1頸部膿腫引流術(shù)33盆腔膿腫引流術(shù)34髂窩膿腫引流術(shù)35膈下膿腫引流術(shù)36復(fù)雜庤、肛瘺手術(shù)37下肢靜脈曲張高位結(jié)扎加局部切除術(shù)38腹主動脈造影術(shù)39四肢動靜脈造影術(shù)40下腔靜脈造影術(shù)41大隱靜脈高位結(jié)扎刨吸術(shù)42大隱靜脈腔內(nèi)激光治療43血管內(nèi)膜剝除術(shù)44動靜脈栓塞栓子摘除術(shù)45腹腔鏡膽囊切除46腹腔鏡闌尾切除47腹腔鏡疝手術(shù)48腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)49腹腔鏡活檢術(shù)三級手術(shù)1甲狀腺癌根治性切除術(shù)2頸淋巴結(jié)清掃3甲狀腺全切除術(shù)4甲狀腺次全切除術(shù)5甲亢的外科治療6甲狀旁腺手術(shù)7頸部淋巴管瘤切除術(shù)8根治性乳癌切除術(shù)9乳腺癌保乳手術(shù)10乳腺再造術(shù)11賁門疾病手術(shù)12經(jīng)腹食管裂孔疝修補術(shù)13胃癌根治術(shù)（近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除）

簡介：20182018年度外科護理工作計劃年度外科護理工作計劃2018年本科護理工作將在去年工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合護理部的工作計劃，為進一步抓好醫(yī)療護理質(zhì)量，提高護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平。今年的護理工作重點落實核心制度，施行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房，本著“以病人為中心”，以“服務(wù)、質(zhì)量、安全”為工作重點的服務(wù)理念，創(chuàng)新管理模式，不斷提高患者滿意度。并配合醫(yī)院完成創(chuàng)建“三乙”達(dá)標(biāo)工作，特制定2018年外科護理工作計劃如下一、加強護理安全管理，完善護理風(fēng)險防范措施，有效的回避護理風(fēng)險，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護理服務(wù)。1不斷強化護理安全教育，把安全護理作為每周五護士例會常規(guī)主題之一，將工作中的不安全因素及時提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)、外護理差錯為實例討論借鑒，使護理人員充分認(rèn)識差錯因素、新情況、新特點，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘常鳴。2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，強調(diào)二次核對的執(zhí)行力度到位，堅持每天查對，每周至少進行一次護理大查對。3將各項規(guī)章制度落實到實處。定期和不定期檢查，并有監(jiān)督檢查及整改措施、效果評價記錄。4加強重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理，如夜班、中班、節(jié)假日等。實行彈性排班制，減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，合理搭配年輕護士和老護士值班，同時注意培養(yǎng)護士獨立值班時的慎獨精神。滿意度，避免護理糾紛。1、繼續(xù)落實責(zé)任制整體護理，優(yōu)化排班模式，忙時加班，閑時輪休。2、責(zé)任護士從入院到出院的各種治療給藥、病情觀察、基礎(chǔ)護理以及健康教育等為患者提供連續(xù)、全程的工作，切實做好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3、深化護士分層使用，依據(jù)病人病情、護理難度和技術(shù)要求分配責(zé)任護士，危重患者由年資高、能力強的護士負(fù)責(zé)，體現(xiàn)能級對應(yīng)。4、科室每月進行滿意度調(diào)查，建立健康教育處方，發(fā)放護患聯(lián)系卡，每月召開工休座談會，聽取同事及病人對護理工作的滿意程度，不斷改進護理工作。三、建立檢查、考評、反饋制度，設(shè)立可追溯制度，護士長及質(zhì)控小組，經(jīng)常深入病室檢查、督促、考評。考評方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提高整改措施。四、加強“三基”培訓(xùn)計劃，提高護理人員整體素質(zhì)。1、每周晨間提問1–2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識，專科理論知識，院內(nèi)感染知識等。并提問醫(yī)院護理核心制度，使每個護士都能熟練掌握并認(rèn)真落實。

簡介：點擊查看更多克羅恩病護理查房最終版21617x臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)精彩內(nèi)容。

簡介：2015年上半年山西省中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)外科麻醉年上半年山西省中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)外科麻醉20150919考試試題考試試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共23題，每題的備選項中，只有題，每題的備選項中，只有1個事最符合題意）個事最符合題意）1、患者，女，53歲，已婚。帶下量多，色黃，陰道灼熱干澀，腰膝酸軟。婦科檢查陰道潮紅，萎縮變薄。治療應(yīng)首先考慮的藥物是A知柏地黃湯與雌激素B知柏地黃湯與甲硝唑C易黃湯與雌激素D易黃湯與甲硝唑E龍膽瀉肝湯與雌激素2、患者，女，58歲。腦動脈硬化6年。突然發(fā)生口眼歪斜，半身不遂，半小時后，自行恢復(fù)；平日頭暈頭痛，耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。應(yīng)首先考慮的方劑是A鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯B參附湯合生脈散C滌痰湯D補陽還五湯E血府逐瘀湯3、患者，女，44歲。患甲狀腺功能亢進10余年，現(xiàn)癭腫質(zhì)軟，目澀目突，手顫，心悸少寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜A天王補心丹B海藻玉壺湯C丹梔逍遙散合消瘰丸D四海舒郁丸E六味地黃湯合黃連阿膠湯4、精神疲憊，神識朦朧，困倦嗜睡是因____A心腎陽虛B痰濕困脾C脾虛不運D邪閉心神E營血虧虛5、以部位命名的外科疾病是A腸癰B黃水瘡C流注D子癰E凍瘡6、風(fēng)濕性心臟瓣膜病心陰不足證的治法是（）A益氣養(yǎng)陰B滋陰補陽C滋陰安神D滋陰潤燥E滋補腎陰7、第二產(chǎn)程達(dá)1小時胎頭無明顯下降，稱為A潛伏期延長B活躍期停止C第二產(chǎn)程延長D第二產(chǎn)程停滯E胎頭下降停止8、某女，55歲。腰部冷痛沉重，陰雨天加重。為A腎虛腰痛B寒濕腰痛C瘀血腰痛D結(jié)石腰痛E以上都不是9、以下反映肝損害的最敏感的檢查指標(biāo)是__AALPBALTCASTDAFPEΓGT10、由于情志抑郁不舒而發(fā)出的長吁或短嘆聲音稱為____低眼內(nèi)壓、收縮睫狀肌二、多項選擇題（共二、多項選擇題（共23題，每題的備選項中，有題，每題的備選項中，有2個或個或2個以上符合題意，個以上符合題意，至少有至少有1個錯項。個錯項。）1、以解毒消癰，化痰散結(jié)，活血祛瘀為主要功用的方劑是____A四妙勇安湯B犀黃丸C仙方活命飲D大黃牡丹湯E葦莖湯2、”乙癸同源”應(yīng)歸屬于A肝與心的關(guān)系B肝與腎的關(guān)系C肺與脾的關(guān)系D腎與脾的關(guān)系E肝與肺的關(guān)系3、侵蝕性葡萄胎命名是主要因為其具有A惡性腫瘤行為B胎兒性質(zhì)C形如葡萄D具有侵蝕性E不會轉(zhuǎn)移4、衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證常用于治療的是（）A心理性疾病B腸寄生蟲病C營養(yǎng)性疾病D急性傳染病E結(jié)締組織病5、患兒，男，6個月。夜驚多汗，煩躁，不安，面色不華，納食不佳，枕禿，舌淡苔白，指紋淡。實驗室檢查血鈣磷乘積稍低，血堿性磷酸酶升高。診斷為佝僂病，其分期及證型是A活動早期，腎精虧損B活動早期，腎虛骨弱C活動早期，脾氣虛弱D活動期，腎精虧損E活動期，腎虛骨弱6、哮病發(fā)生的“夙根“是（）A風(fēng)B痰C氣D虛E瘀7、免疫系統(tǒng)的三大功能是A免疫防御、免疫應(yīng)答、免疫記憶B免疫應(yīng)答、免疫記憶、免疫監(jiān)視C免疫防御、免疫記憶、免疫監(jiān)視D免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視E免疫應(yīng)答、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視8、患者汗出惡風(fēng)，活動后加重，平素易感冒，面色少華，納食減少，舌苔薄白，脈弱，治療恰當(dāng)?shù)姆椒ˋ麻黃附子細(xì)辛湯B補中益氣湯C玉屏風(fēng)散D桂枝湯E麻黃湯9、患者，女，26歲。有”狂病”史。現(xiàn)常無名恐懼，胡亂猜疑，睡眠很少，面色晦暗，言語不清，頭痛頭暈，舌暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)澀?，F(xiàn)治療選方

簡介：120162016年事業(yè)單位招聘醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識試年事業(yè)單位招聘醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識試事業(yè)單位招聘醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識試題庫之事業(yè)單位招聘醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識試題庫之1A型題型題1下列各骨中，屬于籽骨的是（C）A月骨B鉤骨C髕骨D跟骨E骰骨2尺骨精隆為（E）A肱二頭肌的止點B緣肱肌的止點C肱三頭肌的止點D肱橈肌的起點E以上都不是3椎間盤（A）A位于相鄰椎體之間B各部椎間盤厚薄均一C沒有彈性D完全上纖維環(huán)構(gòu)成E椎間盤脫出最多見于胸部4腱鞘（C）A是包裹肌肉的深筋膜B纖維怪層又分臟層和壁層C是套在手足長腱表面的鞘管D分纖維層和漿膜層E以上都不是5骶骨（D）A共有5塊B背面隆凸稱為岬C骶正中嵴在體表不能摸到D骶角可以在體表摸到E上述全對6腮腺是最大的一對唾液腺，它的導(dǎo)管開口在（D）A舌下阜B下頜第二磨牙相對的頰黏膜處C下頜第一磨牙相對的頰黏膜處D上凳第二磨牙相對的頰黏膜處E顴弓下方一橫指處7起于骶骨穿坐骨大孔止于大轉(zhuǎn)子?。˙）A半膜肌B梨狀肌C臀中肌D閉孔內(nèi)肌E閉孔外肌8結(jié)腸帶、結(jié)腸袋和腸脂垂作為特征性結(jié)構(gòu)，通常存在于（D）A所有腸管B大腸C小腸D盲腸和結(jié)腸E僅見腸9甲狀軟骨的說法何者不正確（D）A是喉軟骨中最大的一對軟骨B左、右側(cè)甲狀軟骨板前緣相交形成前角，又稱喉結(jié)C借環(huán)甲膜連于舌骨D下角與杓狀骨形成節(jié)E以上說法全錯10由于腎筋膜構(gòu)成的方式，使腎臟移動的方向只能是（D）A向內(nèi)側(cè)B向外側(cè)C向上D向下E以上都不是11關(guān)于男性尿道的恥骨前彎，指出錯誤處（D）A是陰莖根與體之間的彎曲B此彎曲凹向下C此彎曲位于恥骨聯(lián)合的前下方D由尿道膜部和尿道海綿體部構(gòu)成E向上提陰莖時，此彎曲可變直12卵子受精一般在輸卵管哪一段（B）A漏斗部B壺腹部C峽部D子宮部E以上均是13直腸下部的會陰曲距肛門距離約（B）A1～3CMB3～5CMC5～7CMD7～9CME9～11CM14盲腸（E）A為腹膜間位器官B無結(jié)腸袋C由中結(jié)腸動脈供血D都位于小骨盆腔內(nèi)E有結(jié)腸帶15大隱靜脈行走于（A）A內(nèi)踝前方B內(nèi)踝后方C外踝前方D外踝后方E不腿后面16右心室（D）A形成心尖的大部分B按水平面來說，位于右心房的前方C室壁比左心竇的開口D內(nèi)壁全部呈現(xiàn)肉柱形嵴狀E接受韌帶位于17動脈韌帶位于（B）A主動脈和肺動脈的起始處B左肺動脈起始部和主動脈弓下緣之間C右肺動脈起始部和上腔靜脈之間D胸主動脈始部和主動脈弓下緣之間E主動脈升部和上腔靜脈之間18房水最后回流入（E）A脈絡(luò)膜B脈絡(luò)叢C蛛網(wǎng)膜顆粒D睫狀體E鞏膜靜脈竇19支配三菜肌的神經(jīng)為（A）A腋絡(luò)膜B尺神經(jīng)C肌皮神經(jīng)D正中神經(jīng)E橈神經(jīng)20通過圓孔的結(jié)構(gòu)為（C）A眼神經(jīng)B滑車神經(jīng)C上頜神經(jīng)D下頜神經(jīng)E腦膜中動脈21關(guān)于第三腦室的描述，不正確的是（D）A處于正中矢狀位B前界為終板C其脈絡(luò)叢與雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)從相續(xù)D頂有胼胝體和穹窿形成338感受器的適應(yīng)現(xiàn)象表現(xiàn)在持續(xù)刺激條件下（A）A動作電位發(fā)放頻率變慢B動作電位幅度變小C動作電位發(fā)放頻率變慢，幅度變小D動作電位潛伏期延長E動作電位發(fā)放頻率變快39有關(guān)中耳肌反射下列描述錯誤的是（D）A通過中耳反射使骨鏈緊，陰尼系數(shù)增大B中耳肌反射使噪聲傳人內(nèi)耳時衰減3040DBC中耳肌反射通過鼓膜張肌和鐙骨肌反射性收縮實現(xiàn)D中耳肌反射可衰減所有噪聲，包括脈沖噪聲E中耳肌反射有一定的潛伏期40中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，興奮性化學(xué)傳遞的下述特征中，哪一項是錯誤的（D）A單向傳遞B中樞延擱C總和D興奮節(jié)律不變E易受內(nèi)環(huán)境條件改變的影響41非特異投射系統(tǒng)DA由丘腦的覺接替核縮小散地向大腦皮質(zhì)投射B向大腦皮質(zhì)投射的區(qū)域狹窄，引起特定的感覺C受到破壞時，動物將出現(xiàn)角弓反張現(xiàn)象D受到破壞時，動物進入持久的錯睡狀態(tài)E受到刺激時，動物腦電圖呈同步化慢波42運動時的主要產(chǎn)熱器官是（C）A皮膚B肝骯C骨骼肌D脊髓E腺體43詢識破呼吸系統(tǒng)既往史時應(yīng)詢識破哪一組癥狀（E）A咳嗽、呼吸困難、腹瀉B咳嗽、咯血、尿急C咳嗽、呼吸困難、腹瀉D頭暈、頭痛、多尿、多飲E咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)燒、盜汗等44政黨成人每24小時的原尿可達(dá)（C）A2LB20LC180LD1800LE15L45右側(cè)胸腔少量積液時，其積液上方觸覺語顫可出現(xiàn)（A）A增強B增弱C消失D正常E不定46引起氣管向患側(cè)移位病變是（E）A大葉性肺炎B氣胸C胸腔積液D肺不張E肺氣腫47聽到異常支氣管呼吸音以下不正確的是（D）A肺組織實變B肺內(nèi)大空洞C壓迫性肺不張D阻塞性肺不張E以上都不是48肺實變的體征下列不正確的是（E）A撖這居中雙側(cè)胸廓對稱B病側(cè)語顫及聽覺語音增強C病側(cè)可聽到異常支氣管呼吸音D病側(cè)可聽到有響性水泡音E患側(cè)呼吸運動增強49心尖博動的強弱及范圍變化的生理條件是（D）A左側(cè)胸腔積液B肺氣腫C肺動脈高壓D胸壁厚薄或肋間隙寬窄E以上都不是50第一、二心音的區(qū)別正確的是（A）A第一心者音調(diào)較低而長01S以心尖部最響B(tài)第二心音音調(diào)較高而短01S以心尖部最響C第二心音與頸脈搏動同時出現(xiàn)D第二幾乎與心尖搏動同時出現(xiàn)E第二心音出現(xiàn)于心尖搏動之前51第一心音增強可見于（C）A心肌炎B二尖瓣關(guān)閉不全C甲狀腺機能亢進D心肌梗塞E心功能不全52診斷二尖瓣狹窄的重要本征是（D）A心尖搏動向左移B心尖搏動增強C心臟濁音界向兩側(cè)擴大D心尖中可聽到較局限的，遞增型的降降樣的，舒張中、晚期雜音，伴有收縮期間增強。E心尖第一心音亢進

簡介：重癥監(jiān)護病房的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進展重癥監(jiān)護病房的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進展重癥監(jiān)護病房（INTENSIVECAREUNIT，ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險狀態(tài)、并且有一種或多個器官衰竭的患者，進行多學(xué)科，多功能監(jiān)護醫(yī)療的領(lǐng)域。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)常被相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生誤解為是解決疾病后期功能障礙問題的學(xué)科，因此普遍的想法是對于尚處于生命體征相對不穩(wěn)定的ICU患者來講康復(fù)的介入似乎言之過早。近些年來ICU在全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展，其救治不再局限于專科病患，更多患者由于其復(fù)雜綜合病癥涉及多個學(xué)科，對于二級醫(yī)院以上的綜合ICU的大部分危重患者而言，康復(fù)醫(yī)學(xué)可以參與的工作范圍及內(nèi)容也正在不斷開拓。早在1967年CARROLLD1就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復(fù)的重要性。ZANNIJM等人2的研究指出與出院患者相比在ICU中機械通氣患者所獲得的康復(fù)治療明顯較少，在關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等方面普遍較差。HUMH等人3研究指出早期進ICU病區(qū)中的腦卒中患者康復(fù)干預(yù)，可以明顯增加巴氏指數(shù)（BARTHELINDEX）和國立健康機構(gòu)中風(fēng)評分量表（NATIONALINSTITUTEOFHEALTHSTROKESCALE）的分值P＜005。黃東鋒等人4研究后發(fā)現(xiàn)在重癥監(jiān)護單元采用康復(fù)治療手段后在GCS和FMA評分分值上有顯著的提高，提示對重癥腦卒中患者進行干預(yù)將面臨神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等方面的復(fù)雜問題，應(yīng)采取針對性措施，包括異常不穩(wěn)定因素和相對穩(wěn)定狀態(tài)的不同對策，從ICU轉(zhuǎn)歸普通病房時的功能狀況來看其結(jié)局是有利于重癥患者的。本文就如何在ICU內(nèi)開展康復(fù)醫(yī)學(xué)工作、開展哪些康復(fù)治療措施進行一個綜述一、獲得臨床治療支持開展康復(fù)宣教ICU的康復(fù)治療目標(biāo)應(yīng)定為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生，因此在病理生理狀態(tài)下從事康復(fù)預(yù)防性干預(yù)是必要的和可行的，對于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復(fù)治療人員盡可能的采用效果顯著和有效的康復(fù)治療手段，ICU康復(fù)治療策略包括促進恢復(fù)及后續(xù)的功能恢復(fù)，ICU多數(shù)是采用ICU醫(yī)師為主體的半封閉式管理。病人一切治療護理、生活照顧均在無家屬陪伴情況下由護士完成，家屬每天30MIN探視時間。為此需要安排人員參加大查房學(xué)習(xí)活動，制定科室ICU康復(fù)手冊，參與醫(yī)院的護理人員培訓(xùn)工作，以取得ICU同事的信任與認(rèn)可，并有機會讓各種康復(fù)治療措施早期介入ICU治療工作。在ICU開展康復(fù)治療除了需要依賴于各醫(yī)院醫(yī)生的傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣、治療水平和經(jīng)驗外，家屬作為ICU患者支持系統(tǒng)中的主要組成部分，對患者的生理及心理康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。病人家屬參與康復(fù)計劃改變了傳統(tǒng)被動接受服務(wù)的模式，使病人家屬有機會對病人康復(fù)相關(guān)問題進行決策，并能針對病人家屬需求制定更為合適的康復(fù)治療計劃。但通常病人因突發(fā)的危重疾病而進入ICU，會產(chǎn)生一種危機狀況5。根據(jù)危機理論，在危機狀況下，病人及整個家庭將完全陷入混亂狀態(tài)，嚴(yán)重影響病人及家屬對疾病的應(yīng)對能力6。2007年美國危重病學(xué)會AMERICANCOLLEGEOFCRITICALCAREMEDICINEACCM發(fā)表專門針對重癥監(jiān)護室INTENSIVECAREUNITICU家屬支持的新指南7。因此在制定康復(fù)計劃前，主管康復(fù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者目前的病情，臨床會診的需求，對其需要的康復(fù)評估、康復(fù)治療措施告知家屬（患者授權(quán)代理人）及患者本人，并作詳細(xì)解釋，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，又使其理解康復(fù)治療的必要性和可能存在的風(fēng)險對康復(fù)治療的各項操作制定程序流程，并建立相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的感染監(jiān)測與控制制度，由醫(yī)院感染管理科進行職業(yè)安全和個人防護的培訓(xùn)，確保手套、口罩、洗手液和消毒劑的供應(yīng)和正確使用，把預(yù)防危重患者醫(yī)院感染考慮其中，盡一切努力減少或避免在康復(fù)治療過程中可能出現(xiàn)的感染因素。這樣，通過培訓(xùn)使康復(fù)治療人員掌握有關(guān)預(yù)防感染的業(yè)務(wù)技能，自覺執(zhí)行各項控制措施，落實康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)程，并做到每接觸一位患者洗一次手，避免因手的污染而傳播感染。加強重要環(huán)節(jié)的管理，普通的醫(yī)療用品做到一用一消毒，加強對物體表面、醫(yī)療儀器等全方位的清洗與消毒管理，以保證醫(yī)療環(huán)境的清潔，確?？刂拼胧┑轿?。4體位相關(guān)訓(xùn)練（1）體位排痰訓(xùn)練患者體位的擺放必須以滿足患者臨床治療為前提，減少體液對于呼吸道的影響，尤其是對于改善患者的通氣血流比值（VENTILATIONPERFUSIONRATIO，VQ）尤為重要。通氣血流比值是指每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值，無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲留，但主要是缺氧。根據(jù)患者肺部病變區(qū)域的不同而采用不同體位，靠重力作用使肺葉或肺段氣道分泌物引流排出，特別適用于有大量痰液者。也常與其它胸部物理治療聯(lián)合應(yīng)用，特別是胸部叩拍和震動。當(dāng)然，最近也有采用排痰振動設(shè)備進行體位排痰治療以替代物理治療師的手法治療。另外，ELTGOL（EXPIRATIONWITHTHEGLOTTISOPENINTHELATERALPOSTUREELTGOL）則是一種運用側(cè)臥位和肺容積從功能性余氣量至余氣量之間進行呼氣時把聲門打開求呼吸法，以控制呼氣流速而避免氣道被壓扁和誘發(fā)陣咳的氣道排清技術(shù)。研究證實15，ELTGOL和采用排痰振動設(shè)備均較單一的體位引流更能有效地延長氣道分泌物的排出，提示此二法對支氣管樹的引流更為有利。學(xué)者KODRICM等人研究發(fā)現(xiàn)16，ELTGOL技術(shù)運用的遠(yuǎn)期效果上則對中度至重度慢性阻塞性肺病患者病情穩(wěn)定和減少住院趨勢具有一定意義。（2）預(yù)防深靜脈血栓形成（DEEPVENOUSTHROMBOSISDVT）的體位訓(xùn)練對于DVT預(yù)防，治療師通常需要采取體位訓(xùn)練。直立體位是最常用和最有效的措施，因為直立姿式可以減少靜脈回流，從而降低心臟前負(fù)責(zé)，而心臟后負(fù)荷不增加，反而有可能降低。另外，直立姿式也有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、維持合理的通氣灌流比例、有助于咳嗽動作等。對于可以獨立坐站的患者，要鼓勵患者每天有多次采取坐和站立的體位；如果患者因為病情的因素不能獨立坐和站，也可采取搖高床頭，靠坐在床上的方式；對于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預(yù)防DVT，也有利于降低心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。心力衰竭患者和慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢，從另一個角度說明坐位是這類患者合理的功能代償措施。（3）特殊體位訓(xùn)練顱腦損傷患者病情重，臥床時間長，體質(zhì)差，機體抵抗力降低，除疾病本身造成的各種功能障礙外，還易發(fā)生各種并發(fā)癥。康復(fù)治療的方法多種多樣，包括早期的體位放置及不同形式的被動和主動鍛煉。積極有效的康復(fù)措施可以消除和減輕患者功能上的缺陷，為未來適應(yīng)生活奠定基礎(chǔ)。同樣，急性腦卒中患者的良肢位擺放亦是功能性訓(xùn)練的一種，在ICU階段就應(yīng)引起重視，通過對姿勢和運動模式的評估，早期應(yīng)用反射性抑制模式（REFLEXINHIBITINGPATTERNS，RIP）不僅可以預(yù)防與減輕痙攣，且可逐步建立反射性穩(wěn)定的姿勢，從而改善運動控制能力，這些對于患者后期的康復(fù)治療亦相當(dāng)重要17。而在神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（NEUROMUSCULARFACILITATIONTECHNIQUE）中，本體感覺促進技術(shù)18（PROPRIOCEPTIVENEUROMUSCULARFACILITATION，PNF）的核心即通過刺激本體感覺，促進或抑制肌肉運動。治療師通過誘發(fā)姿勢性反射和翻正反應(yīng)，促進患者的體位轉(zhuǎn)移，例如用

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簡介：人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通,安吉縣人民醫(yī)院,兜切均丘閥卉穆齋悠需律仿峰咬砧注礦腫沏馱捷鐘遵薄暫構(gòu)穿充倍捷慘隕人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)患關(guān)系之痛,醫(yī)生診治過程被錄音、錄像、記錄,讓人心寒“患者有1的救治可能,我將付出99的努力”這句話,對我已不適用患者手術(shù)不當(dāng)，延誤醫(yī)療，用藥不當(dāng)，急診不急，誤診漏診、態(tài)度不好、護理不當(dāng)、看護不周、費用不合理醫(yī)院為什么這么亂,不觀柯挪屎李螺競蓑禱沛約戲爬咯妙鴕裸嗜戎償丘使蠱謠執(zhí)寇涌鈞尋械現(xiàn)人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)院與醫(yī)生不能承受之痛,巨額陪償醫(yī)生難當(dāng)醫(yī)鬧猖獗,腺鋤哆裙鶴肺撣扔樁呂島聯(lián)僧解鞘誤海缽督鉤菱針寥方郊掇屯裂丁跡檻暑人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,患者與家屬不能承受之痛,同病不同價差300倍問診不細(xì)致上來就化驗程序不規(guī)范盲目開處方不問診開藥屬違規(guī)行為狂草寫處方用藥不恰當(dāng)流程不合理問診多科室服務(wù)不到位找醫(yī)生困難藥品回扣與紅包醫(yī)院化驗單各家不共享節(jié)假日看病比平時更難,薪公霸鋸院由捷蝕證窘華店怯園壯有爆篆閥魂醞臀啤費精不潑配端奈傻啼人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,患者希望,同醫(yī)生一樣知道的診療信息得到最好的專家診斷和治療得到最詳細(xì)的診療說明得到最為適宜的收費，原則是越低越好得到最完善的服務(wù)符合自己個性化的服務(wù)診療結(jié)果和過程同樣好通過糾紛能夠再得到最大的賠償額度,顆看市蚌橢快巨肛狡序敦者槍宙澎點微潮三佯朝毗足窖鍋蹈禮旗洛汕偶均人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)方希望,能夠理解醫(yī)學(xué)上的高風(fēng)險性能夠認(rèn)識醫(yī)學(xué)診療上面的不確定性能夠明白醫(yī)學(xué)的高依賴性診療技術(shù)、經(jīng)驗、多項檢查的結(jié)果、患者的配合醫(yī)患關(guān)系的變化和舉證責(zé)任分配的合理性醫(yī)療風(fēng)險能夠得到法律保護或者保險的規(guī)避我們輿論、媒體對醫(yī)療糾紛不發(fā)生傾向性的或者不發(fā)生過度的曝光醫(yī)院的補償機制，政府責(zé)任代替,拎甭皮琢汽稀鏟孫運泌術(shù)禍良汪救檢縣平烴執(zhí)珠聳持托彪抹鄉(xiāng)揮凱院緝礙人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,就診者為什么不滿,對醫(yī)院期望值過高,未能得到預(yù)想的滿足重復(fù)遇見不滿的人社會家庭壓力大顯示尊嚴(yán),權(quán)力打聲嚷嚷誤導(dǎo)承諾未實現(xiàn)表示內(nèi)行收費高隱私,庶桿磕調(diào)募屬格洋諾顏遠(yuǎn)挨激罩翅域握溪炯顛首切稱窖跡通固干直盜輪楊人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)療行業(yè)的四“高職業(yè)、專業(yè)性特點,高科技生命科學(xué)高責(zé)任關(guān)系人的生命高風(fēng)險醫(yī)療糾紛，事故，突發(fā)性事件高奉獻(xiàn)醫(yī)護人員奉獻(xiàn)精神,筷遞沖毆巢恿市征糖害豬冉玖當(dāng)?shù)旮璐緳M磷猛爪乞咸茍喪奸易額繪橇淳人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,社會因素√全民法律意識提高快，自我維權(quán)保護意識普遍上升635√由于新聞媒體炒作，制造轟動效應(yīng)，誤導(dǎo)病人和家屬886√由于醫(yī)療保障制度改革，使病人自負(fù)藥費比例增加3477醫(yī)院因素√由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，引發(fā)糾紛495√因服務(wù)質(zhì)量的技術(shù)水平存在問題引發(fā)糾紛296√醫(yī)院管理不足引發(fā)糾紛311患者因素√病人對醫(yī)學(xué)知識缺乏了解，對醫(yī)療結(jié)果期望值過高938√希望少交醫(yī)療費而引發(fā)糾紛515√因?qū)χ委煵粷M意而引發(fā)糾紛376√因患者或家屬無理取鬧引發(fā)糾紛495,詛酋扣盛縱莆言臀七征彈宵佑凳酷樁距抽呼糙棲曹改挖躊輻啦額佰膀么然人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)院服務(wù)的特殊性,醫(yī)院以醫(yī)療技術(shù)為主要方法，以載體的方式，向醫(yī)院的顧客提供的能滿足他們醫(yī)療保健需要，并為他們帶來實際利益和價值的所有服務(wù)活動。,飼誕蔓膏壤窖嘲窩弦矩摩捅暮屋映得瓣偵官冬切姬艷宛椅躇眩屋豎沙缸锨人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)院的使命,在一個高度注重研究和優(yōu)秀醫(yī)療教育的領(lǐng)域里，我們肩負(fù)的使命是提供病人個人化、專業(yè)化，省錢且高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。,俘慕國徊糠住襪今坯掀床凝盎導(dǎo)蛀寓迢蔭渡撒鉻期遍札乳始信虎卵基旋溉人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)療是最富有人性色彩的服務(wù)。病人就醫(yī)，是生命中最脆弱的時刻。此時此刻，病人最渴求的是人性的溫暖，最能贏得病人心的是人文關(guān)懷。,箭豁形酞或返撒址刊食架縛銳寇掂車睡互茅樊艙佐閥空匹七跡瘁嘻幅廠舟人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到了必須充分重視醫(yī)學(xué)人文的時刻．醫(yī)學(xué)的本源在于對人的關(guān)懷，臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)知識和技能掌握得再好，如果對病人沒有愛心，不會關(guān)心病人，不懂病人的心理，甚至不能掌握如何與病人對話，也難以成為一名合格的醫(yī)生．,吸盤弱位忠存苫嫡嘛勃慈贊壁貉臃病讓兜砒謅換屜閱畢演霉榜帕摻饋篩垮人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,如何提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),蘆禱戴庇悠許太瓦臍斯塢扮秧弟您堡育繭歸況薩摳便生佃琉騙粥茨兩聞兵人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,SERVICE服務(wù),1“S“SYMPATHY同情、同情心2“E“EXCELLENT出色的，卓越的，極好的3“R“RAPID迅速的4“V“VIRTUE美德、高尚的道德5“I“INFORMATION信息、知識6“C“COMMUNICATION溝通、交往7“E“EQUIVALENT等值的、相當(dāng)?shù)臍w結(jié)起來一句話“以人為本“。,鵑棗銷離塊娠狼態(tài)凡面牟麻拜蓑建檔允購蕭恫睫螞鉚恒示醋約簾集攤輝戮人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,什么是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù),始終以病人為中心熱情尊重和關(guān)注幫助解決問題迅速響應(yīng)顧客的需求,提供相關(guān)信息和方便服務(wù)持續(xù)一致節(jié)約提供個性服務(wù),壬拯妒郊苯禮瓦霍奎發(fā)終稼哎州丁噪樊乏坊歐鉆瀑又凜翌尉臼濺純脂免矗人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,“以病人為中心”,1把病人變成顧客，以其成為醫(yī)院所有工作的出發(fā)點與落腳點。2需要我們醫(yī)院掌握和了解很多的病人及社會的醫(yī)療消費傾向、需求、偏向以及互不相同的消費群體。3先研究顧客，再研究醫(yī)療服務(wù)。這是醫(yī)療服務(wù)的宗旨問題而不僅僅是經(jīng)營策略問題。,口守玫霜龍碑頒趟染瘟官凌犀陣角位桃負(fù)擇掇掂儀萊才切陌臻想孵廈喉危人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)院服務(wù)內(nèi)涵,醫(yī)療保障舒適保證權(quán)益維護情感保護,風(fēng)廖乃噴冬剛廷舉艙伙迂絕頹嘗搽靠燥皋沃盈珠辦貧舶挪間砒蒂墾瞳拘嗣人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,服務(wù)質(zhì)量觀,如果我們未能向病人提供我們能夠提供的最好服務(wù)，我們就可能傷害他們并且浪費他們的金錢。象對待我們自己的母親一樣為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理和服務(wù)而無需特別安排。,汪嬸秀蟻誰椰欽拘謹(jǐn)皿棉淆粟悍驗咸齒側(cè)潛攫巾逼玻幫搗問膘藥尺凡鄰述人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,ISO9000認(rèn)證的五步曲,說你所做的（計劃）做你所說的（嘗試）記你所做的（證據(jù)）查你所做的（問題）改你不對的（進步）,腳冰免園棲培繞臟熱池傲良吸趨裝夸誕側(cè)拽剿假悠撼免窩牽魔軋宙堆逮放人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,優(yōu)質(zhì)顧客服務(wù)實戰(zhàn)技巧,1了解顧客的需要2有效管理顧客期望3掌握影響服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素4正確對待顧客投訴5；掌握有效服務(wù)溝通技巧,癸盤蕉艘草呵隴弊皿短敲法攻凸燥嬌老度盛疽薛煮舷碰特狽袖畜傷辜娜確人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,1了解顧客的需要,病人對醫(yī)院服務(wù)的需要表現(xiàn)的基本特征自我實現(xiàn)需要尊重需要愛和歸屬需要安全需要生理需要,賤作于醞呸裳讕繪捻瓶些你嘶洗夕叭落豈惱暴嗽癱臣驢肺吳一戀粱毀硯送人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,病人對醫(yī)院服務(wù)的特殊需要,安全無并發(fā)癥，后遺癥．完整多科配合，診療全面．連續(xù)一個醫(yī)生負(fù)責(zé)診療過程經(jīng)濟合理，少花錢看好病便捷等候時間短，中間環(huán)節(jié)少煩累怕,紗冊蛻果賢矢靠擾興苯豢瓢渙藍(lán)荷裹曳鵬歸晴鬼耘殺勛術(shù)嚇誓肪甚榔啊肆人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,2有效管理顧客期望,顧客期望顧客心目中服務(wù)應(yīng)達(dá)到的水平顧客對服務(wù)有不同的看法是因為期望值不同顧客的期望值的來源過去的經(jīng)歷口碑的傳遞個人的需求,灌慨襄頂壹蔡辣弄募頗蜀紀(jì)倍箍頸頭抵爾廂靳玩拍煎醞窘渝輛嗣訣湊滅梳人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,有效管理顧客期望,顧客期望的3個層次最底期望基本期望客戶可以得到的選擇令人滿意的服務(wù)沒有期望得到的增值服務(wù)驚喜顧客的滿意度通過顧客預(yù)期的服務(wù)和實際感知的服務(wù)的差值來衡量。理想/現(xiàn)實感知的服務(wù)預(yù)期的服務(wù)超出滿意感知的服務(wù)預(yù)期的服務(wù)滿足期望感知的服務(wù)預(yù)期的服務(wù)不滿意,祁斤爸柬舟腎靳毒介支箕享譯閏情賣詫行咖螞專物贖比侮逛于勒幣值炙共人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,顧客期望理論對醫(yī)院服務(wù)的啟示一,提供超出病人期望值的服務(wù)來提高他們對醫(yī)院的滿意度好的服務(wù)不一定就是高檔次的服務(wù)；好的服務(wù)也不代表無條件的滿足病人的要求；再優(yōu)質(zhì)的服務(wù)也不可能滿足所有病人的要求，再低劣的服務(wù)也不會遇到?jīng)]有抱怨的病人。醫(yī)療服務(wù)的好壞是相對于病人的期望值而言的好的服務(wù)就是只需比病人期待多加一點點,惰蟻崔展集炒果訂偽挫沛咨涼買撤延炎術(shù)趙極尹挎糯澗倔碼繳繕紋豺閥錠人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,恰到好處，滿足顧客期望和需求,看懂人，換位思考想得早一點，細(xì)一點，讓病人擔(dān)憂少一點，手續(xù)省一點，給病人想要的多一點把握尺度，經(jīng)濟有效,加巨還洞譽罩礁遠(yuǎn)掌玫膝啡斬滌蒙貞鋅窿燕濰坦粵貓逞罵貞迄緩靳抬帝淌人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,顧客期望理論對醫(yī)院服務(wù)啟示二,提供高度個性化的服務(wù)不同的服務(wù)對象其期望值也不同，同樣的服務(wù)對不同的病人會產(chǎn)生不同的滿意程度。沒有絕對相同的兩個病人。,帛微養(yǎng)扛膳囊叼震第策茂蛤卑腎帚知磐豢姬擻菱擋靈敵膀匝匹睜掙總煌擊人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,顧客期望理論對醫(yī)院服務(wù)啟示三,有效降低顧客的期望值一個醫(yī)院想始終提供超出期望值的服務(wù)是非常困難的。術(shù)前，治療前談話,榔總瀑膿找胳埃攔碑螢纖畔拿咳嘗狐賴韋咸漲金牽旬憎洛僧瞥蝶椅擋斧昨人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,降低顧客期望值的方法,1了解顧客的期望，辨別顧客的期望是否合理。期望值一定有主有次，有一定的順序，要找到哪些對顧客是重要的，哪些是可以放棄的。2關(guān)鍵在排序關(guān)鍵要知道哪些合理，哪些不合理。告訴顧客什么他可以得到，什么他不可以得到，并說明理由，以此去設(shè)定顧客的期望值。,桓筷耗掄肺往倚誓綠章開看躊督借范亦巫葦施酣蜘臉陳需嚏鈍瘧也慫赴股人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,3提供更多的信息和選擇降低客戶不合理期望值勤的有力武器。如果另外的方案仍然不被接受，或沒有另外一種方案時，就要強調(diào)那些你能滿足的東西對顧客而言是非常重要的。在顧客期望不能全部滿足時，著重滿足顧客不能放棄的期望，?？梢赃_(dá)到很好的效果。4無論何時，始終保持一個態(tài)度讓顧客感受到，你一直非常想幫助他，你也認(rèn)同他的想法的合理性。,謊巢惟壤旭醇毒昔添謎筆扯底橢臉螢巖哮歹儒蹬戰(zhàn)姆壩理推樞筐琉北莖在人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,3掌握影響服務(wù)質(zhì)量的要素,醫(yī)療質(zhì)量的形成的過程從入院到出院，每一步流程嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化，質(zhì)量控制，最低容許限度內(nèi)，全程性的會面質(zhì)量控制。通過使流程受控達(dá)到管理的目的,注鱗娘霧歌擂年條撇鈍攣簾碟煤疑京美夾掀白兵孵哄竭誕缺踴滴嗆彌較株人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,優(yōu)化服務(wù)流程,檢查現(xiàn)有流程發(fā)現(xiàn)瓶頸標(biāo)準(zhǔn)化與精簡化流程再設(shè)計,攬棟麓窗噸怯家鄖阮點脅反鳳砸運乖制鎳撇給彼翱騰閥晶忠痙執(zhí)蝶棕蛔逛人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,ISO9000認(rèn)證的五步曲,說你所做的（計劃）做你所說的（嘗試）記你所做的（證據(jù)）查你所做的（問題）改你不對的（進步）,餞砌剝胰卻拭夫鬧神娥勉峰良腺缸傷訃總埠泵岡轅瀑焙慮茲榔管揚洛犯福人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,4正確對待顧客投訴,頻鄂語拿徐薩希訛閡奠瘸膘猜卸芯餌襟橇鐮扣淤哨轄秧受邏辭爛妨巖凹葡人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,投訴意味著什么,4的不滿意顧客會向你投訴，96的不滿意顧客不會向你投訴，但會將不滿意告訴1620個人。,賒泅另凱笛浴粕辯摹票嚴(yán)吟碌丟或蓉碑脂眺抉箍咆娜需緝啊推僧相露始押人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,即使不滿意，但還會回頭的顧客有多少,不投訴9投訴沒有得到解決19投訴得到解決54投訴被迅速解決82,鑰稚脈辟赦昭趾坤狼銑屹演蔑餞廬跟霉吮履磺睬郡盧兌呵懈霓瀾每折恰滴人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,投訴對于醫(yī)院是筆莫大的財富,有效處理顧客投訴，能夠為你贏得顧客的高度忠誠投訴的顧客往往是忠誠度很高的顧客,獰便歉釬疵鄧疙賭熟夕晉令涯誰拎靴貨畔程鍘諺誕您尺嫡株撫翟諾掖撲仁人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,投訴的處理技巧,先處理感情，再處理事件。迅速反應(yīng)，決不拖延；耐心傾聽，了解原因；將心比心，表示理解；采取行動，幫助顧客；化成機遇，留住顧客。,弄房亨懷誼棺屑剪唬罪胎汛犧燭擎履垛惹翔客洪帳閻談渣砸落臀狐蘋躺痊人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)患溝通的技巧,今垃瑣從裳薩磁靜恒舟續(xù)允脂奠番物俄逮蒂掐遺愈挫爵擾啊慢黃拯墩謂窖人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,“患者最不喜歡醫(yī)生說哪些話”中，前三位分別是,1“跟你說了你也不懂?！边x擇率為18262“想不想治想治就回去準(zhǔn)備錢吧?！边x擇率為17403“我推薦的藥你不吃，后果自負(fù)?！边x擇率為1493,侮尉耗邊迭紊柄槳胃縫存靜匿北痢剛蹦肪寶確嚼蟻跪君升幸叢愧雷顯津腑人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,“醫(yī)生最害怕患者提出的問題”中，前三位分別是,1“這個藥不會有副作用吧”選擇率為17902“為什么都是一種病，我住了這么久，他住了三天就出院了/為什么他花了五千，我花了一萬”選擇率為15373“能換個經(jīng)驗豐富的大夫嗎”選擇率為1466,統(tǒng)窟微碘甥麻域州睛盤封攣直鈾駭醞村韋籮觀椰盈恥嫡券泛借榨亡素滇琳人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,溝通者的誓言無論我是否同意你的觀點，我都將尊重你，給予你說出它的權(quán)利，并且以你的觀點去理解它，同時將我的觀點更有效地與你交換。,餅十戴豐仰權(quán)轄苛繃血虞德鑲徽蹤冒死椽筑菱滋遼厄菏穆臍芽是呀救邵壇人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,良好的醫(yī)患關(guān)系是保證醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量的基礎(chǔ)，而醫(yī)患溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提,朗刻訃兢援燈搞給榴臂熾鉸殊亨散猜戲頒碼溝紫逾坊腑成珠屁淬矗閑扁礦人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)療糾紛的誘因80以上不是醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量方面的問題，而是服務(wù)不到位，說話態(tài)度不好引起的。醫(yī)院需要引入新的服務(wù)理念，通過良好的服務(wù)融洽醫(yī)患關(guān)系。姚寬寶（湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長）,抽塞滔羅蕊燒眼杜矛塹奔香到鞘揍芳疊熱史臨志墊獵游儀蚌幢殃遵亞印術(shù)人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)學(xué)之父希波克拉底的三大法寶,語言手術(shù)刀藥物醫(yī)德高尚醫(yī)術(shù)精湛藝術(shù)服務(wù)吳介平,柿令扮談它瑰頂鶴闊親毯符訛靈潰帖矢唱處矛碎府齋聲篩祖哩紡鍛時賤燕人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,我們是如何溝通的,55通過形體語言38通過語調(diào)7通過語言,夯饞直侶商御菠寶肺彈冰拋層轍拷墟雜愚卞資羨蝶飯棘臨鉆銹刪拖腋鬼擲人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,六種醫(yī)患溝通方式,一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免、六個方式。,十耙賭巴綿廄現(xiàn)儈寬鴿鍵盞又栽益過熟譏閨枝切疆蕉謀處胰潛搬鴿韶猛如人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,一個要求,誠信、尊重、同情、耐心。,聊犧豪瀑爺疙呻余卞領(lǐng)禹課羨閹睹謙宰他亂蚤墓剖殖比扎噴彪逸贅奮莫廖人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,兩個技巧,傾聽多聽患者或家屬說幾句話；介紹多對患者或家屬說幾句話。,簽馭廚費朽卉國餒喬糯蓄倡胎執(zhí)交浩效殷稽燼韋彰梅駿鎢博貧淑辦莖筑酚人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,三個掌握,掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀況。,栗斜恥稼癡陵魚韌樹伶貢沿廓彝然拌移仲戀脂菏啊蕭醫(yī)敷郡攀擠駁錫勿阻人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,四個留意,留意溝通對象的情緒狀況；留意受教育程度及對溝通的感受；留意溝通對象對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。,裴瘴微筆摯瑪訛醒乖葷獄蓋充諾蔓救魯陋幟挪漾捕紫扯欄偷欠災(zāi)卵駿妙住人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,五個避免,避免強求溝通對象即時接受事實；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點；避免壓抑對方的情緒。,證禁俱乞癌曾軋林刪寫腑汛貨傷淄撻支葫帆意梭肝燼侍愁臘瓣巷番送搏酉人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,六個方式,一是預(yù)防為主的針對性溝通；二是交換對象溝通；三是集體溝通；四是書面溝通；五是協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通；六是實物對照講解溝通。,眶誅拖懇蘆牧悅壹拱警從妝蝗艇聊勺揍呈邦妥餾迢菏疹鼓滾灣筐雨趴謂廠人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,1不講文明的生冷話2不著邊際的外行話3不顧后果的刺激話4不負(fù)責(zé)任的議論話5不留余地的過頭話、絕對話6該說不說的道歉話7該說不說的解釋話,螟講荷磺嶺痰穴擇明薛典押礁歐黃旬陷晾蟲祈達(dá)滿氨絆意揚茫砧敞遙鷹丹人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,溝通從心開始,待人先待心理解從心開始,種簾首午盡紙后函瑰咀掐疏踢埂佑咋倘茲宛都詐巒馳牡秀席嗽蔓贓慢界翌人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,深情厚意知多少，皆在嫣然一笑中。,臭秋禹瑯屁釋挪拴盯釩完刊鄭濃勘氈篙坎邊艦磺琴譽齡琢鋅柒臣氖玉豪啄人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,微笑是一種語言,它的妙用在于無聲地傳遞信息進行情感的交流和溝通給病人以慰藉、以信心化解許多醫(yī)患矛盾和沖突。,低后閑蠶吮依戈蝴窮儲聚紉譬素賢忘啦氯駝醞伎善諺充恩核裹毖義姐刑痰人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)務(wù)人員的微笑,可以為病人營造一種良好的心態(tài)可以說服和引導(dǎo)病人配合治療可為醫(yī)療服務(wù)注入人性一要真誠自然二要適度得體。,劉寓揀袱咱踏壯天柞莉訃褪碟濘溝曙惹著穴覽碩期骸霓幣舔憋愛段用淮嗅人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,做一名稱職合格的醫(yī)生,煮雷洪主譬俘銅翻劉走碾詳款溫福蔽莉膳區(qū)欄齊賤剩潰肩掌斧繁齒飛百萄人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)生要做到“急病人所急”已經(jīng)很不容易，再要做到“想病人所想”則更困難。,冊企秒畔面典嗎疵厘蔡恥航頌賤忘果搽獄亂叛甘暈咨譚蓬昂聘寥籃罰秘窩人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)生不但要有責(zé)任心、同情心和愛心還要有淵博的知識、豐富的經(jīng)驗、敏銳的眼光和果斷的決心更需要有豐厚的人文知識、良好的語言藝術(shù)，善于理解病人的語言、心情和痛苦。,帽舌債賊酚恨屜擠圍厲貯李疚撇窖壁似阻?；旁瓏L伴僳怔喝訛埔晤繼卿培人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,患者所希望的醫(yī)生,一個能夠真正關(guān)心我、愿意聽我述說的醫(yī)生一個不會在乎我的身份和有沒有錢、仍然關(guān)懷我的醫(yī)生一個和藹體貼、從微小舉動了解我心的醫(yī)生一個真正懂得愛、尊重病人和同行的醫(yī)生,妮摯醒鈴韋邦優(yōu)匈囂蠱黑榴煙餅田諧喬穆忻猩撓森彥贍頒瘦卯吏帆昧盟謗人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)生可分為三級,一級就病論病，見病看病，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，只治病不治人。二級分析病因，解釋病情，心理咨詢，關(guān)注控制危險因素，治病治人。三級防治危險因素，關(guān)注平時健康，給以健康指導(dǎo)，治病用心。,軌雇猶先錯魚志爆堰幀棟趟棕垛油乍賠裕冒迷怨倪恒澤趁捻謾夕酬酶華泡人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)者父母心用手，是醫(yī)匠式的服務(wù)用腦，是專家級的服務(wù)用心，是大師級的服務(wù),翼泛饋蛇度初喪坊碳紉脂怯責(zé)浙朔侯汪纖泡簍婉搔賊坤淺毗謾隨篙局讒著人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,那么究竟怎樣才算是用心治療呢充滿人文關(guān)懷地用心行醫(yī)，需要在醫(yī)患雙方彼此信任、密切配合、共同承擔(dān)風(fēng)險、追求最佳醫(yī)療效果的前提下才能獲得。,豆惰烘圍巖溪靡齲瘤聰斯戒甫劊貨絆愉愚剔像廖爾鋼衡笨彈形輥賬瞥尿囂人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)生的態(tài)度可分為五等,親人熟人病人路人不當(dāng)人,獰歌甥緘垂駁疵能弦寅悟捌摸談匙街碩路拘撥傲痹潰險征例幫盾諸很恭擻人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,寧可在我身上動千刀，在病人身上要少動錯一刀,韻捏怨換螞杖閹資赴急堵乞差閡股軒氏滲鑷梳澀拇隅涎秧哩窩局蟄穴足菠人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)生要具備哪些能力,接受和表達(dá)的能力將基礎(chǔ)科學(xué)運用于醫(yī)學(xué)實踐的能力專業(yè)技能與人文思想相結(jié)合的能力循證醫(yī)學(xué)的能力自我感知的能力善于考慮社區(qū)及周邊環(huán)境的能力終生學(xué)習(xí)的能力,住瘟嘯只嫩鈕蚜諄辯巳板樊撣醉持唆餐閣咨穗耶騙準(zhǔn)拓室哺曹憊眼歌勃幅人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,基本信條20條,全院職工將共同學(xué)習(xí)，掌握國立健保集團的遠(yuǎn)景，使命和價值觀并貫徹執(zhí)行。我們對待顧客的態(tài)度必須象對待我們摯愛的親友一樣，懂得實行各種不同的服務(wù)方式去提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。我們必須具備團體精神并聯(lián)合從旁協(xié)助以產(chǎn)生積極有效的工作環(huán)境。我們必須了解自己部門的運作計劃并達(dá)到所建立的目標(biāo)。我們必須清楚的知道我們顧客的需求，以便為他們提供關(guān)懷和高素質(zhì)的服務(wù)，利用表格來填寫顧客的喜愛和特殊需求。,蟄琢但賈摻豈釘俄角分氖猩聾甭郭頑哲房矯掄肝繁脖疇縷壘咱老性園闡極人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,我們要檢查和不斷的改善醫(yī)院環(huán)境，讓它遍及整個醫(yī)院。我們要不斷檢查整個醫(yī)院的不足并作出適當(dāng)?shù)拇胧┲钡浇鉀Q問題為止。我們必須接受任何顧客不滿的投訴，保證立刻采取行動直到問題解決為止。維護醫(yī)院的清潔與整齊是每個員工應(yīng)盡的職責(zé)。我們要確保與顧客達(dá)成最快的和解，以迅速的反應(yīng)去糾正問題在二十分鐘內(nèi)確保問題解決并達(dá)到顧客的滿意，盡一切可能不失去任何顧客。我們將利用事件執(zhí)行表格來記錄顧客不滿的投訴和所采取的行動，每位職員應(yīng)該確保這些問題已獲得解決和防止相同事件再發(fā)生。,淀砸揚名哲荊罐竟夜擇莫芽糕碾良梅訂備褐遮運撕號罕忿混餐釬重籍解霓人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,平易近人。例如親切的目光接觸，恰當(dāng)?shù)脑~語您好，早安，沒問題，讓我協(xié)助您，真誠的問候等等。我們要做醫(yī)院的親善大使，無論身在何處始終對醫(yī)院都做正面積極的宣傳。盡量陪同顧客到他們要去的醫(yī)院部門。我們必須清楚的知道醫(yī)院所有的醫(yī)療服務(wù)，在任何時刻都能為咨詢的顧客提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh。使用正確的電話禮節(jié)在鈴響三聲內(nèi)，以真誠的態(tài)度接聽。必要時，請預(yù)告對方暫時等待，盡量不把對方電話傳來傳去。,憚爺痊敖薊乍樂岔晾入鄒封獰賄弘壞柵誕弄紐漱瞄叛善畔獺沖仕瞻瘦牙毖人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,制服的穿著必須干凈整潔，穿上適當(dāng)、清潔和安全的鞋子以及佩帶正確的姓名牌，保持端莊的儀表，充滿自信。我們要熟悉應(yīng)急狀態(tài)時所需要執(zhí)行的任務(wù)和職責(zé)，同時也知道防火和安全措施。對于任何有危險，傷害或設(shè)備故障事件必須立刻通知上司，我們要節(jié)省能源，正確的保存，維修醫(yī)院的器材。我們必須愛惜和保護醫(yī)院資產(chǎn)。,頒德瘤渙險疊蓋洱緊電郴蕩酷嘎劉婦整霧考舟嘎敢沁掛斑賤附齡區(qū)卒貼芋人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通PPT課件,醫(yī)生要具備哪些能力,接受和表達(dá)的能力將基礎(chǔ)科學(xué)運用于醫(yī)學(xué)實踐的能力專業(yè)技能與人文思想相結(jié)合的能力循證

簡介：帕金森病診治及新進展1、帕金森病主要病損部位在A、黑質(zhì)紋狀體2、帕金森病的治療，最有效的藥物A、多巴制劑3、帕金森病最常見的首發(fā)癥狀A(yù)、靜止性震顫4、帕金森病的治療目標(biāo)B、有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量5、帕金森病主要生化病理是D、多巴胺減少，乙酰膽堿能功能亢進6、帕金森病不會出現(xiàn)的體征是D、擠奶婦手法7、男性，66歲，雙手抖動伴動作緩慢7年。查體記憶力稍差，拇指與示指呈搓丸樣靜止性震顫，“鉛管樣肌強直”，手指扣紐扣、系鞋帶等困難，書寫時字越寫越小，慌張步態(tài)。該患者最可能的診斷是C、帕金森病8、帕金森病的治療不包括D、鎮(zhèn)靜治療9、帕金森病以下哪項診斷及治療的表達(dá)是正確D、美多巴是由左旋多巴加芐絲肼組成淺部真菌感染診療新進展1、下列關(guān)于淺部真菌感染診療新進展，描述不正確的是（）D、致病菌類型一般分為兩類皮膚癬菌感染、其他霉菌感染2、聚合酶鏈反應(yīng)PCR，可縮短淺部真菌感染（）A、243、真菌培養(yǎng)2632℃培養(yǎng)基培養(yǎng)34周，每周觀察（）次B、24、下列關(guān)于淺部真菌感染的新型分子檢測方法，描述不正確的是（）D、多重PCR可以連續(xù)性檢測多種病原菌5、下列關(guān)于淺部真菌感染的傳統(tǒng)診斷性檢查，描述不正確的是（）D、組織學(xué)檢查特異度高，可明確菌屬與菌種，明確區(qū)分皮膚癬菌、酵母菌或其他霉菌6、下列關(guān)于淺部真菌感染診療的誘發(fā)因素，描述不正確的是（）D、大量出汗并不會引發(fā)淺部真菌感染7、下列關(guān)于淺部真菌感染的流行特征，描述不正確的是（）A、腹股溝癬多見于女性8、間擦疹的主要致病病菌是（）A、白念珠菌9、下列關(guān)于淺部真菌感染的全球趨勢，描述不正確的是（）C、紅色毛癬菌是最不常見的致病菌10、下列關(guān)于淺部真菌感染的組織學(xué)真菌檢查，描述不正確的是（）D、甲真菌感染使用組織學(xué)真菌檢查靈敏度差于真菌培養(yǎng)A、應(yīng)用RAS阻斷劑6、薈萃分析發(fā)現(xiàn)（）降低糖尿病腎病患者ESRD風(fēng)險22A、RAS阻斷劑7、下列（）藥物屬于抗氧化基因轉(zhuǎn)錄因子活化劑D、巴多索隆8、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活化劑下列說法錯誤的是（）C、活化通過抑制炎癥，引導(dǎo)橫紋肌舒張9、腎功能損傷的早期標(biāo)志是（）B、白蛋白尿10、FINERENONE屬于第（）代鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑C、3突發(fā)公共事件急救護理技術(shù)新進展1、關(guān)于突發(fā)突發(fā)公共事件分類正確的是（）C、4類自然災(zāi)害事件、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件、事故災(zāi)難事件2、創(chuàng)傷救護中，遇到腸管脫出體外，轉(zhuǎn)運前下列處理哪項最恰當(dāng)）D、敷料覆蓋再以鐘形器皿（如碗蓋住再包扎3、采用指壓止血法為動脈出血傷員止血時，拇指壓住傷口的位置（）A、近心端動脈4、繃帶包扎順序原則上應(yīng)為（）C、從下向上、從左向右、從遠(yuǎn)心端向近心端E、從上向下、從右向左、從近心端向遠(yuǎn)心端5、按照解剖學(xué)分類，下列哪項不屬于救護評估工具（）D、修訂創(chuàng)傷評分（RTS）6、現(xiàn)代戰(zhàn)傷救護中，決定傷員救治成功率的是（）A、黃金6分鐘7、以生理鹽水沖洗后常規(guī)包扎保護傷情檢測分類標(biāo)志錯誤的是（）C、藍(lán)色代表輕度傷病員8、液體復(fù)蘇技術(shù)中不屬于骨內(nèi)輸液途徑的有（）D、股骨9、出血是陣亡的主要原因，控制肢體損傷出血，可使戰(zhàn)死率可降低（）A、50％10、下列哪項不屬于突發(fā)公共事件的特點（）D、專業(yè)性強心血管藥物研發(fā)新進展1、關(guān)于達(dá)比加群酯的特點，敘述正確的是（）B、起效迅速2、關(guān)于利伐沙班的用藥注意事項，敘述正確的是（）D、無需因年齡、性別、體重等因素而調(diào)整劑量3、以下哪個藥物是作用于血小板的可逆性P2Y12受體抑制劑（）D、替格瑞洛

簡介：正常人尿液中可見的管型是P92A紅細(xì)胞管型B白細(xì)胞管型C顆粒管型D蠟樣管型E透明管型,用于檢測肝細(xì)胞損傷程度的主要指標(biāo)是P154AALT、ASTBALT、ALPCGGT、AKDAK、CKEAMY、LD,缺鐵性貧血時成熟紅細(xì)胞的形態(tài)是A正細(xì)胞正色素B小細(xì)胞低色素C大細(xì)胞高色素D小細(xì)胞高色素E大細(xì)胞低色素,答案B解析貧血的原因其中最常見的，是缺鐵性貧血或稱營養(yǎng)性貧血。如果人體對鐵的攝入量不足，便會影響到血紅蛋白的合成，從而使紅細(xì)胞中血紅蛋白的含量顯著減少，隨之紅細(xì)胞數(shù)目就減少。其結(jié)果，會使人體內(nèi)的各細(xì)胞、組織供氧不足，將導(dǎo)致缺鐵性貧血癥。,“無尿”是指24H尿量為AOMLB85歲男性030MM/H，女性042MM/H；兒童010MM/H。,下列哪些疾病骨髓以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。A．原發(fā)性血小板減少性紫癜B．單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血C．慢性粒細(xì)胞白血病D．溶血性貧血E．紅白血病,【答案】D【解析】溶血性貧血可致紅細(xì)胞明顯至極度增生，其中以中晚幼紅細(xì)胞比例升高為主。溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞速率增加（壽命縮短），超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。骨髓有6～8倍的紅系造血代償潛力。如紅細(xì)胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾患。正常紅細(xì)胞的壽命約120天，只有在紅細(xì)胞的壽命縮短至15～20天時才會發(fā)生貧血。,急性紅白血病則表現(xiàn)為紅、白主要是粒兩系的惡性增生（紅細(xì)胞數(shù)目增加，但由于血紅蛋白合成減少從而缺乏攜氧功能，即增加的多為中幼紅細(xì)胞），最后可發(fā)展成為典型的急性粒細(xì)胞白血病或急性粒、單核細(xì)胞白血病。原發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性綜合病征，是常見的出血性疾病。特點是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起紫癜；而骨髓中巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，幼稚化。臨床上可分為急性及慢性兩種，二者發(fā)病機理及表現(xiàn)有顯著不同。,慢性粒細(xì)胞白血病是一種影響血液及骨髓的惡性腫瘤，它的特點是產(chǎn)生大量不成熟的白細(xì)胞，這些白細(xì)胞在骨髓內(nèi)聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能夠通過血液在全身擴散，導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、容易出血、感染及器官浸潤等。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（純紅再障，PRCA）是指因骨髓中紅系細(xì)胞顯著減少或缺如所致的一種貧血?；颊哐彖F、血清鐵飽和度增加，鐵動力學(xué)研究血漿59FE的清除時間顯著延長，鐵利用率降低，與骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)減少的發(fā)現(xiàn)是一致的。紅細(xì)胞生存時間正常。,彌漫性非霍奇金淋巴瘤分類中屬高度惡性的是。A．無裂細(xì)胞型B．裂細(xì)胞型C．小淋巴細(xì)胞性D．淋巴漿細(xì)胞樣E．混合細(xì)胞型,【答案】A【解析】彌漫性非霍奇金淋巴瘤分類中以無裂細(xì)胞型惡性程度最高。低度惡性淋巴瘤38彌散性小淋巴細(xì)胞；濾泡性小裂細(xì)胞；濾泡性混合性小和大細(xì)胞中度惡性淋巴瘤40濾泡性大細(xì)胞；彌散性小裂細(xì)胞；彌散性混合性小和大細(xì)胞；彌散性大細(xì)胞高度惡性淋巴瘤20免疫母細(xì)胞淋巴瘤；淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；小無裂細(xì)胞淋巴瘤BURKITT或非BURKITT型各種各樣的淋巴瘤2混合淋巴瘤,蕈樣真菌病,純組織細(xì)胞型,其他型以及不能分類的淋巴瘤,不符合急性紅白血病AMLM6骨髓象的是。A．骨髓增生極度或明顯活躍B．紅系和粒系細(xì)胞同時惡性增生C．大部分病例以原紅和早幼紅細(xì)胞增生為主D．幼紅細(xì)胞有巨幼樣變E．部分原始紅細(xì)胞和幼稚紅細(xì)胞中可見AUER小體,【答案】E【解析】紅系細(xì)胞中沒有AUER小體。AUER小體在瑞氏或吉姆薩的血或骨髓涂片中，白細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)染紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，1條或數(shù)條不等，長1～6UM，稱為AUER小體（棒狀小體），這種AUER小體出現(xiàn)在急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）中，在骨髓增生異常綜合征（MDS）的RAEBT型也可檢出。,下列哪項試驗反映腎小球濾過功能比較靈敏。A．血漿尿素B．血漿肌酐C．血漿尿酸D．尿肌酐E．內(nèi)生肌酐清除率,【答案】E【解析】內(nèi)生性肌酐在體內(nèi)產(chǎn)生速度較恒定（每20G肌肉每日約生成IMG），因而血中濃度和24H尿中排出量也基本穩(wěn)定，測定腎小球濾過率比測定血漿尿素和肌酐含量更為靈敏可靠。,肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含肌酐約100G，其中98存在于肌肉，每天約更新2，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐大部分是從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（CCR）。,內(nèi)生肌酐清除率試驗（簡稱肌酐清除率）目前在臨床普遍應(yīng)用的是內(nèi)生肌酐清除率試驗。內(nèi)生性肌酐在體內(nèi)產(chǎn)生速度較恒定（每20G肌肉每日約生成1MG），因而血中濃度和24小時尿中排出量也基本穩(wěn)定。肌酐的測定方法也較菊粉簡便，易于在臨床推廣應(yīng)用。肌酐主要從腎小球排出外，還有小部分從腎小管分泌，小管分泌肌酐不僅個體差異較大，而且在GFR下降時由小管分泌所占比例也將代償性加大。,A蚊B蠅C蚤D螨E白蛉1登革熱的主要傳播媒介是（）2流行性出血熱的傳播媒介是（）3鼠疫的傳播媒介是（）4瘧疾的傳播媒介是（）5黑熱病的主要傳播媒介是（）,1白蚊伊蚊分布甚廣，北至遼寧，西至西藏，是流行性乙型腦炎和登革熱的傳播媒介。為中小型蚊種，體黑有銀白色斑紋。中胸盾板正中有一白色縱紋，后足跗節(jié)1～4節(jié)有基白環(huán)，末節(jié)全白色。腹背2～6節(jié)有基白帶。2流行性出血熱的病原體為漢坦病毒。傳染源為鼠類，由革螨在鼠與人之間傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、休克和腎臟受損等。本病毒亦可經(jīng)卵傳遞給下一代。,3鼠疫是由鼠疫桿菌引起的一種烈性傳染病，流行于嚙齒動物。在我國其自然宿主是旱獺和黃鼠，亦可傳染人。當(dāng)蚤吸入病鼠血后，鼠疫桿菌則因蚤前胃的特殊構(gòu)造而滯留于前胃棘內(nèi)，并迅速增殖形成菌栓使消化道阻塞。當(dāng)再次刺吸新宿主時，血液不能通過胃而攜帶桿菌回流到新宿主體內(nèi)，使其感染。受染蚤因饑餓而頻繁吸血，使更多宿主感染，而造成鼠疫流行。4中華按蚊分布廣泛，為全國常見蚊種，是瘧疾和絲蟲病的主要傳播媒介。5病原體為杜氏利什曼原蟲，中華白蛉是我國黑熱病的主要傳播媒介；在新疆以中華白蛉長管亞種為主要傳播媒介；碩大白蛉吳氏亞種在新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)和甘肅省可傳播黑熱病。,下列疾病中造血紅髓被脂肪替代的是（）。A巨幼紅細(xì)胞貧血B再生障礙性貧血C溶血性貧血D感染性貧血E缺鐵性貧血,【答案】B【解析】本題備擇答案中均為貧血，選項A、E由造血原料缺乏導(dǎo)致，選項C為紅細(xì)胞破壞過多所致，選項D為繼發(fā)性貧血，只有再生障礙性貧血為造血功能障礙性貧血，正常造血組織被脂肪組織所代替。,再生障礙性貧血簡稱再障，是一組由多種病因所致的骨髓造血功能障礙，以骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。確切病因尚未明確，已知再障發(fā)病與化學(xué)藥物、放射線、病毒感染及遺傳因素有關(guān)。再障主要見于青壯年，其發(fā)病高峰期有2個，即15～25歲的年齡組和60歲以上的老年組。男性發(fā)病率略高于女性。根據(jù)骨髓衰竭的嚴(yán)重程度和臨床病程進展情況分為重型和非重型再障以及急性和慢性再障。,1血象呈全血細(xì)胞減少，少數(shù)病例早期可僅1系或2系細(xì)胞減少。貧血屬正常細(xì)胞型，亦可呈輕度大紅細(xì)胞。紅細(xì)胞輕度大小不一，但無明顯畸形及多染現(xiàn)象，一般無幼紅細(xì)胞出現(xiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值和比例顯著減少，中性粒細(xì)胞減少低于05109/L，血小板低于105109/L。2骨髓象再障骨髓涂片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢空虛，非造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多，一般在50％以上。再障呈多部位骨髓增生減低或重度減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，尤其是巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞；非造血細(xì)胞增多，尤其淋巴細(xì)胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可從增生不良到增生象，但至少要有一個部位增生不良；如增生良好，晚幼紅細(xì)胞（炭核）比例常增多，其核不規(guī)則分葉狀，呈現(xiàn)脫核障礙，但巨核細(xì)胞明顯減少。,維生素D3的功能是（）。A升高血鈣、血磷B降低血鈣、血磷C升高血鈣，降低血磷D升高血磷，降低血鈣E降低腎小管對鈣、磷的吸收,【答案】A解析1、提高肌體對鈣、磷的吸收，使血漿鈣和血漿磷的水平達(dá)到飽和程度。2、促進生長和骨骼鈣化，促進牙齒健全；3、通過腸壁增加磷的吸收，并通過腎小管增加磷的再吸收；4、維持血液中檸檬酸鹽的正常水平；5、防止氨基酸通過腎臟損失。甲狀旁腺激素呢3,下列哪項不屬再次免疫應(yīng)答的特點。A．抗體親和力增高B．以B細(xì)胞為主的APCC．潛伏期延長D．抗體維持時間延長E．IGG水平顯著升高,【答案】C【解析】再次免疫應(yīng)答比初次免疫應(yīng)答發(fā)生快速，潛伏期短，可以產(chǎn)生更大量的抗體，在體內(nèi)的持續(xù)時間長，可以發(fā)生抗體的重鏈類別轉(zhuǎn)換和親和力成熟，因此抗體的親和力高。,產(chǎn)生滲出液最多見的原因是。A．細(xì)菌感染B．外傷C．胃液刺激D．膽汁刺激E．胰液刺激,【答案】A【解析】由于滲出液的產(chǎn)生多是微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)因素引起，所以細(xì)菌感染是多見原因。人體的胸腔、腹腔關(guān)節(jié)腔等統(tǒng)稱為漿膜腔。正常情況下腔內(nèi)含有少量起潤滑作用的液體。當(dāng)病理情況時腔內(nèi)液體增多，發(fā)生積液，稱為漿膜腔積液。按積液的性質(zhì)分為漏出液和滲出液。,

簡介：病理切片圖,祝學(xué)有所成,

簡介：第七章檢驗中的質(zhì)量控制,李士軍張鴿,目錄,第一節(jié)質(zhì)量控制第二節(jié)臨床各專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量控制特點及應(yīng)用分析第三節(jié)實驗室間的比對,,第一節(jié)質(zhì)量控制,重點提示,一、室內(nèi)質(zhì)量控制的概念二、質(zhì)控品三、質(zhì)控品濃度水平的選擇四、質(zhì)控品的檢測頻率五、質(zhì)控圖六、室內(nèi)質(zhì)控方法七、室內(nèi)質(zhì)控失控八、室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存以及周期性評估九、患者標(biāo)本的質(zhì)控方法,質(zhì)量一組固有特性滿足要求的程度。ISO90002005質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語,質(zhì)量控制,,對于“商品”而言，其“質(zhì)量”反映在滿足用戶需要的程度，即產(chǎn)品的“適用性”；,以汽車生產(chǎn)商為例產(chǎn)品汽車用戶駕駛員（擁有駕駛能力的特定人群）特性（主要需求）交通運輸適用性能否快速、高效、便捷、低耗的將用戶送往目的地。,,,產(chǎn)品檢測數(shù)據(jù)OR報告用戶患者OR臨床醫(yī)生特性（主要用途）診斷、治療、預(yù)后評估適用性是否有益于醫(yī)生的臨床決策,檢驗的質(zhì)量,,如何實現(xiàn)檢驗的“適用性”質(zhì)量控制,產(chǎn)生足夠準(zhǔn)確的檢測數(shù)據(jù)分析前、中形成足夠準(zhǔn)確的檢測報告，保證“產(chǎn)品”能夠被用戶正確的理解和認(rèn)識分析后產(chǎn)生有利于患者診治的醫(yī)療決策，即保證“產(chǎn)品”能夠被正確的使用分析前、后,,質(zhì)控品,穩(wěn)定性理想的質(zhì)控品應(yīng)該是其檢測特性完全不隨時間、環(huán)境、分裝、凍融等主客觀因素發(fā)生改變的樣本。同源性理想的質(zhì)控標(biāo)本應(yīng)該是和患者標(biāo)本完全一致，并且按照未知患者標(biāo)本的檢測模式進行檢測和分析的樣本。,,質(zhì)控品濃度水平的選擇,選擇數(shù)量的原則定量試驗至少選擇2個濃度的質(zhì)控品；定性試驗至少選擇陰性、陽性2個質(zhì)控對照。選擇水平的原則覆蓋臨床決定值控制最重要的檢測結(jié)果可報告范圍控制最寬的范圍最大人群控制最多的患者人群,,質(zhì)控品的檢測頻率,檢測全程由幾個分析批組成，實驗室就需要進行幾次質(zhì)控。一般而言試劑、儀器制造商會根據(jù)普遍用戶的情況在說明書中推薦質(zhì)控的頻率。同時各種行業(yè)規(guī)范和指南也會綜合行業(yè)中某項目的具體情況規(guī)定每個分析日的最少質(zhì)控頻率。,,質(zhì)控圖,質(zhì)控圖是以質(zhì)控品的檢測結(jié)果作為Y軸，時間作為X軸繪制的統(tǒng)計圖表。目前運用最廣的質(zhì)控圖為LEVEYJENNINGS圖關(guān)鍵在于質(zhì)控界限的確認(rèn)以及質(zhì)控規(guī)則的使用,,質(zhì)控界限,中心線質(zhì)控品靶值的累積上、下控制界限預(yù)期的質(zhì)控變異系數(shù),,質(zhì)控規(guī)則,LEVEYJENNINGS質(zhì)控方法簡單易行，可能“過緊”或“過松”WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法絕非一成不變，自由組合和選擇，便于查找失控原因,,室內(nèi)質(zhì)控失控,關(guān)鍵確認(rèn)失控是否會對患者標(biāo)本的檢測結(jié)果造成足以改變臨床決策的影響。如將血紅蛋白55G/L錯誤的測定為65G/L,將導(dǎo)致患者延誤輸血時機。人員培訓(xùn)，環(huán)境因素，電源，水源等等都是可能的失控原因，失控分析不僅僅應(yīng)局限于儀器本身，更應(yīng)該囊括整個檢測體系。根據(jù)查找到的失控原因制定有效的糾正措施和預(yù)防措施。,,室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評估,周期每月評估內(nèi)容包括質(zhì)控品，質(zhì)控規(guī)則，質(zhì)控數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，失控，試劑，人員等諸多要素保留2年以上,,患者標(biāo)本質(zhì)控,患者標(biāo)本質(zhì)控的優(yōu)勢同源性極佳；隨時可以獲得；成本極低患者標(biāo)本質(zhì)控的缺點穩(wěn)定性差；往往難以長期進行；需要時間做統(tǒng)計學(xué)計算方法雙份測定法；留樣再測法，浮動均值法,,,第二節(jié)臨床各專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量控制特點及應(yīng)用分析,重點提示,一、血液檢驗分析中的質(zhì)量控制以及應(yīng)用分析二、體液學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析三、臨床生化領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析四、臨床免疫領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析五、微生物領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析六、輸血學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析七、分子診斷領(lǐng)域質(zhì)控應(yīng)用分析八、POCT檢驗領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,1質(zhì)量控制在不同學(xué)科的特點2血細(xì)胞分析質(zhì)控品和生化質(zhì)控品不同特點如何確定靶值和檢出限3定性和定量實驗質(zhì)量控制的不同特點4當(dāng)出現(xiàn)什么情況時需重建質(zhì)控圖，對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進行修改,,一、血液檢驗中的質(zhì)量控制以及應(yīng)用分析,（一）血細(xì)胞分析中的質(zhì)量控制1商業(yè)化質(zhì)控品特點1全血質(zhì)控品穩(wěn)定性不佳，效期往往只有23月，故血細(xì)胞計數(shù)質(zhì)控物的測定應(yīng)在每天的不同時段至少檢測3天，至少使用10個檢測結(jié)果的均值作為質(zhì)控圖的中心線2使用過去3至6月的質(zhì)控累計變異系數(shù)與平行試驗獲得的質(zhì)控均值相乘即可以獲得現(xiàn)有批次質(zhì)控的允許波動的上下界限3LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖，至少使用13S和22S規(guī)則,,以RBC計數(shù)為例,,新批號質(zhì)控品平行測定三天，每次測定至少間隔2小時，共測定10次，得到10次RBC計數(shù)結(jié)果（632，629,638等），計算平均數(shù)為631，作為RBC計數(shù)質(zhì)控圖中心線。CV采用3至6月的質(zhì)控累計變異系數(shù)3，乘以質(zhì)控均值，得到SD值，即為質(zhì)控圖上下界限值。,,2保留患者標(biāo)本的室內(nèi)質(zhì)控雙份測定分析、留樣再測以及患者標(biāo)本的人機比對3浮動均值的室內(nèi)質(zhì)控使用患者標(biāo)本進行室內(nèi)質(zhì)控的方式，是大多數(shù)血球儀自帶的自動化的實時的質(zhì)控功能，對于儀器出現(xiàn)檢測結(jié)果系統(tǒng)性偏離或趨勢性變化敏感，對于隨機誤差并不敏感，是短期內(nèi)檢測系統(tǒng)偏移的質(zhì)控手段,,,血細(xì)胞分析中的其他質(zhì)量控制,,,（二）凝血檢測分析中的質(zhì)量控制開機檢測患者標(biāo)本期間，至少每8小時對2個不同濃度的質(zhì)控品進行質(zhì)控。如果使用手工法進行凝血檢測，除了每8小時對2個不同濃度的質(zhì)控品進行質(zhì)控之外，在每次更換試劑時也需要進行2個濃度的質(zhì)控品檢測。如有檢測頻率超出8小時的特殊凝血檢測如凝血因子檢測，每次檢測均需要進行質(zhì)控。質(zhì)控中心線的確定出凝血檢驗的質(zhì)控物檢測至少10天，使用至少20個檢測結(jié)果的均值作為質(zhì)控圖的中心線。,,,血凝試劑使用配套試劑；試劑應(yīng)該標(biāo)記內(nèi)容物以及數(shù)量、濃度、儲存條件、配置日期、有效期等；實驗室應(yīng)該根據(jù)臨床的實際需求選擇合適的試劑規(guī)格，并且針對臨床需求向臨床提供試劑的疾病相關(guān)說明；一旦更換試劑批次，需要進行相關(guān)的驗證。,,,凝血因子檢測項目的質(zhì)控保證定期（不長于6個月），試劑批次更換，大的維修或更換重要部件后均需要定標(biāo)品重新定標(biāo)；因子檢測中，實驗室需要進行至少3個稀釋濃度點的檢測，以發(fā)現(xiàn)可能存在的凝血因子的抑制物或激活物效應(yīng)。,,二、體液學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,包含尿液干化學(xué)分析和沉渣分析，便常規(guī)檢測，腦脊液、漿膜腔液檢測等，定性、半定量試驗多，手工試驗多，形態(tài)學(xué)檢測多，標(biāo)本難以保存、時限性短，對檢測人員能力要求較高的特點。,,,（一）尿液分析1尿化學(xué)分析應(yīng)至少使用陰性和陽性質(zhì)控物進行室內(nèi)質(zhì)控，每工作日至少檢測1次，偏差不超過1個等級，且陰性不可為陽性，陽性不可為陰性。2尿有形成分分析金標(biāo)準(zhǔn)復(fù)檢規(guī)則的驗證方法及標(biāo)準(zhǔn)，對復(fù)檢規(guī)則驗證結(jié)果的假陰性率應(yīng)≤5。3尿沉渣分析儀室內(nèi)質(zhì)控可參照GB/T204682006臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南進行室內(nèi)質(zhì)控。應(yīng)至少使用2個濃度水平（正常和異常水平）的質(zhì)控物，每檢測日至少檢測1次，應(yīng)至少使用13S、22S失控規(guī)則。至少對紅細(xì)胞、白細(xì)胞項目進行質(zhì)控。,,,（二）腦脊液、漿膜腔液分析化學(xué)分析以及有形成分分析2個部分，因化學(xué)分析主要屬于生化檢測領(lǐng)域，在這里基于儀器自動化在體液檢測領(lǐng)域的逐漸推廣，主要對有形成分分析包括有核細(xì)胞的分類計數(shù)，以及白細(xì)胞分類等內(nèi)容，分為手工法以及儀器法進行分別說明。,,,1手工法檢測（1）標(biāo)本的稀釋液（2）室內(nèi)質(zhì)控在檢測患者標(biāo)本期間，每8小時至少進行一次室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控方式可以選擇商業(yè)化的質(zhì)控物、留樣再測以及患者標(biāo)本雙份測定等。（3）細(xì)胞計數(shù)池（4）有核細(xì)胞計數(shù)（5）標(biāo)本質(zhì)量的評估如在鏡下觀察到細(xì)胞聚集或者存在細(xì)胞碎片，最終報告中應(yīng)該注明標(biāo)本質(zhì)量可能對檢測結(jié)果造成影響。,,,（6）紅白細(xì)胞區(qū)分計數(shù)（7）人工鏡檢標(biāo)本的制備使用離心制片法對體液標(biāo)本進行制備、染色能夠保證最佳的細(xì)胞收集率以及形態(tài)學(xué)完整性。（8）惡性腫瘤細(xì)胞的確認(rèn)當(dāng)懷疑細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中存在腫瘤細(xì)胞，應(yīng)該在報告發(fā)放前由實驗室有資質(zhì)的人員（最好是由檢驗醫(yī)師或病理醫(yī)師）進行確認(rèn)。（9）形態(tài)學(xué)人員的定期考核和評價2儀器法檢測室內(nèi)質(zhì)控每檢測日至少2個不同的配套質(zhì)控物的檢測,,三、生物化學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,臨床一般生物化學(xué)檢查，如肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、血氣分析等，以及內(nèi)分泌激素分析、腫瘤標(biāo)志物分析、微量元素分析、藥物與毒物分析等特殊生化檢查。多數(shù)生化檢驗項目采用自動生化分析儀檢測完成，手工操作項目已不多見。自動化檢驗流水線的推廣應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)工作模式，對生化檢驗質(zhì)量管理提出了更高的要求。,,,（一）質(zhì)控品宜選擇商品化質(zhì)控品，盡量覆蓋臨床報告涉及的基礎(chǔ)檢測項目。至少選擇2個不同濃度水平，一般為正常和病理水平的質(zhì)控血清。購買的凍干質(zhì)控血清到科室后必須有1年至1年半以上的有效期，按質(zhì)控血清的要求儲存，使用時按要求加入稀釋液或蒸餾水復(fù)溶，復(fù)溶后的質(zhì)控血清用1MLEP管分裝保存，每天取出12支進行測定。分裝后的質(zhì)控血清穩(wěn)定時間在28℃時不少于24小時，20℃時不少于30天，不穩(wěn)定成分如膽紅素、堿性磷酸酶在復(fù)溶后前4H的變異應(yīng)小于2。復(fù)溶后的質(zhì)控品的瓶間變異應(yīng)不變，但對一些不穩(wěn)定的成分如膽紅素、血糖和酶類等，瓶間變異的CV值不能超過未復(fù)溶質(zhì)控品CV值的15倍。,,,1靶值和質(zhì)控限的確定生化質(zhì)控品有效期較長，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進行測定。根據(jù)20次質(zhì)控測定結(jié)果，對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗剔除超過3S的數(shù)據(jù)，計算出均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差進行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積均值和累積標(biāo)準(zhǔn)差（第1個月），以此累積的均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)5個月。在以上工作的基礎(chǔ)上，以最初20個數(shù)據(jù)和5個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算出累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以此累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。,,,2確定質(zhì)控規(guī)則生化檢驗常用室內(nèi)質(zhì)量控制方法包括LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖、WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法等。3何時重建質(zhì)控圖當(dāng)出現(xiàn)下列情況時需重建質(zhì)控圖，對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進行修改,,,（二）臨床生物化學(xué)檢驗全面質(zhì)量管理面臨的問題1．重視檢測分析階段的質(zhì)量控制，忽視檢驗前、后過程的質(zhì)量管理2．重視外部質(zhì)量控制，忽視內(nèi)部質(zhì)量管理3．重視生化檢驗結(jié)果的重復(fù)性，忽視結(jié)果與患者臨床信息的符合性4不同生化檢測體系的比對,,四、免疫領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,依據(jù)免疫學(xué)基本原理（抗原抗體反應(yīng)），結(jié)合各種敏感的標(biāo)記、示蹤技術(shù)，超微量、特異性分析檢測人體各種生理和病理指標(biāo)的學(xué)科,1,2,3,4,一部分為檢測免疫活性細(xì)胞、抗原、抗體、補體、細(xì)胞因子、細(xì)胞粘附分子等免疫相關(guān)物質(zhì)，如乙肝五項、抗HCV、梅毒試驗、抗HIV篩查、ANA、DSDNA、ENA等,另一部分為利用免疫檢測原理與技術(shù)檢測體液中微量物質(zhì)，如激素、酶、微量蛋白等微量物質(zhì)，如AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、PSA、T3、T4、TSH等,臨床免疫學(xué)檢驗既有以手工操作、定性或半定量實驗的項目，也有定量實驗為主的檢測項目,,,（一）質(zhì)控品的選擇基質(zhì)為血清，均勻（瓶間差和批間差均?。?、穩(wěn)定（如凍干品，則復(fù)溶前和復(fù)溶后均穩(wěn)定），無已知的傳染危險性，如HIV、HBV、HCV等質(zhì)控品必須滅活處理。靶值或預(yù)期值已定，單批可大量獲得及價格低廉。28℃或20℃以下有效期為6個月以上。檢測試劑盒中一般自帶陽性和陰性對照，陽性對照多為中等或強陽性樣本，部分試驗如膠體金試驗、血凝集試驗、膠乳凝集試驗、酶免疫試驗中雙抗體夾心法中的一步法等可嚴(yán)格遵守廠家說明書要求，采用試劑盒自帶的陰陽對照進行質(zhì)控。但這種強陽性對照并非嚴(yán)格意義上的理想室內(nèi)質(zhì)控品，如自身抗體檢測的熒光免疫試驗，每次測定都應(yīng)帶一個已知的弱陽性（低滴度）樣本作為對照，從而有助于判斷臨床標(biāo)本的檢測結(jié)果是否有效。,,,ELISA試驗中的質(zhì)控血清通常采用23個濃度水平，其中一個是S/CO處于15左右的質(zhì)控血清,是最低檢測限質(zhì)控品；另一個為弱陽性質(zhì)控品，S/CO值應(yīng)該在24倍之間，用于重復(fù)性監(jiān)測，還有一個為陰性質(zhì)控品，S/CO值應(yīng)該在05倍左右。每批的免疫檢驗至少使用2個質(zhì)控血清，其中一個為陰性質(zhì)控品，位置不能固定而應(yīng)隨機放置。至于陰性質(zhì)控，對于定性免疫檢驗來說也是必須的，可以防止假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。,,,自制室內(nèi)質(zhì)控品的應(yīng)用商品化質(zhì)控品一般由專業(yè)公司生產(chǎn)和銷售，使用較方便，但是成本高、價格昂貴、運輸需低溫保存，使用的有效期短，對于基層醫(yī)院很難承受。另外，有些檢測項目無法購買到商業(yè)質(zhì)控品，如自身抗體檢測的熒光免疫試驗中的弱陽性（低滴度）質(zhì)控品、HBV、HCV弱陽性質(zhì)控品、輸血相容性質(zhì)控品等，這時實驗室可以自制質(zhì)控品或陽性參考血清，每次與臨床樣本平行檢測，保證每批試驗的平行性、可比性和準(zhǔn)確性。,,,（二）定性免疫檢驗室內(nèi)質(zhì)量控制（1）純定性試驗內(nèi)對照，每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性和陰性質(zhì)控物進行質(zhì)控（2）根據(jù)滴度或稀釋度判定陰陽性結(jié)果的試驗每檢測日或分析批，應(yīng)使用弱陽性（可為檢測下限的24倍的濃度）和陰性質(zhì)控物進行質(zhì)控。陽性質(zhì)控結(jié)果在均值上下一個滴度或稀釋度以及陰性質(zhì)控結(jié)果為陰性即為在控，否則為失控。（3）用數(shù)值判定結(jié)果的項目可使用LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖。,,,,,案例分析一,某實驗室發(fā)現(xiàn)當(dāng)日ELISA試驗過程中，HBSAG的96孔板陰性對照位置呈現(xiàn)弱陽性結(jié)果，并且同一排（第六排）臨床標(biāo)本的實驗有相同結(jié)果。隨即第二塊HBSAB板第六排的臨床標(biāo)本出現(xiàn)相似結(jié)果?？紤]加樣、溫浴過程并無異常，可能問題出在洗板機上，有孔道堵塞的現(xiàn)象發(fā)生，觀察后也發(fā)現(xiàn)第六孔有注洗液不足的現(xiàn)象，考慮是血清中的纖維蛋白絲，堵塞了該孔道，造成洗板不徹底，導(dǎo)致陰性結(jié)果假陽性的出現(xiàn)。隨即用細(xì)針疏通第六排孔道，反復(fù)沖洗調(diào)試，再將兩塊板該排重新洗滌，顯色，終止，假陽性孔隨即轉(zhuǎn)陰。,,案例分析二,臨床工作中，遇到過這樣的現(xiàn)象HBSAG（），而HBEAG（）。我們都知道，HBSAG和HBEAG同時存在，滴度基本平行。HBEAG一般在HBSAG出現(xiàn)之后出現(xiàn)，在HBSAG消失前消失。所以通常情況下，HBEAG是在HBSAG陽性血清中存在的，我們考慮HBSAG（），而HBEAG（）時，可能是鉤狀效應(yīng)引起的HBSAG假陰性。隨即我們再原濃度基礎(chǔ)上，再增加16倍、64倍兩個稀釋度檢測，均為陽性結(jié)果。假陰性的HBSAG，實際含量甚高，且多為病毒復(fù)制期，具有較強的傳染性，應(yīng)引起檢驗者和臨床醫(yī)生的高度重視。,,五、微生物領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,臨床微生物檢驗仍以分離培養(yǎng)為核心，以手工操作、定性試驗為主。（一）質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品一般是指已知的被測樣品，細(xì)菌學(xué)檢驗的質(zhì)控品就是特定的細(xì)菌菌株，稱為參考菌株REFERENCESTRAIN。菌種來自美國典型菌種保藏中心AMERICANTYPECULTURECOLLECTION，ATCC或英國國家典型菌種保藏中心NATIONALCENTERFORTYPICALCULTURECOLLECTION，NCTC，實驗室按照菌種保存要求保存參考菌株。,,,二質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1．培養(yǎng)基自制，也可以購買自制培養(yǎng)基商品培養(yǎng)基無菌試驗性能試驗2．試劑3抗菌藥物敏感性試驗,,,（三）微生物學(xué)檢驗質(zhì)量管理的主要問題,,案例分析三,病例1某患者5月26日送痰做培養(yǎng)，生長大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是產(chǎn)超廣譜Β內(nèi)酰胺酶的陰性桿菌，只對泰能敏感。從我院電腦聯(lián)網(wǎng)中查出患者5月20日至23日使用了4天的頭孢噻肟。5月24日至26日使用了頭孢他啶。待收到細(xì)菌報告后改用泰能。至6月3日后，醫(yī)囑上未見使用抗生素。如使用4天頭孢噻肟，感染仍不能控制時，應(yīng)考慮到產(chǎn)超廣譜Β內(nèi)酰胺酶的陰性桿菌。病例21月12日某患者送膿性分泌物做培養(yǎng)；生長耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），除對萬古霉素及環(huán)丙沙星敏感外，其它抗生素均耐藥。從電腦中查出1月5日起用了4天頭孢噻肟；1月9日起用了2天舒普深；1月11日起用2天復(fù)達(dá)欣。待報告單發(fā)出后，改用萬古霉素，1月17日停用抗生素。分析如患者在1月5日做培養(yǎng)，至少可減少3000元的抗生素費用。,,六、輸血學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,從行業(yè)的角度又可將血液的質(zhì)量控制分為血液中心部分和臨床輸血部分（一）血液中心及采供血單位的質(zhì)量控制檢驗科，他們擔(dān)負(fù)著血液制品檢測的任務(wù)，這是保證輸血安全的前提和基礎(chǔ)。其中，最為重要的是血型的鑒定和血液制品的病毒學(xué)篩查，包括HBV、HCV、HIV、梅毒的檢測，多為ELISA方法測定，有的單位還同時采用了PCR核酸檢測手段,,,（二）輸血科（血庫）的質(zhì)量控制血型鑒定、不規(guī)則抗體檢測和輸血相容性試驗的檢測1質(zhì)控品一般采用商品化質(zhì)控品、第三方實驗室提供或?qū)嶒炇易灾瀑|(zhì)控品。2質(zhì)控品的使用（1）生產(chǎn)商或供應(yīng)商提供的試劑盒對照品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并于每次實驗操作前進行檢查，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本明顯的顏色變化、溶血應(yīng)放棄使用并更換新的質(zhì)控品。（2）實施質(zhì)控的頻次常規(guī)實驗應(yīng)該在每天實驗開始前進行，實驗中途更換試劑批號后應(yīng)重做質(zhì)控實驗，特殊實驗應(yīng)在每次實驗前進行。（3）常規(guī)檢測前將質(zhì)控品于室溫放置30分鐘后使用，所用質(zhì)控標(biāo)本類型應(yīng)與實驗項目要求相一致，檢測操作人員必須具備上崗資質(zhì)，儀器設(shè)備及室內(nèi)溫度、環(huán)境均應(yīng)相對固定。（4）質(zhì)控品選擇基本要求每次質(zhì)控試驗應(yīng)至少選擇一個陽性對照質(zhì)控品，一個陰性對照質(zhì)控品。,,,3質(zhì)量控制（1）ABO、RHD血型鑒定（全自動微柱凝膠）一般選擇2個質(zhì)控標(biāo)本，要求1個標(biāo)本A型，1個標(biāo)本B型。按照ABO血清試劑反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)強度，設(shè)置3為最低檢出標(biāo)準(zhǔn)，RHD設(shè)置與陽性細(xì)胞2為最低檢出標(biāo)準(zhǔn)。檢測頻次建議為每天工作人員開始檢測工作前時。（2）不規(guī)則抗體篩查（全自動微柱凝膠）一般選擇2個質(zhì)控標(biāo)本，一個不含有不規(guī)則抗體，一個含有已知其類型的不規(guī)則抗體。可以使用商品化質(zhì)控品，也可以使用自制質(zhì)控品，因為只使用血漿或血清便于保存，可以使用自制標(biāo)化IGG抗D。室內(nèi)質(zhì)控品按高、低值設(shè)計，低值血清設(shè)置反應(yīng)度為1，高值設(shè)計在3或以上，檢測頻次為每批次檢測。,,,（3）交叉配血試驗（全自動微柱凝膠）選擇1個含有不規(guī)則抗體的質(zhì)控標(biāo)本作為受者。選擇2個與受者ABO同型的質(zhì)控標(biāo)本作為供者，要求兩個供者標(biāo)本中，一個含有可與受者不規(guī)則抗體反應(yīng)的抗原，另一個不含有可與受者不規(guī)則抗體反應(yīng)的抗原。再選擇2個與受者ABO血型不同型的質(zhì)控標(biāo)本作為供者（兩個供者之間要求也不同型）。5個標(biāo)本直抗均為陰性。為特定抗體檢測的有效性測定。檢測頻次為為每天工作人員開始檢測工作前時。,,,4質(zhì)控結(jié)果判定以上試驗多為定性試驗（抗體效價測定為半定量），結(jié)果判定不同于傳統(tǒng)的定性試驗，屬于分級定性。不適于通過CUTOFF值判定陰陽性結(jié)果，質(zhì)控結(jié)果不呈正態(tài)分布，也無法繪制準(zhǔn)確可靠的質(zhì)控圖。通過與質(zhì)控品定標(biāo)時的反應(yīng)強度進行比對，陰性質(zhì)控出現(xiàn)陽性和或陽性質(zhì)控與預(yù)期結(jié)果超過一個凝集強度的差異均視為失控。,,,5失控結(jié)果常見原因,,,（三）臨床輸血學(xué)檢驗質(zhì)量管理的主要問題1．血液篩查實驗室質(zhì)量控制現(xiàn)狀自動化和信息化的實現(xiàn)也帶來了顯著的變化。2．輸血相容性檢測現(xiàn)狀輸血醫(yī)學(xué)作為一個獨立的學(xué)科仍然缺乏一套完整的人才培養(yǎng)、考核、管理體系，造成輸血從業(yè)人員隊伍專業(yè)化水平整體偏低，人才結(jié)構(gòu)尚不合理。多數(shù)輸血相容性檢測實驗室條件落后，以手工操作為主，質(zhì)量體系建設(shè)不完善，尚未建立起符合自身實際情況的質(zhì)量管理體系，也未制定切合實際的質(zhì)量管理目標(biāo)。,,七、分子診斷領(lǐng)域質(zhì)控應(yīng)用分析,熒光定量PCR臨床檢測主要應(yīng)用于各型肝炎、結(jié)核、性病、艾滋病、流感等傳染病診斷和療效評價；地中海貧血、血友病、智力低下綜合癥、性別發(fā)育異常、胎兒畸形等優(yōu)生優(yōu)育檢測；腫瘤標(biāo)志物及瘤基因檢測實現(xiàn)腫瘤的早期診斷；遺傳基因檢測實現(xiàn)遺傳病診斷。與傳統(tǒng)的檢測方法相比具有靈敏度高、取樣少、快速簡便等優(yōu)點。,,,1質(zhì)控品陰性質(zhì)控一般包括陰性血清樣本、實驗過程中帶入的空管和僅含擴增反應(yīng)液的管。陽性質(zhì)控物樣本包括強陽性質(zhì)控標(biāo)本和臨界陽性標(biāo)本兩種。2檢驗中的質(zhì)量管理（1）建立質(zhì)控圖的靶值和質(zhì)控限按常規(guī)方法每天插入一份高、低值質(zhì)控血清和陰性質(zhì)控血清進行定量測量，連續(xù)20天后分別計算出高低值血清的均值（X）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（CV），高值質(zhì)控以強陽性血清測定值為宜，低值質(zhì)控以臨界陽性血清的測定值為宜，制作LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖。,,,（2）確定質(zhì)控規(guī)則PCR實驗室常用室內(nèi)質(zhì)量控制方法包括LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖、WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法等。理想條件下，在20個IQC結(jié)果中不應(yīng)有多于1個結(jié)果超過2SD（955可信限）限度；在1000個測定結(jié)果中超過3SD（997可信限）的結(jié)果不多于3個；如以±3S為失控限，假失控的概率為03。日常的熒光定量PCR檢測同時可用斜率和截距來評定該次實驗是否可接受、擴增是否有效標(biāo)準(zhǔn)曲線斜率和截距的批內(nèi)、批間變異均應(yīng)控制在5以內(nèi)。,,,可以采用“即刻法”（又稱CRUBS異常值取舍法）質(zhì)控只要有連續(xù)3批質(zhì)控測定值，即可對第3次測定結(jié)果進行質(zhì)控。具體步驟如下①將連續(xù)的質(zhì)控測定值按從小到大排列，即X1、X2、X3、X4、X5、X6、XN（X1為最小值，XN為最大值）；②計算均值（）和標(biāo)準(zhǔn)差S；③按下述公式計算SI上限和SI下限值；④將SI上限和SI下限值與SI值表（表131）中的數(shù)值比較。SI上限（X最大）/SSI下限（X最小）/S,,,質(zhì)控結(jié)果的判斷SI上限和SI下限值均小于表中N2S對應(yīng)的值時，說明質(zhì)控測定值的變化在2S之內(nèi)，可以接受。如SI上限和SI下限值中有一個處于N2S和N3S對應(yīng)的值之間時，說明該質(zhì)控測定值的變化在2S3S之間，處于“警告”狀態(tài)。當(dāng)SI上限和SI下限值只要有一個N3S對應(yīng)的值時，說明該質(zhì)控測定值的變化已超出3S，屬“失控”，應(yīng)該進行糾正。當(dāng)檢測的數(shù)字超過20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控圖進行室內(nèi)質(zhì)控。,,,（3）常見失控的主要原因（4）室內(nèi)質(zhì)控的注意事項3室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果失控的判讀（三）PCR實驗室日常工作的注意事項核酸提取過程的注意事項全自動熒光定量PCR儀的普及使用大大減少了污染的發(fā)生，增加了檢測結(jié)果的可信性。但污染的情況仍可能發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)積極尋找污染原因，包括試劑污染和實驗室污染，及時處理。對全自動熒光定量PCR儀要定期維護與保養(yǎng)，以保證儀器處于最佳工作狀態(tài)。,案例分析四,1PCR污染的發(fā)現(xiàn)2012年5月12日，我PCR實驗室按正常的操作規(guī)程檢測HBVDNA標(biāo)本，同時設(shè)立了陰性對照和陽性對照試劑盒中配備實驗室自制陽性質(zhì)控品，擴增結(jié)束分析結(jié)果時，發(fā)現(xiàn)HBVDNA所有的標(biāo)本及陰、陽性對照均為陽性，提示操作過程中出現(xiàn)污染，但具體是什么原因引起的污染還不清楚。2污染源的追蹤出現(xiàn)污染后，我們首先考慮可能是試劑的污染，更換新批號的HBV試劑重新檢測后，結(jié)果仍為全部標(biāo)本陽性。將HBV標(biāo)本拿到其他正規(guī)的PCR實驗室檢測，結(jié)果標(biāo)本中陰、陽性結(jié)果都有，陰性對照是陰性，陽性對照是陽性，說明標(biāo)本沒有被污染將兩種批號的HBV試劑拿到其他正規(guī)的PCR實驗室檢測，也顯示試劑沒有問題。,,,我實驗室用消毒液擦拭工作臺面后，打開所有的紫外燈照射一天，將所使用微量進樣器、離心管、槍頭、手套、記號筆、記錄本等都更換掉，再將HBV標(biāo)本進行檢測，結(jié)果全部標(biāo)本仍然為陽性。用消毒液擦拭工作臺面后，打開所有的紫外燈照射一天，將HBV標(biāo)本重新檢測，同時設(shè)置了兩個陰性對照A和B，A陰性對照為將試劑的反應(yīng)管從試劑盒中拿，打開反應(yīng)管的蓋子，在空氣中暴露10MIN，蓋上蓋子，上機檢測；B陰性對照為將試劑的反應(yīng)管從試劑盒中拿出，不開蓋子，直接上機檢測。結(jié)果是全部標(biāo)本和A陰性對照為陽性，而B陰性對照為陰性。至此，雖然還查找不到污染源是什么，但有一點可以肯定，PCR實驗室污染是氣溶膠擴散而引起的后來經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)污染是由于本室一位工作人員在打掃實驗室衛(wèi)生時，用擴增區(qū)的掃笤和拖把打掃了標(biāo)本制備區(qū)的衛(wèi)生引起。,,,3污染的排除在確定了污染的原因后，我們就開始著手排除污染，每天都打開整個PCR實驗室的門窗和排氣扇，讓整個實驗室通風(fēng)，用消毒液擦拭整個PCR實驗室，打開所有的紫外燈照射。每隔3天按上述步驟檢測一次，一直這樣處理了一個月，A陰性對照才轉(zhuǎn)為陰性。連續(xù)檢測三次A和B陰性對照，每次結(jié)果都均為陰性，才確定PCR實驗室恢復(fù)正常。通常我們對PCR實驗室污染的預(yù)防是采取隔離不同操作區(qū)、分裝試劑、改進實驗操作等規(guī)則，對污染的處理是

簡介：多胎妊娠MULTIPLEPREGNANCY,概念發(fā)生率影響因素類型及鑒別雙胎的產(chǎn)式及胎位臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷及鑒別診斷處理,概念,,一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒時稱多胎妊娠（MULTIPLEPREGNANCY）。一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠TWINPREGNANCY。,1895年HELLIN發(fā)現(xiàn)多胎妊娠與單胎妊娠之比的定律為1NN1。1N代表同地區(qū)、同時間范圍內(nèi)，雙胎分娩數(shù)與全部分娩數(shù)之比，N代表多胎妊娠的胎兒數(shù)。HELLIN計算出多胎妊娠發(fā)生率為189N1，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為為180N1。,發(fā)生率,影響多胎妊娠發(fā)生率的有關(guān)因素,種族遺傳年齡與產(chǎn)次營養(yǎng)季節(jié)不育的治療,雙胎的分類及鑒別,雙胎妊娠的分類,雙卵雙胎占雙胎妊娠的７０％，由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個卵子可從同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。,雙胎妊娠的分類,單卵雙胎占雙胎妊娠的３０％，由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。由于兩個胎兒的基因完全相同，故其性別相同，外貌相似。,單卵雙胎的分類,胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時間的不同而不相同，在桑椹胚期分裂者與雙卵雙胎相同；在囊胚期分裂者，兩個胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；在羊膜形成后胚胎才分裂者，兩個胎兒共有一個胎盤，共存于一個胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1；原始胚盤形成后又復(fù)制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個胎盤間血循環(huán)相通，如有動靜脈吻合可引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。如一個胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時與正常胎兒同時娩出。,,,,,DIZYGOTICTWINS/FRATERNALTWINS雙卵雙胎,MONOZYGOTICTWINS/IDENTICALTWINS單卵雙胎根據(jù)單卵雙胎卵子受精后分裂時間不同DICHORIONIC,/DIAMNIOTIC（雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎）MONOCHORIONIC/DIAMNIOTIC（雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）MONOCHORIONIC/MONOAMNIOTIC（單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）,,CONJOINEDTWINS,多胎妊娠的診斷,一病史及臨床表現(xiàn)1早孕反應(yīng)重；2子宮明顯大于妊娠月份；3妊娠中晚期壓迫癥狀出現(xiàn)早，如呼吸困難、下肢浮腫、下肢靜脈曲張；,多胎妊娠的診斷,二產(chǎn)科檢查子宮大于單胎妊娠，捫及兩個胎頭，多個肢體，聽到兩個胎心，相差10次/分以上；三B超檢查早孕時可見兩個胎囊，兩個胎心，中孕以后可見兩個胎兒；四鑒別診斷注意與巨大胎兒、葡萄胎、單胎羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢囊腫鑒別。,多胎妊娠的超聲診斷,雙胎的產(chǎn)式及胎位圖22,MATERNALCOMPLICATIONS（母親并發(fā)癥）,ANEMIA貧血HYPERTENSIVEDISORDERCOMPLICATINGPREGNANCY妊高征INTRAHEPATICCHOLESTASISOFPREGNANCY，ICP妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥→OTHERS（其他）羊水過多，流產(chǎn)，胎膜早破，胎盤早剝，前置胎盤，宮縮乏力，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染等?！?FETALCOMPLICATIONS胎兒并發(fā)癥,PRETERMLABOR早產(chǎn)FETALGROWTHRETARDATION，F(xiàn)GR胎兒生長受限TWINTOTWINTRANSFUSIONSYNDROME,TTTS（雙胎輸血綜合征）OTHERS（其他）胎位異常，臍帶脫垂，胎頭交鎖或胎頭碰撞，胎兒畸形（如聯(lián)體兒）。,多胎妊娠的處理,（一）妊娠期加強營養(yǎng)防治妊娠期并發(fā)癥如貧血、妊娠期高血壓疾病防止早產(chǎn)監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化,多胎妊娠的處理,終止妊娠的指征1、合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適。2、胎兒畸形。3、母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時。4、已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。,多胎妊娠的處理,（二）分娩期住院分娩，嚴(yán)密觀察胎心胎位變化，注意宮縮及產(chǎn)程進展。有下列情況之一者考慮剖宮產(chǎn)1、第一胎兒為肩先露、臀先露；2、宮縮乏力致產(chǎn)程延長；3、胎兒窘迫，短期內(nèi)不能結(jié)束分娩；4、聯(lián)體雙胎孕周大于26周；5、嚴(yán)重并發(fā)癥需盡快結(jié)束分娩。,多胎妊娠的處理,無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均應(yīng)注意防止產(chǎn)后出血及其他雙胎特有并發(fā)癥臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。胎兒娩出前需建立靜脈通道。第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時以上。,多胎妊娠的處理,第一兒為頭先露、第二兒為臀先露時可考慮經(jīng)陰道分娩。第一兒娩出后應(yīng)及時固定二兒胎位，防止二兒肩先露或胎體折疊復(fù)合先露及胎盤早剝。,第二節(jié)巨大胎兒,胎兒體重達(dá)到或超過4000G稱為巨大兒。,,正常妊娠時羊水的產(chǎn)生與吸收處于動態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水過多或過少的病理狀態(tài)。羊水量異常包括一、羊水過多二、羊水過少,,,主頁,概述,羊水過多,一、羊水過多POLYHYDRAMNIOS,,,主頁,,,,主頁,妊娠期間，羊水量超過2000ML者稱羊水過多（POLYHYDRAMNIOS）。發(fā)生率為05～1。如羊水量增加緩慢，往往癥狀輕微，稱慢性羊水過多；若羊水在數(shù)日內(nèi)迅速增加，壓迫癥狀嚴(yán)重，稱為急性羊水過多。,病因,診斷,概述,治療,一、羊水過多,母兒影響,,約1/3羊水過多的病因不明，多數(shù)重度羊水過多可能為1胎兒畸形2染色體異常3雙胎妊娠4GDM或糖尿病合并妊娠,5胎兒水腫6胎盤臍帶病變7特發(fā)性羊水過多,一、羊水過多,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,?神經(jīng)管缺陷性疾病最常見，約占50，其中主要為開放性神經(jīng)管畸形；?胎兒食管、十二指腸閉鎖?無腦兒、顯性脊柱裂。,,?18三體、21三體、13三體胎兒可出現(xiàn)胎兒吞咽羊水障礙，引起羊水過多。,一、羊水過多,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,?約12％的雙胎妊娠合并羊水過多，是單胎妊娠的10倍多。單卵單絨毛膜雙羊膜囊時，兩個胎盤動靜脈吻合，易并發(fā)雙胎輸血綜合征，受血兒循環(huán)血量增多、胎兒尿量增加，引起羊水過多。,一、羊水過多,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,4GDM或糖尿病合并妊娠,?與母體高血糖致胎兒血糖增高，產(chǎn)生滲透性利尿，以及胎盤胎膜滲出增加有關(guān)。,一、羊水過多,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,6胎盤、臍帶病變,?巨大胎盤、臍帶帆狀附著可導(dǎo)致羊水過多。當(dāng)胎盤絨毛血管瘤直徑大于1CM時，15～30可合并有羊水過多。,一、羊水過多,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．急性羊水過多,一、羊水過多,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,較少見,多在妊娠20～24周發(fā)病。羊水在數(shù)日內(nèi)急劇增加?；颊吒懈共棵浲?、腰酸、行動不便、呼吸困難甚至發(fā)紺，不能平臥；腹部高度膨隆、皮膚張力大、變薄，腹壁下靜脈擴張、可伴外陰部靜脈曲張及水腫；子宮明顯增大于妊娠月份、張力大，胎位不清、胎心音遙遠(yuǎn)或不清。,,,,2．慢性羊水過多,一、羊水過多,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,較多見。常發(fā)生在妊娠28～32周；羊水在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，出現(xiàn)較輕微的壓迫癥狀或無癥狀，孕婦僅感腹部增大較快；檢查見子宮張力大、子宮大小超過停經(jīng)月份，液體震顫感明顯，胎位尚可查清或不清、胎心音較遙遠(yuǎn)或聽不清。,,根據(jù)臨床癥狀及體征診斷并不困難。但常需采用下列輔助檢查1．B型超聲檢查為羊水過多的主要輔助檢查方法，還可了解胎兒結(jié)構(gòu)畸形如無腦兒、顯性脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。,一、羊水過多,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,1．B型超聲檢查目前，臨床廣泛應(yīng)用的有兩種標(biāo)準(zhǔn)（1）以羊水指數(shù)（AFI）為診斷標(biāo)準(zhǔn)以臍橫線與腹白線為標(biāo)志，將腹部分為四個象限，各象限最大羊水暗區(qū)垂直徑之和為羊水指數(shù)。（2）以羊水最大池深度MVP或AFV為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,一、羊水過多,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,1．B型超聲檢查,一、羊水過多,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,國外PHELANJP等以AFI＞18CM診斷為羊水過多；國外SCHRIMMERDB等以MVP8～11CM為輕度羊水過多，12～15CM為中度羊水過多，≥16CM為重度羊水過多；★此兩種方法目前均已得到國內(nèi)外公認(rèn)。,,,,2其他1羊水甲胎蛋白測定（AFP）開放性神經(jīng)管缺損時，羊水中AFP明顯增高，超過同期正常妊娠平均值加3個標(biāo)準(zhǔn)差以上。2孕婦血糖檢查尤其慢性羊水過多者應(yīng)排除糖尿病。,一、羊水過多,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,2其他3孕婦血型檢查如胎兒水腫者應(yīng)檢查孕婦RH、ABO血型，排除母兒血型不合溶血引起的胎兒水腫。4胎兒染色體檢查,一、羊水過多,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,羊水細(xì)胞培養(yǎng)或采集胎兒血培養(yǎng)作染色體核型分析，應(yīng)用染色體探針對羊水或胎兒血間期細(xì)胞真核直接原位雜交，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常。,,,,明顯的壓迫癥狀；妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯增加；宮縮乏力、產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血率增加；突然破膜可導(dǎo)致胎盤早剝、休克危及生命。,一、羊水過多,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,1．對母體的影響,,,,常并發(fā)胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫；早產(chǎn)的發(fā)生率增加，因早產(chǎn)引起的新生兒發(fā)育不成熟，加上羊水過多常合并胎兒畸形，故羊水過多者圍生兒病死率明顯增高，約為正常妊娠的7倍。,一、羊水過多,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,2．對胎兒的影響,,,,主要根據(jù)胎兒有無畸形及孕周、孕婦壓迫癥狀的嚴(yán)重程度而定。1．羊水過多合并胎兒畸形一旦確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時終止妊娠，通常采用人工破膜引產(chǎn)。,一、羊水過多,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,2．羊水過多合并正常胎兒對孕周不足37周，胎肺不成熟者，應(yīng)盡可能延長孕周。（1）一般治療,低鹽飲食、減少孕婦飲水量；左側(cè)臥位臥床休息，改善子宮胎盤循環(huán)，預(yù)防早產(chǎn)；每周復(fù)查羊水指數(shù)及胎兒生長情況。,,,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,,（2）羊膜穿刺減壓,,,,,,,指征,①孕周?、趬浩劝Y狀嚴(yán)重③胎肺不成熟者,,,,,,,,,,方法,①緩解癥狀②延長孕周,,,,,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,,,,如壓迫癥狀重，可重復(fù)放液以減低宮腔內(nèi)壓力,放液速度應(yīng)慢，不超過500ML/H、500ML/次,（2）羊膜穿刺減壓放液時注意,有條件應(yīng)在B型超聲監(jiān)測下進行,密切注意孕婦血壓、心率、呼吸變化,嚴(yán)格消毒，防止感染，酌情用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防早產(chǎn),避開胎盤部位穿刺,,,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,,,,（3）前列腺素合成酶抑制劑治療,,,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,常用吲哚美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎兒排尿減少羊水量。應(yīng)用過程中應(yīng)密切隨訪羊水量、胎兒超聲心動圖,發(fā)現(xiàn)羊水量明顯減少或動脈導(dǎo)管狹窄，立即停藥。,,,,若為妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕婦過高的血糖；母兒血型不合溶血，胎兒尚未成熟，而B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，或臍血顯示HB＜60G/L，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)輸血。,,,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,（4）病因治療,,,,自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡早人工破膜，除前述注意事項外，還應(yīng)注意防止臍帶脫垂；若破膜后宮縮仍乏力，可給予低濃度縮宮素靜脈滴注，增強宮縮，密切觀察產(chǎn)程進展；胎兒娩出后應(yīng)及時應(yīng)用宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。,,,,,,,,,主頁,病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,（5）分娩期處理,一、羊水過少OLIGOHYDRAMNIOS,,,主頁,,妊娠晚期羊水量少于300ML者稱羊水過少（OLIGOHYDRAMNIOS）發(fā)生率為04～4。對圍生兒預(yù)后有明顯的不良影響近年受到越來越多的重視。,二、羊水過少,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,主頁,,病因,診斷,概述,治療,,1胎兒泌尿道畸形,,,,2胎盤功能不良,,,先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后嚴(yán)重羊水過少。,過期妊娠、FGR、妊娠期高血壓疾病等。由于胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，血液重新分布,導(dǎo)致腎血管收縮,胎兒尿形成減少,致羊水過少。,二、羊水過少,母兒影響,,,,3．胎膜早破,,,,4．母體因素,,,羊水外漏速度大于再產(chǎn)生速度，常出現(xiàn)繼發(fā)性羊水過少。,孕婦脫水血容量不足血漿滲透壓增高等孕婦應(yīng)用某些藥物如吲哚美辛、利尿劑等,二、羊水過少,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,羊水過少的臨床表現(xiàn)多不典型,二、羊水過少,,,主頁,病因,診斷,概述,,臨床表現(xiàn),治療,母兒影響,胎盤功能不良者常有胎動減少；胎膜早破者有陰道流液；人工破膜時發(fā)現(xiàn)羊水極少；腹部檢查宮高、腹圍較小，尤以胎兒宮內(nèi)生長受限者明顯，有子宮緊裹胎兒感；臨產(chǎn)后陰道檢查時發(fā)現(xiàn)前羊水囊不明顯，胎膜與胎兒先露部緊貼；,,根據(jù)臨床癥狀及體征診斷難，并常采用下列輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,B型超聲檢查,羊水直接測量,其他檢查,二、羊水過少,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,是羊水過少的主要輔助診斷方法羊水過少妊娠晚期最大羊水池深度≤2CM，或羊水指數(shù)≤5CM；可疑羊水過少羊水指數(shù)8CM妊娠中期發(fā)現(xiàn)羊水過少時，應(yīng)排除胎兒畸形。B型超聲檢查對先天性腎缺如、尿路梗阻、胎兒宮內(nèi)生長受限有較高的診斷價值。,二、羊水過少,,,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,（1）B型超聲檢查,,2羊水直接測量破膜后，直接測量羊水，總羊水量＜300ML，可診斷為羊水過少。3其他檢查了解胎盤功能及評價胎兒宮內(nèi)安危，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。①胎兒生物物理評分②電子胎兒監(jiān)護儀檢查③血尿雌三醇④胎盤生乳素檢測等。,,,二、羊水過少,,,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．對胎兒的影響羊水過少是胎兒危險的重要信號,,,,,,對胎兒,圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高。與正常妊娠相比，輕度羊水過少圍生兒死亡率增高13倍，而重度羊水過少增高47倍。,,,,死因主要是胎兒缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水過少的胎兒畸形率很高，可達(dá)507。,,,對胎兒,二、羊水過少,,,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,,,對胎兒,,,,引起臍帶受壓，加重胎兒缺氧。羊水過少中約1/3新生兒、1/4胎兒發(fā)生酸中毒。先天性腎缺如所致的羊水過少可引起典型POTTER綜合征死亡率極高。,,,對孕婦,手術(shù)產(chǎn)和引產(chǎn)的幾率均增加,二、羊水過少,,,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．終止妊娠,指征,二、羊水過少,,,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．終止妊娠①胎兒畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射的方法引產(chǎn)；②妊娠足月合并嚴(yán)重胎盤功能不良或胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。③胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者，可在密切監(jiān)護下破膜后行縮宮素引產(chǎn)。產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測胎心變化,觀察羊水性狀。,,,方法,二、羊水過少,,,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,2．補充羊水期待治療,,,,,,,指征,（1）胎肺不成熟（2）無明顯胎兒畸形,,,,,,,,,,方法,（1）經(jīng)腹羊膜腔輸液補充羊水（2）經(jīng)宮頸羊膜輸液補充羊水,,,,,,,目的,盡量延長孕周,,,二、羊水過少,,,,,主頁,病因,診斷,概述,治療,母兒影響,