急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評估--講課

1、急 性 胰 腺 炎 —— 診斷及嚴(yán)重程度評估,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院急救中心 仝瀚文,急性胰腺炎 ( a c u t e p a n c r e a t i t i s ， A P),死亡率 5%~10%,[ 1 ] B a n k s P A ． P r a c t i c e g u i d e l i n e s i n a

2、 c u t e p a n c r e a t i t i s [ J ] ． A m J Ga s t r o e n t e r 0 l 0 g y，1 9 9 7；9 2 ( 3) ：3 7 7 — 3 8 6 ．,SAP 死亡率 1 5 ～ 3 0 ％,[ 2 ] F o r s ma r k C E， To s k e s P P ．Ac u t e p a n c r e a t i t i s

3、．Me d i c a l ma n —a g e me n t[ J ] ．C r i t C a r e C l i n ，1 9 9 5 ；l 1 ( 2 ) ：2 9 5 — 3 0 9 ．,美國AP臨床診斷指南 ：AP特 征性腹 痛 ，血清淀粉酶 >=3 正常值 ，必須CT掃描,[ 3 ] 廖家智摘譯 ， 王家驍 審校．美 國急性胰腺 炎臨床指南 ( 診斷部分 ) [ J ] ． 臨床內(nèi)科雜志

4、， 2 0 0 7 ； 2 4 ( 3 ) ： 2 1 0 — 2 1 3 ．,C T的敏感性和特異性、 均非常高 尤其 C T 增 強(qiáng) 掃 描,[ 4 ] 中華 醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科組． 重癥急性胰腺炎診治草案 [ J ] ．中華消化雜志． 2 0 0 6 ； 2 1 ( 1 0 ) ： 6 2 2 6 2 3,,,,,1. 急性水腫性,伴有臟器功能障

5、礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；或兩者兼有,2. 急性出血壞死性,重型胰腺炎 SAP,病 理 Pathology,,水 腫,出血壞死,臨床診斷思路,臨床表現(xiàn) 癥狀特點(diǎn) 體征特點(diǎn),,,明確診斷,嚴(yán)重程度評估,有診斷意義的實(shí)驗室檢查影像學(xué)檢查,多因素評估系統(tǒng)單一危險因素,腹痛,惡心嘔吐,腹脹,腹膜炎體征,臨床表現(xiàn),5. 其它,,發(fā)熱 Fever，黃疸 Jaundice,血壓下降 Hy

6、potension, 休克 shock, 出血 Bleeding,DIC ……,,診斷要點(diǎn)——體征特點(diǎn),以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腰肋部壓痛和腫脹腸鳴減弱Turner征和Cullen征腹部以外的病變,診斷要點(diǎn)——實(shí)驗室檢查,血清淀粉酶常用、簡便易行用于AP診斷時敏感性為70-95%特異性較差,6-12h 48h 3-5d開始升高 高峰

7、 恢復(fù)正常,,,,血清淀粉酶假陽性/假陰性 不能作為診斷胰腺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn) 淀粉酶的高低與病情的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）,診斷要點(diǎn)——實(shí)驗室檢查,血清脂肪酶特異性更高，持續(xù)時間更長，后期診斷價值,24~72h，7~10d,,CRP,PCT,血液濃縮,尿淀粉酶,血糖,血鈣,單一危險因素,,,王麗英, 蘇曉明, 楊海山. 急性胰腺炎 BahhazarCT 分級與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析[

8、J]. 中國實(shí)驗診斷學(xué), 2008, 12(2): 237-239.,,,CT 分級,,ABCDE,病理分型,血淀粉酶（U/L）,構(gòu)成比%,輕型重型,300-800380-10501400-5050960-3600320-850,尿淀粉酶（U/L）,750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500,CRP,10-1520-25

9、25-5018-228-15,CT檢測例數(shù),2040211613,18.236.419.114.511.8,,A級時血尿淀粉酶及 CRP大多呈輕度升高 ，18.2 ％( 2 0 ／ 1 1 0 例) ； B 級時以中度增高為主， 占 3 6 .4 ％( 4 0／ 1 1 0例) C 級時顯著升高 ， 占 1 9 . 1 ％( 2 1 ／ 1 1 0例 ) ； D級 時趨 于 下

10、降， 占1 4 ．5 ％( 1 6 ／ 1 1 0 例) ；E 級時下降明顯 ， 占 1 1 ．8 ％( 1 3 ／1 1 0 例) ，,影像學(xué),,CT,B超,+,B超,簡便易行、價廉 可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水 胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素,CT,表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死….早期診斷、準(zhǔn)確率高增強(qiáng)CT，診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)95％以上病情程度和預(yù)后判斷的重要

11、手段,,,葉健, 莫顯斌. CT 分級診斷在急性胰腺炎臨床治療中的價值[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010 (012): 1322-1325.,,,CT 分級,,ABCDE統(tǒng)計值P值,n,平均進(jìn)食時間（d）,死亡（例）,966105147191,6.911.112.414.420.2F=5.76<.05,平均住院時間（d）,26.840.544.

12、752.367.9F=6.39<.05,痊愈（例）,966103140148X2=7.79<.05,遷延反復(fù)（例）,002423X2=4.03<.05,000320X2=5.04<.05,,C T 分 級 能 直 觀 反應(yīng)病變范圍、程度及病程變化 ， 與臨床病 程及 預(yù)后具有良好 的對應(yīng) 性 ，幫助 提高 A P的治

13、愈率 ， 減 少 并 發(fā) 癥 和死 亡 。 臨 床 分 級 帶有 一 定 的 主 觀 性 及 片 面 性 ， 并 且 相 同 的 病 情 在 不 同的個 體 間臨 床 表 現(xiàn) 也會 有 差 異 。 C T 分 級 較臨床 分級更 細(xì) 化 。因此 ， 我們認(rèn)為 C T分級優(yōu)于臨床 分級 。,,急性胰腺炎診斷的確立,嚴(yán)重程度評估,20世紀(jì)60年代開始對胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估研究先后出現(xiàn)了多個臨床客觀評估標(biāo)準(zhǔn)和反映胰腺病理

14、形態(tài)學(xué)改變的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。包括多因素的評估系統(tǒng)和單一危險因素的研究,APACHE-II評分Ranson評分Bathazar CT評分系統(tǒng),APACHE Ⅱ系統(tǒng),根據(jù)11項臨床生命體征和實(shí)驗室檢查結(jié)果對疾病的嚴(yán)重程度作出判斷； 臨床評價急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法； 臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。,,包括三部分急性生理學(xué)評分（AP

15、S acute physiology score）——由重要器官的生理指標(biāo)和重要血液生化指標(biāo)組成年齡評分（Age）慢性健康狀況評分（CHS chronic health score）,Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation,,,Dr.Kanus于1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預(yù)后的評估系統(tǒng)APACHE-II標(biāo)準(zhǔn)（1985年修改） 20世紀(jì)90年代，開始用

16、于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的劃分并得到廣泛認(rèn)同1992年亞特蘭大會議: APACHE-II評分≥8分，提示重癥急性胰腺炎我國外科學(xué)會胰腺學(xué)組建議急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分型以APACHE-II為基礎(chǔ)， ≥8分為重型，<8分為輕型,,研究顯示 入院時及入院后72小時內(nèi)APACHE-II評分高者死亡率高 評分=8時，死亡率11%~18%,〔1〕 Perez A,et al.Is severity of necroti

17、zing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis〔J

18、〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitis〔J〕.Am J Surg,2005,189:173-227,,優(yōu)點(diǎn)結(jié)果可迅速獲得，可根據(jù)臨床需要重復(fù)檢測評分，動態(tài)觀察對評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有較高的敏感性和特異性不足側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用,

19、Ranson評分,最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。1974年提出，1979年針對膽石癥進(jìn)行了修改在美國廣泛應(yīng)用,包括患者入院時及之后48小時的11項臨床及實(shí)驗室指標(biāo)>=3分為重癥,嚴(yán)重程度評估——Ranson標(biāo)準(zhǔn),酒精性 膽源性入院時 年齡>55歲

20、 >70歲 白細(xì)胞總數(shù)>16000/mm3 >18000/mm3 血糖>11.1mmol/L >11.1mmol/L

21、 LDH>350U/L >400U/L AST>250U/L >250U/L入院48小時 紅細(xì)胞比積（HCT）下降>10% >10%

22、 血鈣4mmol/L >5mmol/L 尿素氮增加>1.8mmol/L >0.72mmol/L 體液丟失或隔離>6L

23、 >4L,,,,體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）,優(yōu)點(diǎn)包括了48小時內(nèi)病情動態(tài)變化的一些指標(biāo)，對病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估有較高的敏感性和特異性評估項目設(shè)計相對簡單，便于臨床應(yīng)用不足收集全部資料需48小時，不能在第一時間對病情作出準(zhǔn)確判斷缺乏影像學(xué)指標(biāo),,Balthazar CT評分,1990年由Balthazar和Ranson提出根據(jù)

24、急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個影像表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。 Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補(bǔ)充。,表1 Balthazar CT分級標(biāo)準(zhǔn) 主要反映胰周情況,水腫型（A 、B 、C 級）

25、 出血壞死型(D 、E 級),,A級：   正常胰腺（淀粉酶升高）0分B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大1分,,C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出2分,,D級： 除C級外．胰周滲出顯著．胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚3分。,E級： 廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫評分為4分,,Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù),研究

26、認(rèn)為，CTSI是早期判斷AP病情及預(yù)后較準(zhǔn)確的方法，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性。<1分,無并發(fā)癥及死亡發(fā)生，7-10分,病死率17%，并發(fā)癥發(fā)生率92%。,嚴(yán)重程度評估——CTSI,優(yōu)點(diǎn)增強(qiáng)CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周圍組織病變，而且直接反映有無壞死和壞死的程度不足存在時間滯后性費(fèi)用昂貴,病例,Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（ D級 3分）+壞死百分比積分（2分）=5分,,,

27、王芝文, 呂文濤, 安維新, 等. 急性胰腺炎的 CT 分級診斷 (附 68 例分析)[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2006, 14(3): 228-231.,CT分級與臨床及預(yù)后的關(guān)系,,,CT 分級,,ABCDE合計,n,住院天數(shù)（d）,手術(shù),15101918668,12.414.916.818.534.597.1,假囊腫,000112,膿腫,0

28、00123,穿刺,///134,/216312,I組‖組,死亡,壞死,/019616,/00123,Ranson分類與臨床經(jīng)過的關(guān)系,,,Ranson計分法,,0-23-5>=6合計,n,住院天數(shù)（d）,手術(shù),36211168,12.416.523.952.8,假囊腫,0112,膿

29、腫,0123,穿刺,/134,34512,死亡,壞死,241016,0033,,C T分組 、 Ranson分類 預(yù)測急性AP的陽性率 分別為 98.5 ％ 、 95.6％ 、對壞死性胰腺炎的準(zhǔn)確率 93.8 ％(CT分組 ) 、 87.5 ％ ( Ranson分類 ) 。結(jié)論:CT分組優(yōu)于臨床 Ranson分類有利于臨床治療 ，減少并發(fā)癥及死亡 。,嚴(yán)重程度評估,AP