公共醫(yī)療籌資效率的道德風險因素研究.pdf

1、醫(yī)療籌資(Healthcare Financing)主要指的是醫(yī)療服務的資金來源，包括了消費者如何獲得疾病治療以及健康維護所需的資金，以及醫(yī)療服務提供者如何獲得勞動的補償，其核心就是社會醫(yī)療保障制度和醫(yī)生及醫(yī)療機構的補償方式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療籌資模式是在計劃經濟全面公費醫(yī)療基礎上通過一系列改革逐漸形成的，現(xiàn)階段的醫(yī)療籌資模式反映出醫(yī)療服務提供的“市場失靈”和“政府失靈”的雙重問題，從而導致了醫(yī)療資源的利用效率以及公平性均呈下降趨勢。面對不

2、斷改善的醫(yī)療設施與設備，城鄉(xiāng)居民的就診率卻不斷下降；醫(yī)生人均診療人數(shù)和病床使用率總體也呈現(xiàn)下降趨勢；導致醫(yī)療資源利用效率下降的原因可能還在于醫(yī)療費用的上升使得經濟困難群體放棄了醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務。城鄉(xiāng)居民未就診率和未住院率都逐步上升，收入越低，未就診比例越高，未就診增加的幅度越高。經濟上的不平等程度直接反映在醫(yī)療領域上，導致社會醫(yī)療服務在低效的水平上運行。
　　 本研究共由九章組成，第一章對醫(yī)療籌資模式的相關概念進行了梳理，

3、并詳細分析了醫(yī)療領域道德風險的頑固性及在我國的具體表現(xiàn)。特別是結合現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體制以及農村合作醫(yī)療保障體制的公平性、效率性以及可及性等基本問題，同時還分析了我國醫(yī)療費用上漲的主要原因，通過分析得出道德風險因素是加劇這一問題的催化劑。
　　 第二章對現(xiàn)有關于醫(yī)療領域道德風險以及醫(yī)療籌資效率的文獻進行了回顧和分析，同時也回顧了不同的籌資方式與道德風險關系的文獻資料。初步說明了籌資方式的差異對道德風險的程度

4、有顯著的影響，雖然道德風險是醫(yī)療領域普遍存在的問題但制度因素可能是導致道德風險問題被人為擴大的原因。
　　 第三章詳細的分析了籌資方式與道德風險的關系，特別是政府如何參與醫(yī)療籌資，以何種方式參與醫(yī)療籌資，即政府在醫(yī)療籌資中的作用。不同的籌資模式面對的道德風險的程度是不同的，特別是制度中醫(yī)療保障的范圍對道德風險的規(guī)避有重要的影響。我國現(xiàn)行的“統(tǒng)帳結合”制度產生了一系列的綜合癥，主要表現(xiàn)包括個人積累意識和社會共濟意識的缺乏，個人帳戶

5、積累量越少，將會有越來越多的人擠進社會統(tǒng)籌，造成社會統(tǒng)籌基金的超支。醫(yī)療費用價格以近乎幾何級數(shù)增長，若動態(tài)劃分封頂線，會給醫(yī)療保險統(tǒng)籌費率的制定、個人帳戶與社會統(tǒng)籌基金的劃分比例等制度的建立增加許多計量上的困難。若不劃分封頂線，會造成醫(yī)療基金的過度消費，可能形成醫(yī)療基金的支付風險。
　　 第四章通過對數(shù)據(jù)的分析，從整體上來論述醫(yī)療籌資的制度效率。通過隨機邊界分析(SFA)測算出現(xiàn)行體制與效率邊界的差異，以用分析的結果測度無效性的

6、程度以及產生這種無效性的原因。醫(yī)療的總成本和醫(yī)療支出都存在城鄉(xiāng)差異，農村和城市的成本顯著的不同。一方面是采用的醫(yī)療籌資制度不同，另一方面也存在醫(yī)療機構的分布不同的客觀事實。得出參與社會醫(yī)療保障的比例也是制度改革的關鍵，特別是在實行合作醫(yī)療的農村，因為參加合作醫(yī)療意味著國家公共資金補貼的增加。參保人員的增加也伴隨著資金支出的增加，也必然帶來成本的增加，這些額外成本與醫(yī)療籌資參與各方的道德風險是相聯(lián)系的，因為在現(xiàn)行的制度下，道德風險是促進成

7、本上升的主要因素之一。
　　 第五章主要分析了影響醫(yī)療籌資效率的需求方道德風險。利用委托代理分析和效用函數(shù)，并配合有限制因變量的計量分析，重點分析了控制需求方道德風險的政策設計，包括了采用共付制、儲蓄賬戶、消費者在固定期限內預付固定的金額給醫(yī)療服務的提供機構、激勵消費者選擇不同的低成本醫(yī)療服務包以及政府的信息監(jiān)督等等。然后，得出了影響需求方道德風險水平的主要決定因素，主要包括了居民的吸煙行為、醫(yī)療機構的距離、鍛煉率、鍛煉時間和主

8、動獲得保健知識比例與自費比例，其中制度上容易控制的變量是自費比例。
　　 第六章詳細分析了以供給誘導需求為核心的供給方道德風險問題，特別指出了醫(yī)生的支付方式、供需雙方的關系、政府的規(guī)制行為、醫(yī)療機構的體制改革以及醫(yī)療過失行為與道德風險的關系。本部分還輔以效用函數(shù)分析，比較按項目收費(FFS)與定期人頭費支付在激勵醫(yī)生方面的差異，在固定人頭費方式下，醫(yī)生提供不適當醫(yī)療方式的可能性比按項目收費方式大，所以不同的層次的醫(yī)療服務應該考慮

9、不同的補償方式。
　　 第七章指出供需雙方道德風險的關聯(lián)及傳導關系。醫(yī)療籌資中與道德風險因素關聯(lián)度最大的就是對醫(yī)生或者醫(yī)療機構的支付方式，本部分介紹了這些補償方法以及他們的優(yōu)缺點的比較。而在社會醫(yī)療保險中，醫(yī)療保險機構作為中介組織，是以第三方支付的模式出現(xiàn)在社會醫(yī)療保險體制中，按照第三方支付方式的不同，付費方式又可以歸納為三類支付方式，而這三類方式中后付制最容易產生道德風險以及醫(yī)患合謀。在描述各種支付方式對醫(yī)療服務供給方影響后，