膽胰疾病的內鏡診治

1、膽胰疾病的內鏡診治,上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院外科 上海消化外科研究所,內鏡器械的改進操作技術的提高治療性內鏡技術的推廣,膽胰疾病的診斷和治療 進入了一個新時代,內鏡技術----醫(yī)學史上的革命,內鏡的應用范圍(Area of Endoscopy Application),消化系統(tǒng)（gastrointestinal system）呼吸系統(tǒng)（respiratory system）泌尿、生殖系統(tǒng)（urinar

2、y system）神經系統(tǒng)（nervous system）循環(huán)系統(tǒng)（cardiovascular system）運動系統(tǒng)（musculoskeletal system）,,一、消化系統(tǒng)內鏡的發(fā)展過程,,硬管式內鏡階段,1805年（德國） 直腸鏡1826年（法國） 硬式食管鏡1868年（德國） 受吞劍的啟發(fā) 硬管式胃鏡,半可屈式內鏡階段,1932年，德國學者Schindler與Wolf研制成半可屈式胃鏡（

3、第一個里程碑）。其特點是遠段可屈，在胃內有一定范圍的彎曲，使術者能較清晰地觀察到胃粘膜圖像。,纖維內鏡階段,1957年，美國Hirshowitz發(fā)明了光導纖維胃、十二指腸鏡。（第二個里程碑）1963年，Overhoet研制出纖維結腸鏡并用于臨床。,電子內鏡階段,1983年，美國Welch Allyn公司研制成第一臺電子內鏡。 （第三個里程碑）,超聲內鏡階段,1980年，Dimagno及Green首先將超聲內鏡應用于消化系疾病診

4、斷。,十二指腸 降段 ? 乳頭 ? 球部 ? 胃竇 ? 胃體 鉤突 ? 胰頭 ? 胰頭 ? 胰體 ? 胰尾,EUS,膠囊內鏡 Capsule endoscopy,二、消化系統(tǒng)內鏡的基本結構,,電子內鏡系統(tǒng)（一）,,電子內鏡系統(tǒng)（二）,,附 件,,活檢鉗,細胞刷,造影導管,三、消化道內鏡檢查技術,,適 應 證

5、,內鏡檢查內鏡治療 息肉摘除、內鏡下止血、異物取出、 食管靜脈曲張?zhí)自g或硬化劑注射、 結腸扭轉和腸套疊復位、 消化道狹 窄的擴張及支架放置等。療效觀察及隨訪腫瘤高危地區(qū)普查,,絕 對 禁 忌 證,嚴重心肺疾病，無法耐受內鏡檢查者。 休克、消化道穿孔等危重患者。 不合作者及精神病患者。 口

6、腔、咽喉、食管、腸道等急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者。 明顯的胸主動脈瘤及腦卒中患者。,相 對 禁 忌 證,心肺功能不全。消化道出血患者，血壓未穩(wěn)定。有出血傾向，血色素低于50g/L者。高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。,內鏡的操作,,內鏡的操作,,內鏡的操作,,內鏡的操作,,內鏡的操作,,四、消化道內鏡治療技術,,內鏡的操作,,內鏡的操作,,內鏡的操作,,內鏡的操作,,曲張靜脈旁+靜脈內注射法,曲張靜脈內注射法,內鏡的操作

7、,,內鏡的操作,,膽道鏡十二指腸鏡ERCP（逆行胰膽管造影術）EST（經內鏡乳頭括約肌切開術）ERBD（經內鏡膽管引流術）ENBD（經內鏡鼻膽管引流術）ERPD（經內鏡胰管引流術）ENPD （經內鏡鼻胰管引流術）IDUS（胰膽管內鏡超聲）EUS（內鏡超聲）,膽胰疾病內鏡診治技術,術中膽道鏡術后膽道鏡,膽道鏡技術,直視膽管內真實面貌,預防膽道術后殘留結石治療膽道殘留結石治療肝內膽管結石內鏡保膽取石術，挑戰(zhàn)膽囊切除

8、理論,膽道鏡技術,不能否定外科手術的作用短、直、粗的T管竇道兩者互為補充,膽道鏡技術 與外科手術,十二指腸鏡技術,確診壺腹部癌的唯一方法,十二指腸鏡技術,胰頭癌浸潤至十二指腸誤診為潰瘍，抗酸治療無效,十二指腸鏡技術,結石嵌頓,自然排石,,,,十二指腸鏡技術,十二指腸憩室,基礎ERCP,內鏡下逆行胰膽管造影術Endoscopic retrograde cholangiopancreatography1968年美國Mc

9、Cune首次報道1978年國內陳敏章首次報道,基礎ERCP,,,,,,基礎ERCP,基礎ERCP,基礎ERCP,ercp,基礎ERCP,ercp,基礎ERCP,基礎ERCP,疑有膽管結石、腫瘤、炎癥或寄生蟲梗阻性黃疸原因不明者膽囊切除或膽管手術后癥狀復發(fā)者疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復發(fā)性胰腺炎緩解期疑有乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎疑有膽管或胰腺先天性畸形及膽胰匯合部異常者疑有胰腺損傷、醫(yī)源性膽管損傷原因不明的上腹

10、痛疑有膽胰疾病者急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、胰腺囊腫以往是ERCP的禁忌證，目前已認為不是禁忌證，需及早內鏡治療,疑有膽胰疾病者均為ERCP的適應證,確診膽管結石的最佳方法早期診斷膽管癌優(yōu)于B超、CT診斷阻黃的性質、范圍和部位SOD的病因診斷,診斷性ERCP,診斷慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法獲取胰液細胞學刷檢、基因診斷診斷胰腺分裂癥的唯一方法,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診

11、斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,膽總管十二指腸瘺,診斷性ERCP,胃大部切除術（畢II式）后,診斷性ERCP、MRCP、PTC,胰頭癌,MRCP & 診斷性ERCP,膽囊癌,MRCP & 診斷性ERCP,肝門部膽管癌,診斷性ERCP & MRCP,Mirizzi綜合征,治療性ERCP,EST----內鏡外科的先河

12、 1970年 德國 Soehendra,治療性ERCP,EST術后出血，噴撒1：20000腎上腺素,治療性ERCP,EST術后四周,EST術中,治療性ERCP,EST+網籃取石術,治療性ERCP,EST+氣囊取石術,治療性ERCP,EST+氣囊取石術,經內鏡機械碎石取石術,經內鏡機械碎石取石術,內鏡下ESWL碎石術,左肝管結石（取石網籃、氣囊、導絲均不能穿過）,治療性ERCP,急性化膿性膽管炎內鏡治療,治療性ERCP,膽道梗阻的

13、內鏡治療經內鏡膽道塑料內支架放置術,膽管癌的內鏡治療 ERBD,治療性ERCP 惡性膽道梗阻內鏡治療 膽道金屬內鏡內支架放置術,治療性ERCP 膽道金屬內鏡內支架放置術,治療性ERCP 惡性膽道梗阻內鏡治療 膽道金屬內鏡內支架放置術,治療性ERCP 惡性膽道梗阻內鏡治療,Stent in stent,醫(yī)源性膽管損

14、傷的內鏡治療,胰腺分裂癥的內鏡診治,胰腺分裂癥的內鏡診治,,胰腺分裂癥的內鏡診治,胰管結石的內鏡治療,內鏡乳頭開窗術---針形切開刀應用,Pre-cut,內鏡乳頭開窗術---針形切開刀應用,Pre-cut,急性膽源性胰腺炎的內鏡治療,急性膽源性胰腺炎的內鏡治療,2000年1月至2000年12月共收治115例急性膽源性胰腺炎患者內鏡治療41例 保守或外科急診手術74例其他的急性胰腺炎治療措施均相同,臨床資料和方法,內鏡組

15、保守或手術組n 41 74 性別（男/女） 15/26 27/47年齡（歲） 55.70 57.40Ranson評分 1.82 1.75APACHE II 7.10 6.12,,,,臨床資料和方法,起病后12至72小時相對固定、有一定內鏡操作經驗膽管插管，避免胰管反復顯影，控制造影

16、 劑注入的速度和壓力常規(guī)行ERCP、EST、網籃取石和鼻膽管引流術,觀察指標住院費用 住院天數(shù) 胰腺炎相關并發(fā)癥的發(fā)生率 休克 DIC ARDS 腎衰 肝衰 腦病 胰腺膿腫 胃瘺 小腸瘺 結腸瘺 膽瘺 胰瘺 出血 假性囊腫死亡率,結 果,內鏡治療組膽管插管成功率92.7%(38/41)未發(fā)生內鏡操作相關的并發(fā)癥ERCP+E

17、ST+網籃取石+ENBD 23例 ERCP+EST+ENBD 10例 ERCP+ENBD 5例,結 果,,結 果,,,關于內鏡操作病情危重、全身情況差、煩躁不安甚至昏迷腸粘膜充血水腫、腸管痙攣、乳頭尋找困難要求盡快完成 尋找乳頭、插管、切開、取石、置管使用帶導絲切開刀同步造影和

18、切開常規(guī)放置鼻膽管引流膽汁,,ERCP、EST可在微創(chuàng)下解除 AGP 的致病因素迅速緩解AGP的臨床癥狀，使患者安全平穩(wěn)度過急性反應期，防止急性胰腺炎向重癥發(fā)展，手術時間得以推遲甚至避免手術,最終顯著降低了患者胰腺炎局部和全身并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。,,內鏡治療AGP 微創(chuàng)、安全、有效、短時、簡便急性膽源性胰腺炎早期 宜首選內鏡治療,肝移植術后膽道并發(fā)癥的內鏡診治,肝移植術后膽道并發(fā)癥的內鏡診治,內鏡超聲 EUS

19、,十二指腸 降段 ? 乳頭 ? 球部 ? 胃竇 ? 胃體 鉤突 ? 胰頭 ? 胰頭 ? 胰體 ? 胰尾,EUS,膽胰管腔內超聲 Intraductal ultrasonography，IDUS,需借助于ERCP技術將微超聲探頭置入膽管或胰管內分辨率高，甚至可以發(fā)現(xiàn)管壁內上皮內癌操作有一定難度，微探頭較易損壞,膽

20、胰管腔內超聲 Intraductal ultrasonography，IDUS,可以早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌和膽管癌對膽胰腫瘤浸潤范圍的診斷對膽管狹窄的診斷良性還是惡性膽管內還是膽管外疾病狹窄的程度和惡性疾病的進展敏感性和特異性比EUS高,,內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）技術，使膽胰疾病的診斷和治療發(fā)生了劃時代的變革，對其中某些疾病的治療已取代了傳統(tǒng)的外科手術。該技術的推廣和應用，必將有力地促進膽胰外科的發(fā)展。,膠囊內鏡