胎心監(jiān)護演示文稿

1、胎心監(jiān)護的分析 金壇區(qū)第二人民醫(yī)院王兆霞,電子胎兒監(jiān)護,電子胎兒監(jiān)護儀在臨床廣泛應用，能夠連續(xù)觀察和紀錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內安危情況。監(jiān)護可在妊娠34周開始高危妊娠

2、孕婦酌情提前。,胎心基線率,1.定義：無胎動、宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值為基礎胎心率。通過監(jiān)護儀面積的是一條波動起伏的帶狀曲線。曲線中央一條嘉祥縣就是胎心率基線。2.分類：正常：110-160bpm 過速：＞160bpm 并歷時10分鐘 過緩：＜110bpm 并歷時10分鐘,臨床上怎么判斷？,基線是否正常（110-160bpm）有無胎動后FHR加速有

3、無宮縮時（后）FHR下降分析各種（減速）類型分析各種FHR基本變異類型結論（結合臨床）,胎心率一過性變化,受胎動，宮縮，觸診及響聲等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復到基線水平稱為胎心率一過性變化，是判斷胎兒安危的重要指標。,基線率變異性,定義：1分鐘或更長時間基線率的起伏數(shù)。起伏形狀似“正弦波”，但幅度和頻率不規(guī)則。此“正弦波”與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。原因：胎兒交感與副交感神經(jīng)互相拮抗，控制心率每心跳間時

4、間不等，即瞬間胎心率有變化所以記錄曲線是不規(guī)則的.分類:短變異 長變異,,長變異:胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波＝振幅＋周期振幅：上下擺動之波的高（ bpm ）。周期數(shù)：1分鐘內肉眼可見的波動數(shù)（cpm）。 短變異：各心搏間隔時間的微小差別，僅數(shù)毫秒，把它換算成胎心率(60/t）時的差別，即STV,振幅分類： 無變異性 0-2bpm(基線變異性消失） 極小變異

5、 3-5bpm (基線變異性減少） 一般變異 6-10bpm （正常） 中等變異 11-25bpm （正常） 顯著變異 ＞25bpm (基線變異性增加)周期分類： 不活躍 ＜2cmp 中等 2-6cmp 正常 ≥ 6cmp,,基線變異性（細變異性）

6、減少或消失臨床意義,主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致）其他：早產(chǎn)（＜32W）、無腦兒、胎兒睡眠狀態(tài)鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑、胎兒心臟房室傳導阻滯,細變異性增加的臨床意義： 1、 妊娠周數(shù)增加 2、臍帶受壓： 臍靜脈受壓——回心血下降——FHR——代償性上升 臍動脈受壓——壓力上升——壓力感受器刺激——迷走神經(jīng)反射——FHR下降,怎么通過細

7、變異診斷胎兒窘迫？,胎兒睡眠周期：胎兒睡眠較少，持續(xù)1h以上，睡眠狀態(tài)過久即無胎動，變異＜5bmp，應注意 胎盤功能下降：細變異性減少，宮縮時FHR減速。（先胎動及加速下降，而后細變異減少。） 細變異減少到消失時間不一：因胎兒條件、缺氧原因不一。 普遍：細變異消失24-48h無治療——死亡 （結合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）,FHR過速的臨床意義,孕期FHR過速：大多無重要意義腹部觸診法所致：一般

8、持續(xù)時間短母體發(fā)熱、感染母體使用阿托品類藥物母體貧血胎兒發(fā)作性心房性心動過速孕婦心率快未成熟胎兒：迷走N差,分娩期FHR過速:窘迫信號，需重視,窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早剝等） 仰臥位低血壓,怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內窘迫？,分娩過程：FHR進行性上升FHR過速伴細變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內窘迫FHR過速持續(xù)＞180bpm,FHR過緩的

9、原因胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）——顱內壓暫時升高——腦流量下降——局部缺氧——迷走N刺激——FHR下降臨產(chǎn)意義：僅見于頭部，且已破水常出現(xiàn)在宮口開大，6厘米左右一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度＞50—80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫,FHR過緩的原因 臍帶受壓引起 臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治、無意義 發(fā)生率＞30%宮縮頻率，有意義 發(fā)生率＞75%——窘迫,F

10、HR過緩的原因（胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝——子宮流血驟減——缺氧 迷走神經(jīng)刺激——FHR下降（胎盤功能不正常）妊高癥、過期、IUGR、嚴重心血管病——胎兒慢性缺氧 心肌缺氧——FHR下降,FHR過緩的臨床意義,（1）孕期FHR過緩：偶見 110-120bpm——一般無不良后果 ＜100——考慮先心病（2）分娩期FHR過緩（尤其在第二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異、一般無危險） 窘迫

11、 麻醉及藥物 母體低溫、低血壓 臍帶異常、枕后位 考慮胎兒宮內窘迫： ＜110bpm，逐漸下降 ＜120bpm，變異減少，晚減，變速異常 ＜100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上,FHR過緩的臨床意義 缺氧致迷走神經(jīng)N亢進和/或對心肌的抑制多出現(xiàn)伴胎盤功能不良判斷：結合宮縮

12、強弱、產(chǎn)程進展宮縮正常＋LD頻發(fā)＋產(chǎn)程早期——嚴重宮縮正常＋LD頻發(fā)＋基線過緩——嚴重宮縮正常＋LD頻發(fā)＋變異消失——嚴重宮縮正常＋LD偶發(fā)＋宮口開——無大害,嚴重變異變速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強直性宮縮 藥物（麻醉藥物、MgSO4） 胎頭下降過速、 陰道檢查等臨床意義：嚴重變異減速、晚減發(fā)展——嚴重一過性——良好

13、 時間久——臍帶因素多見——立即終止,正弦型,波形連續(xù)、反復出現(xiàn)圓滑一致、短變異消失振幅小者5—15bpm振幅達者30—50bpm間期變異比較一致（3-5cpm）持時10分鐘以上（中樞N控制紊亂）,,減速指隨宮縮時出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢分三種： 1、早期減速 2、變異減速 3、晚期減速,早期減速,早期減速特點,FHR曲線下降幾乎于宮縮曲線上升同時開

14、始，F(xiàn)HR曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度<50bpm，持續(xù)時間短，恢復快，子宮收縮后迅速恢復正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。,,,,上兩幅圖為實際工作中遇見的早期減速。第三幅圖還有伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。胎動時瞬間壓迫了臍帶，當臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制，緊接著加速之后出現(xiàn)了減速，表明交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)均

15、正常，是胎兒良好的表現(xiàn)。,晚期減速,常見于子宮胎盤血流下降、胎盤功能下降致缺氧機理：各種原因致胎兒缺氧，Pco2上升——刺激化學感變器——交感神經(jīng)興奮——血管收縮——刺激壓力感受器——迷走神經(jīng)N興奮——胎心率下降意義：反復晚減——低血氧癥——酸中毒——心肌受損,晚期減速特點 FHR減速躲在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，及波谷落后于波峰，時間差不多在30~60秒，下降幅度＜50bpm,胎心率水平所需恢復時間較長。晚期減速一般認為

16、是胎盤功能不良，胎兒缺氧的表現(xiàn)。,,,這是實際工作中遇見的晚期減速，患者無規(guī)則宮縮，宮口未開，立刻行剖宮產(chǎn)術，術中羊水約50ml，III，粘稠，新生兒評7-9分。,變異減速,機理：臍帶受壓——胎兒缺氧——PO2下降，Pco2上升——刺激化學感變器——交感神經(jīng)興奮——血管收縮——刺激壓力感受器——迷走神經(jīng)N興奮——胎心率下降意義：輕度受壓——解壓后胎心率即恢復重度受壓——重度缺氧、酸中毒——心肌受損,變異減速特點,胎心率減速與宮縮無固定

17、關系，下降迅速且下降幅度大>70bpm，持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速。一般認為是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。,輕型：胎心率下降持續(xù)時間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。 重型：胎心率下降持續(xù)時間大于60秒振幅下降到低于60bpm。,變異減速,預測胎兒宮內儲備能力,無應激實驗：只在無宮縮，無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和紀錄，已了解胎兒儲備能力。本實驗根據(jù)胎心率基線，胎動時胎心率變化（變異，

18、減速和加速）等分為有反應型NST，可疑型NST和無反應型NST，,NST適應癥,高危妊娠自覺胎動少妊娠圖或E3化驗異常時間：多為32W后 門診或病房可作為常規(guī),NST分型,反應型無反應型混合型正弦型不滿意型,NST的評估及處理（SOGC指南，2007年）,反應型NST,20分鐘內，胎心率基線120-160bpm,細變異振幅6bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速＞4次，則為NST反應型。意義：

19、胎兒胎盤功能良好 無特殊情況1周復查臨床：20分鐘內無胎動及加速——刺激——繼續(xù) 20分鐘出現(xiàn)——反應型 20分鐘內現(xiàn)有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心平 穩(wěn)——反應型（醒睡周期明顯） 20分鐘恰在覺醒（胎動及加速正常）無需等到熟睡期——反應型,,無反應型NST,40分鐘以上，胎心率基線120-160bpm，

20、細變異振幅＜6bpm，無胎動或有胎動無加速（或上升＜15bpm，或者＞15bpm＜15秒）,不滿意型,記錄不成功：孕婦不合作 胎動振幅胎背向后 羊水過多儀器不良 外界干擾,縮宮素激惹實驗,又稱為宮縮應激實驗，其原理為誘發(fā)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀紀錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。有兩種方法可以誘導宮縮產(chǎn)生：靜脈內滴注縮

21、宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評估及處理,方法,NST20~40分鐘0.5%催產(chǎn)素靜滴，5滴/分鐘，每5分鐘加2滴，至每10分鐘有3次宮縮（40~60秒）正規(guī)宮縮后監(jiān)護40分鐘試驗結束，監(jiān)護至宮縮消失,適應癥,NST6分以上,禁忌癥,妊娠晚期出血既往剖宮產(chǎn)史多胎妊娠羊水過多或過少先兆早產(chǎn)及宮縮松弛癥產(chǎn)道及胎位異常,CST判斷標準,陰性：40分鐘以上，胎心率基線和細變異正常，無晚減、

22、明顯早減及變異減速。陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多法重度變異減速?？梢桑荷l(fā)晚減或散發(fā)變異減速，或頻發(fā)早減。過強刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔＜2分鐘）或宮縮持時＞90秒，并出現(xiàn)晚減或變異減速。,I類 滿足下列條件： 胎心率基線110~160次/分 基線變異為中度變異 沒有晚期減速及變異減速 存在或者缺乏早期減速加速 提示觀察

23、時胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護不需采取特殊措施.,Ⅰ類,II 類 除了第I類和第III類胎心監(jiān)護的其他情況均化為第II類。尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內復蘇來改善胎兒狀況。,III類 有兩種情況: 1) 胎心基線無變異且存在下面之一 復發(fā)性晚期減速 復發(fā)性變異減速