病歷書寫質控管理制度附獎懲

1、1醫(yī)院病歷書寫質控管理制度一、組織結構（一）設立醫(yī)院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室（質控科兼）。主任；副主任；成員；主要職責：1、負責確立病歷質量管理目標；2、對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；3、對重大病歷質量問題進行研究處理；4、對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。（二）各科室成立病歷質量監(jiān)控人員，由科主任任組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，全面負責本科室病歷質量。主要職責：1、確立本科室病歷質量管理目標；2、對本科室病歷質量進

2、行全程監(jiān)控；3、對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關要求。（二）病歷中紙張要統一，病歷的板式、字體、字號、行間距等要符合醫(yī)務股規(guī)定，做到一致。（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。3出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字?？剖屹|控醫(yī)師根據“住院病歷檢查

3、評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3、科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監(jiān)控小組的工作。4、醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷病歷，及時反饋并按相關規(guī)定進行整改。（三）質量控制1、醫(yī)院質控科負責全院出院病歷質量考核工作。既有利于我院病歷質量管理工作水

4、平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2、醫(yī)院質控科負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到質控科通知后應在壹周內完善，病歷完善后交于質控科檢查合格后方可歸檔，質控科應經常點評出現問題較多的病歷。3、各科室病歷質控員應經常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進病歷質量。六、醫(yī)院病歷獎懲辦法（一）設置優(yōu)秀病歷獎。每月從每個科室按出院病人數百分