內鏡下擴大經鼻蝶入路海綿竇區(qū)域解剖及相關影像學研究.pdf

1、海綿竇是一對重要的硬腦膜竇，位于顱中窩區(qū)域、蝶鞍的兩側。竇內有動眼神經、滑車神經、外展神經等顱神經穿行，以及頸內動脈、交感神經叢和靜脈間隙通過，是侵襲性垂體瘤、脊索瘤、腦膜瘤、鼻咽惡性腫瘤等顱底病變常侵犯累及的部位。雖然海綿竇位置深在、結構空間狹小，但是卻非常復雜，與顱底區(qū)域許多重要的結構緊密相連且關系密切，一直以來都是解剖學和顱底外科學研究中重點關注的區(qū)域，但也曾一度被視為外科手術操作的禁區(qū)。直到1965年，Parkinson通過海綿

2、竇外側壁三角進入海綿竇區(qū)域，并通過手術成功治療頸內動脈-海綿竇瘺后，涉及海綿竇區(qū)域的顯微解剖和手術操作技術等相關研究才開始逐漸發(fā)展和進步。目前，海綿竇區(qū)域己不再是以往的“不可觸碰”區(qū)域，仔細研究海綿竇區(qū)域及其周圍解剖結構的形態(tài)與毗鄰關系，可為手術操作的方式及入路提供安全保障。
　　傳統(tǒng)的內鏡下經鼻蝶入路海綿竇區(qū)域所暴露的骨窗范圍的兩側邊界主要為頸內動脈在蝶竇腔內的骨性隆起。傳統(tǒng)的經鼻蝶入路在處理海綿竇區(qū)域病變時出現了局限性，具體表

3、現在以下幾個方面:1.蝶竇開窗的范圍狹小，以致于術野狹小，手術操作空間不足，手術器械相互干擾。2.由于術腔空間狹小，對于侵犯鞍旁海綿竇內、顳葉底部、蝶骨平臺部位的腫瘤，無法判斷出腫瘤與頸內動脈海綿竇段、外展神經以及海綿竇外側壁顱神經的相互關系，從而也無法判斷術中腫瘤的切除程度、殘留程度及部位。自從1987年Weiss首先提出并且詳細描述了“擴大的經蝶竇入路”的手術操作方式后，該手術入路才逐步得到開展和應用。應用內鏡通過擴大經鼻蝶入路至海

4、綿竇的手術入路已成為海綿竇區(qū)域解剖研究的熱點，許多專家和學者對此手術入路及操作方式也進行了不斷地探索及改進。
　　目前的內鏡下擴大經鼻蝶入路是在傳統(tǒng)入路的基礎上，進一步向蝶竇腔兩側骨質擴展，直至海綿竇外側壁區(qū)域。該入路已經成為處理海綿竇區(qū)域病變的首選方法。此外，在采用內鏡下擴大經鼻蝶入路處理海綿竇區(qū)域的病變手術之前應該進行影像學檢查，能進一步判斷出病變的位置、形態(tài)等特征，并為手術入路和操作的正確設計提供影像學數據。隨著現代影像學技

5、術的不斷發(fā)展，海綿竇區(qū)疾病的檢出率正呈不斷上升的趨勢。影像學圖像不僅可清楚顯示出海綿竇區(qū)的形態(tài)，而且可顯示出區(qū)域內的顱神經走形，對海綿竇及其周圍的病變對海綿竇的侵犯程度及侵犯與否具有重要的診斷意義。因此，通過詳細分析海綿竇區(qū)域重要解剖結構的CT平掃及增強、MRI平掃、常規(guī)增強和動態(tài)增強等影像學表現，可進一步對該區(qū)域的結構、形態(tài)、內容進行準確識別，為內鏡下的手術操作提供影像學依據，并達到降低手術風險和減少術后并發(fā)癥的目標。
　　目的

6、:
　　本文通過內鏡下擴大經鼻蝶入路的操作方式對頭顱標本中海綿竇區(qū)域進行精細解剖，進而為內鏡下處理海綿竇區(qū)域的病變提供解剖學參考。同時結合海綿竇區(qū)域的CT、MRI等影像學資料，進一步明確該手術入路的重要解剖學標志，探索手術操作的安全范圍，從而達到降低海綿竇區(qū)域的手術風險和術后并發(fā)癥。具體而言，本實驗研究主要由以下兩部分組成。第一部分主要以成人干性尸頭作為研究對象，在尸體標本上行內鏡下擴大經鼻蝶入路的手術方式，通過對有意義的解剖學標

7、志進行測量及分析統(tǒng)計，具體內容包括蝶竇開口的大小和位置，蝶竇腔的氣化類型、蝶竇腔內的主要解剖學標志的觀察及其定位意義，海綿竇周壁的形態(tài)、海綿竇內頸內動脈和顱神經的走形和分布等。第二部分主要為選取海綿竇區(qū)域無病變的成年人CT、MRI影像學圖片，通過詳細分析海綿竇區(qū)域重要解剖結構的CT平掃及增強、MRI平掃、常規(guī)增強和動態(tài)增強等影像學表現，并對頸內動脈海綿竇段的間距等重要結構進行測量及分析，為內鏡下行擴大經鼻蝶入路海綿竇區(qū)域的手術操作提供影

8、像學參考。
　　方法:
　　使用0度內鏡對7例（14側）經10％甲醛固定的成人干性尸頭標本進行解剖暴露和觀測。鼻內鏡下經鼻腔入路暴露蝶竇，測量鼻前棘與蝶竇口的距離，切除上鼻甲下端暴露蝶篩隱窩以確定蝶竇開口。用電磨擴大蝶竇開口并磨除蝶竇前壁及外側壁的骨質，觀察蝶竇腔的氣化類型、腔內的分隔情況以及蝶竇和蝶骨的毗鄰關系。磨除全部的蝶竇分隔，剝離竇腔內的粘膜，內鏡下可清晰顯露蝶竇腔內的骨性標志。鞍底位于竇腔的中央區(qū)域，向后下方可見斜

9、坡凹陷，兩側可見視神經管隆起、頸內動脈管隆起、視神經-頸內動脈隱窩。磨開海綿竇前方的骨質，充分顯露出海綿竇前壁、內側壁及外側壁結構。打開海綿竇，暴露海綿竇內的頸內動脈、動眼神經、滑車神經、三叉神經及其分支、外展神經等解剖結構。磨除蝶骨平臺，暴露視神經、視交叉、垂體柄等解剖結構。解剖過程中同時留取影像資料，并對重要的結構進行測量及記錄。
　　隨機選取廣東省人民醫(yī)院25例海綿竇區(qū)域無病變的成年人CT、MRI影像學圖片，通過詳細分析海綿

10、竇區(qū)域重要解剖結構的CT平掃及增強、MRI平掃、常規(guī)增強和動態(tài)增強等影像學表現，并對頸內動脈海綿竇段的間距等重要結構進行測量。使用SPSS19.0軟件對上述實驗研究所得數據進行統(tǒng)計學分析，以x±s表示計量資料，并采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　1.蝶竇開口呈“八”字型對稱分布，位于中鼻道后方的蝶篩隱窩內，其最下緣距離前鼻棘的長度分別為66.86±3.47mm（左側），66.37±3.62mm（右側）

11、。
　　2.蝶竇的氣化類型主要以全鞍型或鞍枕型為主。7例標本中，甲介型1例，鞍枕型2例，全鞍型4例。蝶竇分隔的數目、形態(tài)、位置、走形方向變異較大，沒有完全相似的。
　　3.頸內動脈海綿竇段的位置有三種分布類型，其中凸外側型2例，居中型8例，內側型4例;其形狀可分為三種，其中直線型2例，中間彎曲型7例，S型5例。
　　4.57.1％(8側)的頸內動脈海綿竇段與垂體外側壁直接相貼，42.9％（6側）頸內動脈海綿竇段與垂體外

12、側壁之間存在間隙。
　　5.頸內動脈海綿竇段可分為5段，由下往上依次為后垂直段（也稱破裂孔段）、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段（也稱床突段）。
　　6.海綿竇下動脈、腦膜垂體干和垂體被囊動脈（McConell被囊動脈）是頸內動脈海綿竇段的主要血管分支。海綿竇外側壁自上而下排列動眼神經、滑車神經、外展神經、三叉神經眼支。
　　7.海綿竇區(qū)域影像學檢查以MRI冠狀位平掃加動態(tài)增強掃描為最佳。但如疑有顱底、眶尖骨破壞時，仍

13、需加行CT檢查。觀察顱底骨質改變、眶尖骨質破壞及病變內的鈣化灶，以CT檢查為佳。
　　結論:
　　(1)內鏡下擴大經鼻蝶入路進入海綿竇區(qū)域的過程中涉及到的重要解剖標志主要有:蝶竇開口、蝶竇前嵴、鞍底、斜坡隱窩、視神經管隆起、頸內動脈隆起、視神經-頸內動脈隱窩、頸內動脈海綿竇段、動眼神經、滑車神經、外展神經、三叉神經的分支等。
　　(2)蝶竇開口（蝶篩隱窩）的位置相對恒定，可以作為解剖學標志。在臨床進行手術操作時，是尋找

14、并進入蝶竇腔的重要標志。開口前區(qū)的擴大可直接影響到術野的顯露。我國成人的蝶竇氣化較好，主要為全鞍型或鞍枕型，完全可施行內鏡下擴大經鼻蝶手術。
　　(3)蝶竇是經鼻腔至海綿竇入路中重要的解剖結構，依據視神經-頸內動脈隱窩、鞍底和斜坡等蝶竇腔內最恒定的解剖學標志，可大致定位海綿竇區(qū)域的范圍。
　　(4)動眼神經、滑車神經、外展神經、三叉神經以及頸內動脈海綿竇段是海綿竇區(qū)域最重要的解剖結構，其形態(tài)多變。熟知該區(qū)域的血管和顱神經的位