高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的外科干預.pdf

1、第一部分
　　 目的：研究對比手術夾閉、介入治療和保守治療對高分級動脈瘤患者的治療效果。
　　 方法：選取2004年6月至2011年12月間,由我科收治的經世界神經外科醫(yī)師聯(lián)盟(World Federation of Neurosurgical Societies WFNS)分級的Ⅳ級和Ⅴ級患者119例。其中WFNS Ⅳ級73例,V級46例。其中男性51例。女性68例,年齡32-77歲,平均年齡為55.2歲。所有患者入院

2、后均接受神經外科重癥監(jiān)護、控制血壓、尼莫地平等抗血管痙攣治療,必要時行側腦室穿刺外引流術。57例患者行手術夾閉(術中血腫清除12例,去骨瓣減壓9例,6例行腦室外引流術),40例行介入栓塞(13例術前行腦室外引流術),22例行藥物保守治療。術后隨訪1-12個月,平均7.2個月。采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score GOS)對隨訪的患者進行評分,以術后隨訪3個月評分結果為準。
　　 結果：在WFNS分級Ⅳ

3、—Ⅴ級患者中,手術夾閉組預后好(5-4分)22例(38.6％)；預后差(3-2分)30例(52.6%)；死亡(1分)5例(8.8%)。介入栓塞組預后好(5-4分)26例(65.0%)；預后差(3-2分)1例(2.5%)；死亡(1分)13例(32.5%)。保守治療組預后好(5-4分)0例；預后差(3-2分)3例(13.6%)；死亡(1分)19例(86.4%)。手術夾閉、介入栓塞和保守治療預后結果的差異有統(tǒng)計學意義。介入栓塞預后好的結果高于

4、手術夾閉和保守治療(P0.05),但死亡率高于手術夾閉(P0.05),保守組的死亡率明顯高于前兩組(P0.05)。在WFNS Ⅳ級患者中,手術夾閉組和介入栓塞組中預后好的結果差異無統(tǒng)計學意義,而兩組死亡結果的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),介入栓塞組死亡率明顯高于手術夾閉組；保守組的死亡率又明顯高于前兩組。在WFNS Ⅴ級患者中,手術夾閉組和介入組中預后好、預后差和死亡的結果差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05),后者預后結果好于前者,尤其是

5、重殘和植物生存比率好于前者,但死亡率高于前者。保守組死亡率則為100%。
　　 結論：在WFNS Ⅳ級患者中,手術夾閉和介入栓塞均可選擇；在WFNS Ⅴ級患者中,介入栓塞可作為首選；在三種治療方法的選擇上,不論是WFNS Ⅳ級還是WFNS Ⅴ級的患者,保守治療預后最差(預后差和死亡),死亡率最高,故單純保守治療不可作為首選；當WFNS Ⅳ級和或Ⅴ級患者合并腦內較大血腫(血腫量30mL)時,應首選手術夾閉,同時清除顱內血腫,必要時

6、行去骨瓣加壓,可獲得較理想的預后。
　　 第二部分
　　 目的：研究對比超早期治療、早期治療、中期治療和晚期治療對高分級動脈瘤患者預后的影響。
　　 方法：選取2004年6月至2011年12月間,在我科收治的119例WFNS分級Ⅳ級和Ⅴ級患者。其中WFNS Ⅳ級73例,Ⅴ級46例。男51例,女68例,年齡32-77歲,平均55.2歲。所有患者入院后接受神經外科重癥監(jiān)護、控制血壓、尼莫地平等抗血管痙攣治療,必要時行

7、腦室穿刺外引流術。手術夾閉57例,其中超早期治療2例,早期治療14例,中期治療28例,晚期治療13例；介入栓塞40例,其中超早期治療14例,早期治療16例,中期治療8例,晚期治療2例；保守治療22例。術后隨訪1-12個月,平均7.2個月。采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score GOS)對隨訪的患者進行評分,以術后隨訪3個月評分結果為準。
　　 結果：在WFNS分級Ⅳ-Ⅴ級患者在超早期治療中,手術夾閉預后

8、好0.0%,介入栓塞預后好92.9%；預后差分別為100%,0.0%；死亡0.0%,7.1%。早期治療分別為：預后好35.7%,81.2%；預后差64.3%,0.0%；死亡0.0%,18.8%；中期：預后好60.7%,0.0%；預后差35.7%,0.0%；死亡3.6%,100%；晚期：預后好0.0%,0.0%；預后差69.2%,50.0%；死亡30.8%,50.0%。在超早期和早期治療中,手術夾閉組和介入栓塞組預后好和預后差的對比結果的

9、差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),介入栓塞預后要好于手術夾閉。中期治療中,手術夾閉組和介入栓塞組預后好的對比結果的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),手術夾閉組好于介入栓塞組。但預后差的手術夾閉組高于介入栓塞組(P0.05)。晚期治療中,兩組之間的差異無明顯的統(tǒng)計學意義。各治療時期,介入栓塞組的死亡率大于手術夾閉組,但差異無統(tǒng)計學意義。在WFNS Ⅳ級中,超早期治療預后好占100%；預后差0.0%；死亡0.0%。早期治療分別為70.6%；23

10、.5%；5.9%。中期治療59.3%；37.0%；3.7%。晚期治療0.0%；60.0%；40.0%。四個治療時期的預后好、預后差和死亡結果對比差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。在WFNS Ⅴ級中,Glasgow預后評分顯示：超早期治療預后好占57.1%；預后差28.6%；死亡14.3%。早期治療分別為46.2%；38.5%；15.3%。中期治療11.1%；0.0%；88.9%。晚期治療0.0%；80.0%；20.0%。超早期和早期預后好

11、的結果和中晚期預后好的結果對比差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),前兩者結果好于后兩者。晚期治療預后差的結果與其余3個時期對比有統(tǒng)計學意義(P0.05),晚期治療預后差的結果高于其余3個時期。中期治療死亡的結果與其余3個時期對比有統(tǒng)計學意義(P0.05),中期治療死亡的結果高于其余3個時期。
　　 結論：在WFNS Ⅳ級患者中,治療時期越早,治療效果越好。在WFNS Ⅴ級患者中,超早期和早期治療結果好于中晚期治療結果。中期治療死亡率

12、最高,晚期治療總體預后最差。在四個不同時期上,不論是WFNS Ⅳ級還是WFNS Ⅴ級的患者,超早期、早期治療可首選介入栓塞(合并腦內較大血腫的除外)。中期治療手術夾閉預后好的結果好于介入栓塞。晚期手術夾閉和介入栓塞預后無明顯差異。各時期介入栓塞的死亡率均大于手術夾閉,但結果差異無統(tǒng)計學意義。各個治療時期中,單純保守治療的預后均差。
　　 第三部分
　　 目的：對蛛網膜下腔出血患者的處理方法仍然在持續(xù)的爭論中。此研究的目的

13、是探究能夠預測高分級蛛網膜下腔出血患者預后結果的因素。
　　 方法：回顧性研究2004年6月至2011年12月間,收治的119例WFNS分級Ⅳ級和Ⅴ級患者。其中WFNS Ⅳ級73例,Ⅴ級46例。其中男性51例。女性68例,年齡32-77歲,平均年齡為55.2歲。術后隨訪1-12個月,平均7.2個月。采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score GOS)對隨訪的患者進行評分,以術后隨訪3個月評分結果為準。

14、>　　 結果：119例患者中有52例出院時結果良好。年齡p0.05),入院時世界神經外科聯(lián)合會(WFNS)分級p0.05),入院后WFNS分級改善p0.05),CT Fisher分級(P0.05)以及與血管痙攣相關的CT上的低密度區(qū)(LDA)p0.05)顯示與結果具有顯著關聯(lián)性。對WFNS分級的進一步分析顯示入院時多數(shù)術前分級從Ⅴ級僅提高到Ⅳ級的患者術后結果并沒有明顯改善。多變量分析確定年齡(尤其65歲以上：p0.01),WFNS分級