微創(chuàng)技術在創(chuàng)傷骨科

1、微創(chuàng)技術在（創(chuàng)傷）骨科中的應用,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨一科 韓劍鋒2011-11-17 13：10—14：40,微創(chuàng)技術,以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳外科療效的一種新技術。它是一種比現(xiàn)行的標準外科手術具有更小的手術切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更輕的全身反應、更少的瘢痕愈合、更短的恢復時間、更好的心理效應的手術技術。,,,,,,問題？,固定的穩(wěn)定性,骨與軟組織的血運,問題原因分析,骨及其周圍軟組織的生物

2、環(huán)境 骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性對于復雜的粉碎性骨折，手術時廣泛的切口暴露、直接的骨折復位技術、骨膜的廣泛剝離、內(nèi)固定物直接壓迫骨面、大量內(nèi)植入物的使用往往不可避免地會導致局部組織的抵抗力下降，引發(fā)傷口愈合不良、感染、骨壞死、骨折愈合障礙等臨床并發(fā)癥。（Heitemeyer 和 Hierholzer －1980）,,1984 THORP,,1990 LISS,,2001 LCP,生物性骨結合術（BO）,DCP/LC-DCP,PC-FI

3、X / LISS / LCP,微創(chuàng)骨折內(nèi)固定系統(tǒng),Schutz 116例股骨髁上合并股骨干骨折LISS，2例固定失敗形成假關節(jié)，其余效果良好。,,帶鎖髓內(nèi)釘及特殊髓內(nèi)釘,PFN,PHN,UHN,UFN,DFN,TEN,UTN,微創(chuàng)骨科的基本觀念,通過運用一些新的特殊設備如內(nèi)窺鏡、計算機、X線、特殊穿刺針、自動拉鉤和內(nèi)固定器材等，以獲得一種比傳統(tǒng)手術切口小、組織損傷少而精確度高、效果肯定、術后恢復快為目的的新技術。,微創(chuàng)骨科,微創(chuàng)骨折

4、內(nèi)固定系統(tǒng) 經(jīng)皮微創(chuàng)技術內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術 導航輔助下的微創(chuàng)技術,美國脊柱微創(chuàng)外科學會中國部—2001年 廣州,中華醫(yī)學會骨科分會微創(chuàng)學組成立—2003.3.28,微創(chuàng)骨科的內(nèi)容,微創(chuàng)創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)關節(jié)外科微創(chuàng)脊柱外科,微創(chuàng)關節(jié)外科的現(xiàn)在,關節(jié)鏡介導的微創(chuàng)技術微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術與全膝關節(jié)置換術導航輔助下的微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術與全膝關節(jié)置換術,關節(jié)鏡介導的微創(chuàng)技術,關節(jié)鏡問世于20世紀60年代，關節(jié)鏡手術被認為是骨科最早的微創(chuàng)術

5、式。 關節(jié)鏡可用于膝、肩、髖、肘、腕、踝關節(jié)的檢查及治療，且已不限于既往簡單的關節(jié)鏡下關節(jié)清理、滑膜切除等簡單手術。,關節(jié)鏡介導的微創(chuàng)技術,膝關節(jié)鏡是應用最廣泛的關節(jié)鏡，膝關節(jié)鏡下半月板損傷的治療、前后十字韌帶的重建、脛骨平臺骨折的內(nèi)固定已成為常規(guī)手術。肩關節(jié)鏡的發(fā)展僅次于膝關節(jié)鏡，現(xiàn)已廣泛應用于肩關節(jié)病、肩關節(jié)損傷的診斷和治療。髖關節(jié)鏡則對不明原因的髖關節(jié)疼痛、盂唇病變、髖關節(jié)游離體、韌帶損傷等的診療提供了巨大的幫助。

6、 Fox 27例轉子滑囊炎行關節(jié)鏡下轉子滑囊切除，1-5年隨訪， 23例效果佳，所有患者對治療效果滿意 。 FOX JL.Arthroscopy. 2002 ;FOX MP, Arthroscopy. 2008,關節(jié)鏡介導的微創(chuàng)技術,肘關節(jié)鏡: 應用于關節(jié)炎的清理與滑膜切除、游離體與骨贅摘除、關節(jié)粘連松解、橈骨小頭切除及軟骨損害成形等。 Kim

7、 69例關節(jié)鏡下肘關節(jié)松解術，平均45.5個月的隨訪。肘關節(jié)活動范圍由術前平均79°增加到術后122°，其中伸直增加21°，屈曲增加23°，術后效果優(yōu)良率達92%。腕關節(jié)鏡: 鏡下可以直接觀察到韌帶損傷的部位、范圍和程度。 Peicha 對診斷為單純橈骨遠斷骨折（C型）的23例患者行關節(jié)鏡檢查，結果發(fā)現(xiàn)11例合并舟月韌帶損傷。,關節(jié)鏡介導的微創(chuàng)技術,踝關節(jié)鏡:鏡下踝關

8、節(jié)骨折、跟骨骨折的復位和內(nèi)固定 Whipple 踝關節(jié)骨折復位和內(nèi)固定，隨訪6-12年，未出現(xiàn)下肢長度改變、踝關節(jié)腫脹、功能障礙等并發(fā)癥。 Gravlik 跟骨骨折（II型）復位和內(nèi)固定，隨訪1年，獲得良好效果。,展望關節(jié)鏡介導的微創(chuàng)技術,關節(jié)鏡技術將會完善對所有大關節(jié)甚至到指間關節(jié)的關節(jié)內(nèi)病變的檢查，治療修復與重建，特別是關節(jié)內(nèi)韌帶及軟骨的修復與重建。關節(jié)鏡技術將會治療所有關節(jié)內(nèi)骨折的復位與固定。,微創(chuàng)全髖關

9、節(jié)置換術,1998年，Crockett提倡采用微創(chuàng)全髖關節(jié)置換。主要有“單切口”技術與“兩切口”技術兩種方法。 “單切口”技術采用常規(guī)的改良外側入路或后入路，通過特殊設計的拉鉤與器械，減少對髖關節(jié)周圍正常組織的解剖。 “兩切口”技術通過其中一個切口植入股骨假體，另外一個切口植入髖臼假體，手術過程需要電視監(jiān)視。,微創(chuàng)全髖置換術,顧劍華等 檢索從2001年至2007年的英文文獻Meta分析，利用微創(chuàng)全髖置換術3416例

10、與傳統(tǒng)全髖置換術2790例進行比較。發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)置換術發(fā)生的血腫、皮膚壞死、假體周圍骨折和假體松動的并發(fā)癥高于傳統(tǒng)置換；而前者的術后疼痛、脫位、感染、深靜脈血栓的并發(fā)癥則低于后者，微創(chuàng)的關節(jié)功能比傳統(tǒng)的關節(jié)功能更佳。 中華關節(jié)外科雜志 2008,微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術,1974年，第1例全膝置換手術微創(chuàng)全膝置換技術始于單髁置換技術2004，Laskin 分析了58例初次TKA患者, 其中32例用微

11、創(chuàng)股四頭肌中間入路, 26例用傳統(tǒng)的內(nèi)側髕旁入路, 結果表明術后微創(chuàng)TKA的膝關節(jié)功能評分高于傳統(tǒng)TKA, 疼痛分數(shù)和疼痛用藥低于傳統(tǒng)TKA。 Clin Orthop Relat Res, 2004,微創(chuàng)膝關節(jié)單髁置換術,導航輔助下的微創(chuàng)全膝置換術,1993年，Saragaglia 率先進行無需影像資料的膝關節(jié)手術導航系統(tǒng)的研

12、發(fā)，并于1997 年首次成功用于臨床。2004年，全美已有1000多臺手術導航系統(tǒng)投入使用。2005年，Seon對47例計算機導航技術TKA和50例常規(guī)TKA進行1年隨訪研究, 發(fā)現(xiàn)計算機導航技術TKA和常規(guī)TKA屈曲角度分別為131.9°、125.4, HSS評分分別92.5分、89.4分 , 疼痛評分6.8分、8.6分。Orthopedics, 2005,導航輔助下的微創(chuàng)全膝置換術,導航輔助下的微創(chuàng)髖、肘等關節(jié)置換術

13、,計算機導航系統(tǒng)應用于人工髖、肘、踝、肩等關節(jié)的置換手術亦有長足發(fā)展。,展望微創(chuàng)關節(jié)置換術,各種關節(jié)的小切口拉鉤系統(tǒng)將會完善以便進行小切口的關節(jié)置換術。導航系統(tǒng)將會替代目前的經(jīng)驗測量，使關節(jié)置換的骨性切割變得更準確，假體的安裝更精確。,微創(chuàng)脊柱外科研究進展,內(nèi)鏡輔助下的脊柱微創(chuàng)技術 1. 脊柱內(nèi)窺鏡技術 2. 胸腔鏡技術 3. 腹腔鏡技術經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)技術

14、 1. 經(jīng)皮椎間盤技術 2. 椎體成形術和椎體后凸成形術 3. 經(jīng)皮脊柱固定術計算機輔助下的脊柱微創(chuàng)技術,脊柱內(nèi)窺鏡技術,,1982年，Schreiber首次報道椎間盤鏡下髓核摘除。1983年，Kambin首次報告經(jīng)后外側椎間隙途徑關節(jié)鏡下腰椎間盤切除術（AMD）的關節(jié)鏡技術和設備。1996年，第1代顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術（MED）器械于投入使用。1997年

15、，F(xiàn)oley和Smith首先開展了顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(MED)并取得較好效果。1999年，第二代MED器械開始使用。,脊柱內(nèi)窺鏡技術,TLIF 手術,脊柱內(nèi)窺鏡技術,脊柱內(nèi)窺鏡技術,1992年，美國Mathews、Kambin,瑞士Leu側后方經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡高效高精度手術器械。1996年，美國Ditsworth 真正的經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡成功率為91%。1997年，Yeung則研制出第三代脊柱內(nèi)鏡YESS。200

16、0年，中山二院利用YESS治療腰椎間盤突出癥。國內(nèi)周躍等利用椎間孔鏡治療椎間盤突出癥并獲得了良好的效果。,MED器械進一步改進的微創(chuàng)暴露擴張管(METRx)可用于腰椎間不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥等疾病的內(nèi)固定術。椎弓根釘固定,脊柱內(nèi)窺鏡技術,內(nèi)窺鏡輔助下頸椎手術,2002年，F(xiàn)essler等頸椎神經(jīng)根管狹窄或頸椎椎間盤突出癥患者進行顯微內(nèi)窺鏡行后路頸椎板神經(jīng)根管切開減壓術，效果良好。2004年，林斌等 利用改造過的Metrx

17、MEDⅡ椎間盤內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對8例齒狀突骨折患者行頸前路中空螺釘內(nèi)固定術，所有患者骨折均達到一期愈合，頸椎活動基本正常。2004年，周躍等 內(nèi)窺鏡下頸椎前路減壓植骨融合技術治療頸椎骨折脫位7例及頸椎間盤突出癥16例，取得了較好的效果。,內(nèi)窺鏡輔助下頸椎手術,在METRx內(nèi)窺鏡下進行頸椎間盤切除椎間融合和鋼板內(nèi)固定術,胸腔鏡技術,始于20世紀90年代，美國的Michael Mack、John Regan與德國的Daniel Rosentha

18、l等是開創(chuàng)者。1993年，Mack等開展了胸腔鏡下脊柱畸形前路松解手術。1996年10月，Picetti等開展了第一例胸腔鏡下脊柱側凸前路矯形術，至1998年10月他們共完成50例胸腔鏡Eclipse矯形術，取得了良好的矯形效果。2001年，邱勇等開展脊柱側凸胸腔鏡前路松解手術，并于2002年6月在國內(nèi)率先開展胸腔鏡下胸椎側凸Eclipse矯形術，均取得良好的近期療效。,腹腔鏡技術,1991年 Obenchain 1例腹腔鏡椎間

19、盤切除術。1995年 Zucherman等首次報告了15例應用腹腔鏡技術完成腰椎融合術。1998年 Slotman等比較了腹腔鏡下的椎間盤切除與椎板切除術治療椎間盤突出臨床效果及成本效率。2003年 呂國華、馬澤民、姜曉幸等亦報道了腹腔鏡下椎體切除減壓植骨融合術。,胸腔鏡與腹腔鏡技術,目前，在臨床中，胸腔鏡、腹腔鏡技術已可應用于椎間盤突出癥、椎間盤炎、脊柱結核、脊柱骨折、脊柱腫瘤等疾病的治療或輔助治療。,經(jīng)皮椎間盤技術,197

20、5年，Hijikata等報道了經(jīng)皮腰椎間盤切除術。1983年，Kambin等進一步發(fā)展了經(jīng)后外側途徑的經(jīng)皮腰椎間盤切除術。1985年，Onik等設計了經(jīng)皮椎間盤切除術自動切削系統(tǒng)，通過切削器將椎間盤組織切吸出。1987年，Choy等則報道把激光用于腰椎間盤突出癥的治療(PLDD）。1989年，Mayer經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光切除椎間盤術(PELD)。,經(jīng)皮椎間盤技術,1989年，HijiKata利用經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核切吸術治療頸椎間盤

21、突出癥。2000年，Saal等椎間盤內(nèi)電熱療法治療椎間盤源性腰痛。2000年，美國首次成功的利用經(jīng)皮腰椎間盤射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥。 目前，國內(nèi)外均有較多利用經(jīng)皮腰椎間盤射頻消融髓核成形術和椎間盤內(nèi)電熱療法治療椎間盤疾病的報道。,1984年法國Deramond等首先利用該技術治療1例頸2椎體血管瘤患者且獲得較好的治療效果。而后至20世紀90年代中期，PVP只在法國有零星的報道，而且其主要用于脊柱的血管瘤

22、或轉移瘤等的治療，對骨質疏松性壓縮性骨折的治療報道較少。自20世紀90年代中期年至21世紀初，PVP得以普及，PVP廣泛的用于治療骨質疏松性壓縮性骨折。,經(jīng)皮椎體成形術,經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術,,中國微創(chuàng)外科雜志 2001年12月第1卷第6期,經(jīng)皮椎體成形術,Sky膨脹式椎體成形術,Confidence系統(tǒng)高粘度骨水泥,盡管技術發(fā)展，但骨水泥滲漏的現(xiàn)象仍存！2006年，Baroud等報道高粘度骨水泥混合10分鐘后再

23、注射不會發(fā)生椎體的滲漏，認為預示著椎體成形術新階段的到來。2007年，李春海等應用高粘度骨水泥治療23例31個椎體，骨水泥滲漏率較低。2008年，李春海等報道高粘度骨水泥仍存在一定的滲漏率。,Confidence系統(tǒng)高粘度骨水泥,如何獲得更新型的可吸收、可誘導成骨、無滲漏、無組織損害、無生物毒性的理想的填充材料;如何獲得更適合PVP和PKP的微創(chuàng)工具;手術相鄰椎體骨折、骨水泥栓塞等并發(fā)癥又將如何解決，仍是椎體成形術面臨的大問題!,椎

24、體成形術和椎體后凸成形術,經(jīng)皮脊柱固定術,1994年，Vaccaro設計了經(jīng)皮穿刺C1、2關節(jié)突螺釘固定器械并應用于臨床。池永龍等在Vaccaro的基礎上自行設計了一套經(jīng)皮操作手術器械并應用于臨床，報道了前路經(jīng)皮穿刺作C1、2螺釘內(nèi)固定及前部結構植骨融合術，結果亦較滿意。對齒狀突骨折患者，其在前路齒狀突螺釘加壓內(nèi)固定技術基礎上進一步改進，通過自制器械，采用經(jīng)皮齒狀突螺釘內(nèi)固定術進行治療，獲得了良好的效果。對胸腰椎骨折患者，其采用透視下

25、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)閉合復位治療胸腰段骨折取得滿意的療效，但由于其減壓的作用缺失，故應用范圍有限。,經(jīng)皮脊柱固定術,,經(jīng)皮脊柱固定術,計算機輔助下的脊柱微創(chuàng)技術,Amiot等比較采用手術導航系統(tǒng)輔助與傳統(tǒng)方法進行胸、腰、骶椎椎弓根釘置入準確性的差異。發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)可提高椎弓根釘置入的準確率，特別對頸椎采用椎弓根釘固定時，使用導航系統(tǒng)是較為安全的選擇。Foley 和Smith描述了影像導航行C1、2 螺釘植入融合術的效果。鄭燕平等在計

26、算機導航及內(nèi)窺鏡下對齒狀突Ⅱ型骨折患者實施頸前路齒狀突螺釘固定術，獲得了滿意的效果。,徐林等 在三維影像脊柱導航引導下對先天性脊柱側凸并脊髓畸形患者等行椎弓根螺釘固定矯形術，取得了較為理想的效果。在脊柱翻修手術、椎體成形術和骶髂關節(jié)脫位復位固定術等中，導航系統(tǒng)亦有較為廣泛的應用。,計算機輔助下的脊柱微創(chuàng)技術,計算機輔助下經(jīng)皮脊柱固定術,SEXTANT經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定系統(tǒng),結束語,“微創(chuàng)”的精髓是以比傳統(tǒng)手術更小的創(chuàng)傷達到與傳統(tǒng)