二甲醫(yī)院評審臨床科室必備資料目錄(2016版)

1、二甲醫(yī)院評審二甲醫(yī)院評審臨床科室必備資料目錄臨床科室必備資料目錄一.依法執(zhí)業(yè)管理依法執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？5.臨床技術操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？二.醫(yī)療質量持續(xù)改進管理醫(yī)療質量持續(xù)改進管理1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》2.專項管理（醫(yī)療

2、安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》3.醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料4.科室質控記錄本（醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各年度考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常

3、規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌