十四醫(yī)學倫理學

1、第六章 生命倫理學的若干問題,,教學目的與要求：,通過本章的學習，要求同學了解和掌握關于生命的道德理論及生命道德研究的基本內容，理解醫(yī)學技術進步與醫(yī)學道德的關系。,難點與重點：,1.醫(yī)務人員應有的生命倫理觀2.生殖技術的倫理分析3.產前診斷的倫理意義4.有缺陷新生兒的道德救治5.器官移植的倫理問題,第一節(jié) 生命道德理論,,一、關于生命的道德爭議（一）定義《辭?！罚骸吧莿游锖椭参锞哂械牟煌谀嗤梁褪^的一般情況”

2、；《新大英百科全書》：“生命就是能夠完成吞咽、代謝、排泄、呼吸、運動、繁殖、對外界刺激作出反映的一些功能”；恩格斯：“生命是蛋白質存在的方式。”醫(yī)學倫理學給生命下的定義是：生命是自覺和理性的存在，是生物屬性和社會屬性的統(tǒng)一體。,㈡生命起始標準１．個體/生物學標準２．承認授權標準 ３．復合標準,,① 早期說② 晚期說③ 全期說,⑴親屬標準 ⑵社會授權標準,⑴為控制人口數(shù)量奠定了理論基礎；⑵避免了

3、親屬標準中的殺嬰的危險性；⑶方便婦女人工流產的要求；⑷避免了生物學研究的片面性。,,,一、關于生命的道德爭議,二、生物學生命和社會學生命,㈠生物學生命 從受精卵開始到人的最后死亡，在遺傳學上有個連續(xù)性，這個連續(xù)性就是人的生物學生命。,㈡社會學生命,1、定義 是指人生活在社會中，能產生自我意識，具有社會屬性，構成一定的社會關系。,2、實質人格生命的實質就是具有自我意識 3、人格生命必備的條件（自我意識產生

4、的條件）一是有正常發(fā)育的大腦二是一出生就生活在正常的社會關系中，充當一定的社會角色。,三、生命倫理的理論,㈠ 生命神圣論１．定義 是強調人的生命至高無上、神圣不可侵犯的倫理觀念。2、產生,3．對生命神圣論的歷史評價,歷史意義⑴ 喚醒關心、重視生命的良知，促進民族的生存與種族的繁衍。⑵ 推動醫(yī)學的發(fā)展。,4、生命神圣的局限性,⑴只注重人口的數(shù)量⑵影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配,㈡ 生命質量論,１、定義 是以人的自

5、然素質即體能和智能的高低優(yōu)劣為依據(jù)，衡量生命對自身、他人及社會的價值的倫理觀念。2、產生,3．生命質量標準,⑴ 主要質量：個體的身體和智力的發(fā)育狀態(tài)⑵ 根本質量：生命存在的意義和目的以及與其 他人在社會和道德上的相互作用 ⑶ 操作質量：智商、診斷學范圍的標準，用來 測定智能、生理方面的質量,4．意義,⑴ 可以作為是否延長、維持、結束或縮短一個人生命的依據(jù)⑵ 可以決

6、定用什么方法避免出現(xiàn)被控制的個體生命 ⑶ 可以據(jù)此判斷是否降低了人的生命質量⑷ 可以據(jù)此提出相應的社會政策,㈢ 生命價值論,1、定義 是以人所具有的內在價值與外在價值為依據(jù)衡量生命意義倫理觀。2、生命價值論的內涵生命價值論強調生命的內在價值與外在價值的統(tǒng)一。,3．標準：,判斷人生命價值高低、大小的標準：⑴生命本身的質量，就是指體力和智力的發(fā)展狀態(tài) ⑵生命對他人、社會和人類的意義,關于生命價值標準,⑴ 并不是一切沒

7、有價值或價值不大的生 命都應否定。 ⑵ 生命價值的評價是困難和復雜的，不 能一概而論,4、生命價值論的意義,為全面認識人的生命存在意義提供了科學論證為有缺陷新生兒的處理提供了科學論證可為醫(yī)護人員處置瀕死病人提供理論依據(jù),案例分析,患者王X X，男，76歲，離休干部。因與家人爭吵過度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院急診。經醫(yī)生檢查僅有不規(guī)則的微弱心跳，瞳孔對光反應、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓200／1

8、50mmHg，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血、中風昏迷。經三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼二困難，各種反射幾乎消失。 面對病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護人員和家屬有不同看法和意見： 醫(yī)生 A說；“只要病人有一口氣就要盡職盡責，履行人道主義的義務?！贬t(yī)生B說：“病情這么重，又是高齡，搶救僅是對家屬的安慰?！贬t(yī)生C說：“即使搶救過來，生活也不能自理，對家屬和社會都是一個沉重的負擔。” 但是，病人長女說：

9、“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過上幾年好日子，作兒女的也是個安慰?！北硎静幌б磺写鷥r地搶救，盡到孝心。兒子說：“有希望搶救過來固然很好，如果確實沒有希望，也不必不惜一切代價地搶救。”并對醫(yī)護人員搶救工作是否盡職盡責提出一些疑義。對上述案例及各種意見和態(tài)度，你是如何看待的。,案例分析,一個一歲多的幼兒患腦炎，住院后病情惡化，處于深昏迷狀態(tài)，呼吸困難，靠人式呼吸維持。醫(yī)生向患兒家屬交代了病情，說明治愈希望不大

10、，即使治好了，也會因腦缺氧時間太長而智力低下或癡呆。家長反復考慮后要求放棄治療，協(xié)議簽字后護士將人工呼吸機撤掉，停止靜脈輸液等一切治療，但患兒呈抽氣樣呼吸，一下子死不掉，患兒家屬看了心里很難受?；純旱母赣H把家里所有親屬都勸說回家后向醫(yī)護人員提出，能否給孩子打一針，讓他快點死。醫(yī)護人員不同意，認為這樣做是殺人。因為，醫(yī)務人員的責任是治病救人，而不是把人治死。有位護士在事后這樣說：“用藥將孩子弄死，有悖于醫(yī)德。我不會那么做的。因為那樣的話我

11、心里將不得安寧，而會一直想著這件事，并認為是我害死了那個孩子。這是讓人難以負擔的沉重的思想包袱?！绷硗庖粋€護士說：“不得不承認，孩子臨死時的痛苦樣子讓人看了心里難受，難怪孩子的家長有這樣的要求，他確實不忍心看到孩子受罪?！?第二節(jié) 生殖技術的倫理問題,,關于生殖技術,生殖技術是指用現(xiàn)代醫(yī)學的技術和方法代替自然的人類生殖過程的技術。生殖技術有三種:人工體內授精、人工體外授精和無性生殖（克隆）。,一、人工體內授精,1、定義 是

12、用人工的方法將精子注入輸卵管使卵子受精，達到受孕目的的一種方法。,2、人工體內授精的分類,夫精人工授精（Artificial Insemination Husband ，簡稱AIH） 供體人工授精（Artificial Insemination Donor，簡稱AID）,3.人工體內授精的發(fā)展歷程,1953年，利用冷凍人類精子進行冷凍精液人工授精獲得成功。 美國人工授精的嬰兒以每年2萬名的速度增長。 1982年，湖南醫(yī)學院首先將人

13、工授精用于臨床獲得成功。1984年上海第二醫(yī)學院也獲得成功。1985年以來我國有17個省市開展了人工授精。,4、人工體內授精的道德意義：,⑴使丈夫患有不育癥的家庭得到妻子生育后代的愿望成為可能，避免或解決了由于丈夫不育引起的家庭和社會問題⑵可提供優(yōu)生技術服務⑶保障人口質量,5、人工體內授精引發(fā)的倫理難題,（1）落后的倫理觀念與AID 技術的沖突 第一 傳統(tǒng)的貞操觀念 第二 傳統(tǒng)的親子觀念（2

14、）非婚婦女人工授精爭議（3）血親通婚的難題,6、人工體內授精遵循的倫理原則,保護受精者原則保護后代原則血型相配原則外貌相配原則婚姻穩(wěn)固原則,,為避免血親通婚，應限制同一供精者的供精次數(shù)，限制同一精液的使用次數(shù)，同一供精者的精液， 應該在不同地區(qū)分散使用。,二、人工體外授精,1、概念 是指用腹腔鏡從卵巢中取出卵母細胞，在體外受精后，到分裂成2-8個分裂球時，將幼胚從體外移植到受方子宮內，使其繼續(xù)發(fā)育成長到分娩的過程

15、。又稱“試管嬰兒”。,2、試管嬰兒技術的發(fā)展歷程,第一代：是一項結合胚胎學、內分泌、遺傳學以及顯微操作的綜合技術，在治療不孕不育癥的方法中最為有效。第二代：1992年由比利時Palermo醫(yī)師及劉家恩博士等首次在人體成功應用卵漿內單精子注射（ICSI），不僅提高了試管嬰兒的成功率，而且技術的適應癥大為擴大。 二代技術發(fā)明后，世界各地誕生的試管嬰兒迅速增長，每年美國出生的試管嬰兒有5萬名。第三代：隨著分子生物學的發(fā)展，近年來，在人工助

16、 孕與顯微操作的基礎上，胚胎著床前遺傳病診斷 （PGD）開始發(fā)展并用于臨床，使不孕不育夫婦不 僅能喜得貴子，而且能優(yōu)生優(yōu)育。 到目前為止，全世界已出生了30萬名試管嬰兒，中國誕生了3000名試管嬰兒。,3、人工體外授精的道德價值,1、為不孕癥患者帶來了福音2、為妻子患有嚴重遺傳病的家庭帶來福音 3、為男性不育者帶來了福音,4、人工體外授精的道德難題,（1）對胚胎的認識問題,（2）誰是孩子的父母,決定誰是孩子父母

17、的問題，應遵循撫養(yǎng)-教育的原則，確認養(yǎng)育父母是孩子的真正父母。 我國婚姻法第二十條規(guī)定：“國家保護合法的收養(yǎng)關系”，“養(yǎng)子女與生父母的權利和義務，因收養(yǎng)關系確立而消除”。,（3）代理母親的倫理問題,一是出租子宮的行為是否道德二是親子感情問題,三、克隆,1、概念 克隆即無性生殖，又稱為細胞核移植，就是用細胞融接技術，把一個供體細胞核移植到去掉核的卵細胞中，使卵子分裂發(fā)育成預先設想的個體。,① 利用轉基因動物生產藥物

18、促紅細胞生成素 干擾素 胰島素 白蛋白 ② 從轉基因動物血液中分離取得人血紅蛋白 可作為血液代用品③ 為醫(yī)學研究建立轉基因動物模型提供了方便④ 給器官移植短缺和治療遺傳病帶來了希望,2、克隆的醫(yī)學用途,3、克隆的倫理爭議,會使人類遺傳漸漸失去了多樣性。 人類優(yōu)秀個體的基因 器官移植 女權社會,4、治療性克隆,（1）概念治療性克隆實際就是指胚胎干細胞所起到的治療性作用。干細胞是一類具有自我更新和分化潛能的細胞

19、。它包括胚胎干細胞和成體干細胞。成體干細胞可以橫向分化為其他類型的細胞和組織，為干細胞的廣泛應用提供了基礎。,（2）治療性克隆的用途,應用干細胞治療疾病體外制造人體器官延長壽命的希望,（3）治療性克隆的倫理爭議,禁止克隆人為普遍共識治療性克隆有爭議A.反對治療性克隆的理由B.贊同者的理由C.各國政府對治療性克隆的態(tài)度,第三節(jié) 生育控制道德,,一、計劃生育的道德要求,（一）定義 計劃生育是指掌握生育的時間與密度，有計

20、劃地生育子女。 它的工作內容包括:提倡和鼓勵青年晚婚，要求育齡男女節(jié)育，為育齡男女提供優(yōu)質生育健康服務。,（二）計劃生育政策,我國的計劃生育政策是：提倡晚婚晚育，少生優(yōu)生；提倡一對夫婦生育一個孩子，農村中確實有實際困難的夫婦間隔幾年可生育第二個孩子。,（三）計劃生育工作重點,我國計劃生育工作的重點正在發(fā)生轉移，由控制人口數(shù)量逐步轉向提高人口質量和家庭質量；由生育調節(jié)逐步轉向以生育健康為服務中心；由社會控制逐步轉向家庭和個人控

21、制。,（四）計劃生育的意義,1．實行計劃生育有利于實現(xiàn)社會主義四個現(xiàn)代化，使人民生活達到小康水平2．實行計劃生育有利于個人的完善和家庭的幸福,（五）計劃生育的道德要求,1．建立新的人口觀和生育觀2．建立生育的公益觀3．貫徹知情同意和優(yōu)質服務的原則,各地計劃生育口號,湖南某地的“超生就扎！”，好一個干脆決絕的極/左口號。但比起云南楚雄某農村的“一人超生，全村結扎！”就算不了什么了。山東的國道上有條絕對經典：“一人結扎，全家光榮”，

22、眼前仿佛浮現(xiàn)出一幕：放鞭炮、騎大馬、戴紅花，逢人便趾高氣昂地宣布：俺結扎啦！快來俺家喝酒吧！”四川某鄉(xiāng)路邊的農舍上用白漆刷著：“該扎不扎，見了就抓?！蹦车氐褂悬c重女輕男：“女扎要得病，男扎還能行！”,各地計劃生育口號,在浙源至理坑的路上一小村莊：“國家興旺，匹夫有責；計劃生育，丈夫有責?！边@說明那里的主要障礙在男方。在江西婺原見到的：“見證懷孕，持證生育！”山東某農村計劃生育口號：“能引地引出來，能流地流出來，堅決不能生下來。”

23、旁邊還有一條：“普及一胎，控制二胎，消滅三胎?！鄙綎|菏澤的計劃生育：“寧可家破，不可國亡。”安徽某縣：“寧添十座墳，不添一個人?！苯K農村多處可見：“寧可血流成河，不準超生一個。,各地計劃生育口號,湖南某縣的生育計劃標語：“誰不實行計劃生育，就叫他家破人亡?！彼拇成酱澹骸耙惶ド?，二胎扎，三胎四胎--刮！刮！刮！”廣西前往德天瀑布的路上有條更狠：“一胎環(huán)，二胎扎，三胎四胎殺殺殺！”在四川更有邪門的，叫做：“該扎不扎，房倒屋塌

24、；該流不流，扒房牽牛。”足見那里的計生工作之艱難。某地估計計劃生育阻力較大，有關部門便刷了條標語：“喝藥不奪瓶，上吊就給繩?！?各地計劃生育口號,湖北陽新地區(qū)的計劃生育標語也很形象很彪悍：“通不通，三分鐘；再不通，龍卷風！”在山西看到的版本是：“山區(qū)人民要想富，少生孩子多種樹。”最絕的是東三省版本：“農村想不窮，少生孩子養(yǎng)狗熊?！焙蹦郴鹪釄鲩T口：“經濟搞上去，人口降下來?！?二、避孕的倫理分析,（一）避孕的概念避孕是指為滿足

25、社會人口數(shù)量和質量控制需要，用一定的技術和方法防止懷孕的措施，是通過阻斷受精過程的方式實現(xiàn)的。,（二）關于避孕的傳統(tǒng)觀念,1、傳統(tǒng)宗教的觀念2、避孕是預先扼殺生命的觀點3、避孕技術不安全的觀點,（三）避孕的當代倫理爭議,1、避孕是否引起性道德混亂2、避孕是否導致更多的人工流產3、避孕是否使人放棄生育的義務,（四）避孕的意義,避孕造福于人類，有利于社會的發(fā)展,三、絕育的倫理分析,（一）絕育的概念絕育是用手術剝奪男性或女性的生育能

26、力,（二）絕育的形式,自愿絕育非自愿的絕育,（三）絕育的倫理意義,,四、人工流產的倫理分析,（一）人工流產的概念人工流產是根據(jù)孕婦的意愿或為維護孕婦的健康和生命，有意施行的墮胎，在嬰兒出生前結束妊娠。,（二）人工流產的道德意義,1、是為了保護孕婦的健康和生命2、是實行計劃生育的需要3、是為了提高人口素質 4、是為了維護婦女的權益,五、產前診斷的倫理分析,（一）產前診斷的概念產前診斷是針對懷疑懷有患病胎兒的妊娠早、中期婦女，通

27、過儀器或采取標本，對胎兒進行胎體外形判定、性別鑒定、染色體檢查和酶的生物化學分析等，判斷胎兒是否患有先天性或遺傳性疾病，判明胎兒質量，為決定胎兒的留舍提供準確客觀依據(jù)的生物醫(yī)學診斷技術。,(二）產前診斷的分類,1、胚胎性別的產前診斷 2、先天畸形的產前診斷3、先天性代謝病的產前診斷4、染色體病的產前診斷,（三）產前診斷的倫理意義,1、胚胎性別診斷可以預防伴性遺傳性疾病新生兒的出生2、能對先天性畸形的做出產前診斷3、產前診斷為正

28、常胎兒的性別保密也具有倫理意義,六、有缺陷新生兒的救治,（一）概念 有缺陷新生兒是指由遺傳、先天或外傷等原因造成的一出生就有缺陷的新生兒。,（二）有缺陷新生兒救治上的價值沖突,１．個體價值與群體價值的沖突２．自身價值與效用價值的沖突３．快樂原則與尊生原則的沖突,（三）確定道德地位,1、有缺陷新生兒的本體論2、道德地位有兩種情況： 腦結構和功能基本正常，按操作標準，這類有缺陷新 生兒是人，它應該有與人一樣的

29、道德地位，有不可剝 奪的生存權利。 嚴重腦損傷者， 道德地位低于人也低于胎兒。,（四）救治的倫理標準,１．救治的倫理標準 （1）生命質量標準 分智力和體力兩個方面 （2）代價標準 是指依據(jù)上述分類，對家長、醫(yī)院、社會來說救治患兒可能付出的代價。如果代價過大，而且會損害社會及后代的利益，倫理學上允許放棄對這樣的新生兒救治。,2．有缺陷新生兒救治的操作標準,⑴ 救治⑵ 舍棄⑶ 父母選擇,（五）有缺陷新生兒的

30、處置,1、符合新生兒本身的利益。2、符合家庭和社會的利益。 3、有利于優(yōu)生優(yōu)育政策的落實。,七、器官移植的倫理問題,（一）器官移植概述1．概念 器官移植是移植一個人的健康器官以代替另一個人的病損器官的手術，目的在于挽救某些重要器官因病變而喪失大部分功能的病人的生命。,2．概況,器官移植始自1905年。1954年，美國波斯頓的麥瑞爾等人在孿生子之間進行腎移植，1956年他們獲得了巨大成功。我國第一例成功的腎移植，是

31、廣州中山醫(yī)學院于1972年12月6日進行的一例親屬腎移植。現(xiàn)在全國各大城市幾乎都開展了腎移植手術。1967年12月3日南非醫(yī)生巴納德作了第一例心臟移植。據(jù)美國斯坦福大學醫(yī)學中心進行的心臟移植資料統(tǒng)計：目前心臟移植的一年存活率為80一85％，五年存活率為50一70％。我國1978年4月在上海瑞金醫(yī)院作了第一例心臟移植手術，病人存活109天。肝移植自1963年作的第一例手術后發(fā)展比較緩慢，到1974年全世界只作了93例，一年存活率29％

32、。但到1984年，全世界已作肝移植—千多例，一年存活率達80％，五年存活率達50％，1984年以后，肝移植發(fā)展就更快了。除此之外，肺、角膜等器官的移植也取得了很大的成就。,（二）獲取供體器官的途徑,1．捐獻2．摘取3．購買4．信貸,（三）器官移植中的倫理難題,1．使用活體器官的倫理問題供體身上被摘除一個腎臟后終生的健康會不會受到影響供者的生命會不會有死亡的危險供腎者的壽命會不會因此而縮短為挽救一個人而去傷害另一個人其價值

33、如何估量等,2．使用尸體器官的倫理問題,主要存在于心臟移植之中。因為心臟移植對供體的要求必須保證兩點： 第一是供體必須是已死亡的尸體； 第二是供體的心臟必須還在跳動。 這對以心跳來判斷生死的人類常識來說的確是一個悖論。,3．器官移植高額費用的倫理問題,器官移植的費用很高，而移植后的病人到底能活多久?有多少社會價值?個人的生活質量又是怎樣?這一系列的疑問與高額費用形成了鮮明的對比。,（四）活體器官捐贈的倫理準則,1．只有在找

34、不到合適的尸體捐贈者，或有血緣關系的捐贈者時，才可接受無血緣關系者的捐贈。2．接受者(受植者)及相關醫(yī)師應確認捐贈者系出于利他的動機。而且應有一社會公正人士出面證明捐贈者的“知情同意”不是在壓力下簽字的。也應向捐贈者保證，若切除后發(fā)生任何問題，均會給予援助。3．不能為了個人的利益，而向沒有血緣關系者懇求，或利誘其捐出腎臟。4．捐贈者應已達法定年齡。5．活體無血緣關系之捐贈者應與有血緣關系之捐贈者一樣，都應符合倫理、醫(yī)學與心理方面

35、的捐腎標準。6．接受者本人或家屬，或支持捐贈的機構，不可付錢給捐贈者，以免誤導器官是可以買賣的。不過補償捐贈者在手術與住院期間因無法工作所造成的捐失，與其他有關捐贈的開支是可以的。7．捐贈者與接受者的診斷和手術，必須在有經驗的醫(yī)院中施行，而且希望義務保護捐贈者的權益的公正人士，也是同一醫(yī)院中的成員，但不是移植小組中的成員。,思考題：,1．評價生命道德理論2．應如何對待生殖技術的倫理難題？3．分析人工流產及產前診斷的倫理意義。4