icu中用于鎮(zhèn)靜相關藥物種類和使用方法

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與意義,消除或減輕患者的疼痛及軀干不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護患者安全幫助和改善睡眠，誘導遺忘，減少ICU期間病痛記憶降低代謝速率，減少氧耗，減輕各器官代謝負擔,,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應激,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,應激,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足,機體應激反應不足,機體應激反應適度,機體應激反應增強

2、,ICU患者疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效的觀察與評價,疼痛評分1數字評分法（Numericrating scale)0分 不痛 2分 微痛 4分 有些痛 5 痛但可以忍受6分 很痛 8分 疼痛劇烈 10分 疼痛難忍2語言評分法3面部表情法,改良Ramsay鎮(zhèn)靜評分,1級 焦慮、煩躁或不安，或兩者皆有2級 合作、定向力佳和平靜3級 僅對指令有反應4級

3、對輕扣眉間或強烈聽覺刺激反應敏捷5級 對輕扣眉間或強烈聽覺刺激反應遲鈍6級 對輕叩眉間或強烈聽覺刺激無反應,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標設定,確定恰當的鎮(zhèn)靜目標主要根據病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預措施而設定通常的鎮(zhèn)靜目標： 病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠—覺醒周期，但為保證MV的順利實施，常需深度鎮(zhèn)靜所期望的鎮(zhèn)靜目標：應在開始實施鎮(zhèn)靜時確定，并且常規(guī)根據病人臨床情況的變化進行調整,美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨

4、床實踐指南,2002,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標設定,鎮(zhèn)靜目標: Ramsay’s評分：3-4級( 高呼吸機支持條件2-3級） 鎮(zhèn)痛目標: NRS： >6 強鎮(zhèn)痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度鎮(zhèn)痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) <3 輕度鎮(zhèn)痛 (芬太尼0.01-0.03mg/h),程序化鎮(zhèn)靜,定

5、義：以鎮(zhèn)痛為基礎、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、并根據鎮(zhèn)靜深度評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜方案設計,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,方法與藥物選擇,非藥物治療：人性化的環(huán)境，適宜體位，降低噪音，燈光刺激，維持病房溫度適中積極尋找誘因，糾正紊亂的生理狀態(tài)：低血壓，低血糖，低氧和疼痛等向患者解釋病情及所作治療的目的和意義,,藥物治療,ICU鎮(zhèn)靜藥物相關

6、的指征,ICU鎮(zhèn)靜相關的藥物,鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛藥物,瑞芬太尼,舒芬太尼,鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)的影響,血管擴張作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會增加血管阻力心肌抑制/無抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動脈壓 （與前負荷和后負荷下降有關）降低心肌氧耗,ICU內常用的鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類咪達唑侖、安定,丙泊酚 異丙酚 500mg/50ml ；200mg/20ml,中樞性α受體激

7、動劑 右美托咪定 200ug/2ml,ICU鎮(zhèn)靜藥物的藥代動力學比較,,,,,,,,,,,鎮(zhèn)靜藥物相關指南,德國指南,中國指南,美國指南,2002,2006,2010,對鎮(zhèn)靜期超過7天的患者，應使用咪達唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內，可使用丙泊酚或咪達唑侖,對于急性躁動患者可以使用咪達唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達唑侖或者丙泊酚,咪達唑侖或安定應用于急性躁動病人的快速鎮(zhèn)靜,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-

8、1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,N Engl J Med 2000; 342:1471-1477,鎮(zhèn)靜藥物的使用方法,鎮(zhèn)靜方案的管理,N Engl J Med 2000; 342:1471-1477,鎮(zhèn)靜藥物的使用方法,肌松藥物,N Engl J Med 2010;363:1107-16,適應癥需要改善胸壁順應性的重度呼吸衰竭呼吸頻率過快（>40次/min）和過度通氣控

9、制寒戰(zhàn)（亞低溫治療時）其他藥物無法控制的抽搐需要制動(便于氣管插管、氣管切開等操作),N Engl J Med 2010;363:1107-16,N Engl J Med 2010;363:1107-16,肌松藥物,N Engl J Med 2010;363:1107-16,譫妄是一種急性神經精神綜合征，彌漫性神經功能障礙，以可逆的精神紊亂狀態(tài)為主的突發(fā)性精神癥候群,譫妄,譫妄很常見,有研究顯示危重病人非機械通氣的譫妄發(fā)生率為20

10、%-50%機械通氣病人譫妄的發(fā)生率高達60-80%,Valerie JR, et al. Critical Care 2009, 13:R16Ouimet S, et al. Intensive Care Med, 2007,33:66–73Pandharipande P, et al. Crit Care Med 2005; 33:A45Ely EW et al. JAMA 2004; 291: 1753-62,易患因素,老年

11、人≥65歲，男性病情危重（臟器功能不全）營養(yǎng)不良、代謝紊亂藥物：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗膽堿能藥物、抗副交感神經藥物毒物的接觸戒斷大手術環(huán)境因素床上束縛睡眠剝奪CNS疾病……,漏診率,有研究顯示譫妄漏診率超過66%-84%,Inouye SK, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 2467-73,譫妄的診斷,譫妄,治療譫妄藥物,Crit Care Med 2005;33(1):226-9.

12、,氟哌啶醇,Crit Care Med 2002 Vol. 30:119-141,,5mg/支， im iv5mg開始，如仍躁動則每15-20分鐘再次應用，劑量加倍 間斷應用：每4-6小時用一次，穩(wěn)定數天后逐漸減量維持應用：劑量可為 3–25 mg/hr 副作用:椎體外系反應，劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，必須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的患者更易出現,在已發(fā)表的83篇PRIS病例報道中最常見的PRIS首發(fā)癥

13、狀： 代謝性酸中毒86% 心功能不全88% 橫紋肌溶解45% 腎功能衰竭37% 高酯血癥15%,Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169,咪達唑侖無輸注綜合征發(fā)生,大劑量、短期輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險增高,64歲男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔鏡下根治性手術，丙泊酚平均劑量為7.8mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅4.5h，患者即出現心動過速、代謝