尿石癥 ppt課件

1、尿 石 癥urolithiasis,三峽大學第一臨床醫(yī)學院外科教研室 龍 兵,目的要求：,了解泌尿系結石的形成機制，尿結石的成分和特性了解泌尿系結石引起的病理生理理解尿石癥的預防掌握上尿路結石的臨床表現、診斷、治療掌握膀胱結石、尿道結石的臨床表現、診斷、治療,尿石癥在祖國醫(yī)學中稱為"石淋"、"砂淋"，是最常見的泌尿外科疾病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位,第一節(jié) 概 述,概

2、 述,歐美國家的流行病學資料顯示，5％-10％的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結石歐洲泌尿系結石年新發(fā)病率約為100-400／10萬人我國泌尿系結石發(fā)病率為1％-5％，南方高達5％-10％；年新發(fā)病率約為150-200／10萬人，其中25％的患者需住院治療近年來，我國泌尿系結石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結石高發(fā)區(qū)之一,尿石癥既是一種古老的疾病又是現代泌尿外科的一項重要課題,古老：考古學上證明7000年前已有尿石　　　癥存

3、在。問題：多數結石形成機制未明，復發(fā)率 高，目前尚無十分理想的預防方 法。,目前尿石癥有哪些特點,性別差異：男性多于女性，約3：1地區(qū)差異：在我國多見于長江以南，北方相對少見上、下尿路差異：上尿路發(fā)病率明顯增高，下尿路結石日趨少見治療方式的差異：現90％左右可采用非開放手術治療,尿石癥的發(fā)病存在明顯的地區(qū)差異,世界上的尿結石多發(fā)區(qū)有： 巴爾干半島，東南亞，澳洲北部，南美洲東北部，美國東南部

4、，非洲北部等。,我國尿路結石的發(fā)病情況,,黃河以北低于14%,長江以南為22-45%個別省市可達50%以上,,注：占泌外住院病人的比率,珠江三角洲 廣西玉林地區(qū) 湖南南部山區(qū) 東北松嫩平原地區(qū) 山東省膠東地區(qū) 河南豫西地區(qū) 淮河中下游地區(qū)等,南北差異明顯,部分地區(qū)是結石高發(fā)區(qū):,一、尿路結石的形成機制,尿路結石的發(fā)生部位,上尿路結石（多為草酸鈣結石）,下尿路結石(磷酸鈣、磷酸鎂銨結石

5、多見。兒童以尿酸結石為主。),,成年人除輸尿管、尿道因狹窄、感染等因素可導致局部結石形成外， 絕大多數結石都是從腎臟產生的。,,,尿路結石的分類,尿石癥可分為上尿路結石 下尿路結石 這種區(qū)分不僅是由于結石發(fā)生部位的不同，而且還因其病因、年齡、性別、結石成份和預后等方面都有很大的差別，因此可以看作結石的兩種類型，在統(tǒng)計、研究、治療和預防等方面都要區(qū)別對待,正常礦化（受控的過程）：骨骼和牙齒的形成

6、異常礦化（失控的過程）：異位的組織鈣化及 各種結石的形成,尿石癥不能簡單地看作尿中結石成分的析出而形成結石，結石實際是人體異常礦化的一種表現,,為什么會患尿路結石？,結石形成的基本條件,尿液中晶體物質上升，晶體聚合抑制物質下降，是形成結石的基本條件,晶體物質 草酸鹽 尿酸鹽 磷酸鹽等,晶體聚合抑制物質 焦磷酸鹽 尿素 枸櫞酸鎂等,,,上尿路

7、結石的形成機制,部分有明確的病因: 代謝性因素 非代謝性因素絕大部分原因不明： 異質成核、取向附生、結石基質、 晶體抑制物質學說等,下尿路結石的形成機制,原發(fā)性膀胱結石：小兒營養(yǎng)不良及低蛋白飲 食 營養(yǎng)不良→尿氨增加 →含尿酸氫銨的草酸鈣結石 繼發(fā)性：上尿路結石下移滯留、下尿路梗 阻

8、、感染、異物、神經原性膀胱等,二、影響尿路結石形成的因素,１、代謝性因素,尿結石形成的代謝性原因是指患者機體內的某種或幾種晶體物質代謝紊亂，致使某種或幾種尿鹽晶體在尿液內過多地排泄，成為不溶解或不易溶解的物質而造成結石形成。這些代謝性原因導致的結石的尿鹽晶體物質主要有：,1、鈣：以草酸鹽或磷酸鹽沉淀2、尿酸 3、胱氨酸 4、黃嘌呤,鈣代謝紊亂,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥5-8%腎結石的病人有甲旁亢，甲旁亢病人并發(fā)有尿結石或腎鈣化者

9、占80%的病例。自發(fā)性高鈣尿癥 由于腎小管功能紊亂而使腎小管重吸收鈣降低，血清鈣正常，低血清磷，高鈣尿。VitD攝入過多或中毒,鈣代謝紊亂,腎小管酸中毒酸中毒導致骨鈣磷釋出而尿鈣磷增加，枸櫞酸鹽重吸收增加而尿枸櫞酸減少惡性腫瘤 多發(fā)性骨髓瘤：是一種漿細胞腫瘤，伴有骨骼病變，常為彌散的溶骨性病灶 轉移癌：腫瘤轉移至骨→溶骨→高鈣血,鈣代謝紊亂,長期臥床和制動導致的鈣代謝紊亂由于臥床和制動病人有排泄堿性尿液

10、的傾向，和不利于尿液的從集合管、腎盞或腎盂引流排泄，但最為重要的還是長期臥床和制動可造成病人鈣代謝紊亂,其它晶體物質代謝紊亂,胱氨酸尿癥這是一種常染色體隱性遺傳性疾病，在出生時即發(fā)病，伴隨終生。胱氨酸尿是兒童腎結石的一個重要原因，對于有腎結石的兒童，并有腎結石家族史，而且x線上是透光的或密度較淺但均勻的，應考慮這種情況。,其它晶體物質代謝紊亂,尿酸結石癥和痛風尿酸結石癥各地發(fā)病率不同，英國3-5%，法、德15-20%，美國8%，以色

11、列18-40%，我國的一組統(tǒng)計為10.8%高草酸尿癥原發(fā)和繼發(fā)兩種原發(fā)性高草酸尿是一常染色體隱性遺傳性疾病，預后極壞,２、非代謝性因素,其它流行病學因素： 種族、年齡、性別、職業(yè)、飲食習慣、 氣候等對尿石癥發(fā)病的影響 黑人發(fā)病率低 上尿路結石好發(fā)年齡 20~40歲 男性多于女性 　女性有兩個高峰 且尿枸櫞酸的含量高 動物蛋白飲食 上尿路結石增多

12、 氣候炎熱 水蒸發(fā)快,非代謝性因素,尿液濃縮　　長期機體脫水→尿液濃縮 →結石形成尿路梗阻和尿液滯留　　尿郁積→晶體沉淀析出→結石形成PH值改變　　　酸性尿：尿酸結石 胱氨酸結石 堿性尿：磷酸鎂銨及磷酸鈣結石,尿液因素：,感染 細菌叢集本身，或其引起的膿塊易形成核 細菌分解　尿素=氨+CO2→碳酸銨 　　　　　碳酸銨+鎂鹽+磷酸鹽→磷酸鎂銨某些藥物 ①消化性潰瘍 長期服牛乳+

13、堿性藥物，出現類 似甲狀旁腺功能亢進癥，乳－堿綜合征。②乙酰唑胺、氨硫脲類藥 ③四環(huán)素、索米痛、SMZ,非代謝性因素,異物,異物（結石核心）→晶體附著、生長→結石,非代謝性因素,一種晶體的結晶形成。當超過飽和狀態(tài)時離子形成結晶，離子濃度越高，結晶越多越大,同質成核學說,過飽合→晶核形成→生長→聚集→成石,3、結石形成的有關學說,異質成核學說,如兩種結晶體形狀相似，則一種結晶能作為核心促進另一種結晶在其表面聚集和生長

14、。如尿酸鈉結晶能促進草酸鈣結晶形成和快速生長,取向附生學說,如兩種結晶體晶格排列相似，則一種結晶能在另一種結晶的晶格面上，按一定的方向生長,草酸鈣——磷酸氫鈣，尿酸尿酸鹽——草酸鈣尿酸鹽——草酸鈣——磷酸鹽,基質學說,基質為尿中大分子物質結石由晶體物質和基質物質共同組成基質先形成模板再形成結石基質包裹晶體共同沉淀，基質所形成的被膜保護內部晶體在尿飽合度低時不被溶解,三、尿結石成分及其性質,結石成分主要有： 草酸

15、鹽、磷酸鹽、尿酸鹽（多見） 胱氨酸、黃嘌呤、碳酸鹽（罕見）大部分結石由多種成分組成，一種為主絕大部分結石含鈣，約占尿石癥的80%~90%X線不易顯影的一般是尿酸鹽結石結石中除晶體物質外還有2.5%左右的基質,不同成份結石所占比例,草酸鈣,草酸鈣磷酸鈣混合結石,磷酸鈣,尿酸尿酸鹽,磷酸鎂銨,草酸鈣結石Calcium oxalate stones,質硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色。,磷酸鈣、磷酸鎂銨(鳥糞

16、石、感染性結石）Struvite (Infectious) Stones,結石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，在x線片中可見分層現象，常形成鹿角形結石,鹿角狀結石(鑄形結石)Staghorn Stones,結石發(fā)生于腎臟的腎盂、腎盞內，形成類似于鹿角的結石稱鹿角狀結石。鹿角狀結石以磷酸銨鎂結石多見，也可是磷酸鈣結石及草酸鈣結石,胱氨酸結石 Cystine Stones,光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀,尿酸結石Uric

17、 Acid Stones,質硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色純尿酸結石在x光片中不被顯示,,尿結石成分及其性質比較,四、尿路結石所致病理生理改變,結石,感染,梗阻,腎功能受損,(1)梗阻,如結石嵌頓在腎盂輸尿管交接部，可引起腎積水。結石在輸尿管中、下段梗阻，可導致結石以上的輸尿管擴張及積水,梗阻,結石梗阻長期發(fā)展可引起腎盂腎盞擴大、腎積水，最后腎皮質萎縮成一個水囊而失去功能膀胱結石間歇性或持續(xù)性地阻塞尿道內口，可引起膀胱壁增厚

18、及尿潴留，最終可引起尿毒癥,結石----腎盞積水,結石,腎盂、輸尿管交界處結石致腎積水，腎實質萎縮,最容易引起梗阻的是輸尿管結石！,輸尿管下段結石—輸尿管全段積水、腎積水，腎實質萎縮,腎實質變薄，腎功能逐漸喪失！,(2)感染,結石合并感染引起結石性腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎、 腎周圍膿腫，最終完全毀壞腎實質梗阻和感染更使結石增大，加重腎臟的病變腎臟感染較常見的病菌為大腸桿菌,(3)損傷,結石可直接引起腎臟、輸尿管和膀胱損傷 較

19、大或表面粗糙的結石容易造成腎臟或膀胱粘膜糜爛、潰瘍出血，甚至引起自發(fā)性腎破裂、腎瘺 結石長期刺激粘膜可能引起鱗狀上皮癌，腎盂癌、膀胱癌,第二節(jié) 腎輸尿管結石,腎結石位于腎盂或腎盞中，較小的結石聚集在腎小盞，輸尿管結石絕大部分來自于腎臟，常停留于輸尿管解剖上的三個狹窄部位 ① 腎盂輸尿管交界處 Φ2mm ② 輸尿管跨越骼血管處 Φ4mm ③ 輸尿管膀胱壁段 Φ1~2mm 下段輸尿管比上

20、段輸尿管狹窄，所以停在下1/3輸尿管的結石占75%；腎及輸尿管結石單側多見，雙側的占10%,結石停留部位,腎、腎盂結石占47.4%,輸尿管結石占32.6%,膀胱結石僅占16.2%,尿道結石占3.8%,臨床表現,主要是由結石造成的局部刺激，梗阻，感染所至，因而各個病例的癥狀可有很大差異： 主要癥狀是：①疼痛 ②血尿 ③并發(fā)感染、腎功能不全,一. 疼痛 由于結石、血塊或其他因素梗阻尿路使其近端尿路（腎盂，輸尿管）充脹，激發(fā)強

21、烈的腎盂輸尿管蠕動和痙攣發(fā)作，顯示機體用力設法排除留滯的尿液： 疼痛特點：突然發(fā)作，無前驅癥狀，疼痛劇烈，不時加劇，并向下腹、會陰放射，伴惡心，嘔吐，大汗淋漓，甚至休克 結石近膀胱三角區(qū)時可伴有膀胱刺激癥狀,腎絞痛的機理,結石局部機械刺激上尿路結石梗阻的近端壓力增高，使腎內前列腺素E2釋放，促進腎血流增加和抑制ADH，使尿量相對增加，腎盂、輸尿管內壓激劇升高，從而引起腎、輸尿管疼痛發(fā)作前列腺素E2升高也可使輸尿管痙攣而引起

22、絞痛,二. 血尿　 是由于結石損傷腎及輸尿管的粘膜所致，發(fā)生在絞痛后，但有1/4—1/5的病人無血尿,三. 并發(fā)感染,可出現膿尿，尿頻，尿急，尿痛，寒戰(zhàn)高熱 四. 其他　 梗阻引發(fā)積水，腎功能下降等癥狀,五. 急性尿閉 一種極為少見但卻極為嚴重的癥狀，也可能是尿石癥的首發(fā)癥狀，是由完全梗阻引起（雙側同時梗阻或唯一有功能的腎臟尿路被梗阻）,診斷,目前通過病史、體征診斷并不

23、困難，但只診斷出結石是不夠的，還要明確結石的部位、大小、數目、雙側腎功能情況、有合并感染、結石的成因: 1、病史:典型的腎絞痛、血尿或排石史 2、體檢:腎區(qū)壓痛、叩擊痛，輸尿管走 行區(qū)壓痛等 3、實驗室檢查: 鏡下血尿　有無膿尿　 尿的鈣、磷等值測定,4、B超,B超對輸尿管中段結石的診斷較差,5、KUB平片,KUB平片是最為有用和重要的檢查，有95%以上的尿結石顯影的,6、

24、IVU（排泄性尿路造影，靜脈尿路造影） IVU能反映結石及梗阻情況，還能反映腎臟功能情況,,,注意：急性腎絞痛可致腎臟不顯影,7、 膀胱鏡+逆行腎盂造影,8、 核磁共振（MRI）及 CT,9、 ECT放射性核素腎顯像,,鑒別診斷,右側腎結石需與膽道疾病引起的絞痛及急性闌尾炎的腹痛相鑒別1、膽道疾病: 病史，壓痛部位（常處于右上腹膽道區(qū)，有壓痛，右腎區(qū)無壓痛），疼痛放射（一般放射至背或右肩，而腎絞痛沿輸尿管向下放射）尿中無血

25、，側位平片陰影位于脊椎前緣之前，而腎結石位于之后。,鑒別診斷,2、急性闌尾炎: 病史和局部體征不同；壓痛在麥氏點最為顯著，有肌衛(wèi)，有時有反跳病，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛；全身癥狀顯著，體溫升高　WBC↑,盲腸后位或鄰近輸尿管的 ，可出現鏡下血尿及白細胞，X線平片或B超檢查是重要的3、其他:包括急性腹膜炎，急性胰腺炎、腎盂腎炎、婦科疾病等,鑒別診斷,治療,緩解劇烈疼痛后，先處理緊急情況，而后再選擇治療方案 具體治

26、療措施分為： 　緩解劇烈的疼痛癥狀 　急癥處理：感染、尿毒癥 　期待和內科治療 　中醫(yī)中藥治療措施 　體外沖擊波碎石 　手術治療(腔內或開放手術) 　預防,１.緩解癥狀 解痙: 654-2（10mg iv drip) 阿托品(0.5mg im） 雙氯芬酸鈉栓（50mg 塞肛） 鎮(zhèn)痛：使用

27、強鎮(zhèn)痛藥物必須明確診斷 以免誤診 其它：黃體酮,２.應急處理 采用各種措施未能緩解的嚴重腎絞痛 單獨或唯一有功能腎被完全梗阻或一側梗阻，而對側反射性無尿 梗阻腎發(fā)生急性膿腎 雙側重度腎積水，尿毒癥 處理方式： 逆行插管引流、經皮腎穿刺引流、急診ESWL、急診手術,３.期待和內科治療 直徑小于 1 厘米的結石，表面光滑，無明顯梗阻及感染，直徑小于

28、4毫米的結石自排率可達80-90%４.中醫(yī)中藥治療 排石療法以不超過4周為宜,5、體外沖擊波碎石,小于2厘米最適宜，腎盂內最容易，一般2.5厘米以下可一次完成，除結石以下有器質性梗阻及全身性疾患外，均可考慮,體外沖擊波碎石（ESWL）extracorporeal shock wave lithotripsy,適應癥 大多數上尿路結石均適用此法。 腎結石<2.5cm禁忌癥 結石遠端尿路梗阻

29、 出血性疾病 安置心臟起搏器患者 血肌酐 ? 265 µmol/L 急性尿路感染 妊娠婦女下段輸尿管結石等,7、手術治療,隨著腔內泌尿外科及ＥＳＷＬ的發(fā)展，絕大多數的上尿路結石以無需開放性手術 手術治療前一定要了解雙腎功能 術前應抗感染治療 輸尿管結石入手術室前要再做腹平片最后定位,手術方式,1、腔內手術：

30、輸尿管鏡取石或碎石：適用于中、下輸尿管結石 經皮腎鏡取石或碎石：適用于大于２厘米的腎盂結石及下腎盞結石2、微創(chuàng)手術： 后腹腔鏡腎盂、輸尿管取石,,輸尿管鏡及經皮腎鏡碎石,,3、開放性手術 僅少數需此法，主要用于結石引起梗阻影響腎功能或經非開放性手術治療無效者 腎盂切開取石術 腎實質切開取石術 腎部分切除術 腎切除術 輸尿管切開取石術,,腎盂切開取石術,雙側上尿路結石手術處理原

31、則,腎功能良好： 1、雙側腎結石：原則上先取手術簡便安全的一側 2、一側腎結石一側輸尿管結石：先取輸尿管結石 3、雙側輸尿管結石：先取梗阻嚴重的一側腎功能不良： 1、雙側腎穿刺造瘺，腎功能改善后再手術 2、先取腎功能較好側結石，盡量保留腎功能,8、病因治療及預防,大量飲水及調節(jié)飲食對結石應進行成分分析，作為預防和進一步治療的依據定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復發(fā)解除同時存在的尿路梗阻、感染、

32、異物等因素十分重要,特殊性預防方法,草酸鹽結石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度感染結石、尿酸或胱氨酸結石的預防方法與保守療法相同別嘌呤醇對含鈣結石亦有抑制作用伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織,第三節(jié) 膀胱結石,原發(fā)性膀胱結石： 多見于１０歲前的男孩，與營養(yǎng)狀況有關，乳制品及動物蛋白的攝入可明顯降低其發(fā)病率 繼發(fā)的膀胱結石： 主要由于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，

33、神經原性膀胱，異物，留置導尿，上尿路排石等原因,臨床表現,１、 排尿中斷，并感疼痛，向會陰放射，小兒常用手抓陰莖，雙腳直跳，大哭，大叫，大汗淋漓 ２、 膀胱刺激癥狀 ３、 血尿 ４、 并發(fā)感染,診斷,根據病史可做初步診斷，常用方法還有： １、 腹平片 ２、 Ｂ超 ３、 膀胱鏡,治療,膀胱鏡碎石（結石<2-3cm) 膀胱鏡碎石+TURP 恥骨

34、上膀胱切開取石：可解決誘發(fā)因素，如膀胱頸梗阻等,第四節(jié) 尿道結石,尿道結石較少見，大多發(fā)生在男性，膀胱結石多發(fā)區(qū)，尿道結石也相應較多 大多數尿道結石原是膀胱或上尿路結石下降而來，被阻在前列腺尿道，尿路球部，前尿道前段、舟狀窩或外尿道出口處，也可嵌頓于尿道的狹窄處,臨床表現及診斷,臨床表現：急性尿儲留伴會陰劇痛，亦可表現為排尿困難，點滴狀（不全梗阻），尿道出血 診斷：可經過仔細觸診發(fā)現，特殊檢查包括B超、KUB片、尿道