斷指再植護理.x

1、,斷指再植患者的護理,2014年8月,,斷指再植患者的護理,術前護理術后護理再植指（趾）血液循環(huán)觀察與護理健康宣教出院指導,,斷指再植患者的護理,心理護理 術前護理 病室準備 病床準備,,,術前護理,創(chuàng)傷后患者心理反應 恐懼、焦慮、自卑 擔心離斷指體能否成活，功能是否恢復， 是否造成殘

2、疾 擔心日常生活、擇業(yè)和社會交往產生不利影響,,術前護理,病室準備要求寬敞、明亮、通風室溫20-25℃之間，濕度50%-60%之間,,術前護理,病室準備40-60W烤燈一個,,術前護理,室內定期消毒可用紫外線照射，過氧乙酸或含氯消毒劑噴霧消毒,,,病室內地面、墻面、可用濕式清掃或含氯消毒劑噴霧消毒，有條件時可采用層流通風技術。,,術前護理,病床的準備軟墊、墊巾、浴巾楔形治療墊,,術后護理,,病室準備病室內配有室溫計

3、、皮膚測溫計、紅外線烤燈、監(jiān)護設備和必要的藥品,,術后護理,體位護理患者不能大幅度翻身、做起、下地患肢略高于心臟水平,體位護理可健側臥位，禁止患側臥位,,術后護理,復溫與保溫術后立即用毛毯或棉被蓋于病人全身，使體溫迅速回升患指用烤燈局部照射，距離為30—40cm，照射一般為7-10天。觀察血運時，避免用冰冷的手或物品直接接觸再植指，防止發(fā)生血管痙攣。,,術后護理,飲食護理臂叢麻醉后4小時開始進流食，全麻后6小時開始進流

4、食，然后過渡到半流食或普食。飲食宜進高蛋白、高糖，富含膠原、微量元素及維生素A、維生素C的食物，以補充足夠的營養(yǎng)，促進傷口愈合及機體恢復。要求患者多食營養(yǎng)豐富的粗纖維食物，保持大便通暢。,,術后護理,疼痛護理術后的鎮(zhèn)痛不僅可以止痛，還可以防止血管痙攣。藥物止痛，提前干預。轉移或分散病人注意力教會病人用簡單的注視呼吸鍛煉，逐步放松肌肉、沉思、音樂療法，起到緩解疼痛的作用。,,術后護理,尿潴留原因 術后6小時不能排尿者，多

5、與麻醉和體位有關，術后應用血管擴張藥，亦可引起排尿困難,,術后護理,尿潴留采取措施 可給與誘導排尿，必要時給予留置尿管術前訓練床上排尿，可減少術后尿潴留,,術后護理,生命體征觀察病人由于嚴重創(chuàng)傷，術前失血過多而又未能及時有效補充。長時間復雜手術及術中過多出血可導致血容量不足。低血壓容易使吻合的血管栓塞，貧血容易使再植指體缺氧，兩者直接影響再植指的成活。,,術后護理,生命體征觀察及時補充血容量30分鐘測量血壓一次，保持收縮

6、120mmHg以上定時采血化驗血常規(guī)及時輸血、補液密切觀察有無毒血癥及急性腎功能衰竭癥狀,,術后護理,藥物治療護理抗感染 術中及術后及時應用抗生素，注意觀察用藥后有無過敏反應,,術后護理,藥物治療護理抗痙攣 常用的抗痙攣藥物有罌粟堿，對血管平滑肌有顯著的松弛作用，可使全身血管呈擴張狀態(tài)，使用時注意用量不可過大、靜脈滴注不可過快、使用時間不可過長,,術后護理,藥物治療護理抗凝 術后應用抗凝藥物，防止血栓形成，注意嚴

7、密監(jiān)測血常規(guī)、血小板；禁食硬性、粗糙食物；各種穿刺或注射后，針眼處按壓時間要大于5分鐘。,,術后護理,嚴禁主動和被動吸煙因為香煙中的尼古丁所致血管痙攣常非常頑固，及時迅速采取措施，使用解痙藥物亦極難緩解。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,一、皮膚顏色再植指的皮膚顏色應紅潤，與健側的皮膚顏色一致或略紅于健側皮膚。指體膚色變灰白是動脈痙攣的早期表現皮膚變?yōu)樯n白，說明動脈栓塞蒼白皮膚上出現散在性紫色瘀點，為動脈栓塞已完全形成；指體膚色變暗

8、是靜脈早期栓塞的表現，暗紫皮膚上出現散在的黑紫斑點說明栓塞程度嚴重，黑紫斑點融合成片時，提示栓塞已近完全。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,指體膚色變暗是靜脈早期栓塞的表現暗紫皮膚上出現散在的黑紫斑點說明栓塞程度嚴重黑紫斑點融合成片時，提示栓塞已近完全。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,在自然光線下觀察，皮膚顏色顯得蒼白烤燈下皮膚顏色稍紅、偏暗注意個體差異及手術消毒劑對皮膚顏色的影響,,再植指血液循環(huán)觀察指標,在烤燈下面的顏色,在自然光線的

9、顏色,,再植指血液循環(huán)觀察指標,烤燈下的顏色,自然光線下的顏色,,再植指血液循環(huán)觀察指標,血管危象發(fā)生好發(fā)于術后24-72小時，以夜間發(fā)生為多，如果不能及時發(fā)現，將危及再植指的成活。一旦發(fā)生血管危象要準確判斷是由血管痙攣引起的還是血管栓塞引起的。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,血管危象處理措施立即解開傷口敷料，解除壓迫因素。靜脈推注或指根部注射罌粟堿30mg。檢查并加強保暖措施，保持室溫至25℃左右，有助于血管危象的解除。若用藥后3

10、0分鐘無緩解，應立即做好手術探查的準備。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,二、溫度再植指的溫度變化主要原因1與再植指血運和代謝有關 1天內溫度波動可在0.5-1℃內，血液循環(huán)重建后血運狀況恢復良好的病例，再植指溫度始終維持在32℃以上。如溫度驟降至29-31℃，指色蒼白，甲床毛細血管充盈反應差，多表示有動脈痙攣；,,再植指血液循環(huán)觀察指標,經用血管解痙劑無效，溫度繼續(xù)下降至28℃或以下，多表示已有動脈血栓形成，應及時探查。若溫度降低2

11、-3℃，指色加深或暗紅，指腹飽滿，表明有靜脈回流障礙，應立即解除外在壓迫因素；如無好轉則表明有靜脈栓塞存在，需及時手術，以恢復有效的血液循環(huán)。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,2、各種外在因素可影響再植指的溫度 如室溫降低至20℃以下時，冷刺激可使外周血管收縮，再植指溫度可降低1-2℃，冬季最為明顯。應維持室溫25℃以上，避免患肢輸液，注意輸液速度應緩慢或液體加溫后輸注。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,三、組織張力 組織張力是再植組

12、織恢復血液循環(huán)后的飽滿程度和彈性。正常情況下，再植指術后均有輕微腫脹，彈性好，皮紋正常，張力大致同健側或略高于健側。再植指發(fā)生動脈危象時，張力降低，指腹干癟，皮紋加深；發(fā)生靜脈危象時，則張力升高，指腹飽滿，皮紋變淺或消失，組織極度腫脹，有張力水泡出現。。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,四、毛細血管充盈時間毛細血管充盈時間是反應組織成活狀況的最實際的指標之一。正常供血的再植指甲床色澤紅潤，輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫后，受壓區(qū)域膚色恢復

13、紅潤，期間所需的時間稱為毛細血管充盈時間，正常為1-2秒。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,動脈痙攣時組織供血不足，甲床血色差，毛細血管充盈時間延遲。 動脈栓塞時組織無血供，甲床壓迫后無褪色現象，毛細血管充盈時間消失。 靜脈回流不暢時毛細血管充盈時間變快。 靜脈完全栓塞后毛細血管充盈現象消失。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,五、指端側方小切口放血小切口放血觀察切口出血情況是一項既簡單又明確的反應再植指血液供應的最可靠的指標,也

14、是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙的一種直接有效的方法。術后前2天尤其是24小時內每0.5-1小時放血一次，必要時使小切口呈持續(xù)出血狀態(tài)，以后酌情逐漸延長間隔放血時間。一般放血5天左右，最多不超過5天。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,再植指血液循環(huán)正常時，小切口內有新鮮血液涌出，數分鐘后自行停止，用生理鹽水棉球邊擦拭邊流；動脈血供不足時小切口滲血緩慢或不滲血；切口處滲血緩慢且呈暗紫色量逐漸減少，是指體組織內反流的靜脈血，提示動脈已栓塞；小切口快速流出紫

15、紅色血液后逐漸變?yōu)轷r紅，提示動脈血供良好，靜脈回流障礙或動、靜脈比例失衡；如小切口內開始流出暗紅色血液，量少，以后又流出血漿樣液，說明先發(fā)生了靜脈危象后又發(fā)生了動脈危象。,,再植指血液循環(huán)觀察指標,小切口放血注意事項必須嚴格無菌操作，避免感染小切口間隔放血時，速度應控制在3-5滴/分鐘，每次5-10分鐘，需持續(xù)放血時應控制在0.1ml/分鐘，若放血過于活躍，可用無菌小紗塊輕壓小切口小切口處輕輕蓋1塊無菌紗布并及時更換，避免形成血

16、痂影響血循環(huán)。,,動、靜脈危象鑒別,,斷指再植患者健康宣教,再植指體應保暖，以免受涼引起血管痙攣不能食用含咖啡因液體，以免血管收縮不能吸煙，亦禁止他人在病房內吸煙，因為香煙中含有尼古丁會降低血液中的含氧量，危及再植指體的血液供應向病人強調絕對臥床休息的重要性，臥床時間為10-14天,,斷指再植患者健康宣教,再植指感覺的恢復需要一定時間，在感覺功能未恢復前，應注意保護患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷，一旦發(fā)生，則難以愈合。在感覺恢復的過程

17、中，痛覺比觸覺先恢復，從輕微的痛覺，到逐漸明顯并變?yōu)橥从X過敏，最后又逐漸變?yōu)檎＃枰^長的時間，病人應有充分的思想準備并積極予以配合。,,斷指再植患者健康出院指導,出院后繼續(xù)進行再植指的功能鍛煉，進行日常生活的各項活動，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。3個月內避免用力過度，以免影響功能恢復教會病人對再植指的觀察和護理，患指注意保暖及保護，避免再受損傷。觀察再植指顏色、溫度、感覺、活動度等，如有異常情況應及時就診，定期門診復查。,,血循環(huán)

18、危象的觀察與護理,動脈痙攣動脈栓塞靜脈栓塞,,動脈痙攣,好發(fā)于術后1-7天，多發(fā)生于術后1-3天。,,動脈痙攣,,動脈痙攣處理方法,1控制室溫 室溫一般控制在22-28℃，對室溫偏低，病人感覺寒冷時應立即加強保暖措施，冬季室內可加設電暖氣或空調，以提高室內溫度。2對于疼痛所致的動脈痙攣，可預防性或治療性使用鎮(zhèn)靜劑，亦可視情況給予臂叢神經阻滯或硬模外麻醉鎮(zhèn)痛。3外傷不僅從肉體上給病人造成疼痛，而且從精神上對病人也是一個沉重的打擊

19、，病人常有情緒上的波動，針對此類病人，應做好心理護理及心理疏導工作，穩(wěn)定病人的情緒，避免和減少由于情緒緊張而引起的動脈痙攣。,,動脈痙攣處理方法,4小兒再植后往往因哭鬧不安而引起血管痙攣，可采用冬眠或應用鎮(zhèn)靜劑使其安靜入睡。對小兒出現的煩躁不安，應認真觀察是否因憋尿、饑餓、睡眠不適或強制仰臥過久、勞累不適而引起，應針對患兒的特殊情況，采取相應措施，使其解除不適，防止發(fā)生動脈痙攣。5罌粟堿的應用在采取上述方法的同時，應立即靜脈注射或肌

20、肉注射罌粟堿30-60mg，或使用其他解痙藥，并嚴密觀察再植指體的變化情況，一般需在用藥后觀察20-30分鐘，動脈痙攣即可緩解，皮色由蒼白轉為紅潤，組織張力恢復，皮溫回升，出現毛細血管充盈反應，切開或針刺處重新流出鮮血。如果上述處理仍無變化，應懷疑為動脈栓塞，應立即進行手術探查。,,,動脈栓塞 動脈栓塞大部分發(fā)生于手術后1-3天，術后24小時內最為多發(fā)。,,動脈栓塞發(fā)生原因,1血管清創(chuàng)不徹底。2血管吻合質量欠佳。3吻

21、合口張力過大。4血腫壓迫5局部感染6長時間痙攣。,,動脈栓塞發(fā)生原因,根據一般規(guī)律，于術后3天內發(fā)生的血管栓塞，大部分是血管清創(chuàng)不徹底或血管質量差引起；3天后發(fā)生的栓塞可因局部血腫壓迫及局部感染刺激引起。栓塞發(fā)生于吻合口者，多是血管縫合質量差的原因；栓塞發(fā)生于吻合口以近、以遠，多是血管清創(chuàng)不徹底引起。,,動脈栓塞的臨床表現,與動脈痙攣相同，在兩者的初期很難鑒別，只有經過解痙治療觀察一段時間后指腹仍然無血運改善時，才能說明有動脈栓塞

22、的可能,,動脈栓塞的處理方法,若在手術24小時后，皮溫、皮色及毛細血管充盈現象無改變，而且腫脹嚴重、觀察中逐漸出現毛細血管充盈障礙，即可能發(fā)生血管栓塞，應及時處理，若皮溫突然增高，而其他三方面沒有改變，提示有感染的可能，應采取適當的措施。,,動脈栓塞的處理方法,手術探查適應癥：術后發(fā)生動脈危象，且有以下情況之一者，應予探查：1經保溫、解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等處理后觀察20-30分鐘循環(huán)仍無改善。2再植時僅吻合一側指動脈或行血管移植者。3

23、術后局部出血并有血腫壓迫。4絞軋性斷指再植5手術者操作技能較差，吻合質量無把握,,靜脈栓塞,靜脈血管中層平滑肌稀少，而口徑相對較大，痙攣常不引起回流嚴重障礙，因而臨床所見的靜脈血管危象大多是栓塞所致。,,靜脈栓塞發(fā)生的原因,1吻合口質量差2靜脈損傷處清創(chuàng)不徹底3吻合皮膚過緊引起壓迫,,靜脈栓塞的臨床表現,皮膚顏色由紅潤變?yōu)樽霞t或暗紅皮膚溫度下降毛細血管充盈時間由過速而逐漸消失組織張力明顯增高，腫脹有水泡，創(chuàng)緣出血呈暗紅色

24、指端側方切開或針刺先流出暗紫色血液，以后流出鮮紅色血液,,靜脈栓塞的處理方法,1局部換藥 首先打開敷料，觀察有無敷料包扎過緊、皮下有無引流不暢、積血壓迫血管等，組織腫脹造成皮膚張力過大者可拆除部分縫線并抬高患肢。2手術探查 于手術后3天內發(fā)生栓塞者，在局部無明顯感染時，應行手術探查，并做再次修復。3放血治療手術后5天內發(fā)生栓塞者，而且局部傷口已有感染時，可采取指端小切口放血治療來暫時保持斷指的血液循環(huán)平衡狀態(tài)，以等待側支循環(huán)的

25、建立。,,夜間發(fā)生血管危象的原因及對策,,,生理因素,人的生理節(jié)律夜間患者入睡后迷走神經興奮，使小血管處于收縮狀態(tài)，指端小動脈易發(fā)生痙攣。 對策一旦發(fā)生動脈危象，立即靜脈推注及斷指根部肌內注射罌粟堿各30mg，1次/6小時；同時檢查并加強保暖措施，提高室內溫度至25-28℃。,,生理因素,人的生理節(jié)律血流動力學變化，再植術后血管內膜受損，內皮下膠原暴露發(fā)揮強烈的促凝作用，激活Ⅻ因子，啟動內源性凝血系統，促使血小板粘

26、集在損傷的內膜表面，釋放ADP，ADP又進一步加強加強血小板的互相粘集。此外，損傷內膜能釋放組織因子，激活外源性凝血系統，從而引起局部血液凝固，導致血栓形成。,,生理因素,人的生理節(jié)律 夜間進食、飲水及輸液量減少，血液濃縮更易形成血栓。 對策 再植后72小時內持續(xù)靜脈輸液，夜間給予低分子右旋糖酐500ml緩慢維持靜滴，因為低分子右旋糖酐有降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，可增加血容量，減低血液粘稠度。對

27、有高凝趨向患者如月經期婦女及血小板增高、血粘稠度增加的老年人，可加大低分子右旋糖酐的用量。,,疼痛,白天醫(yī)護人員的治療、親友的問候、病友的交流使注意力分散，忘記了疼痛。夜間安靜使病人的注意力集中到患指，而感到疼痛。,,疼痛,疼痛又使機體釋放許多損傷因子，如前列腺素、5-羥色胺等，使小血管收縮。 對策夜間病人疼痛，立即給與鎮(zhèn)痛藥，必要時短時、間斷給藥。目前對疼痛的護理觀點認為，對于疼痛性質明顯，原因清楚的手術后疼痛，應采取預防

28、性用藥、定時用藥，而不是待到疼痛難以忍受時再給藥。,,吸煙對微循環(huán)的影響,煙草中含有尼古丁是吸煙的主要危害因子，可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加；還可使血小板凝集、粘稠度增加、血流變慢，是動脈危象有效誘發(fā)因子。動脈痙攣可導致動脈危象而引起再植指壞死。 對策向病人說明吸煙的危害性，做好病人及陪護人員思想工作，室內禁止吸煙，同時還應加強重點病房巡視，檢查督促。,,情緒緊張,大多數病人因外傷、疼痛、手術、進入新環(huán)境及對預后的擔

29、憂而導致情緒緊張，結果交感神經興奮，使血管處于收縮狀態(tài)后痙攣。這不僅使局部供血不足，同時使吻合的血流減慢。若痙攣不及時解除，很容易發(fā)生血栓，使血管阻塞。 對策夜間特別是下半夜，值班人員勤巡視，對病人情緒變化予以疏導、安慰，必要時可應用鎮(zhèn)靜劑，使病人入睡。,,寒冷因素,低溫和寒冷易引起血管危象。秋、冬季節(jié)日間氣溫較高，意外情況，如暖氣故障、停電使烤燈、空調不能使用，能被及時發(fā)現并給與解決；但是病人如果在夜間自行移開局部烤燈甚至讓

30、陪人打開門窗，而難以被醫(yī)護人員及時發(fā)現，則極易導致動脈危象的發(fā)生。 對策夜班護士應定時巡視病房，檢查保暖措施落實情況。如對局部烤燈的距離、溫度隨時調整，保證局部合適的溫度，使血液循環(huán)良好，可避免血管痙攣。,,其他誘發(fā)因素,再植術后要求病人術后絕對臥床，平臥位，患肢外展30°，墊高患肢略高于心臟水平。日間病人清醒，能自覺維持要求體位，大、小便有陪護幫忙處理。夜間病人就寢后會不自主將患肢移離烤燈區(qū)，高于頭部甚至將患肢整個

31、壓在身下或下床大小便。致肢體活動加劇，體位不適，易使血管收牽拉，出現反射性痙攣。 對策 向病人講解絕對臥床休息及早期下床劇烈活動的危害。下床活動過早，可能因骨、肌腱固定不牢或意外損傷致吻合口撕脫，導致再植術失敗。因此，按醫(yī)囑8-12天后下床，并逐漸進行功能鍛煉。,,,夜間是形成血栓的主要時間段，因此需保持患者良好的睡姿及體位，避免對患肢造成壓迫；護理人員應加強對病房的夜間巡視，對再植斷指進行密切觀察以及護理，必要時給予