心力衰竭發(fā)病機理及治療新進展

1、心力衰竭發(fā)病機理及治療新進展,昆明總醫(yī)院地干病房劉紹華,流行病學(xué)調(diào)查,我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查35-74歲，15518人，心衰患病率 0.9%女性高于男性,北方高于南方.隨著年齡增高,心衰患病率顯著上升，且多為老年人,多病因心衰(Multifactor Heart Failure in the Elderly ,MHFE),是老年人死亡的主要原因之一。,流行病學(xué)調(diào)查,部分地區(qū)心衰住院病人10,714例回顧性調(diào)查 年代

2、 病因 冠心病 高血壓病 風(fēng)心病1980 36.8% 8.0% 34.4%2000 45.6% 12.9% 18.6%我國心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布與冠心病、高血壓病的地區(qū)分布一致.,概念,心力衰竭是指心臟排出的血量不能滿足機體組織代謝需要,而出現(xiàn)體、肺循環(huán)淤血的表現(xiàn).這種傳統(tǒng)概念的認(rèn)

3、識,只能反映心力衰竭時的血流動力學(xué)異常。20世紀(jì)90年代中期以后,已認(rèn)識到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)是心肌重塑 (Remodeling )。,心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)－心肌重塑。心衰主要是心室結(jié)構(gòu)(宏觀、微觀)的變化。并非由于某種生化缺陷所致的心室泵功能低下。心肌重塑是心衰患病率與死亡率的決定因素。,心衰 (HF)發(fā)生發(fā)展的機制,HF認(rèn)識的3個階段,1940s-60s 液體潴留認(rèn)為HF是由于心肌收縮力下降。治療藥物：洋地黃、利尿劑

4、1970S-80S 泵功能障礙認(rèn)為HF是由于心肌收縮力降低致血流動力學(xué)障礙。治療藥物：正性肌力藥、血管擴張劑,1990S至今認(rèn)為導(dǎo)致HF發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重塑。臨床表現(xiàn)為心肌肌重,心室容量的增加和心室形狀的改變。故當(dāng)代治療HF的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活。最有效的藥物的是ACEI、ARB、B-blocker和醛固酮受體拮抗劑(安體舒通)。,RAAS激活血管緊張素II↑,SNS激活去甲腎上腺素↑,心肌肥厚、 凋亡、

5、 缺血、心律失常、纖維化,心室重塑、心衰產(chǎn)生和進展,,,,心肌重塑,心肌細胞肥大壓力超負荷肌原纖維平行增加,心肌細胞變厚→向心性心室肥厚容量超負荷肌原纖維成并列增加,心肌細胞變長→心室擴張,在初始的心肌損傷(MI, 血流動力學(xué)負荷過重,炎癥)后,有各種不同的繼發(fā)性介導(dǎo)因素直接或間接作用于心肌而促進心肌重塑這些因素有:去甲腎腺素（NE）、血管緊張素II（Ang II )、內(nèi)皮素(ET)等近年來有較多新證據(jù)表明炎癥性細胞因子和氧

6、化應(yīng)激在心肌重塑中也起重要作用,既往心力衰竭的治療,以增加心肌收縮力和減輕心臟負荷為主,曾有許多臨床試驗證明:應(yīng)用正性肌力藥和血管擴張劑,初期雖能改善改床癥狀,但長期應(yīng)用死亡率增加。,心功能分級(NYHA),I級 心功能代償期日常體力活動(散步、上樓梯等)不會引起任何癥狀。II級(I度HF)體力活動輕度受限,上樓時心慌氣短。III級(II度HF)體力活動明顯受限，走平感心慌、氣短。Ⅳ級（III度HF）不能做任何體力活動。在

7、床上或床邊活動都有癥狀。,2005年美國慢性收縮性心衰治療指南提出心衰分4個階段。階段A：包括心衰高危、易患人群，但尚無心包、心肌、心瓣膜的結(jié)構(gòu)或功能異常，無任何心衰的癥狀和/或體征。治療：針對危險因素的控制和易患人群原發(fā)病的治療。有多重危險因素者，可應(yīng)用ACEI（ Ⅱa ），ARB（ Ⅱa ）階段B（NYHAI級）：已成器質(zhì)性心臟病，無心衰癥狀、體征。治療：除A段措施外，可將ACEI，β-blocker用于MI后的。不能耐受

8、ACEI者，可代以ARB。,&,階段C (NYHAII、III級部分Ⅳ級)：有器質(zhì)性心臟病，有心衰的癥狀和\或體征。治療：除A、B段措施外，常規(guī)用利尿劑，ACEI 和β-blocker .階段D (包括部分NYHAⅣ級)：難治性心衰，需特殊干預(yù)。治療：A、B、C段措施外，間斷用正性肌力藥V.D。 中華心血管病雜志；2005，33（12）：1065,老年多病因心衰及其臨床與基礎(chǔ)結(jié)合的研究設(shè)想（王士雯院士）,老年多

9、病因心衰（MHFE）常見組合：兩病因組合：高血壓－冠心病，高血壓－糖尿病心肌病，心肌?。哐獕?，冠心?。涡牟?，風(fēng)心?。谛牟∪∫蚪M合：高血壓－冠心病－老年心臟鈣化綜合征高血壓－冠心?。L(fēng)心病高血壓－冠心病－心肌病,四病因組合：高血壓－冠心?。悄虿⌒募〔。I性貧血心肌?。哐獕海涡牟。刃牟∥宀∫蚪M合：高血壓－冠心?。涡牟。募〔。氀孕呐K病六病因組合：高血壓－冠心?。悄虿⌒募〔。刃牟。I性尿毒癥性

10、心臟病－貧血 中華老年多器官疾病雜志，2006；5（4）：244。,老年多病因心衰特點,多種疾病并存，相互協(xié)同致心衰。心臟老化與諸多疾病共存。病情不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作。治療的依從性差。頑固、難治，用藥治療上存在諸多矛盾。,老年多病因心衰防治原則,早期診斷，預(yù)見性防治明確病因，積極治療對癥治療為主，病因治療為輔綜合、整體治療,舒張性心力衰竭概念,是指在心室收縮功能正常（LVEF>40-50

11、%）的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的綜合征。,,研究表明，大約20-40%的心衰患者左室收縮功能正常（除外瓣膜?。┒嬖谛氖沂鎻埞δ苁軗p。而其余則表現(xiàn)為收縮性心衰合并不同程度的舒張性心衰的混合性心衰。,“舒張性心衰”主要診斷依據(jù),休息狀態(tài)下在左室收縮功能代償時出現(xiàn)心衰癥狀和體征。原發(fā)性舒張性心衰的診斷需同時滿足三個條件：存在心衰的癥狀和體征；左室收縮功能正?；蜉p度異常；有

12、左室松弛異常的證據(jù)：舒張擴張性或舒張僵硬度。 《慢性心力衰竭的診斷與治療指南》2005年修訂版,舒張性心衰治療,減少回心血量，利尿劑從小劑量開始改善左室松弛；CCB，ACEI逆轉(zhuǎn)左室肥厚：ACEI、ARB、螺內(nèi)酯控制過快心率： β-blocker慎用正性肌力藥 中華心血管雜志2004，32（5）,心衰治療決策的演變,50－80年代： 經(jīng)典的“心

13、衰常規(guī)治療”糾正血流動力學(xué)異常 -50－60年代 洋地黃：增強心肌收縮力；減慢Af室率。 利尿劑：減輕心臟前負荷 -60－70年代 血管擴張劑：降低后負荷→阻斷心衰的正反饋機制→CO↑ 降低前負荷→減輕肺淤血 -70－80年代 CAMP依賴性正性肌力藥、β受體激動劑、磷酸二脂酸抑制劑,,90年代至今 神

14、經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑 ACEI ARB β-blocker 醛固酮受體

15、拮抗劑 細胞因子阻滯劑 延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 降低CHF死亡率，延長生存時間＋改善臨床癥狀,,,2001年歐美慢性心力衰竭治療指南,心衰治療基石：ACEI、 β-blocker充分拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活： 導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重

16、構(gòu)。病理改變?yōu)樾募〖≈亍⑿氖胰萘康脑黾雍托氖倚螤畹母淖?。故?dāng)代治療心衰的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活。最有效的藥物是ACEI、ARB、β-blocker和醛固酮受體拮抗劑。 【規(guī)范心衰治療 ，加強患者管理】胡大一 ；中華心血管病雜志2005，33（6）,,大量隨機雙盲臨床試驗結(jié)果表明: 正性肌力藥和單純血管擴張劑雖有短期血流動力學(xué)效應(yīng)，長期治療卻增加死亡率、病殘率和猝死率。提示：血流動力學(xué)效應(yīng)和降低病死率不一致。但地高辛

17、具有獨立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用。是唯一不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗）。,ACEI和B-blocker,治療早期：對血流動力學(xué)改變不明顯，甚至惡化。 長期應(yīng)用：能逆轉(zhuǎn)心肌重塑，改善心肌生物學(xué)功能，LVEF↑,臨床癥狀改善，心衰死亡率↓。,ACEI在CHF治療中作用,ACEI分類,按化學(xué)結(jié)構(gòu),含巰基：卡托普利（Captopril）含羧基：培垛普利（Perindoprilant）(雅施達)依那普利（Enalap

18、rilat） （悅寧定）貝那普利 (BenQzeprilat) (洛汀新)西拉普利（Cilazaprilat）賴諾普利（Lisinapril）含磷?；Ｐ疗绽‵isinoprilat）（蒙諾）,按藥代動力學(xué),第一型 卡托普利類，脂溶性，經(jīng)腎臟排泄 第二型 藥物前體，脂溶性，如依那普利，本無活性，需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)變才具藥理作用。第三型 水溶性，不經(jīng)過代謝，如賴諾普利，口服吸收率僅30－40％，以原型從腎臟排除約3

19、0％。,ACEI的作用機制,外周血管收縮,促進醛固酮分泌,促進血管加壓素,激活交感神經(jīng),血管緊張素原,血管緊張素Ⅰ,ACE,ACEI,外周血管擴張,促進前列腺素釋放,緩激肽,激肽酶Ⅱ,無活性片段,血管緊張素Ⅱ Ang Ⅱ,激肽原,舒血管素,tPA,腎素,,,（－）,（－）,,,,,,ACEI的作用,KKS,RAS,ACEI作用,血液動力學(xué)作用：誘導(dǎo)靜脈和動脈血管舒張減輕心臟前、后負荷神經(jīng)激素作用：短期用ACEI:AngII

20、↓、醛固酮↓ 、交感神經(jīng)活性↓長期用ACEI：會產(chǎn)生醛固酮“逃逸”現(xiàn)象（通過非血管緊張素介導(dǎo)的替代途徑，AngII與醛固酮恢復(fù)用藥前趨勢）ACEI使緩激肽↑、血管緊張素1～7↑、前列環(huán)素↑、NO↑→擴血管、抗血栓、抗增生,ACEI作用,抗增生作用降低心室前后負荷 抑制AngII的增生作用 抑制醛固酮所致的心肌肥厚 對腎臟的作用降低腎血管阻力（擴張腎小球出球小動脈>入球小動脈→增加腎血流，促進鈉水排泄，

21、延緩腎功能損害進展對纖維蛋白溶解平衡的影響：拮抗AngII誘導(dǎo)的血小板聚集,,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),,,ACEI強適應(yīng)癥－心力衰竭,ACEI是第一類證實能降低心衰患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石,大量證據(jù)表明ACEI對心衰益處明顯,迄今為止，已有39個應(yīng)用ACEI治療心力衰竭的臨床試驗（包括8308例心衰患者）。所有39項試驗均證實，ACEI均能顯著改善臨床癥狀，對輕、中、重度心衰均有效，使總死亡率平均下降24％。亞組分析進一步表

22、明，ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀心衰患者。這些臨床試驗奠定了ACEI作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位。,39項試驗的薈萃分析結(jié)果顯示了ACEI對心衰的顯著益處,ACEI降低總病死率,ACEI降低因心衰住院或死亡,,,24％ P<0.001,35％ P<0.001,JaMA，May 10，1995；273（8）：1450－6,ACEI用于心衰的建議,I類適應(yīng)癥所有左室收縮功能異常的有癥狀

23、心衰（A）MI后左室收縮功能異常（A）其他左室收縮功能異常（A）IIa類適應(yīng)癥心衰高?；颊?A)舒張性心衰（C）ACEI在心血管病中應(yīng)用 中國專家共識――中華心血管病雜志 2007；35（2）：97,下述情況不能用ACEI作為急救藥,急性心力衰竭難治性心衰需靜脈用藥伴有低血壓(<90/mmHg)的急癥明顯體液潴留瓣膜狹窄患者（以免前負荷過度降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥等）。,ACEI治療CHF的禁忌

24、癥,對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如血管神經(jīng)性水腫無尿性腎衰竭妊娠婦女雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高(>3mg/dr or 225umol/L)高鉀血癥（>5.5mol/L）,ACEI治療CHF應(yīng)注意的6個問題,初始劑量的選擇與首劑低血壓反應(yīng)目標(biāo)劑量(維持劑量)的選擇ACEI應(yīng)用中的腎功能監(jiān)測與ARB的比較合用問題關(guān)于ACEI和β-blocker的使用順序,初始劑量的選擇與首劑低血壓反應(yīng),ACEI治療C

25、HF時初始劑量的選擇十分重要，因為約有1/4的CHF患者會發(fā)生首劑低血壓反應(yīng)（如CONSENSVS-II和V-HeFTII研究），從而加重CHF和腎功能損害，因此值得重視。ACEI應(yīng)用的基本原則是從很小劑量起始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量。,導(dǎo)致首劑低血壓反應(yīng)的危險因素有,首劑用量過大，RAS被過度阻斷過度利尿或血容量不足伴有低血壓或低鈉血癥高齡或重度心衰,避免或減輕首劑低血壓反應(yīng)的方法,初始劑量從靶劑量的1/4開始，以后漸增至適

26、當(dāng)?shù)木S持劑量,每次增加劑量后各需監(jiān)測血壓至少一周。避免過度利尿，如正在使用則需停用利尿劑24小時。若收縮壓<100mmHg，則應(yīng)推遲開始并查清低血壓的原因。,血容量不足者必須補足后再開始使用。老年人最好在首次服用后臥床并每小時監(jiān)測血壓共3－4次以防低血壓反應(yīng)。若在多種其他擴血管藥物基礎(chǔ)上加用時，必須從更小劑量開始，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓。,避免或減輕首劑低血壓反應(yīng)的方法,目標(biāo)劑量（維持劑量）的選擇,ACEI的目標(biāo)劑量是臨床試驗中證

27、實有效的劑量，也是國內(nèi)外多數(shù)CHF治療指南中所推薦的劑量。如：卡托普利 25-50mg tid依那普利（悅寧定）10mg bid培哚普利 (雅施達) 4mg qd雷米普利（瑞泰） 2.5- 5mg bid,如何達到目標(biāo)劑量,患者一般從1/4的小劑量開始，每隔3－7天劑量倍增一次。劑量調(diào)整的快慢取決于患者的副作用、并存疾病、合并用藥等情況。對于血壓偏低、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂（低鈉、高

28、鉀）、糖尿病及多種擴血管藥物聯(lián)用時，可半量遞增。每遞增一次劑量，需密切監(jiān)測血壓至少一周。只要能耐受，應(yīng)盡量達目標(biāo)劑量。,目前國內(nèi)外大部分CHF患者應(yīng)用ACEI的劑量都沒有達到指南推薦劑量,IMPROVEMENT研究顯示，歐洲15國1363位一線醫(yī)生僅在60％的CHF患者中應(yīng)用了ACEI，且所用劑量僅為指南推薦劑量的一半，只有16.7%的CHF患者服ACEI劑量合適。,,我國41家醫(yī)院10795例CHF住院病人回顧性調(diào)查資料顯示1980

29、、1990、2000三個全年段ACEI使用率分別為14.0%、6.4%、40.4%，雖有明顯增加趨勢，但在2000年仍小于50％。,,從理論上說，大劑量較之小劑量ACEI對血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后應(yīng)產(chǎn)生更大作用。但最近的幾項臨床研究卻顯示：與較小劑量的ACEI比較，增加劑量帶來的益處并不顯著。,ETWORK試驗：1532例老年CHFII～Ⅳ級患者分別服用依那普利2.5mg bid,5mg bid和10mg bid,隨訪24周

30、，結(jié)果一級終點（死亡與心衰惡化住院）率分別為12.3%、12.9%和14.7%,差異不顯著。,,ATLAS研究：入選了3164例CHFII～Ⅳ（平均EF23％）的患者，隨機分為賴諾普利高劑量（32.5～35mg/d）或低劑量（2.5～5mg/d）組，隨訪58個月，結(jié)果顯示高劑量組因CHF惡化而住院的危險性降低24％（P<0.05）,但死亡的危險性僅下降8％，死亡率和癥狀改善兩組間差異均無顯著性。而應(yīng)用低劑量組患者運動耐量改善反而優(yōu)

31、于高劑量組。,,這些結(jié)果至少提示ACEI在改善CHF患者死亡率方面并非呈劑量依賴性，這一點與β受體阻滯劑不同，后者臨床試驗（MOCHA,DC,MERIT-HF,CIBIS-1,CIBIS-II）等結(jié)果提示其療效呈明顯劑量相關(guān)性。,,因此，ACEI目標(biāo)劑量的選擇應(yīng)依據(jù)CHF指南中推薦的循證醫(yī)學(xué)劑量，如果患者不能耐受目標(biāo)劑量，較低劑量的ACEI治療CHF可能仍然有效，仍然應(yīng)當(dāng)堅持應(yīng)用。一旦劑量調(diào)整達到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終身維持，以減

32、少死亡或住院危險性。,ACEI應(yīng)用中的腎功能監(jiān)測,用藥前要全面評估病人的基礎(chǔ)腎功能和電解質(zhì)，以及是否存在影響腎功能的危險因素如高血壓、腎動脈狹窄、糖尿病、痛風(fēng)等。開始用ACEI階段，每3－5天檢測一次腎功能和電解質(zhì)，穩(wěn)定后每隔3個月查一次，再以后每隔半年查一次。若腎功能明顯惡化則停藥。,ACEI應(yīng)用中的腎功能監(jiān)測,應(yīng)用ACEI后血肌酐由正常水平升高至200umol/L或提高25％時，應(yīng)減量并在一周后復(fù)查。一般在小于225umol/L（

33、3mg/dl）時，用ACEI較安全。應(yīng)強調(diào)的是，CHF伴腎功能不全時死亡率明顯提高，臨床研究證實這類患者用ACEI獲益更大。所以應(yīng)在密切監(jiān)測腎功能和血鉀下積極應(yīng)用ACEI。,與ARB比較臨床試驗表明,ARB不優(yōu)于ACEIACEI為治療心衰的首選藥物（ACEI改善心肌重構(gòu)作用優(yōu)于ARB）病人不能耐受ACEI時，用ARB代替(ⅠA)ARB可以作為輕、中度心衰的一線藥物（ⅡaA） ACEI在心血管病中應(yīng)用，中國

34、專家共識 中華心血管病雜志 2007；35（2）：97,合用問題,ARB是否能與ACEI合用治療心衰，有爭議（Ⅱb B）AMI后并發(fā)心衰，兩藥不宜合用。ACEI,ARB+β-blocker→×（死亡率增高，待研究）ACEI,ARB+醛固酮拮抗劑→×（增加腎功能異常與高血鉀危險）,關(guān)于ACEI和β－blocker的使用順序,ACEI和β－blocker孰先孰后并不重要，兩藥聯(lián)合才能獲得

35、最大益處。對大多數(shù)心衰病人可以先用ACEI，后用β－blocker。在用低、中劑量ACEI時，及早加用β－blocker。,ARB在CHF治療中的應(yīng)用,ARB在慢性心衰治療中的重要作用,ARB在受體水平阻滯了血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，較為完全地阻遏了RAAS的作用，同時還增強了血管緊張素Ⅱ2型受體的作用。 中華心血管病雜志：2006，34（9）773,ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別,血管緊張素原,血管緊張

36、素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-1 AT-2 AT-3 AT-4,腎素,ACE,無活性肽,激肽酶Ⅱ,緩激肽,外周血管擴張、促進前列腺素釋放,,,,,ARB,,,,,ACEI,,,,JNC7－ARB的強制性適應(yīng)癥,Chobanian A. et al. JAMA 2003；298:2560-72,小結(jié),ARB治療心衰有效，其效應(yīng)與ACEI類同。（ＩA）未用過ACEI和能耐受ACEI的病人不宜用ARB取代。可用于不能耐受ACEI的心衰

37、患者，如有咳嗽、血管性水腫時。（Ⅱa B)ARB和ACEI相同，亦能引起低血壓、高血鉀及腎功能惡化，應(yīng)用時仍需小心。心衰病人對β－blocker有禁忌癥時，可以ARB與ACEI合用（Val－Heft試驗）。,β－受體阻滯劑,,CHF患者交感腎上腺素系統(tǒng)激活，心肌去甲腎上腺素（NE）分泌增多，儲備耗竭。增強心肌收縮力和增快HR可使心肌耗氧量增加，心肌耗能增加，心律失常發(fā)生率增加。現(xiàn)在認(rèn)為，抑制激活的交感腎上腺素能系統(tǒng)有利于CHF的長期

38、療效。,作用機制,β－blocker通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)起作用。慢性心衰時SNS過度興奮，引起以下變化：NE刺激心肌細胞肥大和胚胎基因的再表達。動物心肌細胞培養(yǎng)顯示NE通過β1受體通路使心肌細胞凋亡。心肌需氧量增加，尤其對肥厚心肌需氧量及能量更缺。加之兒茶酚胺代謝產(chǎn)物形成的氧自由基，均可促進心肌細胞損傷死亡。高濃度的兒茶酚胺可致細胞內(nèi)Ca++超負荷。長期SNS興奮，可使AngⅡ及醛固酮分泌增多。,臨床試驗結(jié)果,美托洛爾：MER

39、IT－HF美托洛爾緩釋片組總死亡率顯著降低34％，心血管死亡率降低38％，心衰引起的死亡率降低49％，特別是猝死下降41％。比索洛爾：CIBISⅡ總死亡率降低34％，任何原因的住院率下降20％，猝死率下降44％?？ňS地洛：存活率綜合分析，安慰劑組死亡率7.8%,卡維地洛組死亡率3.2%,卡維地洛組降低死亡危險性65％。,到目前為止，已有20個以上隨機對照試驗，超過10000例心衰患者應(yīng)用β－受體阻滯劑治療。所有入選患者均是收縮功能障

40、礙（LVEF<45%）,NYHA心功能分級主要是Ⅱ、Ⅲ級。結(jié)果均顯示，長期治療慢性心衰能改善臨床癥狀和左室功能、降低死亡率和住院率。,β－blocker分型及起始劑量,β－blocker在心衰的應(yīng)用要點,所有慢性收縮性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者均應(yīng)應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ心衰患者病情穩(wěn)定后，監(jiān)護下應(yīng)用。β－blocker不能用于急性心衰，難治性心衰病人?？稍贏C

41、EI與合適劑量利尿，無明顯液體潴留基礎(chǔ)上加用β－blocker，地高辛亦可用。,β－blocker在心衰的應(yīng)用要點,達最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持。β－blocker必須從極小劑量開始，每2－4周劑量加倍。應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療2－3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進展。不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不防礙長期用藥。,β－blocker禁忌癥,支氣管哮喘心動過緩（HR<60次/分）二度以上房室傳導(dǎo)阻滯

42、（除非已安起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。,β－blocker應(yīng)用現(xiàn)狀,使用率低，劑量不足不合理應(yīng)用β－blocker： 在明顯水鈉潴留時，就開始用或加量 在急性心衰時為控制HR用 開始和加量中盲目加大劑量 對不良反應(yīng)處理差 中華心血管雜志2006 ，34（9）,應(yīng)用β－blocker中的監(jiān)測,低血壓：特別是有α－受體阻滯作用的

43、制劑易于發(fā)生，常在首劑或加量的24－48小時內(nèi)發(fā)生。可將ACEI或血管擴張劑減量或β－blocker在每日不同時間用。一般利尿劑不減量。液體潴留和心衰惡化：常在起始治療3－5天體重增加，如不處理，1－2周后常致心衰惡化。心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：與β－blocker劑量大小成正比。若HR<55次/分，或出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β－blocker減量或停用。,醛固酮受體拮抗劑,ACEI聯(lián)合應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)：,醛固

44、酮逃逸現(xiàn)象：長期應(yīng)用ACEI的CHF患者血漿醛固酮水平升高，可高達20％，血漿醛固酮水平下降可使CHF患者死亡率下降。,醛固酮拮抗劑在HF患者中應(yīng)用的機制：,醛固酮受體拮抗劑除了保鉀利尿作用外，可以阻止心肌和血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改善心臟重構(gòu)，改善內(nèi)皮功能。,1999年的RALES試驗，入選1663例NYHAⅢ級心衰患者，應(yīng)用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯治療，結(jié)果心源性死亡的危險性降低31％。目前建議：螺內(nèi)酯可在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上