骨關節(jié)常見病x線診斷

1、骨關節(jié)常見病的X線診斷,濱州醫(yī)學院,第一節(jié) 化膿性骨髓炎概述1、概念： 骨組織的化膿性炎，全骨炎2、致病菌： 溶血性金葡菌、乙型鏈球菌,3、感染途徑：※血源性感染：全身其他部位癤、 癰、扁桃體炎—最常見※外源性感染：外傷、戰(zhàn)傷、醫(yī)源性 （術后）※直接蔓延：鄰近軟組織病變,4、發(fā)病情況： 多見于兒童、青少年，10歲以下最多見。好發(fā)于四肢長骨，且多原發(fā)于干骺端，而后向骨干及周圍蔓延。,5、分類：據(jù)病

2、程和病理改變分為：※急性化膿性骨髓炎：以骨質破壞為主※慢性化膿性骨髓炎：以骨質增生為主，　即以骨骼的修復反應為主。,一、急性化膿性骨髓炎（一）臨床表現(xiàn)：起病急，多由外傷　　　誘發(fā)1、全身反應：高熱、寒戰(zhàn)、全身酸　　痛乏力等全身中毒表現(xiàn)2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，功　　能障礙3、實驗室檢查：WBC增多和N比例增高,（二）病理改變1、解剖：　　生長發(fā)育期骨骼血供有：骨骺動脈、干骺端動脈、滋養(yǎng)動脈和骨膜動脈。 干骺端

3、生長快，有豐富血管網(wǎng)，且彎曲呈發(fā)卡狀，血流緩慢，細菌易停留生長。,2、病理：致病菌多由滋養(yǎng)動脈進入骨內 （1） 細菌入血--滋養(yǎng)動脈—干骺端（停留增殖）--阻塞小血管--營養(yǎng)區(qū)骨組織缺血壞死、炎癥反應--小膿腫（WBC吞噬細菌，細菌蛋白酶破壞WBC，壞死骨組織）--髓內壓增高--更多血管受壓--大膿腫,（2）擴散：①髓內壓增高-膿液-骨膜下膿腫-刺 激骨外膜內層成骨細胞-骨膜反應②骨膜下膿腫-軟組織膿腫-皮膚竇道③骨膜下膿

4、腫-經哈佛氏管渥氏管-骨　髓腔④膿液-沿松質骨靜脈、淋巴管-骨干,⑤兒童：膿液-干骺部骨膜（位于關　節(jié)囊內）-急性化膿性關節(jié)炎⑥成人：膿液-穿破骨端-急性化膿　性關節(jié)炎⑦骨質血供破壞-骨質壞死,（三）X線表現(xiàn)1、軟組織腫脹：出現(xiàn)在臨床癥狀前兩　周內（1）肌肉間隙模糊或消失（2）皮下組織與肌肉間的分界變模糊（3）皮下脂肪層內出現(xiàn)致密的條紋影　　 或網(wǎng)格狀影,2、骨質破壞：（1）早期：干骺端松質骨內出現(xiàn)局　　 限

5、性骨質疏松（2）干骺端多發(fā)散在小片狀低密度　　 影區(qū)，邊緣模糊（3）骨質破壞累及骨干2/3或全骨　　 干，可合并病理性骨折,,3、骨膜反應： 線狀或帶狀密度不高的新生骨，與骨干平行。4、死骨： 沿骨長軸的條形骨塊密度較高，與周圍骨質分界清楚。,二、慢性化膿性骨髓炎 多由急性化膿性骨髓炎發(fā)展而來，病理以骨質和骨膜增生為主，可有殘存的局限性骨質破壞和死骨。,（一）臨床表現(xiàn)： 局部疼痛，勞累后加重，

6、可有經久不愈的瘺管,（二）X線表現(xiàn)：1、明顯廣泛的骨質和骨膜增生：骨小梁增多、粗，骨皮質增厚，髓腔變窄或消失，骨干增粗，邊緣不規(guī)則。2、骨質破壞：較局限，多呈圓形或橢圓形，邊界清。3、死骨：密度較高的游離骨塊，外包以膿液。,（二）X線表現(xiàn)：1、明顯廣泛的骨質和骨膜增生：骨 小梁增多、粗，骨皮質增厚，髓 腔變窄或消失，骨干增粗，邊緣 不規(guī)則。2、骨質破壞：較局限，多呈圓形或 橢圓形，邊界清。3、死骨：

7、密度較高的游離骨塊，外 包以膿液。,術前,術后,,三、特殊類型的化膿性骨髓炎（一）慢性骨膿腫（Brodie氏膿腫）：1、概述： 發(fā)生于身體抵抗力特別強的病人，局限于長骨骨干、干骺端，以脛骨上下端，橈骨下端常見。,2、X線表現(xiàn)：①常見于四肢長管狀骨（股骨、橈骨、 肱骨、脛骨）的骨干或干骺端；②圓形或橢圓形透亮區(qū)，長軸與骨長 徑一致，周邊有骨硬化圍繞，邊清 整齊；③膿腫內偶有小死骨；④多無骨膜增生。,,

8、（二）硬化性骨髓炎（Garre氏硬化 性骨髓炎）：1、低毒力感染，致病菌毒力較弱，故引起的骨質破壞范圍較小，但周圍骨質及內外骨膜長時間刺激明顯增生硬化。,2、好發(fā)于長管狀骨的骨干或干骺 端，易累及脛骨、股骨，多見 于青少年3、低毒性感染：低毒性葡萄球菌 為常見的致病菌。4、臨床表現(xiàn)為患骨局部疼痛和壓痛。,5、X線表現(xiàn)：①較大范圍內骨密度增高，皮質增厚， 髓腔變窄或閉鎖；②骨外緣不規(guī)則，骨干變粗

9、；③無/輕微骨破壞；④無死骨存在。,,,,,,休 息一 下,第二節(jié) 骨關節(jié)結核概述： 骨關節(jié)結核是一種較常見的慢性病變，在病理上以骨質破壞和骨質疏松為主。是一種繼發(fā)性病變，原發(fā)灶多在肺內，TB經血液到達骨關節(jié)后，易停留在血供豐富及血流緩慢的關節(jié)滑膜及松質骨內（長骨的干骺端和脊椎骨的椎體內等）。臨床上骨關節(jié)結核以脊椎TB最多見，其次是關節(jié)TB。發(fā)生于長骨的TB多位于干骺端近骺線處。,臨床表現(xiàn)：①全身表現(xiàn)：低熱、盜汗、乏

10、力、 消瘦、食欲減退。②局部表現(xiàn)：腫脹、疼痛、功能 障礙③實驗室檢查：ESR增高,一、骨骺、干骺端結核： 青少年多見 發(fā)育期長骨結核病變多發(fā)生于干骺端近骺線處或同時累及骨骼，故名。原因是由于干骺端血流緩慢，TB菌易停留于此處引起。TB性病變對軟骨的侵蝕破壞能力較強，故易破壞骺板累及骨骺。,X線表現(xiàn)：1、骨質破壞：干骺端近骺線處或 騎跨于骺線之上的圓形或橢圓 形骨缺損區(qū)，邊緣清楚，無或 僅有

11、輕度硬化。2、骨質疏松3、死骨：較小，密度較低，邊緣 模糊，呈泥沙狀。4、軟組織改變：腫脹，膿腫形成， 竇道---局部皮膚內陷象。,,二、骨干結核： 可發(fā)生于短骨、長骨1、短骨骨干結核： 常多發(fā)，＜5歲，手足諸骨，以 第三指近中節(jié)指骨好發(fā)。,X線表現(xiàn)：（1）骨內囊狀破壞區(qū)，皮質變薄，骨 干膨脹（2）見多層狀平行骨膜反應包繞骨干， 使骨干變粗，變形。2、長骨骨干結核：少

12、見，與短骨相似。,,,,三、關節(jié)結核(一)骨型關節(jié)結核 較少見，多由骨骺干骺端結核向 關節(jié)方向發(fā)展累及關節(jié)所致。X線表現(xiàn)： 1、骨骺干骺端結核的表現(xiàn)； 2、關節(jié)骨質破壞； 3、關節(jié)間隙不規(guī)則性變窄； 4、關節(jié)周圍軟組織腫脹。,,,（二）滑膜型關節(jié)結核 較常見，多見于青年及成年。以負重的大關節(jié)（髖、膝關節(jié)）常見，TB由血液循環(huán)首先到達滑膜而發(fā)病。,X線表現(xiàn)：1、早期，關節(jié)

13、囊和關節(jié)軟組織腫脹， 關節(jié)間隙正?；蛟鰧?。2、關節(jié)骨端骨質疏松。 以上改變可持續(xù)半年或一年以上。3、關節(jié)間隙慢性進行性變窄（關節(jié)軟骨破壞）；,4、骨質破壞：關節(jié)邊緣部位向內發(fā)展的蟲蝕狀骨質缺損，關節(jié)對應部位同時受累。5、關節(jié)半脫位，出現(xiàn)關節(jié)內翻或外翻畸形。6、關節(jié)纖維性強直；7、關節(jié)周圍軟組織萎縮；8、病理性鈣化。,,,,,,,,四、脊柱結核 是骨關節(jié)結核的最常見者，好發(fā)于兒童青年，以腰椎最多見，其次是胸

14、椎、頸椎，骶、尾椎少見。1、病理： 脊柱結核多發(fā)于椎體，很少累及椎弓。病變多開始于相鄰兩個椎體前部上下緣的骨松質內（該部位血流緩慢，椎體活動時前部易于受損傷），進而破壞椎體緣、間盤。,2、X線表現(xiàn)：（1）骨質破壞：相鄰兩個椎體的相鄰部位的骨質疏松，也可以是多個椎體，以前緣破壞最重。（2）椎間隙變窄或消失：前部出現(xiàn)較早較重。（3）變形：椎體正位變扁或楔形變、側位前窄后寬楔形變—脊柱正位側彎，側位后突畸形。,,,,,（4）椎旁

15、膿腫形成：腰大肌膿腫：腰大肌輪廓不請或 弧形突出。胸椎：以病變椎體為中心局限性 梭形軟組織腫脹邊緣清楚。頸椎：側位咽后壁軟組織增厚， 弧形前突,,,,,看會夕陽,第三節(jié) 骨腫瘤概述： 骨腫瘤是骨骼的常見病，分為原發(fā)性和轉移性兩大類，原發(fā)性又分為良惡性兩類。X線檢查不僅可以顯示有無腫瘤，而且在多數(shù)情況下可判斷良惡性及腫瘤侵犯的范圍。 在骨腫

16、瘤中，原發(fā)性＞轉移性，良性＞惡性，在良性骨腫瘤中，以骨軟骨瘤最多見。,,一、骨軟骨瘤（外生性骨疣） 有單發(fā)和多發(fā)兩種。 單發(fā)者較小，無遺傳性，不影響骨骼的發(fā)育； 多發(fā)者有遺傳性，可長的較大，影響骨骼的發(fā)育，而造成骨骼畸形。,（一）發(fā)生： 一般認為是骺板軟骨細胞的橫向移位或異常增殖所致，故有以下特點：1、只發(fā)生于軟骨化骨的骨骼；2、只發(fā)生于生長發(fā)育期的骨骼；3、骨發(fā)育完成，腫瘤也停止生

17、長。,（二）組成：①骨組織構成瘤體基底；②軟骨位于腫瘤的頂端，呈球面 狀，稱軟骨帽；③纖維包膜： 位于腫瘤的四周，深層含成軟骨細胞，可不斷形成軟骨，軟骨成分鈣化骨化，故腫瘤不斷長大。,（三）X線表現(xiàn)：1、干骺端骨性突起：①背向關節(jié)生長，懸垂狀、柄狀、 菜花狀；②其皮質與小梁分別于母骨之相應 結構相連。2、軟骨帽鈣化： 呈環(huán)狀、半環(huán)狀、顆粒狀或斑片狀致密影，邊緣清楚、銳利。,,,,,3、鄰近骨骼受壓變形移

18、位，或壓迫 性骨缺損。4、發(fā)生于扁骨者多表現(xiàn)為較扁平的 骨性突起。5、多發(fā)性：干骺端多個骨性突起， 干骺端粗短，扭曲變形。6、骨軟骨瘤的惡性征象：軟骨帽棉 絮狀鈣化或骨化，瘤體骨質破壞， 軟組織腫塊。,,,,,,術前,術后,,,二、骨巨細胞瘤 骨巨細胞瘤亦是一種常見的骨腫瘤，約3/4病例發(fā)生于20—40歲的成年人，好發(fā)于四肢長骨的骨端，以股骨下端最多見，其次是脛骨上端及橈骨遠端，此三處約占全

19、部病例的60—70%。,（一）病理1、組成：多核巨細胞、基質細胞。2、分級：Ⅰ級：細胞分化基本正常---良性Ⅱ級：細胞分化較差---生長活躍Ⅲ級：細胞分化極差---屬惡性,注：骨巨細胞瘤的組織學特性與生物學特性并不完全相符，如有的病例顯微鏡下檢查細胞分化正常，但臨床上有惡性表現(xiàn)：如局部疼痛明顯甚至可有遠處轉移。因此說骨巨細胞瘤是一種屬性特殊的骨腫瘤，其診斷需要依據(jù)臨床、病理及X線相結合。,（二）X線表現(xiàn)骨端局限性破壞區(qū)，有以

20、下特點：①偏心；②到邊；③橫向生長；④邊緣毛糙：與周圍健康骨界限不清楚；,,,,,⑤膨脹與泡沫： 良性者明顯，惡性者不明顯或無膨脹與泡沫，同時還可見骨質破壞區(qū)及軟組織腫塊；⑥惡性征象： 腫瘤迅速增大，與鄰近骨皮質出現(xiàn)蟲蝕狀破壞或鈣化的瘤體及骨化部分又出現(xiàn)吸收。,,,,,,,,,三、骨肉瘤 骨肉瘤是一種最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。多發(fā)生于10—25歲的青少年，大約3/4的病例發(fā)生于20歲以下，好發(fā)于四肢長骨干骺

21、端，以股骨下端、脛骨上端最多見（約占全部病例的70%—80%），其特點是惡性程度高，發(fā)展快，轉移早（多向肺內轉移），死亡率高。,（一）臨床表現(xiàn)1、癥狀：主要是疼痛，早期為間歇性隱痛，以后漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。2、體征：①腫脹或腫塊，表淺靜脈怒張，局部皮溫升高；②壓痛，多很明顯；③功能障礙。3、實驗室檢查：血堿性磷酸酶升高,（二）病理改變1、組成： 腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組 織及腫瘤骨（或稱瘤骨）。2、分型：

22、 成骨型、溶骨型、混合型,（三）X線表現(xiàn)1、基本X線征象：（1）骨質破壞（2）骨膜增生破壞 （3）腫瘤骨（4）軟組織腫塊,2、各型骨肉瘤的X線表現(xiàn)（1）成骨型：以瘤骨為主，輕微。早期：骨內瘤骨—呈高密度的象牙質樣 或低密度的棉絮狀。發(fā)展：﹡骨內瘤骨范圍加大，密度增高 ﹡骨外軟組織腫塊，其內可見針 樣瘤骨 ﹡骨膜反應明顯,,,,,（2）溶骨型： 以溶骨性破

23、壞為主，腫瘤骨少見。早期：骨質改變：小范圍的骨質缺損區(qū)，不 規(guī)則斑片狀，邊緣模糊；骨膜改變：線狀或帶狀骨膜反應,發(fā)展：骨質改變：大片溶骨性骨質破壞，骨 皮質蟲蝕狀破壞消失，邊緣模糊。骨膜改變：骨膜增生破壞，形成骨膜 三角；軟組織改變：出現(xiàn)骨外軟組織腫塊， 大多無新骨形成。,,,（3）混合型： 溶骨性骨質破壞和瘤骨骨質改變：溶骨性骨質破壞和瘤骨骨膜改變：骨膜增生破壞，