冠脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

1、冠脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理,海軍安慶醫(yī)院心內(nèi)科 汪志青,內(nèi) 容,解剖生理及概念,圍手術(shù)期護(hù)理,手術(shù)并發(fā)癥,健康教育,4,1,2,3,1.1 解剖生理,冠狀動(dòng)脈由主動(dòng)脈根部發(fā)出，走行于心臟表面，像樹(shù)根一樣逐級(jí)分出許多分支，包繞整個(gè)心臟，穿過(guò)心肌層供應(yīng)心臟養(yǎng)分。冠狀動(dòng)脈主要有兩個(gè)分支，即右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈由較長(zhǎng)的主干及其末端分成的后側(cè)支和后降支，主要供應(yīng)右側(cè)心臟和左側(cè)心臟后壁或下壁一部分心肌的血液；左冠狀動(dòng)脈發(fā)出后的

2、一段成為左主干，很快分成兩個(gè)分支，一為前降支，供應(yīng)心臟前壁和心尖，另一支回旋支，供應(yīng)心臟側(cè)壁和后/下壁的剩余部分。正常的冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心外膜下薄層脂肪組織中，但部分病人冠狀動(dòng)脈主干或其分支的一部分走行于心肌內(nèi)，血管外面被心肌纖維覆蓋，這段心肌纖維被稱(chēng)為“心肌橋”。,1.2 PCI概念,冠狀動(dòng)脈支架術(shù)近年來(lái)在臨床上廣泛開(kāi)展，是治療冠心病的有效手段之一。PCI概念：冠脈支架是通過(guò)介入方法用鋼絲、球囊將冠脈狹窄的部位擴(kuò)張后放入一個(gè)網(wǎng)狀

3、金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴(kuò)張。支架置入后新生的內(nèi)皮細(xì)胞之間覆蓋于支架表面，使支架最終被完全包埋于血管壁內(nèi)，支撐血管保持持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，保持冠脈通暢，滿足心肌供血，緩解心絞痛癥狀。冠狀動(dòng)脈介入治療是治療冠心病微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)成功率＞90%，并發(fā)癥＜5%。但其遠(yuǎn)期效果仍受到再狹窄的困擾。研究發(fā)現(xiàn)約有20%患者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，可能與內(nèi)膜過(guò)度增生、支架彈性回縮等因素有關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、局麻、痛苦輕、住院期短。,1.3 置入途徑

4、,,,,橈動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,腋動(dòng)脈,,髂動(dòng)脈,股動(dòng)脈,,腹主動(dòng)脈,,胸主動(dòng)脈,,主動(dòng)脈根,,主動(dòng)脈竇部,,,,鎖骨下動(dòng)脈,,,根部,腋動(dòng)脈,,,無(wú)名動(dòng)脈,,,,升主動(dòng)脈,,竇部,,1.4 適應(yīng)癥,,,,,,單支冠狀動(dòng)脈近端的孤立性、局限性、非鈣化性、同心性，不累及重要分支的病變是其最理想的適應(yīng)癥 。,多支血管的簡(jiǎn)單病變，不同的病變分別進(jìn)行擴(kuò)張。,近期內(nèi)完全閉塞的血管。,不穩(wěn)定型心絞痛。,急性心肌梗死。,A,B,C,D,1.5 病例介紹,入

5、院情況 ：某患者，女，74歲，因“突發(fā)胸悶不適1天”入院。急查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩（55bpm），II、III、avF可見(jiàn)病理性Q波，ST段抬高，考慮下壁急性心肌梗死?；颊呷朐汉笮泄诿}造影術(shù)，結(jié)果顯示前降支近段狹窄約50%，D1開(kāi)口部狹窄約70%，左冠造影時(shí)可見(jiàn)左向右的側(cè)支循環(huán)，右冠遠(yuǎn)段顯影，右冠造影見(jiàn)右冠脈自近段開(kāi)始完全閉塞。,1.5 病例介紹,手術(shù)情況 ：征得家屬同意后植入一枚樂(lè)普Partner 3.0 ×21m

6、m支架覆蓋患者近段病變部位后，右冠脈血流正常。,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.1 完善必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 3大常規(guī)檢查出凝血時(shí)間，以便為術(shù)中肝素的用量提供依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能及心臟彩超、冠脈CT,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.2 心理護(hù)理 向病人及家屬介紹冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)的方法和意義，手術(shù)的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)手術(shù)前夜口服安定5mg，保證充足的睡眠。,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.3 皮膚

7、準(zhǔn)備 股動(dòng)脈穿刺會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝備皮。橈動(dòng)脈穿刺常規(guī)雙側(cè)前臂及雙手部備皮。,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.4 碘過(guò)敏試驗(yàn),2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.5 指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便 避免術(shù)后由于排便習(xí)慣改變發(fā)生便秘。必要時(shí)給予導(dǎo)尿。,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.6 了解外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況 尤其足背動(dòng)脈，以便與術(shù)中、術(shù)后對(duì)照觀察。,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.7 一般術(shù)前不需禁食、水 術(shù)前按醫(yī)囑給予口服抗血板聚集藥物：如

8、波立維150-300mg口服，阿斯匹林100mg，1次/日。,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.8 在左下肢予留置針穿刺 便于術(shù)中術(shù)者操作，攜帶病歷及所需物品、輪椅推患者入導(dǎo)管室。,2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,2.1.9 導(dǎo)管室準(zhǔn)備 冠狀動(dòng)脈造影、球囊擴(kuò)張及支架植入所需材料，造影劑，急救藥品如：利多卡因、多巴胺、阿托品、嗎啡、普通肝素、替羅非班等。除顫儀處于備用狀態(tài)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。,2.2 術(shù)中護(hù)理,2.2.1 協(xié)助患者平臥于造影手術(shù)床上

9、使患者雙手平放在身體兩側(cè)，吸氧。建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀、測(cè)壓儀，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其緊張恐懼情緒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)壓力，疼痛劇烈時(shí)皮下注射嗎啡5-10mg。,2.2 術(shù)中護(hù)理,2.2.2術(shù)中并發(fā)癥防止措施 1. 血管痙攣：穿刺股動(dòng)脈時(shí)傷口局部皮下注射利多卡因止痛，囑患者深呼吸，身心放松。,2.2 術(shù)中護(hù)理,2.2.2 術(shù)中并發(fā)癥防止措施 2. 防止凝血、血栓形成或栓塞：股動(dòng)脈鞘管插入后，先冠脈內(nèi)注入3000u肝素化血液。手術(shù)每延長(zhǎng)

10、1小時(shí)追加肝素1000u。,2.2 術(shù)中護(hù)理,2.2.2 術(shù)中并發(fā)癥防止措施 3. 心律失常：再灌注心律失常出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)密切觀察心律失常的變化。出現(xiàn)室顫，立即以200-360J電除顫。出現(xiàn)室速時(shí)視情況給予利多卡因50-100mg靜脈推注，必要時(shí)電復(fù)律和電除顫。心律失常發(fā)生的同時(shí)均伴隨不同程度血壓下降，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，靜脈應(yīng)用多巴胺維持有效灌注壓。血管開(kāi)通再灌注時(shí)出現(xiàn)心率減慢、竇性靜止時(shí)，立即給予靜脈推注阿托品0.5-1mg，癥狀

11、可以改善。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑1. 嚴(yán)密觀察生命體征及心電圖變化：24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥，絕對(duì)臥床休息，囑患者有胸痛感時(shí)要向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑2. 尿量的觀察：術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，術(shù)后24h內(nèi)飲水量為1500-2000ml，約150~200ml/h，保持尿量150ml/h，以促進(jìn)術(shù)中應(yīng)用的碘造影劑從腎臟排出，減少

12、其引起血壓變化和腎功能損害。術(shù)后2小時(shí)指導(dǎo)患者排尿，以防發(fā)生尿潴留。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 3. 拔鞘管后的護(hù)理：一般于術(shù)后4h（從最后一次注入肝素鈉液開(kāi)始計(jì)算時(shí)間）拔除動(dòng)脈鞘管，患者平臥，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)，拔除鞘管后，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，專(zhuān)人壓迫止血30min，以徹底止血，然后以優(yōu)力舒加壓包扎，砂袋（1kg）壓迫6-12h，右下肢制動(dòng)24h，防止出血。密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液及皮下血腫。,2.3 術(shù)后

13、護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 4. 檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失，觀察肢體皮膚顏色與溫度，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)變化等。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 5.術(shù)后即可進(jìn)易消化清淡飲食，但避免過(guò)飽。少食牛奶、雞蛋等產(chǎn)氣食物。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 6. 預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，及時(shí)更換穿刺口處敷料，囑患者勿抓穿刺處，并觀察體溫的變化，防止感染。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)

14、股動(dòng)脈路徑 7. 抗凝治療的護(hù)理：拔除鞘管后觀察1h，若確認(rèn)無(wú)出血，開(kāi)始使用低分子肝素5000u皮下注射q12h，除了注意穿刺局部有無(wú)敷料滲血，還要觀察其它部位有無(wú)出血傾向：如牙齦出血、鼻衄、血尿、血便、嘔血等。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 8. 加強(qiáng)生活護(hù)理，將呼叫器及常用物品放在易取處，保證病人日常生活需要。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 9. 24小時(shí)后囑病人逐漸增加活動(dòng)量，起床、下

15、蹲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不要突然用力，術(shù)后一周內(nèi)避免抬重物，防止傷口再度出血。一周后有可能恢復(fù)日常生活與輕體力工作。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑10. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理：（1）腰酸，腹脹：多由于術(shù)后要求平臥、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)所致，可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，嚴(yán)重者可熱敷腹部，適當(dāng)按摩腰背部以減輕癥狀。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑10. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理： （2）穿刺部位出血或血腫：預(yù)

16、防和處理方法為：囑病人術(shù)側(cè)下肢保持伸直位，須在術(shù)后24小時(shí)方可活動(dòng)；病人咳嗽、用力大小便時(shí)，壓迫穿刺點(diǎn)；術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口情況，如有出血應(yīng)重新包扎；對(duì)于局部血腫及瘀血者，出血停止后可用50%硫酸鎂熱敷，以促進(jìn)血腫和瘀血的消散吸收。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑10. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理： （3）栓塞：栓子可來(lái)源于導(dǎo)絲或?qū)Ч鼙砻娴难ǎ蛞虿僮鞑划?dāng)致粥樣硬化斑塊脫落等。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，

17、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)改變；下床活動(dòng)后肢體有無(wú)疼痛。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 10. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理： （4）尿潴留：系因病人不習(xí)慣床上解小便引起。 護(hù)理措施： ①術(shù)前訓(xùn)練床上排便； ②做好心理疏導(dǎo)，解除床上排 便時(shí)的緊張心理； ③誘導(dǎo)排尿如聽(tīng)流水聲，熱敷 等，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓。 以上措施均無(wú)效時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑

18、10. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理： （5）低血壓：為傷口局部加壓后引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射所致。常表現(xiàn)為血壓下降伴心跳減慢，惡心嘔吐，出冷汗，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)師。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑10. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理： （6）造影劑反應(yīng)：注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或有寒顫，經(jīng)使用地塞米松后可緩解。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 10. 術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理：（7）心肌

19、梗死：由于病變處，血栓形成導(dǎo)致急性閉塞所致。術(shù)后要經(jīng)常了解病人有無(wú)胸悶、胸痛癥狀，并注意有無(wú)心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈路徑 11. 遵醫(yī)囑口服抑制血小板聚集的藥物：如波立維75mg，1次/日，阿斯匹林100mg，1次/日，長(zhǎng)期服用，以預(yù)防血栓形成或栓塞而致血管閉塞和急性心肌梗死等并發(fā)癥。定期檢測(cè)血小板、出凝血時(shí)間的變化。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.2 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑 1. 橈動(dòng)脈由于位置表

20、淺，無(wú)較大的重要血管伴行，管徑細(xì)，易于壓迫止血。但給操作者增加了一定的難度。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入術(shù)后并發(fā)癥少，利于抗凝藥物治療，無(wú)需臥床，增加了心功能不全老年患者的手術(shù)機(jī)會(huì)，避免了腰背部酸痛、排尿困難等痛苦。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.2 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑2. 橈動(dòng)脈穿刺部位手術(shù)后的觀察及護(hù)理: （1）橈動(dòng)脈壓力較股動(dòng)脈低，出血機(jī)會(huì)少，一般術(shù)后即拔除鞘管。在壓迫止血過(guò)程中，應(yīng)將術(shù)側(cè)前臂置于軟枕上或用繃帶吊于胸前，以保持靜脈回流的通暢。

21、為避免穿刺部位壓迫過(guò)緊，應(yīng)注意觀察患者肢端是否青紫，感覺(jué)麻木、腫脹或疼痛等不適，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)告知術(shù)者，并立即松解彈力繃帶直到上述現(xiàn)象緩解為宜。,2.3 術(shù)后護(hù)理,2.3.2 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑2. 橈動(dòng)脈穿刺部位手術(shù)后的觀察及護(hù)理（2）術(shù)后腕部制動(dòng)，手指稍活動(dòng)，以避免出現(xiàn)手指酸脹麻木，并根據(jù)患者情況采取合適的體位或活動(dòng)方式，3天內(nèi)勿在穿刺側(cè)肢體行穿刺、測(cè)量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿撓抓穿刺點(diǎn)，并保持干燥、清潔。1個(gè)

22、月內(nèi)穿刺側(cè)肢體勿提重物，并囑患者注意有無(wú)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，腫脹或感覺(jué)異常，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。,3. 并發(fā)癥,常見(jiàn)并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈急性閉塞、急性心梗、慢性血流和無(wú)血流、冠狀動(dòng)脈穿孔、心包閉塞；穿刺部位并發(fā)癥：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤。,4.1 用藥指導(dǎo),4.1.1 抗血小板治療 常用阿司匹林（長(zhǎng)期口服）和波立維（9至12個(gè)月）配合治療。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，防止冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。用

23、藥期間定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)、白細(xì)胞數(shù)，觀察有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，黑便，血尿等。,4.1 用藥指導(dǎo),4.1.2 擴(kuò)張冠脈、降血脂、血壓治療 常用藥物（1）硝酸酯類(lèi)：如消心痛、魯南欣康；（2）降脂藥物：如辛伐他??；（3）鈣離子阻滯劑：如絡(luò)活喜；（4）β-受體阻滯劑：如倍他樂(lè)克。一般降脂藥、硝酸酯類(lèi)與β-受體阻滯劑長(zhǎng)期服用，不隨便停藥、漏服，以穩(wěn)定斑塊，減輕心臟負(fù)荷，降低心臟耗氧量。,4.2 避免危險(xiǎn)因素,4.2.1 勸其戒煙

24、 煙中的尼古丁可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，使心肌缺氧。,4.2 避免危險(xiǎn)因素,4.2.2 合理飲食 低脂、低膽固醇飲食，避免攝入動(dòng)物油、動(dòng)物內(nèi)臟等，可多食新鮮蔬菜、水果、粗糧、魚(yú)肉等。,4.2 避免危險(xiǎn)因素,4.2.3 控制體重 肥胖可加重心臟負(fù)荷，同時(shí)肥胖與高血脂、高血糖有密切關(guān)系。合理的飲食，適當(dāng)?shù)腻憻?，并持之以恒?4.2 避免危險(xiǎn)因素,4.2.4 控制基礎(chǔ)疾病 對(duì)糖尿病、高血壓及時(shí)治療，使血糖、血壓控制在滿意的范圍。,4.