原發(fā)性肺癌診療規(guī)范解讀

1、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范解讀,長征醫(yī)院 胸外二科 2016-10-10,1,2,,3,肺癌5年生存率低,4,只有15%,Why ？,5,,6,深圳市龍崗中心醫(yī)院,《規(guī)范》特點,7,深圳市龍崗中心醫(yī)院,明確肺癌的臨床表現和診斷步驟,確定了肺癌的高危因素,中國肺癌發(fā)病特點和醫(yī)療現狀,高危因素,有吸煙史并且吸煙指數>400支/年 每天吸煙支數×

2、;吸煙年數肺癌家族史,8,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌高危因素,9,高危職業(yè)接觸史（如接觸石棉）年齡>45歲,臨床表現的比較,內科學第七版教材,原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征肺外胸內擴展引起的胸外轉移引起的胸外表現,2011版規(guī)范,病情發(fā)展到一定階段的表現（原發(fā)腫瘤引起的）侵及周圍組織或轉移的表現,10,,,深圳市龍崗中心醫(yī)院,11,侵及周圍組織或轉移時,（1）喉返神經------聲音嘶啞。（2）上腔靜脈---上腔靜脈梗阻綜

3、合征。（3）胸膜-----胸膜腔積液（4）胸膜及胸壁---胸痛。（5）上葉尖部肺癌---第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經、頸交感神經---，產生劇烈胸痛，頸交感神經綜合征（Horner’s 綜合征）表現。,12,深圳市龍崗中心醫(yī)院,侵及周圍組織或轉移時,（6）腦轉移---頭痛、惡心、眩暈或視物不清 （7）骨轉移----持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高 （8）肝轉移---右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、GOT、LDH

4、或BIL升高。（9）皮下轉移---皮下觸及結節(jié)。,13,深圳市龍崗中心醫(yī)院,體格檢查,多數肺癌患者無明顯相關陽性體征。,14,深圳市龍崗中心醫(yī)院,15,肺外征象：如杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等----原因不明，久治不愈的體檢發(fā)現聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉移的可能體檢發(fā)現肝腫大伴有結節(jié)、皮下結節(jié)、鎖骨上窩淋巴結腫大,

5、診 斷 線 索,影像檢查（1）,胸部X線檢查： 螺旋CT檢查：,16,深圳市龍崗中心醫(yī)院,原發(fā)性肺癌的診斷原則,影像檢查（2）,B型超聲檢查：主要用于發(fā)現腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。,17,深圳市

6、龍崗中心醫(yī)院,放射性核素骨掃描檢查,用于判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查。,18,19,深圳市龍崗中心醫(yī)院,PET-CT將PET與CT完美融為一體 PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息而CT提供病灶的精確解剖定位,CT 未發(fā)現縱隔淋巴結腫大, PET示隆凸下淋巴結高代謝,術后病理證實轉移性腺癌,最大直徑為6mm,PET-CT檢查,20,規(guī)范：不推薦常規(guī)使用?？v隔淋巴結轉移時,支氣管鏡檢查經支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術

7、（TBNA）纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（EBUS-TBNA）：經纖維支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，,21,深圳市龍崗中心醫(yī)院,纖維支氣管鏡檢查,內窺鏡檢查,縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準。胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期。,22,深圳市龍崗中心醫(yī)院,其他檢查技術,痰細胞學檢查：是

8、目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液 胸腔穿刺術： 胸膜活檢術： 淺表淋巴結活檢術：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結腫大，應當常規(guī)進行淺表淋巴結活檢，,23,深圳市龍崗中心醫(yī)院,24,CT引導下經皮肺穿刺活檢術,對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者----- 血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能； 血漿堿性磷酸酶、GO

9、T、LDH或BIL升高考慮肝轉移的可能。,25,深圳市龍崗中心醫(yī)院,血液生化檢查,血液腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經特異性烯醇化酶（NSE）：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測。（3）細胞角蛋白片段19（

10、CYFRA21-1）：對肺鱗癌診（4）鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。,26,腫瘤標志物檢查,靶向治療前的檢測,腫瘤組織-----表皮生長因子受體（EGFR）突變檢測,27,血漿EGFR基因突變主要見于肺腺癌患者(P0.001)及非吸煙者(P=0.001)。,病理評估,完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單！詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。臨床醫(yī)師與病理

11、醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎,28,深圳市龍崗中心醫(yī)院,29,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌的鑒別診斷,結核性病變：應當反復做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。結核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現。對起病緩慢，癥狀輕

12、微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。,30,深圳市龍崗中心醫(yī)院,31,良性腫瘤： 常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，,其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。,32,肺癌國際分期中TNM的定義（2009新版）,原發(fā)腫瘤,原發(fā)

13、腫瘤(T)TX： 原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細 胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0： 沒有原發(fā)腫瘤的證據Tis：原位癌,33,深圳市龍崗中心醫(yī)院,2009年國際肺癌分期（T1期）,34,,腫瘤最大徑≤3cm，局限于肺或臟層胸膜內支氣管鏡檢查可見未侵犯到肺葉支氣管，即未累及主支氣管 根據腫瘤大小，T1分為: T1a（≤2cm）

14、 T1b（>2cm,≤ 3cm） 原因：在沒有淋巴結轉移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR為1.27（T1b vs T1a）,2009年國際肺癌分期（T2期）,35,腫瘤最大徑＞3cm，≤7cm：腫瘤已侵犯到主支氣管，距隆突≥2cm侵犯臟層胸膜合并擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未侵犯到單側整個肺 根據腫瘤大小，T2分為: T2a（ >

15、3cm,≤ 5cm） T2b（ >5cm,≤ 7cm ） 原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%) 根據腫瘤大小，原T2 之腫瘤>7cm者歸為T3. 原因：腫瘤>7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期,2009年國際肺癌分期（T3期）,36,腫瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺

16、上溝瘤）、橫膈、膈神經、縱膈胸膜、心包腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未侵及隆突伴有全肺不張或阻塞性肺炎與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。原T4中之原發(fā)腫瘤所在肺葉內出現轉移結節(jié)歸為T3, 原因： 該類型肺癌5年生存率（25%）， 明顯優(yōu)于T4期（7%）甚至優(yōu)于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P<0.001）,2009年國際肺癌分期（T4期）,,37,深圳市龍崗中心醫(yī)院,任何

17、大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。,2009年國際肺癌分期（N分期）,NX：區(qū)域淋巴結不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結轉移。,38,深圳市龍崗中心醫(yī)院,2009年國際肺癌分期（N分期）,,39,深圳市龍崗中心醫(yī)院,N1：轉移至同側支氣管旁淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，和肺內淋巴結，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結。

18、N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。,,MX：遠處轉移不能評估。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節(jié)）；對側肺葉的轉移性結節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉移。,40,深圳市龍崗中心醫(yī)院,2009年國際肺癌分期（M分期）,變化原因： 胸腔外遠處轉移的預后最差，中位生存期4～7個月 胸膜轉移的中位生存期為7～10個月

19、 對側肺轉移的中位生存期9～11個月,非小細胞肺癌臨床分期（2009新版）,41,深圳市龍崗中心醫(yī)院,T2aN1M0 IIB降期為IIAT2bN0M0 IB升期為IIAT4N0-1M0 IIIB降期為IIIA,小細胞肺癌分期,對于接受非手術的患者采用局限期和廣泛期分期方法 如果腫瘤局限

20、于一側胸腔（包括其引流的區(qū)域淋巴結，如同側肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結）且能被納入一個放射治療野即為局限期（Limited Disease，LD），如果腫瘤超出局限期范圍即為廣泛期（Extensive Disease，ED）對于接受外科手術的患者采用國際肺癌研究協會（IASLC）2009年第七版分期標準。,42,深圳市龍崗中心醫(yī)院,病情分析 ：即：根據患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取方法：采

21、取多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，目的：以期達到根治或最大程度控制腫瘤，目標：提高治愈率，改善患者的生活質量，延長患者生存期。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和藥物治療為主。,43,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌采取綜合治療原則,44,非小細胞肺癌的治療,45,外科手術治療,手術切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。應遵守的原則：最大范圍切除腫瘤和區(qū)域淋巴結

22、，最大范圍保留正常肺組織為宗旨肺癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。目的：以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發(fā)，并且進行最終的病理TNM分期，指導術后綜合治療。,深圳市龍崗中心醫(yī)院,L (Limited disease) 局限性病變（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期） U (Uncomplicated) 不伴嚴重并發(fā)癥 N (NSCLC) 非小細胞肺癌 G (Gauging operat

23、ion) 規(guī)范性操作,47,手術指征--LUNG原則,手術適應證Limited disease,Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌部分小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。臨床高度懷疑肺癌的肺內結節(jié)，經各種檢查無法定性診斷，可考慮手術探查。,48,深圳市龍崗中心醫(yī)院,手術禁忌證Uncomplicated,全身狀況無法耐受手術，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。

24、絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細胞肺癌。,49,深圳市龍崗中心醫(yī)院,50,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌的藥物治療,51,深圳市龍崗中心醫(yī)院,不宜化療的情形,KPS（體能狀態(tài)評分）＜60或ZPS（Zubrod-ECOG-WHO美國東部腫瘤協作組體力狀態(tài)評分）＞2的肺癌患者不宜進行化療。白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L、血

25、小板少于6×1010/L，紅細胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。,52,深圳市龍崗中心醫(yī)院,晚期NSCLC的藥物治療,一線藥物治療： 含鉑兩藥方案為標準的一線治療； EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；治療非小細胞肺癌的阿斯利康生產的易瑞沙

26、有條件者，在化療基礎上可聯合抗腫瘤血管生成藥物。安維?。贺惙ブ閱慰?對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療：可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。 表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑

27、 吉非替尼片 易瑞沙,53,深圳市龍崗中心醫(yī)院,常用的NSCLC一線化療方案,54,深圳市龍崗中心醫(yī)院,不能手術切除的NSCLC的藥物治療,推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。,55,深圳市龍崗中心醫(yī)院,NSCLC的圍手術期輔助治療,術后輔助化療：完全切除的II-III期NSCLC：推薦含鉑兩藥方案術后

28、輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后3-4周開始。術前新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術前新輔助化療。應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發(fā)癥。手術一般在化療結束后2-4周進行。,56,深圳市龍崗中心醫(yī)院,小細胞肺癌的綜合治療,1、I期SCLC。手術+輔助化療（EP/EC 4-6周期）。2、II-III期SCLC：放、化療聯合。

29、（1）可選擇序貫或同步。 （2）序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。 （3）經過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCI）。3、IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質量。,57,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌診療流程,深圳市龍崗中心醫(yī)院,58,,,隨訪,建檔定期隨訪 隨訪頻率： Q3-6月，治療后2年內 Q6月，2～5年內