燒傷創(chuàng)面處理和補液策略程

1、燒 傷創(chuàng)面處理和補液策略呼倫貝爾市人民醫(yī)院劉瑞,燒傷面積的測算,1.中國新九分法(Chinese Way/Role of nine)2.手掌法(Palm method for estimation burn surface area ),燒傷面積的計算（中國新九分法）,,,,,,,,,,手掌法,不論年齡或性別，將患者手的五指并攏，單掌面積大約為本人身體體表面積的1%，這種方法對小面積燒傷的估計，較為方便。在估計大面積燒傷時，可與

2、九分法結合應用。患者手掌＝1％,手掌法,燒傷深度（三度四分法）,1、Ⅰ度燒傷（First degree burns）2、淺Ⅱ度燒傷（Superficial partial-thickness burns）3、深Ⅱ度燒傷（Deep partial-thickness burns）4、Ⅲ度燒傷 （Full-thickness burns /Third degree burns）,燒傷深度,燒傷深度的識別：Ⅰ°燒傷,

3、1、層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好2、感覺：輕痛3、外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺過敏4、預后：1周內（多為4~5天）愈合，無疤痕,燒傷深度的識別：淺二度燒傷,1、層次：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層完好2、感覺：皮膚疼痛明顯3、外形：皮膚大水泡，基底紅潤4、預后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改變,淺二度燒傷,深二度燒傷,、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留2、感覺：痛覺減退3、外形：有大小不等的水泡，

4、基底紅白相間或蒼白，可見網狀栓塞的毛細血管4、預后：3～5周愈合、疤痕明顯,,°,深 Ⅱ°燒傷,深二度燒傷,三度燒傷,1、層次：傷及皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼2、感覺：疼痛消失、感覺遲鈍3、外形：焦痂呈皮革樣變，創(chuàng)面干燥，可見樹枝狀栓塞的皮下血管4、預后：大部分創(chuàng)面需植皮愈合,三度燒傷,幾度？,三度燒傷,燒傷嚴重性分度(Degree of burns),輕度燒傷(Mild degree burn

5、s)：Ⅱ°燒傷面積≤9%中度燒傷(Moderate degree burns)：Ⅱ°燒傷面積10%~29%，或Ⅲ°燒傷面積＜10%重度燒傷(Severe degree burns)：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ°燒傷面積10%~19% ；或 Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷(Major degree burn

6、s)：燒傷總面積≥50%；或Ⅲ°燒傷面積≥20%；或已有嚴重并發(fā)癥。注意：燒傷面積計算及嚴重性分度不包括Ⅰ度燒傷面積,,有下列情況之一者，均屬重度燒傷范圍：①全身情況較差或已休克②復合傷或中毒③中、重度吸入性損傷④嬰兒頭面燒傷超過5%,吸入性損傷(Inhalation injury ),致傷因素：熱力化學物質： 局部腐蝕 全身中毒,診斷現(xiàn)場相對密閉呼吸道刺激癥狀口鼻周有深度燒傷,

7、輕度：聲門以上中度：聲門至主支氣管重度：支氣管至肺泡,吸入性損傷,密閉環(huán)境內受傷聲音嘶啞面頸部深度燒傷口鼻腔大量分泌物呼吸道刺激癥狀呼吸困難,燒傷目標治療,1. 保護創(chuàng)面,促進創(chuàng)面早期愈合，避免外觀改變及功能障礙。 2.盡早恢復血流動力學穩(wěn)定，減輕重要臟器缺血缺氧損害。 3.防治創(chuàng)面感染和全身侵襲性感染。 4.防治MODS,嚴重燒傷救治成功關鍵點探討,1.燒傷創(chuàng)面處理2.燒傷補液3.膿毒癥及MODS4.功能恢復

8、,燒傷創(chuàng)面處理探討,到目前常用的三種方法：1.濕法2.干法3.削/磨/切痂、植皮術,燒傷創(chuàng)面處理—濕法,濕潤燒傷療法與濕潤燒傷膏（MEBT/MEBO）----　 燒傷皮膚再生療法以創(chuàng)面皮膚原位再生為技術核心, 以深度燒傷無瘢痕愈合為判斷標準的燒傷皮膚再生醫(yī)療技術。祛腐：無損傷液化排除壞死組織生?。杭せ顫撃茉偕毎?，以原位干細胞再生修復 代表人物：徐榮祥　 (1958 -), 男(漢族), 山東沾化縣人, 198

9、2 年畢業(yè)于青島醫(yī)學院, 現(xiàn)從事再生醫(yī)學研究, 中國中西醫(yī)結合學會燒傷專業(yè)委員主任委員, 《中國燒傷創(chuàng)瘍雜志》主編, 主任醫(yī)師、教授。,,濕潤燒傷療法與濕潤燒傷膏（MEBT/MEBO）,理論觀點： 燒傷創(chuàng)面的皮膚再生修復必須在創(chuàng)面壞死皮膚組織清除的情況下方可完成。 如果以外科切除(或削除) 方式去除壞死皮膚組織, 勢必將部分處于間生態(tài)的組織(還未完全壞死、尚存生機的組織)切除,同時也切除了殘存于創(chuàng)基的大量含有外胚層基因的信息細胞

10、和潛能再生細胞。由于這些細胞是燒傷創(chuàng)面再生修復的最基本的物質基礎, 故臨床治療原則應是盡量保護好這些組織細胞, 使其充分發(fā)揮在原位轉化干細胞再生修復燒傷創(chuàng)面過程中的作用。,,,,,,,,橋梁----纖維隔離膜,神奇的膜----纖維隔離膜,半透膜，類似角膜原位干細胞再生皮膚組織器官的生命保護膜。 組織水分蒸發(fā)量與正常皮膚相近似, 說明它替代了正常皮膚組織的保護和呼吸功能, 即不出現(xiàn)因創(chuàng)面干燥暴露而發(fā)生的大量水分丟失, 也不發(fā)生象

11、凡士林完全封閉創(chuàng)面所造成的組織窒息和浸漬。 能使隔離膜兩側的水相(創(chuàng)面組織)和油相(MEBO)之間形成滲透遞度,使各種物質成分以離子對流方式發(fā)生交換, 創(chuàng)面的代謝產物可通過滲透作用排泄到隔離膜的外表層。同理, MEBO 中的營養(yǎng)成分和具有生物活性的藥物成分, 也會通過隔離膜滲透到創(chuàng)面深層, 充分發(fā)揮其促進皮膚組織再生修復的生理和藥理作用。,MEBT/MEBO,創(chuàng)面再生修復的“三個條件”：1.濕潤環(huán)境。2.培養(yǎng)皮膚角蛋白19 型干

12、細胞基礎。3.規(guī)范的技術。創(chuàng)面換藥“三不原則”，不痛、不出血、不損傷創(chuàng)面處理：“三個及時”【及時清理液化物、及時清理壞死組織，及時供藥（4小時一次）】； “三不積留”【不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO 藥膏】,燒傷創(chuàng)面處理----干法,暴露,,包扎,磺胺嘧啶銀治療燒傷創(chuàng)面,較強的抗感染力。藥物儲備庫。創(chuàng)面上形成一層淡灰色的薄痂。促進創(chuàng)面干燥、結痂。創(chuàng)面特殊臭味明顯減少, 創(chuàng)緣反應較輕, 膿毒血癥和敗血

13、癥發(fā)生率明顯下降。該藥使用方法簡單, 且用后患者痛苦小, 很適用于暴露部位燒傷創(chuàng)面的治療, 為目前比較理想的燒傷創(chuàng)面治療用藥。納米銀（略）,削/磨/切痂、皮膚覆蓋術,積極清除壞死組織、及時封閉創(chuàng)面減輕全身燒傷反應，控制感染配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，可達到挽救生命，縮短病程，盡早恢復功能存在肌腱、骨關節(jié)、大血管和神經干等深部組織暴露，創(chuàng)面局部血供營養(yǎng)較差，需采用( 肌) 皮瓣修復,策略,？,干濕法比較,MEBO在止痛效果、消除色素沉

14、著和減輕瘢痕發(fā)生率方面優(yōu)于磺胺嘧啶銀。 磺胺嘧啶銀在預防、控制創(chuàng)面感染, 加快深度燒傷創(chuàng)面愈合等方面優(yōu)于濕潤燒傷膏。,MEBO---趨向于,1.面部燒傷2.小面積燒傷3.燒傷深度淺4.感染輕,磺胺嘧啶銀---趨向于,軀干和四肢燒傷面積大深度較深感染創(chuàng)面,深二度燒傷----趨向于,深二度燒傷處于中間態(tài)，，特點：1.傷及真皮深層, 通過殘存的毛囊、汗腺等皮膚成分可自行愈合。2.炎癥反應過度，大量滲出和壞死組織的存在加重感

15、染中毒（多途徑）3.損傷程度常進行性加深！ 傷后第1 天尚可見有血液流動的細小血管, 暴露后次日這些小血管全部栓塞！4.療程長, 愈合后瘢痕嚴重,棘手,深二度燒傷----趨向于,TBSA>30%。手和關節(jié)部位 早期采用削痂、磨痂或清創(chuàng)后覆蓋自體/異體皮的方法處理。1.能清除壞死組織,使燒傷轉變成新的創(chuàng)傷, 啟動愈合過程, 釋放多種生長因子, 有利于創(chuàng)面愈合;術中引流水腫液可以減輕毒血癥。2.覆蓋皮膚，及時封閉

16、創(chuàng)面，減少體液丟失，有利于休克恢復，功能重建。3.減輕創(chuàng)面感染和全身侵襲性感染，有利于防治膿毒癥和內臟器官損害。,三度燒傷,對大面積三度燒傷進行早期切痂植皮術已成為國內外燒傷界的共識。早期切痂及時清除病灶，可減輕全身燒傷反應，控制感染，減少并發(fā)癥。同時配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，可達到挽救生命，縮短病程，盡早恢復功能的目的，存在肌腱、骨關節(jié)、大血管和神經干等深部組織暴露，創(chuàng)面局部血供營養(yǎng)較差，常需采用( 肌) 皮瓣修復。較小創(chuàng)面、周圍皮膚

17、未受傷時，可選用局部旋轉皮瓣、推進皮瓣、鄰指皮瓣等。較大創(chuàng)面、周圍組織損傷時可采用遠位帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、胸部皮瓣、交腿( 臂) 皮瓣，也可采用游離皮瓣修復創(chuàng)面 皮膚來源：自體皮片、自體網狀皮、異體皮、人工皮等。,總結,綜上所述, 在燒傷創(chuàng)面處理上, 應綜合患者創(chuàng)面部位、面積、深度、感染程度進行個體化選擇。,燒 傷 補 液,補液公式探討,燒傷休克補液沿用至今（補多少、補什么）,燒傷補液研究追溯（一）,1921 年，耶魯大

18、學的Underhill教授發(fā)現(xiàn)大量燒傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復合體，這和血漿成分相似。1930 年，Pack 通過對燒傷患者補充全血來糾正休克。1950？ Evans 創(chuàng)立了Evans 公式，奠定人類燒傷休克復蘇救治歷史的里程碑。,燒傷補液研究追溯（二）最早的Evans 公式：,2 × 1% TBSA × kg + 2000 mL，膠體和晶體的比例是1∶ 1。在最初8 h 內注入總輸液量的1 /2，剩余的

19、1 /2 在傷后16 h 內陸續(xù)均勻輸入; 而傷后第2 個24h，則按照第1 個24 h 液體補給總量的1 /2 輸入，另加水分2000 mL。燒傷補液的若干基本原則: ( 1) 燒傷體液丟失量與燒傷面積、體重成正比; ( 2) 燒傷后的補液應同時補充膠體與晶體; ( 3) 燒傷后第1 個8 h應補充24 h 補液量的一半; （4）需添加適量堿性液體糾正燒傷休克。,燒傷補液研究追溯（三）,1968 年提出的Parkland 公式提倡

20、使用平衡鹽。1974 年美國Monaf 提出高張鹽。1971 年，中國的全國燒傷年會產生了中國的燒傷休克補液公式，沿用至今。2002 年，解放軍304 醫(yī)院用Swan － Ganz 導管監(jiān)測血流動力學提出新的燒傷補液公式：,解放軍304 醫(yī)院補液公式：,傷后第1 個24 h 按照1． 8 mL /kg·1% TBSA 量補充液體，膠體和晶體溶液的比例為1∶ 1，另補充水分3000 mL; 第2 個24h 則按照1． 4

21、 mL /kg·1%TBSA 的總量補充液體，膠體和晶體溶液的比例仍為1∶ 1，水分3000 mL。,2005年，第三軍醫(yī)大學全軍燒傷研究所提出燒傷延遲復蘇補液公式: ( 1) 傷后第1 個24 h 補液量( mL) = 2． 6mL /kg·1%TBSA + 水分2000 mL，膠體與晶體之比為1∶ 1; 入院后2 h 內將傷后第1 個24 h 液體總量的另一半快速輸入; ( 2) 傷后第2 個24 h 補液量

22、( mL) = 1 mL /kg·1% TBSA + 水分2000 mL，膠體與電解質之比為1∶ 1,---補什么樣的膠體液？,全血(非常規(guī)手段）血漿（首選）白蛋白（非常重要，滲出液白蛋白占90%）右旋糖酐（中低分子） 限量（<1000mL/d)代血漿 限量（<1000mL/d),---補什么樣的晶體液？,生理鹽水(高氯） 乳酸林格（乳酸堆積）醋酸林格（理想）高滲鹽（限量，高滲昏迷）,,再回頭看

23、沿用至今的-----燒傷補液公式,燒傷休克補液（補多少、補什么）,探討,總體上講，補液系數(shù)偏小了！總體上講，補膠體液偏少了！ 補液目標是：盡快維護良好的血液灌流，提供組織有效的氧供，消除氧債，恢復正常需氧代謝，終止細胞死亡。,對于：1.50%以上的大面積燒傷患者 2.深二度TBSA>35%和或TBSA>20%三度燒傷患者 因為：1.水分和膠體液大量丟失 2.滲透壓急劇下降 3.代謝性酸中毒產生 4.血

24、容量重新分布 5.代償能力不足 6.毒血癥及高代謝狀態(tài)。因此:“個體化液體復蘇方案”，增加補液量，尤其是膠體液，尤其是新鮮血漿，尤其是第一個24小時內補足。 不容忽視的第二個24小時！,對于合并吸入性燒傷 原補液基礎上，不增加補液量，也不限制性補液。有學者提出單純燒傷與合并吸入性損傷患者抗休克復蘇補液量并無不同，對于合并吸入性損傷的患者，抗休克復蘇不應刻意提高補液量。但也不建議限制性補液。限制抗休克復蘇補液量，不僅不利于恢

25、復組織的血液灌注，而且會引起臟器缺血、缺氧性損害，損傷內皮細胞，進一步增加毛細血管通透性，使肺水腫的發(fā)生與發(fā)展進一步加重。,對于延遲復蘇的燒傷 延遲復蘇絕對是應該極力避免的。延遲復蘇有患者的原因，但更多的是醫(yī)生的認識不足，常常在“休克邊緣抗休克”。 延遲復蘇要更快補液、入院后2 h 內將傷后第1 個24 h 液體總量的另一半快速輸入。根據監(jiān)測指標調節(jié)輸液速度和總量。適當提高兩個24小時內補液補液系數(shù)可能有益，而不是減少。

26、 注意再灌注損傷第二波次打擊！,恒溫水浴加溫補液法37+-0.5度,常溫下大量補液就是給患者降溫，大量輸注新鮮冰凍血漿更是如此，與休克保暖背道而馳。低溫后果：1.加重代謝性酸中毒2.體內凝血機制紊亂。有條件實施恒溫水浴加溫補液法37+-0.5度，更為適宜。,口服補液,,口服補液,理論上可行。戰(zhàn)爭或災害時,需要被迫延遲補液時，早期 通過口服途徑進行液體復蘇是一種可供選擇的補液途徑作為燒傷休克后早期的“權宜之計” , 不能完全代

27、替靜脈液體復蘇！,解放軍304 醫(yī)院全軍燒傷研究所的郭振榮教授根據中國燒傷復蘇的經驗及休克治療的進展以及實際情況，對燒傷早期補液提出以下意見: ( 1) 中小面積燒傷可沿用現(xiàn)行補液公式進行早期復蘇，以恢復正常生命體征為復蘇的終極目標。尿量為30 ～ 50mL /h 可作為簡易、實用的指標; ( 2) 大面積燒傷的復蘇應該個體化，根據終極目標隨時調整。除恢復正常生命體征外應增加血氣分析，增加堿剩余指標的測定; ( 3) 大面積深度

28、燒傷患者延遲入院或合并重度吸入性損傷者，早期復蘇更應精確，盡量減輕缺血缺氧性損害。復蘇的終極目標除恢復生命體征和堿剩余外，應進行有創(chuàng)監(jiān)護、恢復正常心排出量，有條件者應檢測胃黏膜pH 值。,綜上所述, 可以認為:①當前液體泛濫需要糾正, 但不宜回頭, 重返在“休克邊緣抗休克” , 而應爭取“適量”, 即補液應個體化, 根據輸液的終極目標調整補液。②在目前監(jiān)測終極目標的指標尚未明確,尤其缺乏單一有效的臨床檢測手段時, 需要監(jiān)測一般生命指征(

29、血壓、心率、尿量、意識等)、全身灌流指標(組織氧輸送、組織氧耗、乳酸、混合靜脈血氧飽和度)、局部灌流指標, 進行綜合分析。③當嚴重休克時心肌受損、血管反應性差、通透性明顯增高、機體對補液的反應減弱, 繼續(xù)增加補液量有害無益， 可考慮使用血管活性藥物。,目前燒傷主要監(jiān)測指標,1.一般狀態(tài)：精神狀態(tài)、末梢循環(huán)狀況( 四肢溫度和足背動脈搏動狀況) 、口渴反應。2.血壓，脈壓差。3.心率<120次/分。4.尿量。5.Swan －

30、Ganz 導管，檢測血流動力學的狀態(tài)，包括中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓和心輸出量等。6.胃黏膜PH值。,展望,未來的燒傷后補液有望在以下幾個方面取得突破性進展: ( 1) 個性化補液開展; ( 2) 燒傷休克期的分子機制進一步明確; ( 3) 更完善的補液制劑如高張鹽等; ( 4) 新型細胞保護制劑的應用，以糾正細胞氧利用障礙，阻止血管通透性增加和反應性下降 （5）計算機仿真技術在燒傷補液作用（6）階梯式補液法,參考

31、文獻,中南大學湘雅二醫(yī)院燒傷整形科錢利大面積燒傷患者休克期靜脈補液的研究進展，邱嘯臣1，廖青玲2，劉真1，周國勇1，賈赤宇1 1． 解放軍第309 醫(yī)院燒傷整形科，北京100091; 2． 解放軍總醫(yī)院南樓神經內科三病區(qū)，北京100853)大連醫(yī)科大學學報2013 年第35 卷第2 期磺胺嘧啶銀治療燒傷創(chuàng)面102例療效觀察，趙永超　李　彪，河南外科學雜志 2011年 1月第 17卷第 1期燒傷皮膚再生療法與創(chuàng)面愈合的機制，徐榮祥,

32、 蕭　摩，中國燒傷創(chuàng)瘍雜志2003年第15 卷第4 期嚴重燒傷或伴吸入性損傷患者抗休克，復蘇補液問題的探討，徐朝暉，中華損傷與修復雜志( 電子版) 2013 年第8 卷第3 期早期口服補液對35 %TBSA燒傷犬血流動力學和后期臟器功能的影響車晉偉　胡森　王國強　杜穎　耿世佳　吳靜　盛志勇，　解放軍醫(yī)學雜志 2008 年 6月 第 33 卷 第 6 期重度燒傷液體復蘇的研究進展王碧瑩( 綜述) ，葛茂星※( 審校)( 昆明醫(yī)科大學