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1、1意外傷害險保險案例分析練習(xí)題意外傷害險保險案例分析練習(xí)題一、問題思考一、問題思考1如何認(rèn)定意外傷害請分別說出傷害、意外和意外傷害的含義以及它們構(gòu)成的條件。意外傷害保險是指保險人對被保險人因意外傷害事故致死致殘,按照合同約定給付全部或部分保險金的一種人身保險。意外傷害保險與死亡保險都是承保被保險人死亡的險種,但二者存在區(qū)別:意外傷害險是負(fù)責(zé)被保險人因意外傷害所致的死亡或殘廢,不負(fù)責(zé)疾病所致的死亡;死亡保險負(fù)責(zé)的是被保險人因疾病或意外傷害
2、所致的死亡,不承保意外傷害所致的殘廢。意外傷害保險承保的是意外傷害,只有正確理解意外傷害的含義才能了解掌握意外傷害保險的保險責(zé)任。意外傷害是由意外和傷害構(gòu)成的,下面我們分別闡述它們的含義。首先首先,談傷害。傷害是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實(shí),它由致害物、致害對象和致害事實(shí)三個要素構(gòu)成。缺少其中任何一個要素,都不能構(gòu)成意外傷害保險所指的傷害。致害物致害物,是直接造成被保險人傷害的物體或物質(zhì),而且是在被保險人身體之外的。例如,燒傷的致
3、害物是大火,墜地死亡的致害物是地面,砸傷的致害物是石塊等。致害對象致害對象,是被保險人的身體某個部位,是生理上的傷害。如果致害對象不是被保險人的身體,而是被保險人的人身權(quán)利或與人身相聯(lián)系的其他權(quán)利,包括姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、發(fā)明權(quán)、著作權(quán)等,均不屬于傷害。致害事實(shí),致害事實(shí),是致害物以一定方式破壞性地接觸被保險人身體的客觀事實(shí)。致害方式如碰撞、焚燒、淹溺、電擊、爆炸、燙傷、急性中毒等。接著接著,談意外。意外是就被保險人的主觀狀態(tài)而言的
4、,它是指事先未預(yù)見,即傷害的發(fā)生未為被保險人事先所預(yù)見,或者違背意愿,即傷害的發(fā)生違背了被保險人的主觀意愿。事先未預(yù)見,包括兩種情況:一是事先不能預(yù)見或無法預(yù)見到的傷害。如被保險人乘坐飛機(jī)外出旅游,因飛機(jī)在飛行途中墜毀而死亡,這是被保險人外出之前不能預(yù)見到的傷害。二是事先能夠預(yù)見,但由于疏忽而沒有預(yù)見到的傷害。如被保險人知道農(nóng)藥有毒,但因疏忽把藥放錯地方,誤將它當(dāng)作止咳藥服用后死亡。違背意愿,也包括兩種情況:一是預(yù)見到傷害即將發(fā)生,但技
5、術(shù)上已不能采取措施避免。如大樓失火,大火封住門口和走道,被保險人不得不爬出窗口跳下,墜地重傷。二是已預(yù)見到傷害即將發(fā)生,技術(shù)上也可避免,但由于法律上或職責(zé)上的規(guī)定,不能躲避。如每個公民都有協(xié)助公安干警維護(hù)治安的責(zé)任,看到歹徒行兇作惡,被保險人沖上前去與之搏斗而受傷。分別談了傷害和意外各自的含義以后,我們就可以把意外傷害定義為:是指在被保險人事先沒有預(yù)見到或違背被保險人意愿的情況下,突然發(fā)生的外來致害物明顯地、激烈地侵害被保險人身體的客觀
6、事實(shí)。意外傷害構(gòu)成的條件,可以概括為外來、偶然和劇烈三個:其一,外來,即必須是外來的或外界原因造成的。如中風(fēng)跌倒死亡,不是;天熱中暑,不是;走路跌倒受傷,是;運(yùn)動脫臼、挫傷及舉重引起的腰痛,也是。其二,偶然(非本意),即必須是事故的發(fā)生及其導(dǎo)致的結(jié)果都是偶然的,事先不能預(yù)見或很難預(yù)見的。如車輛擁擠車正在啟動乘客不聽勸說強(qiáng)行下車墜地重傷不是;乘客在行駛的車輛中被人擠出車外受傷,是;不諳水性的人在沒有任何保護(hù)措施的情況下在深水處學(xué)游泳淹死,
7、不是;水性很好的人在河中游泳時被水草纏住不能脫身淹死,是。其三,劇烈(突發(fā)),即必須是突然發(fā)生的或劇烈變化的。如長途行軍,腳底磨損,不是;長年搬運(yùn)重物造成腰痛,不是;天空墜物引起傷亡,是;鉛中毒、矽肺,不是;煤氣中毒,是。上述三個條件缺一不可,必須俱全才能構(gòu)成意外傷害。3采用相同的一個費(fèi)率,如果同一單位成員的工作性質(zhì)不同,風(fēng)險性有大小,費(fèi)率可區(qū)別采用。七是保險單效力不同于個人意外傷害保險?!皥F(tuán)意險”的被保險人在保險期內(nèi)一旦脫離投保單位,
8、保險單效力對該被保險人自其脫離該單位之日起即行終止,投保單位可為他辦理退保手續(xù),退還未到期保費(fèi)。保險單對其他被保險人仍然有效。4保險公司對這四起意外死亡索賠案,你認(rèn)為應(yīng)當(dāng)分別如何處理說出如此處理的理由。這四起意外死亡索賠案中的被保險人都是由各自單位投保參加了“團(tuán)意險”,在保險期內(nèi)由于不同原因而死亡?,F(xiàn)在讓我們來分析一下他們各人的死亡是否屬于“團(tuán)意險”的保險責(zé)任,保險公司應(yīng)當(dāng)如何正確作出理賠決定。在第一起案例中,A市家具廠在為其廠里全體職
9、工投保“團(tuán)意險”時,作為被保險人之一的田由由身體健康,精神正常,而且正常上班工作,顯然符合投保條件,投保單位家具廠不可能預(yù)知田由由以后會患上精神病。因此,毫無疑問,保險合同是有效的,應(yīng)當(dāng)受法律保護(hù)。田由由發(fā)病是在保險合同生效之后,在保險期內(nèi)才出現(xiàn)行為異常的精神病癥狀,失去辨認(rèn)能力和自控能力。我們知道,精神病是指由于人體內(nèi)外各種原因所引起的腦機(jī)能失調(diào)的一類疾病。按照我國《刑法》規(guī)定,精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果
10、,經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的,不負(fù)刑事責(zé)任。因此,田由由雖然違法,卻不承擔(dān)刑事責(zé)任。在醫(yī)院治療期間,田由由病情再次發(fā)作,在不能控制自己行為的情況下撞在墻上死亡,雖然是自傷所致,但不能視為自殺,應(yīng)屬于意外傷害事故死亡,構(gòu)成意外傷害險的保險責(zé)任。保險公司以被保險人的行為違法和自殺身亡,屬于除外不保的理由顯然不能成立。在第二起案例中,B市機(jī)器廠的職工石磊磊騎車上班被卡車撞傷,鎖骨、左肋骨骨折,構(gòu)成意外傷害事故致殘,屬于意外傷害險的保險責(zé)任。因?yàn)楸豢?/p>
11、車撞與骨折之間存在因果關(guān)系,意外傷害是造成石磊磊殘廢的直接原因,保險公司應(yīng)按意外傷害險承保責(zé)任中的意外傷害致殘負(fù)責(zé)給付殘疾保險金。但是,石磊磊在治傷期間死亡卻是由于心肌梗塞造成的,并非被卡車撞傷的結(jié)果。也就是說,心肌梗塞是被保險人石磊磊遭受意外傷害之后介入的一個獨(dú)立因素,正是這一因素直接造成他的死亡;或者說造成石磊磊死亡的近因是心肌梗塞而非被卡車撞傷,被卡車撞與其死亡之間不存在因果關(guān)系,即被卡車撞—→骨折,心肌梗塞—→死亡。因此保險公司
12、對被保險人石磊磊死于心肌梗塞疾病不予負(fù)責(zé),不能給付死亡保險金。除非有醫(yī)學(xué)證據(jù)證明,因意外傷害直接導(dǎo)致了心肌梗塞的后果,而心肌梗塞又造成石磊磊死亡;而且,如果意外傷害不發(fā)生,就不可能導(dǎo)致心肌梗塞的發(fā)生。假設(shè)能證實(shí)這一點(diǎn),保險公司就應(yīng)當(dāng)給付死亡保險金。在第三起案例中,C市水泥廠的職工洪淼淼施行手術(shù)是由于疾病,并非是因意外傷害,而且施行手術(shù)是經(jīng)過洪淼淼本人同意的,即洪淼淼事先應(yīng)該預(yù)見到手術(shù)中的風(fēng)險。在手術(shù)過程中,洪淼淼心跳過速,呼吸驟停的結(jié)果
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