肺結核影像診斷與不典型征象鑒別山東結核病定點醫(yī)院培訓班

1、1,肺結核影像診斷與不典型征象鑒別,山東結核病定點醫(yī)院培訓班山東省胸科醫(yī)院 侯代倫,一、X線與CT成像技術二、結核病影像學診斷基礎三、肺結核不典型征象鑒別,3,引言：胸片正常嗎？ 心影正常嗎？,4,引言：胸片左側位？右側位？,5,引言：右側氣胸？肺大泡？,6,右肺門三角形影如何形成？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,原發(fā)性肺結核(Ⅰ) 包括原發(fā)綜合征和胸內淋巴結結核兩個 亞型.

2、 1、初次感染,兒童多見 2、癥狀輕,病史短,大多自愈 3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜 4、原發(fā)綜合癥為特征 5、多沿淋巴播散,肺結核基本分型,原發(fā)綜合征： 原發(fā)灶: 點片狀浸潤性病灶； 淋巴管炎: 肺門與病變間條索狀影； 淋巴結炎: 縱隔肺門淋巴結腫大；,血行播散性肺結核( Ⅱ) 包括急性血行播散性肺結核（急性粟粒性）、亞急性和慢性血行

3、播散型肺結核.急性粟粒性肺結核： 分布均勻、大小均勻(1.5-2 mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。,急性粟粒性肺結核,繼發(fā)性肺結核(Ⅲ) 包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結核，原肺結核病灶再感染或再活動；病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；影像表現(xiàn): 1.滲出性病變 2.大葉或小

4、葉性肺炎 3.鈣化、纖維化. 4.空洞影:薄壁、光滑 5.結核球：圓型、邊光滑、鈣化、環(huán)狀強化.衛(wèi)星灶。,特點,1.肺段或肺葉實變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見；2.在增加曝光條件的胸片，可見病灶內有大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，為急性無壁空洞形成的表現(xiàn)；3.可見經(jīng)支氣管播散的病灶呈邊緣模糊的斑片樣陰影沿支氣管肺紋理分布，以下肺為多見；4.病變肺葉多因肺組織廣泛破壞而縮小。,斑片狀

5、滲出病變,斑片狀滲出病變,斑片狀纖維病變并收縮,斑片狀纖維滲出性病變,肺結核空洞,1.空洞表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、周圍伴有條索狀和分布不均勻的點、片狀密度增高影；2.同側或/及對側可見斑點狀支氣管播散灶；3.肺門常上提，肺紋理呈“垂柳狀”，可合并支氣管擴張；4.未被病變累及的肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。,雙肺多發(fā)結核性空洞,結核瘤,肺結核球,又稱結核瘤,為以干酪化結節(jié)為主的病變.好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段;多為單發(fā), 圓形或類圓形,其大小多

6、< 3 cm;輪廓多光滑整齊,多數(shù)病灶密度不均勻, 周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強掃描病灶周邊強化.病灶中不強化或輕度強化。,右上肺結核球，周圍衛(wèi)星灶,結核性胸膜炎（Ⅳ）： 結核性胸膜炎多見于兒童與青少年，可為原發(fā)性和繼發(fā)性。胸膜炎可與肺結核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內未見病灶。其因多為鄰近胸膜的肺內結核病灶直接蔓延，也可為結核菌體蛋白引起的過敏反應。,結核性胸膜炎（包裹）

7、,結核性胸膜炎（右側）,肺外結核（Ⅴ）： 指發(fā)生在肺臟以外其它臟器的結核性病變。,脛骨結核,脊柱結核,二、結核病影像學診斷基礎,認識肺結核的病理進展與轉歸非常重要，這是肺結核影像診斷的基礎。,44,結核病變的動態(tài)變化與轉歸,45,肺結核的基本病理改變,滲出、增殖、壞死常多種改變同時出現(xiàn)，相互轉換，故文獻多描述為： 以滲出為主的病變； 以增殖為主的病變；

8、 以壞死為主的病變,肺結核的基本CT表現(xiàn),1、滲出為主的病灶 2、增殖為主的病灶 3、壞死為主的病灶 4、空洞 5、支氣管播散病灶 6、支氣管結核 7、粟粒樣病灶 8、淋巴結腫大,1、滲出為主的病變,肺內滲出性病變是指終細支氣管以遠的含氣腔隙內的空氣被病理性液體、細胞或組織所替代。,滲出性改變-a,

9、,,輕度滲出：磨玻璃樣變,,,滲出性改變-b,滲出增多則表現(xiàn)為實變,鑒別診斷：,滲出為主的病變要與肺炎鑒別1、與其他典型的結核病灶同時存在；2、與肺門或縱隔腫大淋巴結，尤其是 壞死性腫大淋巴結同時存在；3、結合相關實驗室檢查與臨床癥狀,滲出與支氣管播散結節(jié)并存,滲出與腫大淋巴結同時出現(xiàn)：,2、增殖為主的病灶,病理為肺泡內肉芽組織增生。即機體對侵入的結核菌產(chǎn)生免疫反應，多形核白細胞及巨噬細胞包圍、吞噬結核桿菌，形成結核結

10、節(jié)，結核結節(jié)中心常有干酪樣壞死，大于5mm的結核結節(jié)稱為結核瘤。,單純增殖性病灶,單純肉芽腫（有血供，強化）,增殖為主的病灶：結核結節(jié) 炎性肉芽腫與干酪樣壞死同時存在,增殖為主的病灶：結核結節(jié),肉芽腫與干酪樣壞死（中心低密度部分）同時存在,機化性肺炎 結核,衛(wèi)星灶的重要性,3、以壞死為主的病變,以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死（非液化壞死）。

11、 干酪樣壞死可以液化，形成液化壞死，咳出后形成蟲蝕樣空洞。 特點：不強化的低密度區(qū)，多含有大小不等的蟲蝕樣（無壁）空洞。,結核瘤內的干酪樣壞死,干酪樣壞死：低密度，不強化，蟲蝕樣空洞 肉芽腫：強化的薄壁,結核瘤內的干酪樣壞死（小空洞）,空洞內的干酪樣壞死： 結節(jié)狀，不形成液平,干酪性肺炎高密度內多發(fā)無壁空洞，內緣光滑,干酪樣肺炎 空洞系液化后被咳出所致,干酪樣壞死：,鑒

12、別診斷：與實變的肺炎,多發(fā)無壁空洞的存在是與實變表現(xiàn)肺炎的鑒別點臨床表現(xiàn)也不容忽視,4、結核性空洞,干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空氣后形成的病灶 。 薄壁空洞: 典型結核性空洞 厚壁空洞：非典型 蟲蝕樣空洞：干酪樣壞死內空洞,薄壁空洞,薄壁空洞，周圍簇狀樹芽征,薄壁空洞：,厚壁空洞,壁厚大于3mm的空洞， 注意與癌性空洞鑒別,蟲蝕樣空

13、洞（無壁空洞）,多發(fā)邊緣不規(guī)則的大小不等的透亮區(qū)，形如蜂窩樣，多位于干酪性肺炎中，為液化壞死排除后形成。,張力性空洞,與空洞相連的支氣管具有活瓣作用時，氣體只進不出或進多出少，產(chǎn)生張力。,硬化性空洞,空洞壁纖維化或鈣化改變顯著，并周圍有大量的纖維化病灶及廣泛粘連，空洞長時間無變化 。,纖維性空洞,鑒別診斷： 厚壁空洞要注意與癌性空洞鑒別,壁厚薄不均，內壁不光整、外緣多發(fā)短毛刺、分葉時要注意癌性空洞的可能。,壁厚薄不均，內壁凹凸

14、不平,肺腺癌,薄壁空洞也要注意鑒別：,關鍵：內壁是否光整,癌性空洞的內壁不光整、壁厚薄不均,5、支氣管播散病灶,支氣管播散是指肺內原發(fā)病灶繼發(fā)的沿支氣管播散。是指肺結核的一種播散形式 . 大體顯微鏡下見病灶位于細支氣管周圍的肺泡內，光鏡下在細支氣管周圍的干酪壞死灶中可見到結核結節(jié).,薄層HRCT顯示最佳,,“多簇狀”分布的“樹芽征”是其特征,,多簇狀分布,與結核結節(jié)同時存在：,與空洞同時存在：,與細支氣管炎的“樹芽征”鑒

15、別,細支氣管炎： 彌漫性或片狀分布 細樹芽征（芽少枝多、芽小）支氣管播散結核： 多發(fā)“簇”狀分布 芽較大、芽多枝少,芽多枝少、大芽 芽少枝多、小芽,芽多枝少、大芽 芽少枝多、小芽,與支氣管肺炎的鑒別：,1、 “多簇狀”分布 片狀分布 2、 臨床表現(xiàn),6、支氣管結核,

16、1、支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄2、支氣管壁的局限性突出,支氣管壁不規(guī)則增厚， 管腔不規(guī)則增厚,右上葉支氣管結核,左主支氣管局限性狹窄,,,左上葉支氣管壁增厚、管腔狹窄,治療前,治療后,支氣管壁增厚、鈣化、管腔狹窄,表現(xiàn)為支氣管壁腫塊的肉芽腫,纖支鏡、虛擬纖支鏡 均見氣管壁局限性結核灶,與肺癌中支氣管改變的鑒別,肺癌：支氣管突然截斷,支氣管突然截斷,結核多伴有其他部位

17、的浸潤,7、粟粒樣病灶,在血行播散性肺結核中，CT圖像中可見到兩肺彌漫分布小結節(jié)病灶，直徑約1~3mm，呈圓形或橢圓形，稱之為粟粒樣病灶（結節(jié)）。,病理：,在肺泡間隔、小葉間隔、血管與支氣管周圍，出現(xiàn)增殖性結節(jié)和滲出壞死性粟粒樣結節(jié)，其周邊單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、類上皮細胞浸潤、可見朗格漢斯細胞及少量的成纖維細胞 ，肺泡內很少見到病變。 可以雙肺彌漫性分布、也可以單肺葉、肺段分布，隨機分布。,血性播散性肺結核（雙肺彌漫性

18、分布）,單葉分布粟粒樣結節(jié),與滲出性改變同時存在：,抗癆治療后病灶明顯吸收：,2012-5-30,2012-4-04,,與樹芽征的鑒別,與轉移瘤的鑒別,轉移瘤粟粒大小分布不均勻 結核粟粒大小分布相對均勻,8、淋巴結腫大,淋巴結結核病理改變的基礎是炎癥滲出、結節(jié)增生和干酪樣壞死，病變轉愈可見纖維化、鈣化。,形成肉芽腫的淋巴結：,孤立、均質、均質強化,中心壞死的不融合腫大淋巴結,不融合、環(huán)狀強化、中心壞死,壞死并融合的淋

19、巴結,融合成團、多中心壞死,壞死并破潰入鄰近組織的淋巴結,壞死破潰入肺與胸膜,與淋巴瘤的鑒別診斷：,淋巴瘤：融合且很少壞死結 核：多見壞死，伴肺及胸膜改變,與結節(jié)病的鑒別：,縱膈和肺門對稱性、孤立性淋巴結腫大 臨床表現(xiàn)無結核中毒癥狀,與轉移性淋巴結的鑒別,有原發(fā)腫瘤存在， 多數(shù)轉移淋巴結無壞死,增強掃描在觀察淋巴結改變中的重要性,區(qū)分肺門淋巴結與血管,區(qū)分肺內淋巴結與血管：,確認淋

20、巴結內有無壞死：,三、結核病不典型特征分析,大葉實變型,肺結核？炎性肺癌？,右上葉繼發(fā)性肺結核,一月前 胸椎轉移？,一月后,肺炎？ 肺結核？,右上葉肺實變，肺結核，結核性胸膜炎伴胸水，胸膜板層樣增厚,肺實變（病毒性肺炎滲出）,干酪性肺炎，僅小空洞,密度淡薄，縱膈窗少許,間質改變?yōu)橹餍?肺癌？,肺結核？,M 76 右上葉炎性肺癌？穿刺活檢病理：結核,穿刺活檢涂片及病理：腺癌,血行、氣道播散型,冠矢狀圖像更容易顯

21、示分布特點,MPR冠狀位、矢狀位顯示細支氣管炎,雙肺小雪花狀結核,F25雙肺繼發(fā)性肺結核，中雪花狀結核,穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結核。,肺穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結核。,實性腫塊型,男性，36歲，右肺門占位,穿刺病理：結核,穿刺病理：增殖性結核， 查到抗酸桿菌,肺門淋巴結核,左側彌漫支氣管結核，管腔彌漫增厚，像腫瘤,癌性？結核性？穿刺！,右上葉胸膜下結核球侵及椎體，活檢證實結核,穿刺活檢病例：非小細胞肺癌,小 結,1、要