腎囊腫去頂術

1、教學查房,查房主題：腎囊腫去頂術查房人：楊利查房時間：2014年2 月學習時間：60分鐘參加人員：周玉聞 孫慧云 丁順明 徐洋 王辛 江圓圓 楊晶 尹玉婷 丁璐璐 楊露,查房目的,1.了解腹腔鏡腎囊腫去頂術的優(yōu)缺點2.熟悉手術的適應癥和禁忌癥3.掌握腹腔鏡腎囊腫去頂術后的出院指導,重點分析內容,腹腔鏡腎囊腫去頂術圍手術期護理及并發(fā) 癥的觀察和護理,擬提問題,1.使用腹腔鏡腎囊腫去頂術的

2、優(yōu)缺點2手術的適應癥和禁忌證3.出院指導,簡要病史,患者男性，61歲，因體檢發(fā)現右腎囊腫30余年，于2012年10月14日收入本科病房。入院時患者自訴無腹痛腹脹，無腰酸，無肉眼血尿。查體：患者腹平軟無壓痛，右腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：CT檢查示右側腎盂旁囊腫，右腎輕度積水。做好手術各項檢查和術前準備，于10月16日在全麻下行右腎囊腫去頂術，術后帶回腹腔引流管一根，予抗炎護胃祛痰營養(yǎng)支持治療，17時出現尿外滲，10月20日腹腔引流管無液體

3、引出，10月22日拔除腹腔引流管，現患者無腹痛腹脹，無腰酸，無肉眼血尿。,術前護理,1. 心理護理：護士應積極和患者進行溝通，向患者詳細介紹術前、術中和術后的注意事項，并讓成功病例進行現身示范，增強患者對手術的信心，達到配合手術的目的。 2.應常規(guī)作血尿常規(guī)、凝血試驗、肝腎功能、心電圖，超聲和靜脈腎盂造影、CT、磁共振檢查。以了解腎囊腫大小、位置以及是否與腎盂相通，對懷疑囊腫惡變者，先行囊腫穿刺細胞學檢查，經腹途徑術前需留置導尿管，術

4、前1 d要求患者做好個人衛(wèi)生及手術區(qū)皮膚的準備，重視腸道準備，術前12 h禁食，術前4 h禁水。并囑患者術前要保證充足的睡眠，必要時使用安眠藥。,術后護理,1.全身麻醉術后護理：手術完畢回到病室后，宜去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，給予低流量氧氣吸入，嚴密監(jiān)測各項生命體. 2.引流管的觀察和護理：術后保持腹膜后引流管及尿管通暢，引流管不應超過腹部平面，應仔細妥善固定引流管，以防滑脫，定時擠壓，避免折疊、受壓而堵塞引流管，及

5、時觀察引流液顏色、性質、量的變化，有異常應及時報告醫(yī)生處理。每天仔細觀察腹膜后引流管的色和量，24 h引流液<10 ml時可拔管。拔管后不可進行劇烈活動，注意觀察局部癥狀與體征的變化。留置導尿管應做好尿道口及會陰部的護理，2次/d 0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口，鼓勵患者多飲水，可起到沖洗尿道的作用，減少泌尿系感染的發(fā)生，術后1～2 d可拔除尿管?！　?　.飲食及活動：術后禁食水，待肛門排氣、無腹脹時，開始進食流質，并逐漸改為半流

6、質飲食，術后3 d起進普食，以少食多餐為宜。對出現嘔吐者，應頭偏向一側，防嘔吐物誤吸，遵醫(yī)囑使用止吐劑。腹脹者，可順腸蠕動方向行腹部按摩，協助患者活動，促進腸功能的恢復。鼓勵早期活動，由于手術創(chuàng)傷、疼痛，患者術后不敢活動，護士應向患者解釋活動的重要性，以促進腸蠕動，預防腹腔粘連及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，手術當天幫助患者翻身，在床上活動四肢，術后24 h可協助患者在病區(qū)內走動，第3天恢復正常生活。,腹腔鏡手術較嚴重的并發(fā)癥 ——出血,通常為囊腫

7、殘留邊緣止血不徹底所致。術中切除囊腫壁過多，而損傷正常腎組織亦是易引起術后出血的潛在因素，術中應仔細止血，準確判斷囊腫界線，適度切除囊壁.術中腹腔壓力高可止血，放氣后腹腔可出現繼發(fā)性出血，應密切觀察切口和穿刺孔敷料滲血情況及腹部情況，保持引流管通暢，記錄引流液的量和性質。腹膜后引流管一般24h內血性液不超過200ml，以后逐漸減少，顏色逐漸變淡，24～72h拔除引流管。如發(fā)現引流量多同時血壓下降，脈快而弱，應警惕鄰近臟器如肝、脾、腸管及

8、胰腺尾的誤傷及內出血的可能，及時報告醫(yī)生采取相應的救護措施，1～2d拔除腹膜引流管。,術后尿漏的護理,尿漏多發(fā)生于囊腫較多、多囊腎或囊腫向外突出不明顯，囊壁較厚的患者，術后即出現引流液多，約在600～800ml左右，淡黃色。該患者因囊腫位于腎盂旁，術后出現尿漏，予留置導尿，給予充分引流，腹腔引流液量逐漸減少，術后第6天拔除引流管。故一定要保持引流管通暢，以防堵塞，使尿液外滲至腹腔并發(fā)感染。引流管的拔除一定要在引流液明顯減少，24h少于5

9、0ml后，再拔除引流管，以防假性尿囊腫形成。,碳酸血癥和酸中毒的并發(fā)癥,制造氣腹是腹腔鏡手術的重要步驟，由于大量CO2注入腹腔，而CO2彌散能力強，可被大量吸收入血液，患者常出現類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，故術后要重點觀察患者呼吸的頻率、深淺、節(jié)律，保持呼吸道通暢，以利二氧化碳排出，鼓勵并指導患者深呼吸，有效咳嗽，促進痰液排出應給以持續(xù)低流量氧氣吸入，提高氧分壓，以排出體內積氣,皮下氣腫的護理,腹腔鏡手術中氣腹壓力過高，二氧化碳氣體循筋膜

10、間隙上行彌散或氣體從氣腹針處分散于皮下形成皮下氣腫，壓之有捻發(fā)音和握雪感。術后應勤翻身、按摩采取舒適臥位。一般都會自行吸收，無須特殊處理。嚴重皮下氣種，尤其氣腫擴散至頸部皮下時，應注意保持呼道通暢。還有一個并發(fā)癥是囊腫復發(fā)，囊腫界線分辨不清，切除囊壁不夠所致.,使用腹腔鏡腎囊腫去頂術的優(yōu)缺點,腎囊腫較小一般不予治療，若囊腫增大壓迫腎實質造成腎功能損害則傳統的開放性去頂術，療效可靠，但手術創(chuàng)傷大，風險高，并發(fā)癥多。

11、 經皮穿刺硬化治療雖然損傷小，但復發(fā)率高，采用后腹腔鏡手術行腎囊腫去頂術表明，該方法完全可以達到標準的囊腫去頂術的目的，與開放性手術相比，具有切口小，創(chuàng)傷小，術中失血少，術后疼痛輕，恢復快，術后住院時間顯著縮短等優(yōu)點。

12、 缺點是：腹腔鏡手術中人工氣腹的應用給病人呼吸循環(huán)等生理功能帶來較大干擾、花費高。因此在術前，必須對病人及家屬進行充分的心理指導,手術的適應癥,1.單純性腎囊腫直徑大于4cm,對腎實質及集合系 統造成壓迫者. 2.腎囊腫合并有高血壓、高血紅蛋白癥等并發(fā)癥者. 3.伴有疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀. 4.病人心理上對疾病壓力較大要求治療者.