簡介：1五常小學科技教育特色學校創(chuàng)建三年規(guī)劃五常小學科技教育特色學校創(chuàng)建三年規(guī)劃特色學校創(chuàng)建是中國特色的社會主義的有機組成部分，是社會主義特色理論在教育領(lǐng)域的具體體現(xiàn)；是在全面貫徹教育方針、全面推進素質(zhì)教育、學校各項工作取得全面進步的基礎(chǔ)上，學校向更高的層次努力；是辦出自己獨特的風格，提高自己的辦學品位，謀求學校、教師、學生更好地發(fā)展的一種辦學行為。我們通過認真學習，認為特色學校的創(chuàng)建要根據(jù)學校自身特點和地方資源優(yōu)勢，著眼于學校的發(fā)展，為學生將來的社會生存作準備，符合大多數(shù)學生的興趣與需求，充分發(fā)揮全體教師的集體智慧，在經(jīng)過充分醞釀、討論、分析的基礎(chǔ)上，確定本校的特色學校創(chuàng)建目標，并按特色項目學校特色特色學校三個階段制訂創(chuàng)建規(guī)劃。我們從學校自身優(yōu)勢和現(xiàn)有基礎(chǔ)出發(fā)，形成了特色學校創(chuàng)建規(guī)劃即緊緊圍繞科技創(chuàng)新開展科技教育主題活動，確立以機器人、無線電測向以及車模為主的特色項目，在此基礎(chǔ)上逐步形成科技教育學校特色，創(chuàng)建科技教育特色學校。一指導思想以中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化教育改革全面推進素質(zhì)教育的決定和全國基礎(chǔ)教育工作會議精神為指針，堅持以適應課程改革的需要為教育發(fā)展、人才成長規(guī)律之真諦，樹立先進的教育觀念，扎實根植于全體師生之中，在創(chuàng)建過程中充分調(diào)動教師和學生的積極性、主動性和創(chuàng)造性，促進學生生動、活潑、和諧、主動發(fā)展，培養(yǎng)健康、快樂、創(chuàng)新型的人才。二理論依據(jù)1特色學校創(chuàng)建是實施素質(zhì)教育的具體體現(xiàn)中國教育改革和發(fā)展綱要明確要求“中小學要由‘應試教育’轉(zhuǎn)向全面提高國民素質(zhì)的軌道，面向全體學生，全面提高學生的思想道德、文化科學、勞動技能和身體心理素質(zhì)，促進學生生動活潑地發(fā)展，辦出各自的特色。”創(chuàng)新是一個民族的靈魂，一個民族源源不斷的創(chuàng)新能力是其生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。從這個意義上說，創(chuàng)新是辦學特色的充分體現(xiàn)，是素質(zhì)教育的具體化，根據(jù)自身優(yōu)勢選科技創(chuàng)新特色項目為突破口，因地、因校、因生、因師制宜，辦出自己獨特的科技教育特色，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力。2特色學校的創(chuàng)建是適應基礎(chǔ)教育課程改革的需要。新一輪基礎(chǔ)教育課程改革如波濤洶涌的浪潮滾滾而來，新課程的改革所持有的民主、科學、開放的理念，是課程改革的靈魂。特別是校本課程的開設(shè)，需要我們學校從本校已有資源和基礎(chǔ)出發(fā)，通過調(diào)查、分析、研究，形成有地方特色的校本課程，以促進學校的可持續(xù)發(fā)展，而課程的一系列變革，需要我們不斷創(chuàng)新建構(gòu)，這種創(chuàng)新建構(gòu)的過程，也是開發(fā)、創(chuàng)新課程的過程。從這個意義上說，特色學校的創(chuàng)建是適應基礎(chǔ)教育課程改革的需要。3的培訓，使每位輔導教師掌握科技創(chuàng)作的基本技能，指導學生積極參加各種科技制作和競賽活動。第一階段（2011年9月2012年8月）（1）定期對全體教師進行創(chuàng)建科技創(chuàng)新特色學校的專題講座，讓教師在思想上提高認識，并有足夠的理論保障。2注重宣傳，營造濃厚的創(chuàng)建氛圍；鼓勵相關(guān)專業(yè)教師進修學習，重點提高實踐能力。（3）組織學生參觀高新區(qū)科技工業(yè)園，了解家鄉(xiāng)的巨變，開展“愛家鄉(xiāng)、展風采、創(chuàng)新業(yè)”活動。（4）確立重點培養(yǎng)對象，組織學生參加科技創(chuàng)新大賽及車模、無線電測向、機器人等科技競賽，激發(fā)學生興趣。（5）組織科技節(jié)活動，通過“三小”制作、科學幻想繪畫、“學科學、用科學”演講等比賽在學生中普種科技之苗，形成良好的科技教育特色學校創(chuàng)建環(huán)境。第二階段（2012年9月2013年8月）（1）在第一階段培訓的基礎(chǔ)上，相關(guān)教師積極參與科技教育研討活動，分階段、按步驟、有針對性地解決教師實踐中的困惑，總結(jié)經(jīng)驗，探索科技教育模式。（2）適時邀請專家來校對全體教師進行科技教育指導與培訓，提升全體教師的理論知識和實踐水平。（3）加大投入，設(shè)立專門的科技教室等，努力拓展機器人、車模、無線電測向、電子制作、科學幻想畫、開心農(nóng)場、十八般武藝等科技項目，不斷豐富科技教育的內(nèi)容，并爭取得到社會各方面的智力協(xié)助。初步形成科技教育特色。（4）學生能創(chuàng)作出自己的作品，組織一至兩次展覽。第三階段（2013年9月2014年8月）（1）通過各種科技教育活動，著重引導師生走進科學，崇尚科學，張揚師生的科技創(chuàng)造意識，提升科技創(chuàng)新能力。（2）通過兩年的實踐研究后，學校組織教師從行動研究上升到理論研究，通過專家的指點，形成特色的校本課程?？萍冀逃顒映醪叫纬芍贫然?、常規(guī)化，成為學校工作中不可缺少的一部分，使之成為推動學校發(fā)展的強勁動力。初步形成科技教育特色學校。（3）創(chuàng)作出一定數(shù)量的作品，優(yōu)秀作品能獲獎。五優(yōu)勢與不足（一）優(yōu)勢

簡介：高中語文學科素養(yǎng)二級培訓試題模塊二學科知識與技能（二）一、填空題（8道）1新課標提出的高中語文課程結(jié)構(gòu)包括兩個部分、。各有大模塊。2必修課要突出和是因為要做到“”。3遼寧推薦選修為四個系列八個模塊“”系列，“”系列，“”系列，“”系列。4新課標指出選修課也應該體現(xiàn)，也就是在實現(xiàn)“、”基礎(chǔ)上致力于學習，促進學生。5水滸傳正是通過故事，深刻揭示了的最根本的原因，這就是。6中國古代的神鬼小說大體上可以分為兩大類型。一類是以為代表的。另一類是以為代表的。7中國那些古老的神話傳說，從上古起就為我們的文學傳統(tǒng)打開了一扇扇的大門，開啟了中國古代小說系統(tǒng)中一條的藝術(shù)道路。8西游記的故事實際上暗含了“”“”“”的全過程。所謂九九八十一難的魔生魔滅，孫悟空與各妖魔鬼怪的斗法，不過是表達了“”的艱苦的“”過程。二、選擇題（10道）1下列各組詞語中，沒有錯別字的一組是（）A卓爾不群出其不意兵荒馬亂名副其實B畢恭畢敬垂拱而治世外桃源題綱挈領(lǐng)C以逸代勞改弦更張盤根錯節(jié)錙銖必較D未竟事業(yè)名門旺族積重難返座無虛席2下列對古典詩詞運用的修辭手法，分析不正確的一項是（）A東邊日出西邊雨，道是無晴卻有晴。雙關(guān)B試問閑愁都幾許一川煙草滿城風絮梅子黃時雨。借代C白發(fā)三千丈，緣愁似個長?？鋸圕如今巴以和談的時機已生米煮成熟飯了，再無限期拖延下去，將給雙方帶來無盡的災難。D找工作的事嘛，目前還八字沒一撇，你能不能讓我再想想辦法我也不是不盡力呀9下列各句中加點的熟語的使用，恰當?shù)囊痪涫茿他憑借良好的身體素質(zhì)歷經(jīng)層層篩選，終于走到了飛行員選拔的最后一關(guān)，同來的二十多人只剩下他一人，這時已是成也蕭何、敗也蕭何了。B小張，我勸你不要挖空心思賺黑錢，俗話說輸錢只為贏錢起，你就不怕報應C桃李不言，下自成蹊，這件丑事即使不宣傳，也會有人知道的。D做生意應講誠信。像那種“人憑一張嘴，貨賣一張皮”的投機取巧的做法，靠蒙騙顧客賺錢是極其愚蠢的。10下列加點的熟語使用正確的一項是（）A、全書收集了汪曾祺從1941年的第一篇小說到臨終前的幾乎全部作品，這對眾多的“汪迷”來說，真可以大快朵頤了。B、蘇軾和子由澠池懷歸詩的前四句說明了一個哲理。蘇軾早年的經(jīng)歷、理想、抱負有如雪泥鴻爪，如今回憶起來令人感慨萬千。C、面對王進華同學一家的不幸遭遇，大家紛紛伸出援助之手，你五十，我一百，二一添作五，不一會兒功夫，捐了三千多元錢。D、信息網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，形成了一個新的思想文化陣地，各種思想以迅雷不及掩耳之勢在網(wǎng)上傳播。三、是非判斷題（5道）1必修課要突出基礎(chǔ)性和均衡性是因為要做到“公平發(fā)展”。（）2必修課要突出選擇和均衡性是因為要做到“公平發(fā)展”。（）3必修課要突出基礎(chǔ)性和選擇性是因為要做到“公平發(fā)展”。（）4新課標指出選修課也應該體現(xiàn)基礎(chǔ)性，也就是在實現(xiàn)“基礎(chǔ)性、均衡性”基礎(chǔ)上致力于有選擇的學習，促進學生個性發(fā)展。（）5新課標指出選修課也應該體現(xiàn)選擇性，也就是在實現(xiàn)“選擇性、均衡性”基礎(chǔ)上致力于有選擇的學習，促進學生全面發(fā)展。（）四、簡答題（5道）1請寫出遼寧省推薦選修的四個系列八個模塊。2人教版選修教材的總體特點是什么3選修課實施的原則是什么4選修課教學建議要點有哪些52008奧運會火炬上的祥云圖案，寓含“淵源共生，和諧共融”之意，請以“祥云與奧運”為內(nèi)容，展開想象，運用比喻或擬人的修辭手法寫一段話，不超過50字。（6分）

簡介：九屆全國中學生數(shù)理化學科能力展示活動屆全國中學生數(shù)理化學科能力展示活動八年級物理解題技能展示試題（年級物理解題技能展示試題（A卷）參考答案卷）參考答案共做題部分1B解析產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因是飛機在飛行過程中排出的暖濕氣體遇冷液化所致，液化放熱。2A解析杯子本身有一個固定的頻率，當人的聲音到達那個頻率時，就可以震碎杯子。頻率是聲音的物理特性而音調(diào)則是頻率的主觀反映。音調(diào)的高低與頻率的高低一致。3B4B5C解析小孔成倒立的像。6D解析從圖中可以看出星星的軌跡呈圓弧形狀，這種現(xiàn)象的發(fā)生實際上不是恒星在運動，而是因地球自轉(zhuǎn)所拍攝到的恒星相對位置變化的現(xiàn)象，即選擇地球表面為參考系所觀察到的恒星運動軌跡，D正確7C解析以坐標系的橫軸作為X軸縱軸作為Y軸。根據(jù)描點法先作出題中給定的幾個坐標位置然后用直線連接相鄰兩個位置即得機器人的運動軌跡如圖所示。機器人的運動軌跡不是一條直線機器人會兩次通過同一點，但運動狀態(tài)不同選項A、B錯誤。起點在坐標原點終點在22二者距離為2222M22M選項C正確。整個過程中機器人的平均速度大小為210MS選項D錯誤。8A9A10B114114（每空2分）12蒸發(fā)液化重力（每空2分）13（1）①和②兩次實驗都沒有把F板向后折轉(zhuǎn)一定的角度，使F板上不能看到反射光線（2）在步驟①和②中，都要將F板向后折轉(zhuǎn)一定的角度，使F板上不能看到反射光線并將現(xiàn)象記錄在表格中（每空3分）14（1）要使影子為正方形格子，邊長放大到約為原來的2倍，應用一個普通燈泡，使球拍平行于地面，并使它與燈和地面等距18196N（5分）19解設(shè)所取水樣的總體積為V，質(zhì)量為M，則有VVV泥水（1分）MMMVV泥泥泥水水水（1分）解得水樣中泥沙的體積305V泥分米（2分）水樣中泥沙的質(zhì)量為12MV泥泥泥千克（2分）設(shè)洪水中的平均含沙量為M則有MVMV泥單位（2分）所以洪水中的平均含沙量為316M千克（2分）選做試題二電學模塊17A（5分）解析根據(jù)題意可知，R1、R2可以單獨工作，互不影響，因此它們?yōu)椴⒙?lián)連接，并且它們都有相應的開關(guān)控制，故只有A選項的電路圖符合題意1830（5分）19（1）見圖示圖4分2通XR過的電流為10XUIR，（2分）XR兩端的電壓21XUUU，（2分）所以21210110XXXUUUUURRUIUR，（2分）

簡介：美術(shù)學科知識與教學能力美術(shù)學科知識與教學能力高中高中知識點歸納知識點歸納模塊一模塊一學科知識學科知識第一章第一章美術(shù)基礎(chǔ)知識美術(shù)基礎(chǔ)知識1美術(shù)的基本概念和內(nèi)涵美術(shù)的基本概念和內(nèi)涵美術(shù)指以一定的物質(zhì)材料和藝術(shù)技巧，塑造可視的藝術(shù)形象，以此來滿足人們的審美需要，反映社會或表達藝術(shù)家思想情感的一類藝術(shù)形式。2美術(shù)的主要分類方法與各類別的特點美術(shù)的主要分類方法與各類別的特點從美術(shù)的社會功能角度社會功能角度來劃分，可以大體分為審美性藝術(shù)審美性藝術(shù)和實用性藝術(shù)實用性藝術(shù)兩大形態(tài)；從美術(shù)創(chuàng)作的表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式及工具媒介工具媒介來劃分，可以分為繪畫，雕塑，建筑，工藝美術(shù)，現(xiàn)代設(shè)計，攝影，書法，篆刻，新媒體藝術(shù)等；從美術(shù)作品的視覺形式視覺形式及認知歸類認知歸類來劃分，可以大致分為具象美術(shù)具象美術(shù)，意象美意象美術(shù)與抽象美術(shù)抽象美術(shù)。3列舉美術(shù)的基本造型元素，并分析相關(guān)的形式原理列舉美術(shù)的基本造型元素，并分析相關(guān)的形式原理造型元素造型元素點、線、面、形狀、色彩等點是最簡單的造型元素，點可以發(fā)揮畫龍點睛的作用，他和其他造型要素相比，更容易形成畫面的中心，起到平衡畫面輕重、填補空間、活躍畫面的作用，點還可以和其他元素組合在一起，成為一種肌理，襯托畫面主體。線是點移動的軌跡，具備長度與寬度的變化，在繪畫中，不同工具畫出的線條感覺不同，沒喲中線都具備獨特的個性和情感。面是線移動的軌跡。它是美術(shù)領(lǐng)域三大元素中最大的形態(tài)，它可在大小，位置，形狀，虛實，層次方面變化，是具有最多樣外形特征和運用最廣泛的造型元素。面包含了點和線的因素，豐富而多變。色彩的三要素色相、明度、彩度；色彩具有點線面所不具有的魅力。4焦點透視法包括哪三種主要形式焦點透視法包括哪三種主要形式全相同。無論美術(shù)家表現(xiàn)的是社會生活還是抒發(fā)個人情感，他們的創(chuàng)造更多的是站在個人的立場和角度上，而設(shè)計師這個群體則不同，他們的設(shè)計活動更多地受到社會需求的限制，要體現(xiàn)為社會服務(wù)的思想。9簡述美術(shù)與設(shè)計創(chuàng)作的基本過程簡述美術(shù)與設(shè)計創(chuàng)作的基本過程美術(shù)創(chuàng)作基本過程美術(shù)創(chuàng)作基本過程首先是美術(shù)創(chuàng)作中的觀察和構(gòu)思階段，美術(shù)家要進行獨立的思考和創(chuàng)造、其次是美術(shù)創(chuàng)作中的傳達階段，美術(shù)家要運用物質(zhì)媒介材料和技藝手段將這種審美認知表現(xiàn)出來，使其具體化、形象化。設(shè)計創(chuàng)作基本過程設(shè)計創(chuàng)作基本過程第一階段，進行市場調(diào)查，收集資料，了解市場需求；第二階段，在前期調(diào)查的基礎(chǔ)上，有針對性地更具消費者的需求分析問題，提出設(shè)計概念與設(shè)計構(gòu)思。第三階段，對設(shè)計方案具體化和不斷優(yōu)化的過程；第四階段，繪制正式的設(shè)計圖紙、設(shè)計成品制作、作品展示等。上述過程也可簡化歸納為需求創(chuàng)意概念視覺工程實物產(chǎn)品商業(yè)這幾個階段。1010美術(shù)與設(shè)計作品有哪些特點美術(shù)與設(shè)計作品有哪些特點美術(shù)作品的特點美術(shù)作品的特點在內(nèi)容和形式上要達到和諧統(tǒng)一。它現(xiàn)實生活的一種反映方式，在里面注入了藝術(shù)家的情感、理想與觀念，具有生活本身不能比擬的特性設(shè)計作品的特點設(shè)計作品的特點視覺傳達設(shè)計產(chǎn)品是通過一定的視覺符號來傳遞某種信息，并且這些符號要求簡潔明了，通俗易懂，并且使人能記住，進而影響人的行為；產(chǎn)品設(shè)計作品具有功能性、經(jīng)濟性、審美性、環(huán)保性和創(chuàng)新性的特點；環(huán)境藝術(shù)產(chǎn)品針對的是人們生活的室內(nèi)室外空間的設(shè)計，以提高人們居住和生活質(zhì)量為目的。1111知道美術(shù)的主要社會價值有哪些，如何理解這些社會價值知道美術(shù)的主要社會價值有哪些，如何理解這些社會價值①美術(shù)創(chuàng)造審美對象審美價值在于1藝術(shù)家創(chuàng)造一些能打動人的美術(shù)形象，帶給人美的享受；2美術(shù)起到美化生活的作用。②美術(shù)幫助人們認識世界。主要體現(xiàn)在兩方面1首先美術(shù)可以幫助人們認識自然、社會與現(xiàn)實生活，甚

簡介：起點和終點,起跳點,（起點）,落腳點,（終點）,,距離,Q?,TIàO,DI?N,JùLí,LUò,JI?O,DI?N,Q?,DI?N,DI?N,ZHōNG,嘉興市南湖區(qū)鳳橋鎮(zhèn)中心小學陳峰,QǐDIǎNHéZHōNGDIǎN起點和終點,起點,終點,,起點,紙帶,ZH?DàI,紙蛙跳遠比賽,1跳3次，比出最遠的1次。2組內(nèi)比較哪只紙蛙跳得最遠3將組內(nèi)最遠的張貼到黑板上。,ZH?WāTIàOYU?NB?SàI,TIàOCìB?CHūZUìYU?NDēCì,ZǔNèIB?JIāON?ZHīZH?WāTIàODEZUìYU?N,JIāNGZǔNèIZUìYU?NDEZHāNGTIēDàOHēIB?NSHàNG,交流研討,誰的紙蛙跳得最遠,注意對齊起點、確定終點,JIāOLíUYáNT?O,SHUíDēZH?WāTIàODēZUìYU?N,ZHùYì,DUìQíQ?DI?NQUèDìNGZHōNGDI?N,

簡介：最新最新小學科學三上作業(yè)本答案（供參考）小學科學三上作業(yè)本答案（供參考）植物單元植物單元1、我看到了什么、我看到了什么活動記錄樹皮光滑、灰褐色、樹桿有大可樂瓶那么粗、葉子大大的上面綠油油的背面暗紅色等等課堂練習稱重的方法不打勾，其他都可以打勾。2、校園的樹木、校園的樹木活動記錄（略）判斷題1、Ⅹ2、√3、√4、Ⅹ3、大樹和小草、大樹和小草活動記錄1（簡圖略），狗尾草的特點莖細長、柔軟，在地上有點躺倒的，葉子長長的有1520厘米，寬只有12厘米，頂點有一個毛茸茸的象狗尾巴一樣的果實，果實長37厘米，根細細的輕輕一拔都斷在地中。狗尾草最高有1米左右。根像胡須2（略）課堂練習選擇題1、B2、B3、C4、觀察水生植物、觀察水生植物活動記錄1用簡圖畫一種水生植物（略）2以水葫蘆和金魚藻舉例大樹大樹高大莖很硬葉片寬闊壽命長小草小草矮小莖軟葉子細長居多壽命短有生命有根、莖、葉會開花、有種子需要陽光、水分、和空氣會長大水葫蘆水葫蘆浮在水面葉柄膨大會開花葉片較大金魚藻金魚藻長在水底葉片細小沒看到開花生長在水里有根、莖、葉需要陽光、水分、和空氣會長大動物單元動物單元1尋訪小動物活動記錄校園中尋訪的小動物記錄日期發(fā)現(xiàn)地點觀察到的小動物發(fā)現(xiàn)地點觀察到的小動物操場邊螞蟻草叢中飛蛾圍墻下蜘蛛圍墻邊的花草中蝴蝶草叢中蚱蜢泥土中西瓜蟲統(tǒng)計我在校園中一共尋訪到（6）種小動物。說明根據(jù)自己校園的實際情況填寫。課堂練習2判斷題。（1）√（2）（3）√（4）2蝸牛（一）活動記錄1觀察記錄蝸牛的身體柔軟，觸角會伸縮，長觸角的頂端長著眼睛，爬行緩慢，輕輕觸碰身體會縮進去2例10月1日早上我發(fā)現(xiàn)蝸牛都縮在殼里，還以為死了，后來我用菜葉喂蝸牛，慢慢地，蝸牛就都鉆出了頭，來吃菜葉了。我還發(fā)現(xiàn)飼養(yǎng)盒內(nèi)有很多黑色的像線一條條的東西，有很多，這是蝸牛的糞便。打開飼養(yǎng)盒的時候，有一股很難聞的氣味。說明根據(jù)自己飼養(yǎng)的實際情況填寫。課堂練習選擇題。（1）B（2）A（3）C3蝸牛（二）活動記錄蝸牛所吃的食物白菜葉、青瓜、萵苣葉、胡蘿卜、面包蝸牛不吃的食物豬肉、雞肉、蔥、姜、大蒜、辣椒課堂練習填空題（1）陸生貝殼類軟體動物（2）齒舌（3）陰暗、潮濕、疏松（4）氣孔

簡介：地理學科知識與教學能力（高級中學）主講劉昕鑫文都教師考試研究中心高中地理學科知識與教學能力講義1第一部分學科知識第一章地球和地理第一章地球和地理【知識點【知識點1地球在宇宙中】地球在宇宙中】天體，是宇宙中各種星體的總稱。在各種天體中，最基本的是恒星和星云。恒星，是由非固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)的第四態(tài)等離子體組成的，是能自己發(fā)光的球狀或類球狀天體。星云，包含了除行星和彗星外的幾乎所有延展型天體。它們的主要成份是氫，其次是氦，還含有一定比例的金屬元素和非金屬元素?？键c2天體系統(tǒng)宇宙間的天體都在運動運動著的天體因互相吸引和互相繞轉(zhuǎn)形成天體系統(tǒng)?？键c3太陽系及其成員太陽系，是由太陽、行星及衛(wèi)星、小行星、彗星、流星體、行星際物質(zhì)構(gòu)成的天體系統(tǒng)，太陽是中心天體，占總質(zhì)量的9986。51行星和小行星行星是在橢圓軌道上環(huán)繞太陽運行的，近似球形的天體，本身不發(fā)射可見光。52衛(wèi)星衛(wèi)星是圍繞行星運轉(zhuǎn)的天體，質(zhì)量都不大（月球是地球的衛(wèi)星）。53彗星彗星是在扁長軌道上繞太陽運行的一種質(zhì)量很小的天體，呈云霧狀的獨特外貌。繞太陽運行的彗星有1600多顆。54流星體流星體是行星際空間的塵粒和固體小塊，數(shù)量眾多。闖入地球大氣的流星，會摩擦燃燒。未燃燒盡的流星體降落到地面叫隕星。55行星際物質(zhì)行星際物質(zhì)，是填充在太陽系的物質(zhì)，太陽系內(nèi)較大的天體。行星際空間雖然空空蕩蕩，但并非真空，其中分布著極稀薄的氣體和極少量的塵埃?？键c4太陽概況太陽直徑大約是1392000公里，相當于地球直徑的109倍；體積大約是地球的130萬倍。質(zhì)量大約是地球的33萬倍約34是氫，其余幾乎為氦。我們能看到的太陽，是太陽的大氣層，從內(nèi)到外分為光球、色球、日冕三層?？键c5太陽和太陽活動對地球的影響太陽的光、熱是促使地球上的水、大氣、生物活動和變化的主要動力，也是人類賴以生存和活動的能量源泉?？键c6地球太陽系中唯一有生命星球地球上具有存在生命物質(zhì)的條件1地球與太陽間距離15億千米。地球表面0℃100℃的溫度能讓水以液體狀態(tài)存在。2地球有適當?shù)捏w積、質(zhì)量。引力可以把各種氣體吸住，形成適合生物呼吸大氣層?！局R點【知識點2一地球的形狀大小運動】一地球的形狀大小運動】考點1地球的形狀和大小

簡介：吐血總結(jié)生物學科知識與教學能力吐血總結(jié)生物學科知識與教學能力1生物課程的基本理念1生物課程的基本理念，一提高生物科學素養(yǎng)二面向全體學生三倡導探究性學習四注重與現(xiàn)實生活的聯(lián)系。高中生物學課程資源高中生物學課程資源1充分利用學校的學校的實物材料和設(shè)備課程資源課程資源。在各種課程資源中，學校提供的課程資源是首位的。就生物課而言，除各學科通用的課程資源外，還應當設(shè)置足夠的生物實驗室及相應儀器設(shè)備，配備生物學圖書及報刊、教學掛圖、實物標本、模型、投影片、音像資料和教學軟件等。有條件的學校還應建設(shè)生物園或生物溫室，校園中的生物也是可充分利用的課程資源。學校的課程資源并不只是為教師準備的，其中不少資源應當用于學生的自主學習，主動探究。圖書館或資料室、生物園、生物實驗室等，都是學生進行自主學習和主動探究所需要的。教師應多為學生創(chuàng)造條件，鼓勵學生利用課余時間搜集資料，做探究性實驗。2積極利用社會提供的課程資源社會提供的課程資源。社會提供的課程資源有圖書館、博物館、展覽館、動物園、植物園、少年宮、科技館、生物科研機構(gòu)、高等院校、環(huán)保機構(gòu)、衛(wèi)生防疫站、醫(yī)院、園林綠化部門、公園等。農(nóng)村學校具有獨特的優(yōu)勢，田野、樹林、草地、池塘、河流等，都為生物學教學提供了豐富的教學資源。利用上述課程資源的方式有多種。從課程重視培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力這一目標出發(fā)，結(jié)合具體教學內(nèi)容的學習，引導學生走出教室，走向自然，走向社會，進行調(diào)查研究，是利用這些課程資源的主要方式。此外，也可請有關(guān)專家來校講座、座談等。3廣泛利用媒體資源媒體資源。媒體資源包括報紙、雜志、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等。各種媒體上關(guān)于生物科學發(fā)展的信息很多，這些信息在教科書中，不可能及時而全面地反映，師生可充分利用這些媒體資源。在利用這些資源時，應當注意信息源的可靠性和信息內(nèi)容的真實性，提高學生信息評價的意識和能力，這對于學生的終身發(fā)展是非常重要的。4適當利用學生家庭中的課程資源家庭中的課程資源。學生家庭中往往也有不少課程資源可以利用。如生物方面的書刊、盆栽植物、飼養(yǎng)的小動物等。都會使學生積累一些感性知識，為學生學習生物學奠定一定的基礎(chǔ)四利用信息技術(shù)資源作為課程資源四利用信息技術(shù)資源作為課程資源。其中，信息技術(shù)方面作為生物課程資源包括網(wǎng)絡(luò)資源多媒體資源計算機技術(shù)等。五利用生物實踐活動素材或成果作為課程資源。六發(fā)揮教師和學生資源作為課程資源。七利用其他學科的研究成果或知識作為課程資源。高中生物課程的內(nèi)容包括高中生物課程的內(nèi)容包括分子與細胞遺傳與進化穩(wěn)態(tài)與環(huán)境生物技術(shù)實踐生物科學與社會現(xiàn)代生物科技專題?；窘虒W技能基本教學技能一導入技能二教學語言技能三提問技能四講解技能五變化技能6強化技能七演示技能把板書技能就結(jié)束技能，十課程組織技能。2導入方法的類型2導入方法的類型有一直接導入經(jīng)驗導入原有知識導入實驗導入直觀導入設(shè)一導入實例導入懸念導入故事導入。導入技能的應用原則與要點導入技能的應用原則與要點一導入的目的性和針對性要強要有助于學生初步明確將學什么怎么學為什么要學要針對教學內(nèi)容和學生實際采用適當?shù)膶敕椒?。二導入要具有關(guān)聯(lián)性倒入要善于以舊拓新溫故知新導入的內(nèi)容與新課標重點緊密相關(guān)能揭示新舊知識聯(lián)系的支點。三導入要有趣味性有一定藝術(shù)魅力。導入要能引人注目充滿趣味造成懸念引人入勝。這個魅力很大程度上依賴教師生動的語言和炙熱的感情。2板書的類型2板書的類型提綱式，系按順序歸納出幾個要點提綱挈領(lǐng)的反應在板書里。表格式，化繁為簡對照鮮明的特點。圖示式，用文字數(shù)字線條和關(guān)系框圖等來表達。綜合式將零散孤立的知識串聯(lián)和并聯(lián)起來形成系統(tǒng)化簡約化的知識網(wǎng)絡(luò)。計算式和方程式，以數(shù)字公式來表達3掌握語言技能的目的3掌握語言技能的目的，一，教學語言技能要保證中卻清晰的傳達教學信息以完成教學任務(wù)。二，教學語言技能要有助與學生的智力發(fā)展能力的培養(yǎng)這就要求教學語言形象生動具有啟發(fā)性。三不斷提高教學語言的水平可以促進教師個人思維的發(fā)展和能力的提高。教學語言的構(gòu)成基本語言技能教學語言的構(gòu)成基本語言技能是在社會交際中眾人都必須具備的語言技能包括。語音和吐字音量和語速語調(diào)和節(jié)奏詞匯語法。特殊語言技能特殊語言技能是在特定的交流中形成的語言技能。其結(jié)構(gòu)由3個要素組成一。引入。教師用不同的方法是學生對所學內(nèi)容做好心理準備包括1界限標志指明一個新話題或者新要求的開始2點題集中明確話題或者新要求的目的3點名指定學生作答。二介入。教師用不同方法鼓勵誘發(fā)和歧視學生給出答案或正確執(zhí)行教師的要求。包括1提示，為學生做出正確回答教師提出問題提供，背景知識體系，是行為的依據(jù)，2重復對學生回答的重復目的是引起全體學生的重視以作出判斷。3追問，教師根據(jù)學生的答案或提出問題引發(fā)思考得出正確答案。三評核教師以不同方法處理學生的回答。包括1評價對學生的回答加以分析，加以評價，2重復教師重復學生的答案引起重視，3根整學生的答案依舊不正確教師予以分析更正并給出正確答案，4追問，教師根據(jù)學生的答案繼續(xù)提出問題，你引起學生深入而廣泛的思考5拓展延伸在已有的正確答案上的基礎(chǔ)，聯(lián)系其他資料作出分析，使學生對問題的認識更加深入更加廣泛。應用原則與要點一應用原則與要點一科學性和學科性原則。教學語言的科學性，是指你用詞準確表達主要觀點無誤，講一段話必須合乎邏輯。學科性是指，教學語言是學科的教學語言必須要擁有本門學科的專業(yè)術(shù)語。二教育性，變化技能與其他技能之間的連接要流暢有連續(xù)性。四變化技能是引起學生注意的方式引起學生的無意注意和有意注意之后就進入教學過程。五，變化技能應用要有分寸教師在課堂上的表現(xiàn)不同于戲劇表演。如果變化技能使用得過多幅度太大就會喧賓奪主。7強化技能目的7強化技能目的一引起學生的注意二激起學生的學習動機和學習興趣三促進學生積極參與活動四形成和改善學生的正確行為，如遵守紀律正確觀察的。強化技能的類型強化技能的類型一語言強化二標志強化三動作強化四活動強化五變化方式進行強化。強化技能原則與要點強化技能原則與要點已明確目的，應用強化技能一定要將學生的注意力吸引到學習任務(wù)上來，提高學生參與學習活動的意識幫助學生采取正確的學習行為，并以表揚為主，促進學生的學習方法的改變二，注意多樣化，要注意應用的靈活，病史和班級年齡和學生的能力個別的強化要是和個別學生的接受能力不求一律努力在有目的的同時，采取多樣強化三要努力做到恰當可靠使用強化技能要恰到好處，恰當可靠如果使用不當反而會分散學生注意力。是情感真誠應用強化技能是教師的教學情感要真誠。8演示技能目的8演示技能目的一為學生理解基本概念，基本原理和物質(zhì)及其運動形式提供豐富的直觀材料幫助學生形成概念理解并鞏固知識。二，引導學生從實際出發(fā)，客觀地分析具體問題學會由表及里由現(xiàn)象到本質(zhì)全面的認識問題，并運用歸納演繹和邏輯推理的方法，研討問題。三，使學生可以學到正確的操作技術(shù)和方法是培養(yǎng)學生實驗技能的基本環(huán)節(jié)之一。四，引發(fā)學生強烈的好奇心凝聚注意力。五通過控制實驗條件，使學生有序地觀察變化過程，了解變化的來龍去脈掌握實驗的關(guān)鍵點收到明顯的實驗教學效果。六，解答習題時啟發(fā)學生的思路和方法提出問題時，考查學生的概念及推理和判斷能力。七幫助學生領(lǐng)悟新知識和新概念。八，能開闊視野，展現(xiàn)真實情境。演示技能的類型演示技能的類型一分析法二歸納法三質(zhì)疑法四展示法五聲像法。應用原則應用原則一針對性和目的性選擇的也是要有利于突出教學內(nèi)容的重點或講清難點有疑慮，培養(yǎng)學生的觀察分析和綜合能力，選擇的實驗能微生物學概念原理的教學服務(wù)而適用性和鮮明性，選用儀器要大小適當，實驗裝備和操作簡單易行，裝置要高低適宜和美觀，演示所用時間較短，閆師的實驗現(xiàn)象鮮明富有直觀性，便于觀察教師要及時指導學生客觀全面準確和有序地觀察現(xiàn)象，三示范性和可靠性教師能給學生做示范的正確的實驗操作是，也適于講授的一致性，演示與講授，密切結(jié)合，善于引導學生把各種感知轉(zhuǎn)化為積極的思維活動。9結(jié)束技能的目的9結(jié)束技能的目的。一，重申所學知識的重要性或應注意的要點。二概括本單元或本節(jié)的知識結(jié)構(gòu)強調(diào)重要事實概念規(guī)律和關(guān)鍵。三，檢查或自我檢測學習效果經(jīng)常通過完成各類型的練習實驗操作回答問題進行小結(jié)改錯和評價等活動，使學生所學內(nèi)容和學生原有的認知結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來。四可以引導學生分析自己的思維過程和方法。五使學生領(lǐng)悟所學內(nèi)容主題的情感基調(diào)，做到情與理的統(tǒng)一并使這些認識經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為指導，他們思想行為的準則。六以訓練行為技能為目標的教學結(jié)束部分一般以，自主練習階段，單個的下屬技能逐步結(jié)合成總括技能能獨立地作出整套動作，并通過活動使技能更加熟練學習者之間亦可以互相交流觀摩。結(jié)束技能的類型結(jié)束技能的類型一系統(tǒng)歸納二比較異同3集中小結(jié)四領(lǐng)悟主題五鞏固練習。原則與要點原則與要點已在講授新知識接近尾聲時，要及時小結(jié)和復習鞏固尤其是講上大學邏輯性很強的知識更應及時，小結(jié)復習鞏固。而課堂小結(jié)要結(jié)合教學目的內(nèi)容重點和知識結(jié)構(gòu)針對學生知識掌握的情況以及課堂教學情況采取適當方式把所學經(jīng)之十一級，歸納到學生已有的知識，結(jié)果鐘小姐要精要要有利于學生回憶檢索和應用。三，授課結(jié)束時應概括本單元或本節(jié)知識的結(jié)構(gòu)深化重要知識概念和規(guī)律是要安排適當?shù)膶W生實踐活動，如練習口頭回答和實驗的通過思維和實踐活動，促進學生的思維發(fā)展培養(yǎng)抽象，概括能力和口頭與書面表達能力，無課的結(jié)束，包括封閉型和開放型。封閉型的結(jié)束，結(jié)論明確開放型的結(jié)束，鼓勵學生繼續(xù)探究擁有發(fā)散思維，培養(yǎng)豐富想象力有布置作業(yè)應要求明確數(shù)量適當時，每位同學都記錄下來期結(jié)束的時間要緊湊。9課堂組織技能的目的9課堂組織技能的目的應引導和維持學生的注意引起學習興趣和動機而加強學生的自信心和進取心是幫助學生建立良好的行為標準五，創(chuàng)造良好的學習氣氛。課堂組織的類型課堂組織的類型一管理型，組織管理型組織是指課堂紀律的管理，其作用是使教學能在一種有序的環(huán)境中進行，在管理中要不斷有發(fā)起導游不斷糾正某些同學的不良行為時保障課堂順利進行。以課堂秩序的管理，處理班課堂秩序可以用暗示拍肩膀，非語言的提示，減少對他人影響而個別學生的管理，對個別學生可以采用作出安排，不能讓他們得到獎賞，從而自己不良行為2獎勵魚腥味替換，為了達到效果對替換行為的獎賞。3教育與懲罰結(jié)合。二指導性組織，1閱讀和觀察實驗等指導性組織。通常以個人或小組為單位是同學的指導任務(wù)加重。2課堂討論的指導組織，是班上的每個人都有機會參與學習活動，使他們積極思考問題，真正成為學習的主體，討論題要求討論題要求應該有兩個以上的答案并沒有簡單現(xiàn)成的答案。討論題要能引起學生的興趣來源于他們所學的背景，但又不十分了解的問題，為了使探討能夠順利進行要給學生適當?shù)氖虑皽蕚湓谟懻撝幸朴邳c撥和誘導，是所有人參與討論最后要制定規(guī)則，防止卵巢把蒸籠變?yōu)閭€人沖突。過程中要照顧到全班同學的整體情況把我討論的方向時間和進度，不要因為一兩個同學的觀點而偏離主題討論時要循環(huán)個小組的情況傾聽學生發(fā)言，注意學生參與情況不能使一個同學主導而其他同學不能插話如有，必要加以指

簡介：教科版三年級上冊科學教科版三年級上冊科學教學設(shè)計2019年10月25師生交流。在學生觀察的時候，老師將表格收齊，并進行統(tǒng)計，把統(tǒng)計情況呈現(xiàn)在投影上，讓學生解釋自己的記錄。6觀察總結(jié)。通過觀察發(fā)現(xiàn)，水在玻璃上漸漸不見，變成了一種無色、無味、透明的物質(zhì)，這種物質(zhì)就是水蒸氣。7根據(jù)水蒸氣的特點再次引發(fā)猜想水變成水蒸氣后去哪里了8總結(jié)。水蒸氣就在我們周圍的空氣中。液態(tài)的水變成了氣態(tài)的水蒸氣，這就是水的蒸發(fā)現(xiàn)象。三、比較水和水蒸氣1教師引導。水在蒸發(fā)后變成了水蒸氣，水和水蒸氣有什么相同的特點又有什么不同2學生交流，以板貼進行調(diào)整，呈現(xiàn)韋恩圖。3總結(jié)。水和水蒸氣都是無色、無味、透明的，只不過水是液體它看得見、摸得著，而水蒸氣看不見、摸不著。填寫手冊四、拓展一杯水的蒸發(fā)1教師引導。很少的水過了一會就蒸發(fā)了，如果是一滴水會不會蒸發(fā)大概需要多久才能蒸發(fā)完一杯水會不會蒸發(fā)大概需要多久2指導課外研究活動。課后進行“觀察一杯水的蒸發(fā)”，取一杯水，每天同一時間在杯子上標上一個刻度，連續(xù)觀察一杯水的蒸發(fā)現(xiàn)象。3初步思考如何加快水的蒸發(fā)。提問這杯水放到哪里會蒸發(fā)得快一些可以做一個對比實驗，來觀察溫度對水蒸發(fā)快慢的影響。【教學后記】水沸騰了水沸騰了【教學目標】科學知識1掌握溫度計和酒精燈的使用方法2了解汽化的兩種方式3了解水沸騰時的特點和條件4辨別蒸發(fā)與沸騰的區(qū)別

簡介：專業(yè)課復習資料（最新版）專業(yè)課復習資料（最新版）封面古代兩河流域和古埃及的科學技術(shù)2水利灌溉技術(shù)3青銅冶煉技術(shù)的發(fā)明和青銅器的廣泛應用鐵的發(fā)現(xiàn)和早期煉鐵技術(shù)4公元前2000年西亞地區(qū)率先迎來鐵器時代，成為農(nóng)業(yè)文明發(fā)展的關(guān)鍵，標志著人類真正進入了有史的文明時期。5建筑技術(shù)古埃及人公元前（2716世紀期間建立的金字塔堪稱世界建筑奇跡。金字塔的朝向斯芬克斯像面朝正東6早期的數(shù)學、天文和醫(yī)學知識61數(shù)學古巴比倫人是首先對數(shù)學作出貢獻的。發(fā)明了數(shù)的記法，采用60進制和10進制。古巴比倫人的數(shù)學12、13等分數(shù)有專門的記法。古巴比倫人的數(shù)學在巴比倫人的碑石中發(fā)現(xiàn)過乘法表、平方表和立方表。在巴比倫人有關(guān)土地測量的基本公式和數(shù)量關(guān)系中可以找到幾何學的開端。古巴比倫人的數(shù)學現(xiàn)存的巴比倫楔形泥版文書大都是關(guān)于經(jīng)濟問題的，涉及錢幣兌換、商品交換、利稅計算、糧食分配、遺產(chǎn)劃分，等等。古巴比倫人的數(shù)學挖運河、修堤壩，以及其他水利工程都需要用到計算。谷倉和房屋的容積以及田地面積的計算，使他們接觸了初步的幾何學知識。6早期的數(shù)學、天文和醫(yī)學知識古埃及的數(shù)學與兩河流域統(tǒng)治民族頻繁更替、外來文化不斷進入的情形相反，尼羅河流域的古埃及文明是在相對孤立的狀態(tài)下形成的。古埃及人在數(shù)學上也取得了相當高的成就。他們用數(shù)學來管理國家和教會的事務(wù)，確定付給勞役者的報酬，求谷倉的容積和田地的面積，征收按土地面積算出的地稅，計算建筑物所需的磚數(shù)，計算釀造一定量啤酒所需的谷物數(shù)量出酒率，等等。埃及數(shù)學問題建筑物和金字塔坡度容積的計算；啤酒、面包等的數(shù)量分配等，是埃及數(shù)學問題的中心問題。數(shù)學紙草書數(shù)學紙草書從這些紙草書中可以知道古埃及人的算術(shù)、幾何及代數(shù)知識。兩批紙草書中都含有數(shù)學問題和解答。阿默士紙草書中有85題。莫斯科紙草書中有25題。這些問題很可能是被作為一些典型問題和典型解法的示范例子而記來的。兩批紙草文書的撰寫年代在公元前1700左右，但其中所含的數(shù)學是埃及人早在公元前3500年就已經(jīng)知道。從那時起直到希臘人征服他們以前，他們幾乎沒有增加什么新的知識。62天文學621兩河流域（巴比倫）的天文學1亞述人（ASSYRIANS）公元前700年左右，對天象的數(shù)學描述、系統(tǒng)的記錄。2公元前的最末三個世紀里，即所謂的塞琉古時期（SELEUCIDPERIOD）兩類天文泥主版文

簡介：主講張英中國千嘉醫(yī)院職業(yè)化培訓組委會人力資源總監(jiān)清華大學MHPA班特聘教授浙江大學醫(yī)院EMBA班特聘教授華中科技大學EMHA班客座教授,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造,課程引導,醫(yī)院向社會公眾提供的是既有公益性質(zhì)又有商品屬性的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的核心價值必須通過學科建設(shè)體現(xiàn)出來。醫(yī)院管理的落腳點是科室管理，科室管理的落腳點是學科建設(shè)。醫(yī)院學科建設(shè)所涉及的管理范圍非常廣泛，它包括臨床醫(yī)療技術(shù)管理、質(zhì)量管理、人力資源管理、營銷管理、科研教學管理、設(shè)備管理、財務(wù)管理與成本核算以及文化管理等各個方面，可以說，學科建設(shè)是各種資源高效整合的一項工作。本課程將以學科建設(shè)這一主題為軸心，通過相關(guān)管理知識與技能的學習，最終達到全院上下重視學科建設(shè)，提升學術(shù)水平與整體運營能力的目的。學習本課程時要緊密結(jié)合本科室本專業(yè)實際，進行系統(tǒng)思考，學習結(jié)束后至少能比較全面地制定一份本科室或本專業(yè)的學科建設(shè)規(guī)劃，并能夠應用有效的方法進行具體實施。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造的現(xiàn)狀醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念醫(yī)療市場與病人需求分析醫(yī)院及科室資源狀況分析學科建設(shè)規(guī)劃及市場定位學科建設(shè)涉及到的關(guān)鍵問題學科建設(shè)效果評估科室品牌塑造與文化建設(shè),課程目錄,醫(yī)院學科建設(shè)與品牌塑造的現(xiàn)狀,,●缺乏整體思維和戰(zhàn)略規(guī)劃學科建設(shè)長期規(guī)劃和短期計劃不清晰；預期目標與實施步驟不明確；學科建設(shè)缺乏過程性評估；比較重視?？频臉I(yè)務(wù)發(fā)展，未將人力資源管理、營銷管理、成本核算等進行有機的結(jié)合。●不進行顧客需求和市場狀況分析學科建設(shè)的最終目的是向需求者提供他們最需要和認可的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，不進行顧客需求分析所提供的產(chǎn)品就是“一廂情愿”，這種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品也就沒有任何價值。當我們認定自己的產(chǎn)品有需求時，還必須對市場狀況進行分析，如是否有足夠的需求，是否有競爭者提供此類產(chǎn)品，這樣，學科建設(shè)才能產(chǎn)生應有的社會效益和經(jīng)濟效益?！駥ξ镔|(zhì)條件的重要性認識不足資金和設(shè)備是學科建設(shè)尤其是優(yōu)勢學科建設(shè)的重要基礎(chǔ)，沒有一定的經(jīng)濟條件作為支撐，學科建設(shè)就缺乏后勁，難以保持持續(xù)的競爭優(yōu)勢。,,,醫(yī)院學科建設(shè)與品牌塑造的現(xiàn)狀,●科研的重要性未引起足夠的重視學科建設(shè)的生命力在于創(chuàng)新，而創(chuàng)新的核心是科研。如果一個學科的科研能力比較弱，那么這個學科就難以在一定的區(qū)域內(nèi)形成權(quán)威，它的優(yōu)勢就體現(xiàn)不出來。當然，確定科研的內(nèi)容一定要結(jié)合本地區(qū)和本醫(yī)院實際，對于市縣級醫(yī)院來說，尤其要注意科研項目的“適宜性”。●學科建設(shè)的措施和方法比較單一學科建設(shè)需要整合各種資源，在醫(yī)院某些條件不具備（比如資金、設(shè)備、人才、管理）的情況下，必然要想方設(shè)法整合外部資源，但一些醫(yī)院往往是等自己的各種條件具備時才開始抓學科建設(shè)，結(jié)果錯失了很多良好，影響了學科的發(fā)展?！袢狈ζ放埔庾R和市場推廣學科建設(shè)的產(chǎn)出成果簡單的說就是要得到老百姓的認可，讓老百姓“莫名”地認為好，要做到這一點就必須樹立品牌意識，通過一定的經(jīng)營管理手段將學科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為品牌優(yōu)勢，提升本學科的附加價值。由于受傳統(tǒng)思想的影響，一些科室主任或醫(yī)務(wù)人員還有“好酒不怕巷子深”或者不好意思宣傳自己的思想，在市場的推廣力度上也明顯不足，直接影響了顧客來源和市場份額的擴大。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造的現(xiàn)狀醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念醫(yī)療市場與病人需求分析醫(yī)院及科室資源狀況分析學科建設(shè)規(guī)劃及市場定位學科建設(shè)涉及到的關(guān)鍵問題學科建設(shè)效果評估科室品牌塑造與文化建設(shè),課程目錄,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,戰(zhàn)略管理理念,,什么是戰(zhàn)略●錢德勒戰(zhàn)略是企業(yè)的基本長期目標和目標的決定，以及為實現(xiàn)這些目標所采取的一連串行動和資源分配。定義一經(jīng)營戰(zhàn)略長期決策發(fā)展方向●波特競爭戰(zhàn)略就是要做到與眾不同。它意味著要仔細選擇一組不同的經(jīng)營活動來表達一種獨特的價值理念定義二優(yōu)勢經(jīng)營戰(zhàn)略獨特經(jīng)營戰(zhàn)略●波特戰(zhàn)略是一種期許（COMMITMENT）和抉擇。定義三戰(zhàn)略決策選擇獨特性取舍●戰(zhàn)略管理的目的在于謀取競爭優(yōu)勢低成本或差異性，并獲取超額利潤。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,戰(zhàn)略管理理念,,學科建設(shè)中的戰(zhàn)略管理●對市場需求進行充分的評估，依據(jù)市場需求做決策?！駥Ω偁帉κ殖浞至私猓鰟e人沒有做、做不好的?！駥W科建設(shè)與人才梯隊建設(shè)、崗位管理、績效考核、薪酬分配、成本核算、市場營銷、文化建設(shè)等有機地結(jié)合起來。●學會應用科學的方法制定學科建設(shè)規(guī)劃，其中注意兩點一是要建立參與者的興趣及增加他們的成就感；二是要有明確的目標和具體的行動計劃，特別是要有一定的可操作性?！衲軌蚋鶕?jù)市場變化和自身業(yè)務(wù)的發(fā)展適時對戰(zhàn)略進行調(diào)整。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,營銷理念,,什么是營銷簡單的說營銷就是了解顧客、滿足顧客。更深入一點說營銷就是了解你的顧客、滿足你的顧客。教科書定義營銷就是通過創(chuàng)造和交換產(chǎn)品與價值，從而使個人或群體滿足需求的社會和管理過程。醫(yī)療服務(wù)營銷的概念是指醫(yī)療機構(gòu)通過創(chuàng)造并同就醫(yī)顧客（或組織）交換醫(yī)療服務(wù)和價值，從而滿足人們健康需求的一種社會和管理過程。營銷的性質(zhì)營銷是一種交換活動營銷是一種經(jīng)營哲學營銷是一種管理過程營銷是滿足客戶需要的過程,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,營銷理念,,營銷學之父菲利普科特勒的營銷觀市場營銷最簡短的解釋是，發(fā)現(xiàn)還沒有被滿足的需求并滿足它。這是一個整體思維體系，你的成功不是跟著別人干已經(jīng)成功的事，而是找到人們想買卻只有你能賣的東西。怎樣才能做好營銷呢必須注意三點戰(zhàn)略、流程和方法。沒有戰(zhàn)略，你會犯方向性的錯誤；沒有流程，你會犯戰(zhàn)術(shù)性的錯誤；沒有方法，你會犯操作性的錯誤。所以，對營銷而言，光有創(chuàng)意不行，更重要的是必須將這三點有機組合。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,營銷理念,,萊斯特王德曼的營銷觀工業(yè)革命所發(fā)出的聲音是生產(chǎn)者問“這是我生產(chǎn)的商品，你不想買嗎”而在信息時代，卻輪到消費者發(fā)問“這是我所需要的，你不想去生產(chǎn)嗎”紫牛作者賽斯高汀的營銷觀真正的營銷應該是讓人眼睛一亮的，可以把人們的注意力恰到好處地引向我們產(chǎn)品和服務(wù)的一門藝術(shù)?；萜沾骶S帕卡德的營銷觀營銷工作是如此重要，不能僅僅交給營銷一個部門去完成，你根本分辨不出誰是營銷部門人員。在做出自己的決策時，組織中的每一個人都必須以顧客的影響為基礎(chǔ)。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,人力資源理念,,●傳統(tǒng)的人事管理將轉(zhuǎn)向人力資源開發(fā)。人力資源開發(fā)的三個方面教育性開發(fā)、政策性開發(fā)和使用性開發(fā)；人力資源開發(fā)的兩個目標提高人的能力、激發(fā)人的活力?！裼捎谌瞬刨Y源在醫(yī)院之間的競爭中具有決定性作用，因此，爭奪人才戰(zhàn)，將進入“瘋狂”狀態(tài)。美國思科（CISCO）公司總裁說“與其說我們在并購企業(yè)，不如說我們是在并購人才”?！袢瞬帕鲃痈宇l繁，人才擇業(yè)自主權(quán)加大。對人的管理必須由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。人力資源管理更加強調(diào)依法管理。●員工成為醫(yī)院的客戶，醫(yī)院人力資源管理的新職能就是向員工持續(xù)提供客戶化的充滿人性化與個性化的人力資源產(chǎn)品與服務(wù)。醫(yī)院員工已由過去的標準化員工轉(zhuǎn)變?yōu)殪`活的知識化員工。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,人力資源理念,,●醫(yī)院與員工之間的關(guān)系不是一種雇傭與被雇傭的關(guān)系，而是以勞動契約和心理契約為雙重紐帶的戰(zhàn)略伙伴關(guān)系?！袢肆Y源將真正成為醫(yī)院的戰(zhàn)略性資源，人力資源管理要為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)承擔責任?！駵贤ā⒐沧R；信任、承諾；尊重、自主；服務(wù)、支持；創(chuàng)新、學習；合作、支援；授權(quán)、賦能將成為人力資源管理的新標準。人力資源管理的核心任務(wù)是構(gòu)建智力資本優(yōu)勢。智力資本包括三個方面人力資本、客戶資本和組織結(jié)構(gòu)資本。人力資源的重要職能，在于通過對醫(yī)院人力資源最有效的整合和運用而使醫(yī)院的運營效果達到最優(yōu)化。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,財務(wù)管理理念,,●學科建設(shè)必須涵蓋財務(wù)預算?！駴]有經(jīng)濟效益的項目，社會效益就值得懷疑?！駥W科建設(shè)中融入財務(wù)管理可降低風險?！衩恳豁棙I(yè)務(wù)活動都必須貫穿成本核算?！褙攧?wù)評價是評價學科建設(shè)效果的重要因素之一。●學科建設(shè)一定要講投入與回報。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念,依法管理理念,,●開展新的醫(yī)療技術(shù)項目必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度?！駥︶t(yī)務(wù)人員的任職資格必須嚴格把關(guān)?！駥τ诟唢L險的項目要制定嚴格的審批制度?！裨谛马椖康膶嵤┻^程中要注意避免醫(yī)療糾紛，學會必要的自我保護?！駥Τ袚鷮W科建設(shè)任務(wù)的學科帶頭人要有一定的約束。,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造的現(xiàn)狀醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念醫(yī)療市場與病人需求分析醫(yī)院及科室資源狀況分析學科建設(shè)規(guī)劃及市場定位學科建設(shè)涉及到的關(guān)鍵問題學科建設(shè)效果評估科室品牌塑造與文化建設(shè),課程目錄,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,龐大人口基數(shù)中國地級市為325個，縣城3000多個中國5億農(nóng)民向城市大轉(zhuǎn)移。了解疾病整體動態(tài)我國人群死亡率1950年21975年07322000年05451950至2000年的50年間我國人群死亡病種劃分為三大群落死亡率呈下降趨勢病種群落主要為感染性疾病,包括急性傳染病、結(jié)核、急性肺炎、圍產(chǎn)期疾病、產(chǎn)科疾病，還包括慢性非傳染性疾病中的急性風濕熱和風濕性心臟病，以及傷害中農(nóng)村年輕女性的自殺。死亡率呈上升趨勢病種群落主要為慢性非傳染性疾病，包括支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、腦血管病、冠心病、糖尿病有以及傷害中的交通傷害。死亡率保持平穩(wěn)水平的病種群落主要為肝臟疾病、慢性阻塞性肺疾患及自殺。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,重大傳染病和慢性病流行仍比較嚴重。艾滋病病毒感染和發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢，開始從高危人群向一般人群擴散；結(jié)核病患者人數(shù)超過450萬，其中傳染性肺結(jié)核病人約200萬；病毒性肝炎等傳染病尚未得到有效控制；新發(fā)傳染病和人畜共患病不斷出現(xiàn)，對人民健康構(gòu)成嚴重威脅。血吸蟲病病人有84萬，碘缺乏病現(xiàn)癥病人約61萬，氟骨癥患者288萬。惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷與中毒等主要慢性病患者約2億人，死亡人數(shù)占全國居民因病死亡人數(shù)的80以上，已取代傳染病成為我國居民的主要死因。有嚴重精神疾病患者1600萬。職業(yè)病危害呈上升趨勢。摘自衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,心腦血管疾病占總死亡人數(shù)的30（其中腦血管疾病、冠心病占3/4，風濕熱和風濕性心臟病明顯下降。）我國腦血管疾病高死亡地區(qū)集中在城市，集中在華北、華中、東北、西北農(nóng)村。冠心病高死亡地區(qū)集中在城市和山東、河南一帶。在腦血管疾病死亡上升中，農(nóng)村顯著高于城市，男性顯著高于女性。我國腦血管疾病死亡年齡分布顯示，50歲以后開始升高，60歲以后陡然上升，其中各年齡組男性死亡率均高于女性。1991年至2000年，所有腫瘤死亡率都有不同程度的上升，總死亡水平上升了31，其中肺癌、肝癌、乳腺癌分別上升了56、40、38。2000年我國城市男女人群腫瘤死亡排序前3位的為肺癌、肝癌和胃癌，但女性肺癌死亡與其他兩種腫瘤死亡差距略小，乳腺癌位居第四。農(nóng)村男性人群腫瘤死亡排前三位的為肝癌、胃癌、肺癌、女性為胃癌、肝癌、和肺癌，農(nóng)村女性乳腺癌與宮頸癌水平類似。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,三個腫瘤高死亡地區(qū)1北京、天津、沈陽、哈爾濱等城市，肺癌、結(jié)腸直腸癌、白血病高死亡；2華東、華南一帶肝癌高死亡，鼻咽癌、肺癌、胃癌死亡率也比較高；3山西一帶胃癌、食管癌高死亡。糖尿病是各種慢性病中死亡率上升最快的一個，2000年比1990年上升110。除了西藏、內(nèi)蒙古，所有的省會城市都是糖尿病高死亡地區(qū)。糖尿病死亡率最高的城市為大連、廣州和上海。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,顧客的醫(yī)療服務(wù)需求是什么就醫(yī)顧客的醫(yī)療服務(wù)需求是指就醫(yī)顧客因生理或者心理存在疾患，或者希望進行醫(yī)療預防與保?。ū热缃】底稍?、體檢等），或者雖屬人體正常的生理現(xiàn)象但需要醫(yī)院提供服務(wù)（比如孕婦分娩）而產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)欲望并具備滿足這種欲望的經(jīng)濟支付能力的總稱。就醫(yī)顧客的需求結(jié)構(gòu)是由功能需求、形式需求、外延需求和價格需求四大版塊組合而成。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,功能需求是指就醫(yī)顧客對醫(yī)療服務(wù)最基本的需求。醫(yī)療服務(wù)最基本的功能就是滿足人民群眾的醫(yī)療、保健、預防和康復等需求。形式需求就是指就醫(yī)顧客對醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)功能的技術(shù)支持、物質(zhì)載體以及表現(xiàn)形式的要求。具體可分為質(zhì)量、品牌和載體三個層面的需求。質(zhì)量層面需求包括診斷是否正確、及時、全面；治療是否合理、有效、徹底；護理是否周密、細致、貼切；效率是否方便、快捷；成本是否低廉、節(jié)約等。品牌層面需求對名醫(yī)院、名?？?、名醫(yī)的需求。載體層面需求對就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)形式等方面的需求。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,外延需求是指就醫(yī)顧客對醫(yī)療服務(wù)的功能需求和形式需求以外的附加利益需求。比如就醫(yī)顧客在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中希望感受到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的員工對其尊重、熱情、誠信、負責等；希望醫(yī)院能夠充分考慮自己的經(jīng)濟條件，從而提供適宜的醫(yī)療技術(shù)等。價格需求是指就醫(yī)顧客將醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價值進行比較后對價格的要求。價格確定對質(zhì)量的要求。質(zhì)量確定對價格的要求。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的層次醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是用以滿足就醫(yī)顧客健康以及與健康相關(guān)的一系列欲望和需求的事物，包括技術(shù)、藥物、服務(wù)、場所、環(huán)境、心理、知識、思想、氛圍以及人際關(guān)系等。它可分為功能產(chǎn)品（核心產(chǎn)品）、形式產(chǎn)品和外延產(chǎn)品。功能產(chǎn)品（核心產(chǎn)品）包括治療疾病、解除痛苦、恢復健康；健康咨詢、疾病咨詢、確立健康觀念與掌握預防疾病方法；保養(yǎng)身心、促進健康，或進行健康體檢等。形式產(chǎn)品功能產(chǎn)品是服務(wù)于核心產(chǎn)品的一系列配套服務(wù)，如治療方法、技術(shù)手段、生活照顧、藥物應用、就醫(yī)環(huán)境、導醫(yī)服務(wù)、快捷程度、質(zhì)量保證、醫(yī)患溝通、費用的合理性等。外延產(chǎn)品誠信、尊重，為就醫(yī)顧客想得更多更好。比如，接送重病員、電話、網(wǎng)絡(luò)預約、咨詢服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)、健康宣傳資料、家庭病床、社區(qū)健康講座、上門服務(wù)、分期償付大額醫(yī)療費用以及費用優(yōu)惠等。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,醫(yī)生應對生命有一顆敬畏之心內(nèi)經(jīng)言“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”。孫思邈千金要方言“人命至重，有貴千金”。1975年第29屆世界醫(yī)學大會通過的東京宣言指出”實行人道主義而行醫(yī)，一視同仁地保護和恢復軀體和精神的健康，去除病人的痛苦是醫(yī)師特有的權(quán)利，即使在受到威脅的情況下，也對人的生命給予最大的的尊重，并絕不應用醫(yī)學知識作相反于人道法律的事。”醫(yī)學的終極目的就是為人的健康和生命服務(wù)，對人進行終極的精神關(guān)懷。（終極關(guān)懷由美國生存主義思想家保羅蒂里希提出，是指人對自身存在價值的思考，是整體的、無限的、普遍的人文關(guān)懷。）,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,醫(yī)生應對生命有一顆敬畏之心“醫(yī)學目的（GOM）研究方案”所形成的醫(yī)學目的確定新的優(yōu)先戰(zhàn)略報告，在對傳統(tǒng)的醫(yī)學目的重新審視后，提出了現(xiàn)代醫(yī)學的四個目的預防疾病和損傷，促進和維持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；避免早死，追求安詳死。醫(yī)學對生命的關(guān)愛是通過對疾病侵害之下的人的肉體病痛的診治來體現(xiàn)的；宗教對生命的關(guān)愛是對生活重壓之下的人的靈魂墮落的拯救而彰顯的。醫(yī)學對生命的關(guān)愛注重人軀體和精神此生有限的健康，宗教對生命的關(guān)愛注重人的無限的永恒。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,病人的角色美國社會學家塔爾科特帕森斯認為患病是一種偏離社會行為的表現(xiàn)。病人是一種社會角色。他認為病人角色概念有四方面的內(nèi)容1個體不負責任。2免除正常義務(wù)。3有努力恢復健康的義務(wù)。4有主動求醫(yī)的行為。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,病人患病以后，他的體驗是任何人都無法替他分享的。醫(yī)生對疾病是一種充滿理性的、研究性質(zhì)的、外在的、置之度外的體驗；而病人卻是從正常生活受到了破壞的視角來看待自己的疾病狀態(tài)，對疾病是一種切入身心的、受難性質(zhì)的、內(nèi)在的、身陷其中的體驗。疾病改變了病人的感知方式甚至改變了病人的性格。在病人的意識世界中，疾病成了病人心理感受最敏感、最強烈的焦點，疾病及其所包含的一切吸引了病人的全部意識注意力。在病情體驗中，病人感到個人隱私失去保護的尷尬，感到個人的脆弱性，感到生命的不堪一擊，感到自己熟悉的世界不可捉摸和人生的不可預測。,,醫(yī)療市場與病人需求分析,,如果一個人是患了慢性病，他就需要長期甚至終生服藥，疾病成為他生存方式的內(nèi)在要素，成為生命中的一個永恒特征，疾病顯然已經(jīng)成為了一種他所無法選擇的生活方式。而醫(yī)生可能對各種慢性疾病已經(jīng)見怪不怪了。診斷疾病對醫(yī)生來說可能只是對疾病進行歸類，而對于病人來說，則是很可能是大改變。病人生病后，往往表現(xiàn)為依賴性增強，被動性加重，行為幼稚化，要求別人的關(guān)心，情緒波動大，性格變得多疑和憂慮，害怕孤獨，懼怕死亡。,,,,,,病人對醫(yī)生的期望,期望醫(yī)生在態(tài)度上有同情心,期望醫(yī)生在診治上有責任心,期望醫(yī)生在解釋上有耐心,期望醫(yī)生在收費上有慈悲心,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造的現(xiàn)狀醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念醫(yī)療市場與病人需求分析醫(yī)院及科室資源狀況分析學科建設(shè)規(guī)劃及市場定位學科建設(shè)涉及到的關(guān)鍵問題學科建設(shè)效果評估科室品牌塑造與文化建設(shè),課程目錄,,1醫(yī)院的品牌形象和社會影響力醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療市場的知名度與美譽度，是否能夠得到政府部門及社會各界的支持；2醫(yī)院的市場占有率醫(yī)院的門診及住院病人占區(qū)域醫(yī)療市場的份額情況，是市場的領(lǐng)導者還是追隨者；3醫(yī)院的資源條件醫(yī)院在硬件設(shè)施、環(huán)境、設(shè)備、資金、人才等方面是否足以保證新學科的開展；4學科的支撐基礎(chǔ)本學科建設(shè)中必然需要其它學科的支撐，這些學科是否具備了相應和支撐條件；5領(lǐng)導的認識與支持程度醫(yī)院領(lǐng)導是否認識到了學科建設(shè)的重要性，并能夠給予必要的支持。,醫(yī)院資源狀況分析,醫(yī)院及科室資源狀況分析,科室資源狀況分析,1市場情況科室的門診量、住院量、手術(shù)量、業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出、利潤等情況，也可以追溯到過去幾年的情況進行對比分析。2就醫(yī)顧客在需求、觀念以及就醫(yī)行為方面是否發(fā)生了變化，如果發(fā)生了變化，變化的動態(tài)和趨勢又是什么。3確定自己主要的競爭者，他們的規(guī)模、目標、市場占有率、服務(wù)質(zhì)量、營銷戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)，以及任何有助于了解對手的信息資料。4影響本科室營銷與營銷的有關(guān)因素，它們的現(xiàn)狀與未來變化趨勢。5本科室的主要特色與專業(yè)特長，與競爭對手相比有哪些優(yōu)勢，有哪些機會可以充分利用。6來自市場和競爭對手的威脅主要表現(xiàn)在哪些方面。7本科室的主要劣勢在哪些方面，如何改進。,醫(yī)院及科室資源狀況分析,,醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造的現(xiàn)狀醫(yī)院學科建設(shè)與科室品牌塑造應確立的理念醫(yī)療市場與病人需求分析醫(yī)院及科室資源狀況分析學科建設(shè)規(guī)劃及市場定位學科建設(shè)涉及到的關(guān)鍵問題學科建設(shè)效果評估科室品牌塑造與文化建設(shè),課程目錄,,學科建設(shè)規(guī)劃應考慮的主要問題,,1學科建設(shè)希望達到什么目的，比如顧客量增加多少，利潤增加多少，市場占有率提高多少，顧客滿意度提高多少等。目標必須可行，而且彼此相容，否則對戰(zhàn)略的形成沒有太大的幫助。2科室學科定位目的在于對整個學科的行動提供指導和控制，必須轉(zhuǎn)化為可以衡量的指標。目標制定要符合SMART原則即具體、可度量、可實現(xiàn)、現(xiàn)實性和有時限。3該規(guī)劃是否列出了學科所面臨的重要的新機會，考慮到了主要的威脅，認識到了學科自身條件中的優(yōu)勢和劣勢4該規(guī)劃是否清楚的定義了有關(guān)的目標市場和它們的相對潛力5該規(guī)劃中的目標市場的絕大多數(shù)都認為我們的技術(shù)和服務(wù)比競爭對手更優(yōu)秀（更值得信任）嗎6該規(guī)劃擬用的戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)和行動之間，是否具有一致性、連續(xù)性，運用的營銷手段和工具恰當嗎7該規(guī)劃達成預定目標的可能性（概率）多大,,學科建設(shè)規(guī)劃應考慮的主要問題,,8科室選擇的主要目標市場是什么在技術(shù)、服務(wù)等方面采取哪些營銷措施，如何分配現(xiàn)有的資源和力量。9科室所提供的利益和價值與競爭者有什么區(qū)別和不同，以向目標市場顯示本科室更值得信任的理由。10對確定了的目標市場，根據(jù)定位的要求，分別制定出品牌推廣、服務(wù)特色、核心技術(shù)介紹等的基本構(gòu)想并加以整合營銷。11做好費用預算，比如廣告支出、宣傳品印刷費以及業(yè)務(wù)宣傳活動費等。12與有關(guān)部門進行充分的溝通，爭取各方面的理解、支持與合作。,,學科建設(shè)規(guī)劃應考慮的主要問題,,13把目標、任務(wù)按月或季度分開，便于醫(yī)院領(lǐng)導及時了解各個階段的實績，掌握任務(wù)完成情況、分析原因，并要求限期解釋和提出措施。14制定和附列應急方案，目的是事先考慮可能出現(xiàn)的重大危機和可能發(fā)生的各種困難。15戰(zhàn)術(shù)必須具體化，形成整套的戰(zhàn)術(shù)和活動，成為日程表上的內(nèi)容。就是進一步從做什么、何時做、花費多少成本以及達到什么要求等方面，全盤考慮營銷實施中涉及的各個因素，每個環(huán)節(jié)及所有內(nèi)容。16盡可能把具體的戰(zhàn)術(shù)或者活動用圖表等形式反映出來，標明日期、目標和責任人，使整個戰(zhàn)術(shù)行動方案一目了然、便于執(zhí)行和控制。,,醫(yī)院學科的特點,,醫(yī)院學科設(shè)置分類單一學科、綜合性學科。在醫(yī)學學科的劃分中多習慣采用按人體系統(tǒng)和器官來劃分，這樣劃分出的學科呈層次結(jié)構(gòu)，其根部或出發(fā)結(jié)點為醫(yī)學，一級結(jié)點為基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學，其終極結(jié)點為單一學科。終極結(jié)點的上一層結(jié)點，為具有密切關(guān)系的兩個以上學科構(gòu)成的綜合性學科專業(yè)。例如在臨床醫(yī)學結(jié)點下，可將外科學分為普通外科、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷科等，而普通外科則又可分為胃腸外科、肝膽外科、肛腸外科等。單一學科專業(yè)與綜合性學科專業(yè)的劃分是相對的，它是隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展和人們對客觀世界認識的不斷深入而不斷變化的。目前國內(nèi)醫(yī)院學科劃分多以發(fā)病器官、人體系統(tǒng)、診療的手段甚至診療的對象等來劃分?？啤ａt(yī)院分科的?？苹饾u成為醫(yī)學發(fā)展及醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)的一種趨勢。,,醫(yī)院學科建設(shè)的原則,,1先進性學科建設(shè)要站在高起點上，著眼未來的帶頭學科，瞄準國內(nèi)外科學技術(shù)發(fā)展前沿，抓住學科發(fā)展重點，“高起點、大跨度、超常規(guī)”地確定目標。2可行性要結(jié)合學科自身條件，認真分析其現(xiàn)有的建設(shè)水平、人才結(jié)構(gòu)、技術(shù)特色和發(fā)展?jié)摿Γ⒃诖嘶A(chǔ)上制定出科學合理的發(fā)展規(guī)模和速度。3層次性根據(jù)醫(yī)院總體建設(shè)發(fā)展的需要和學科建設(shè)的整體布局，區(qū)別層次，遴選重點，對重點發(fā)展學科，給予重點扶持，使其脫穎而出。,,醫(yī)院學科建設(shè)的價值,,1提升醫(yī)院核心競爭力，促進醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)步發(fā)展；2有效整合資源，優(yōu)勢互補，使醫(yī)院整體效能最大化；3搭建人才成長平臺，培養(yǎng)創(chuàng)新型人才、穩(wěn)定人才隊伍；4提升醫(yī)院科研水平和醫(yī)療質(zhì)量；5優(yōu)化學科結(jié)構(gòu)、明確學術(shù)方向、發(fā)揮學科優(yōu)勢、形成學科特色；6增加顧客量，提高科室和醫(yī)院的經(jīng)濟收益；7樹立醫(yī)院品牌，提升醫(yī)院的地位和社會形象。,,醫(yī)院學科建設(shè)的基本程序,,1學科現(xiàn)狀調(diào)查了解、分析、掌握整個醫(yī)療行業(yè)、本區(qū)域醫(yī)療行業(yè)、本院學科的建設(shè)情況，以及兄弟醫(yī)院學科建設(shè)所采取的主要措施及取得的成效等。2分析預測在國家、地區(qū)和醫(yī)院醫(yī)學科學技術(shù)規(guī)劃建設(shè)與發(fā)展的框架內(nèi)，考慮本地區(qū)的特殊醫(yī)療需求以及環(huán)境的變化，根據(jù)醫(yī)學科學的發(fā)展規(guī)律，預測本學科技術(shù)發(fā)展的未來趨勢。3確定目標在調(diào)研和預測的基礎(chǔ)上，采取領(lǐng)導、專家、群眾相結(jié)合的方法，運用科學的量化評估指標體系，對學科建設(shè)進行系統(tǒng)的分析、評定。在上級各層次技術(shù)建設(shè)框架內(nèi)，按統(tǒng)籌兼顧、講究效益、有限目標、重點突破的總體原則，在規(guī)劃的時限內(nèi)確立奮斗的階段性目標和總體目標。4編制規(guī)劃規(guī)劃草案的內(nèi)容包括編制規(guī)劃的指導思想、主要依據(jù)，國內(nèi)外學科發(fā)展前沿，本學科現(xiàn)狀、發(fā)展方向、目標、主要任務(wù)、實現(xiàn)目標和主要任務(wù)的時間進度與主要措施，以及內(nèi)、外環(huán)境的可能變化對執(zhí)行規(guī)劃的影響等。草擬好的規(guī)劃應在本單位、本學科和相關(guān)學科范圍征求意見，集中各方面的意見，對規(guī)劃進行認真修改、補充。5規(guī)劃論證對規(guī)劃從學術(shù)的科學性、先進性，系統(tǒng)的整體性、協(xié)調(diào)性，目標的可達性、激勵性，實現(xiàn)中的可行性和資源分配的合理性等方面進行綜合論證和評估，形成論證報告。范6規(guī)劃報批規(guī)劃完成以后，要正式行文，報醫(yī)院審批。,,確定學科建設(shè)發(fā)展方向的思路,,決定了學科體系理想業(yè)務(wù)范圍市場需求有需業(yè)務(wù)范圍自身能力可及業(yè)務(wù)范圍規(guī)定項目必備業(yè)務(wù)范圍,,,,,,,,,D必備,C可及,B有需,,A理想,,,,,,未及且未需,,,可及但未需,,,有需且可及,,,,,有需但未及,,,,,,,,常規(guī)現(xiàn)象,,,,,,,,D必備,C可及,B有需,,A理想,,,,,,未及且未需,,,可及但未需,,,有需且可及,,,,,,有需但未及,,,,,,,,,超常規(guī)現(xiàn)象,可及但非理

簡介：聲音是怎樣產(chǎn)生的,執(zhí)教凌志宇,聽一聽,認真傾聽，仔細辨認分別是什么發(fā)出的聲音,聽一聽,聽一聽,聽一聽,聽一聽,聽一聽,一、使物體發(fā)出聲音,想讓鼓發(fā)出聲音，有什么辦法輕輕擊打鼓，鼓就可以發(fā)出聲音了。,,,你能讓尺子、皮筋發(fā)聲嗎實驗要求1、每個同學都試一試讓尺子發(fā)聲。2、1號與2號合作，3號與4號同學合作讓皮筋發(fā)聲。,二、觀察發(fā)聲物體,活動一觀察尺子、橡皮筋發(fā)聲時的運動過程和特點。,,,,一個物體（比如鋼尺、橡皮筋等）在力的作用下，不斷重復地做往返運動，這種運動稱為振動。,活動二觀察火柴盒上栓著的兩根皮筋，撥動一根皮筋使它發(fā)出聲音，另一根保持不動，觀察發(fā)聲的橡皮筋和沒有發(fā)聲的橡皮筋有什么不同完成記錄表1,記錄表1（在適當?shù)母褡永锂嫛蹋?振動與發(fā)聲有什么關(guān)系我的發(fā)現(xiàn)是,√,√,橡皮筋發(fā)出的聲音是振動產(chǎn)生的。,,活動三觀察發(fā)聲的音叉和不發(fā)聲的音叉觸及水面的變化。完成記錄表2,記錄表2,有水花,音叉振動,沒有水花,音叉沒有振動,活動四用音叉設(shè)計實驗看看音叉振動停止，還會發(fā)出聲音嗎完成記錄表3,記錄表3（在適當?shù)母褡永锂嫛蹋?振動與發(fā)聲有什么關(guān)系我的發(fā)現(xiàn)是,√,√,音叉振動產(chǎn)生聲音，停止振動聲音消失的。,,通過剛才的幾個實驗我們發(fā)現(xiàn)當鼓、尺子、皮筋、音叉、空氣、水發(fā)出聲音的時候，它們都會（振動）。當鼓、尺子、皮筋、音叉、空氣、水停止發(fā)出聲音的時候它們都會停止（振動）?，F(xiàn)在大家覺得聲音是怎么產(chǎn)生的,通過實驗，大家知道聲音是怎樣產(chǎn)生的嗎,聲音是由物體的振動而產(chǎn)生的,三、小結(jié),四、拓展應用,1、你知道我們的說話聲是怎樣產(chǎn)生的嗎找一找說話時最能感受振動的器官在哪2、你怎樣讓正在發(fā)聲的尺子，立刻停止發(fā)聲試一試。3、音樂家利用琴弦的振動，能夠演繹出很多美妙動人的歌曲，我們也一起自制樂器，演奏出動聽的音樂。,流水聲,鼓發(fā)聲,尺子聲,皮筋發(fā)聲,音叉發(fā)聲,口哨聲,人說話發(fā)聲,,,,,,,,水振動,鼓皮振動,尺子振動,皮筋振動,音叉振動,空氣振動,聲帶振動,,,早在3500年前的商代，中國就有了編鐘，它是我國古代的一種打擊樂器，用青銅鑄成，由大小不同的扁圓鐘按照音調(diào)高低的次序排列起來，懸掛在一個巨大的鐘架上，用丁字形的木錘和長形的棒分別敲打銅鐘，能發(fā)出不同的樂音，因為每個鐘的音調(diào)不同，按照音譜敲打，可以演奏出美妙的樂曲。,聲音是怎樣產(chǎn)生的,編鐘,聲音是怎樣產(chǎn)生的,活動自制小樂器根據(jù)自己的喜好，選擇合適的材料，做出自己的小樂器。,我們的打擊樂器。,這是我們“弦樂隊”自制的。,我們“管樂隊”用吸管做的樂器。,開一個自制樂器演奏會。,謝謝指導,

簡介：重癥肺炎患者護理查房重癥醫(yī)學科,了解重癥肺炎診斷及表現(xiàn)熟悉一般護理查體流程掌握重點護理措施,查房目的,主要內(nèi)容,病例介紹護理查體疾病相關(guān)知識護理診斷及護理措施,基本資料,患者王某某，男，66歲，離（退）休人員，主因呼吸困難伴意識障礙于201606141100入院。,現(xiàn)病史,患者于20150804無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，持續(xù)約10余分鐘呼吸困難自行緩解，未予重視。約10分鐘后家屬發(fā)現(xiàn)患者意識不清，緊急送至我院急診，當時查體呈昏迷狀態(tài)，呼吸停止，大動脈搏動消失，心音消失，立即給予電除顫、胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機輔助呼吸及腎上腺素1MG靜注等治療。,現(xiàn)病史,約二十分鐘后患者心電監(jiān)護提示轉(zhuǎn)復竇性心律，但仍無自主呼吸，此后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，因原發(fā)病呼吸肌無力致呼吸機依賴，撤機困難，于我科行呼吸機輔助呼吸，住院期間間斷出現(xiàn)肺炎，給予抗感染治療后可好轉(zhuǎn)出院。幾天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽咳痰，呼吸困難，意識障礙，遂就診于我院，以“重癥肺炎”收入院。,診療計劃,給予呼吸機輔助呼吸，模式為SIMVASB，參數(shù)VT420ML/次，F(xiàn)機12次/分，F(xiàn)IO250，PASB8CMH2O，PEEP8CMH2O。給予心電、呼吸、血壓及脈搏血氧飽和度等監(jiān)護。急查X線，留取痰培養(yǎng)等化驗。給予抗炎、補液、營養(yǎng)支持治療。,X線,兩肺中下野紋理增重，沿紋理走行見散在片絮狀陰影，以左側(cè)為著。,,臨床診斷,重癥肺炎心臟驟停心肺復蘇術(shù)后,,護理查體,,疾病相關(guān)知識,概述分類定義臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標準治療原則,概述,肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。,分類,社區(qū)獲得性肺炎CAP醫(yī)院獲得性肺炎HAP1重癥監(jiān)護病房內(nèi)獲得的肺炎2呼吸機相關(guān)肺炎VAP3健康護理醫(yī)療相關(guān)性肺炎HCAP,定義,重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥，造成嚴重菌血癥或毒血癥進而引起血壓下降、休克、神志模糊、譫妄、昏迷及重要臟器功能的損害。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)起病急驟，進展快，早期主要為寒戰(zhàn)高熱，體溫在39～40℃，呈稽留熱，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，常有紫紺，肺部語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。休克表現(xiàn)在發(fā)病24～72小時內(nèi)，也有在24小時內(nèi)突然出現(xiàn)血壓下降，血壓低于80/50MMHG或測不出，伴有四肢厥冷、面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺、神志模糊、煩躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或無尿。,臨床表現(xiàn),心肌損害表現(xiàn)可出現(xiàn)心率增快、心律紊亂、奔馬律等。胃腸道表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力等，嚴重者出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂如低鈉低鉀，以及代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。,輔助檢查,血常規(guī)血白細胞高達（10～20）109/L，中性粒細胞占80以上，有核左移，并且出現(xiàn)中毒顆粒和核變性。X線表現(xiàn)早期表現(xiàn)為肺紋理增多，或局限性一個肺段的淡薄、較均勻陰影，以后迅速發(fā)展為肺段、肺葉炎癥。痰液檢查使用抗生素前應做痰培養(yǎng)。動脈血氣分析低氧血癥和代謝性酸中毒。,診斷標準,主要標準1需要創(chuàng)傷性機械通氣2需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準1呼吸頻率30次/MIN2氧合指數(shù)PAO2/FIO220MG/DL））6白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4109/L）7血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100109/L）8體溫降低（中心體溫＜36℃）9低血壓需要液體復蘇。符合1項主要標準，或至少3項次要標準即可診斷。,治療原則,一般支持療法臥床休息，注意保暖，發(fā)熱者給予物理降溫。抗感染治療原則是早期、足量和聯(lián)合應用抗生素。機械輔助通氣治療。,治療原則,補充血容量一般選用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理鹽水以及膠體液。糾正酸堿平衡紊亂酸中毒的患者首選5碳酸氫鈉靜脈滴注，根據(jù)血氣情況調(diào)整用量。應用血管活性藥物。,治療原則,糖皮質(zhì)激素的應用如氫化可的松。營養(yǎng)支持治療。并發(fā)癥的治療如中毒性心肌炎、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭，應積極進行相應的治療。,,護理診斷,清理呼吸道無效與分泌物過多、粘稠、咳嗽無效有關(guān)體溫過高與肺部感染有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與病情重、長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量潛在并發(fā)癥VAP潛在并發(fā)癥感染性休克,清理呼吸道無效,環(huán)境合適的室溫和濕度促進有效排痰背部叩擊震肺機械吸痰用藥護理,,,體溫過高,物理降溫和藥物降溫保持清潔和舒適補充營養(yǎng)和水分用藥護理病情觀察,,可疑的深部組織損傷,臨床表現(xiàn)局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或致充血水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。特別說明在膚色較深的部位深部組織損傷可能難以檢測出，必須在完成清創(chuàng)后才能準確分期。,可疑的深部組織損傷,護理重點謹慎處理，明確可能存在的深部損害。嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)，早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。密切觀察傷口變化。,Ⅲ期（STAGEⅢ,臨床表現(xiàn)全層傷口，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。特別說明足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準確判斷，需在清創(chuàng)后再進行分期。,Ⅲ期（STAGEⅢ,護理重點避免受壓，應用水囊。保護創(chuàng)面鹽水清創(chuàng)重組人表皮生長凝膠水膠體敷料根據(jù)滲液情況選擇藻酸鹽紗布或封閉敷料覆蓋。,預防壓瘡新理念,減壓翻身90°30°盡量使床頭抬高角度縮小，時間縮短不宜使用氣墊圈禁止按摩禁止使用烤燈避免過度清潔皮膚不正確的消毒及換藥頻次壓瘡管理,,,營養(yǎng)失調(diào),妥善固定留置胃管保證每日輸入量定時回抽、沖管給予高營養(yǎng)物質(zhì),,潛在并發(fā)癥VAP,體位管理手衛(wèi)生無菌操作口腔護理呼吸道管理合理應用抗生素盡早脫機,,床頭抬高角度,,呼吸道管理,呼吸機管路管理適時、有效吸痰氣囊的管理盡早拔除氣管插管充分濕化氣道監(jiān)測管理,,氣囊壓力監(jiān)測,,潛在并發(fā)癥感染性休克,病情監(jiān)測包括生命體征、皮膚黏膜、出入量、實驗室檢查等搶救配合病人取中凹臥位高流量吸氧用藥護理,疑難問題,患者發(fā)生壓瘡后應該如何處理，才能使其更好更快的愈合,,THANKYOU,

簡介：重癥患者補液,,液體復蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補液量過度會引起肺水腫；補液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注）從而引發(fā)腎功能損傷。兩者均會延長機械通氣的時間，對病情不利，那么重癥患者補液應如何權(quán)衡呢,人體內(nèi)的體液排出途徑,1腎臟排尿每日尿量一般約為10001500ML，至少500ML。每日人體代謝產(chǎn)生3540G固體廢物，而每15ML尿能排出1G固體廢物。2經(jīng)肺呼出正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約400ML。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。3經(jīng)皮膚丟失每日從皮膚蒸發(fā)的體液約500ML。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，經(jīng)皮丟失的體液將增加100ML。4經(jīng)消化道丟失胃腸道每日分泌消化液約8200ML，其中絕大部分被重吸收，只有約100ML從糞便排出。,以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為20002500ML。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水10001500ML和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約200400ML。正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500ML。對于重癥患者而言，一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000ML就是最低生理需要量。,體液失衡,（一）脫水1、高滲性脫水因進水量不足如長期禁食、排汗量過多如高熱造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導致細胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度①輕度明顯口渴，失水占體重的24；②中度嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的46；③重度中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6以上。高滲性脫水血鈉大于150MMOL/L，治療以補水（5葡萄糖）為主。,2、低滲性脫水因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度①輕度無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為05G/KG；②中度皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為05075G/KG；③重度除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為075125G/KG。低滲性脫水輕度血鈉小于135MMOL/L，中度血鈉小于130MMOL/L，重度血鈉小于120MMOL/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。,3、等滲性脫水外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度①輕度口渴，尿少，乏力，失水約占體重的24；②中度口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的46；③重度上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。,（二）低血鉀血清鉀低于35MMOL/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導致細胞外鉀內(nèi)移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。低血鉀的臨床表現(xiàn)①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)U波）。低血鉀的治療先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。,（三）高血鉀血清鉀高于55MMOL/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應等引起細胞內(nèi)鉀移到細胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。,（四）代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗檢查PH小于735，HCO3下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為5碳酸氫鈉（ML）（24血測得HCO3值）體重（KG）07，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。,（五）代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見原因是幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內(nèi)HCO3過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10葡萄糖酸鈣靜脈注射。,制定補液計劃,1量入為出患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進行估計的，不很準確。患者就診后，應準確測量并記錄失水量，以后的的繼續(xù)失水量就應該按照記錄的失水量進行補充，丟失多少，補充多少。不能進食的成人每日需補充生理鹽水500ML，10氯化鉀2030ML，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5或10葡萄糖1500ML。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。,2補什么根據(jù)患者的實際情況選用（1）體液常用血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等；09氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等；（2）補充熱量常用10葡萄糖注射液等；（3）功能性液體糾正酸中毒常用5碳酸氫鈉或112乳酸鈉等。,3怎么補具體補液方法如下（1）補液程序先擴容（先用晶體液后用膠體液），然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；（2）補液速度先快后慢，通常60滴/分，相當于250ML/H。需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度應快。,補充液體的順序,總體原則「先鹽后糖，見尿補鉀」體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的，因此，為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10葡萄糖是高滲的），但進入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水，達不到恢復血容量的目的。脫水患者的鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；再額外補鉀甚至可能使血鉀升高，引發(fā)高鉀血癥。因此，只有患者尿量達到40ML/H以上時，補鉀才是安全的。,酸堿的調(diào)整除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5碳酸氫鈉100毫升。先快后慢特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。,安全補液的監(jiān)護指標,1頸靜脈充盈程度平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。2脈搏血容量減少會導致心率加快，補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若脈搏變快變?nèi)?，則預示病情加重或發(fā)生心功能不全。3中心靜脈壓（CVP）CVP是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。,CVP的正常值為512CMH2O。其一般與血壓聯(lián)合動態(tài)觀察，存在以下幾種情況（1）CVP和血壓同時降低，表示血容量嚴重不足，需要加快補液；（2）CVP降低而血壓正常，表示血容量不足，需要適當補液；（3）CVP增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對過多，應減慢補液并給予強心藥物；（4）CVP增高而血壓正常表示容量血管過度收縮，需要使用舒張血管的藥物；（5）CVP正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗，即10MIN內(nèi)靜脈注入生理鹽水250ML，若血壓升高而CVP不變，則為血容量不足，若血壓不變而CVP升高，則提示患者存在心功能不全。,4尿量患者尿量是比較直觀的指標，尿量正常每小時50ML以上表示補液適當。5血乳酸血乳酸是休克早期最敏感的指標，血乳酸高于2MMOL/L稱為高乳酸血癥，高于4MMOL/L即為乳酸酸中毒，血容量不足會導致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一個指標之一。6其他觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。,臨床補液分析,對于標準50KG病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500－3000ML，下面我講補液的量和質(zhì)一、量1、根據(jù)體重調(diào)整2、根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ML/KG。3、特別的丟失胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）,二、質(zhì)1、糖一般指葡萄糖，250－300G（5葡萄糖注射液規(guī)格100ML5G，250ML125G，500ML25G。10葡萄糖注射液規(guī)格100ML10G，250ML25G，500ML50G）2、鹽一般指氯化鈉，4－5G（09氯化鈉注射液取09克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。09氯化鈉注射液規(guī)格100ML09G，250ML225G，500ML45G）3、鉀一般指氯化鉀，3－4G（10氯化鉀溶液，規(guī)格10ML1G。一般10氯化鉀注射液1015ML加入萄糖注射液500ML4一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質(zhì)，脂肪。,三、還要注意1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)科專科會診。2、根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3、根據(jù)化驗結(jié)果白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。4、禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ML。5、糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況A老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI，按51給，因為手術(shù)是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。B糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI41可完全抵消糖，再升高，如31可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。,臨床靜脈營養(yǎng)三大營養(yǎng)素的計算方法,注意需要記住的基礎(chǔ)數(shù)字人體基礎(chǔ)能量需要BEEHARRISBENEDICT公式男性BEEKCAL/24H66473013751W50033H67550A女性BEEKCAL/24H65509559463W18496H46756AW表體重，H表身高，A表年齡,1、產(chǎn)熱效能1G糖1G蛋白質(zhì)4KCAL，1G脂肪9KCAL2、所需能量1KCAL418KJ，一般病人2030KCAL/KG/D，危重病人3040KCAL/KG/D，一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150∶1臨床上常采用下列公式計算腫瘤患者的每日能量需要量日能量需求＝2530千卡/千克體重（千克）年齡系數(shù)活動系數(shù)（AF）體溫系數(shù)（TF）年齡系數(shù)為1860歲10，6070歲09，70歲以上08。AF為臥床12，臥床和室內(nèi)活動125，輕體力活動13。TF為38℃11，39℃12，≥40℃1314。8590的能量來自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應均應充足。3、蛋白需要量1G/KG/D，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16，1G氮625G蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中糖/脂115/1，非蛋白熱/氮150/1,例患者，男，65歲，體重為50KG。危重病人（記）危重患者每天熱卡3040KCAL/KG/D,第一項以較高熱卡補充40KCAL/KG/D1、每日需要的熱量40502000KCAL/D2、每日蛋白需要量15050G/D3、蛋白產(chǎn)生的熱量4150205KCAL/D蛋白外補充的熱量200020519795KCAL/D此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照151比例分配糖供熱11877KCAL/D脂肪供熱7918KCAL/D4、補充葡萄糖11877÷4128968G補充脂肪7918÷93851G5、選擇補充液體蛋白質(zhì)可用18復方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量1036）補入50÷10364826ML糖用50GS補入28968÷5057936ML脂肪用30脂肪乳補入851÷302837ML,第二項以低熱卡補充30KCAL/KG/D1、每日需要的熱量30501500KCAL/D2、每日蛋白需要量15050G/D3、蛋白產(chǎn)生的熱量4150205KCAL/D蛋白外需補充的熱量150020514795KCAL/D此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照151比例分配糖供熱11836KCAL/D脂肪供熱5918KCAL/D4、補充葡萄糖11836÷4128868G補充脂肪5918÷93636G5、選擇補充液體蛋白質(zhì)可用18復方氨基酸（氨基酸含量1036）補入50÷10364826ML糖用50GS補入28868÷5057736ML脂肪用25脂肪乳補入636÷30212ML,通過以上計算臨床輸入18復方氨基酸4826ML；50GS577ML579ML；30脂肪乳212ML2837ML，基本上可以滿足該病人完全禁食情況下三大營養(yǎng)素供應。鑒于糖類可能會潛在刺激腫瘤組織生長，因此給予量不宜過大。脂肪能量應占非蛋白質(zhì)能量的50，既減少葡萄糖給予量，又補充必需脂肪酸。,,THANKYOU,

簡介：手足口病的診治與重癥的早期識別,,2,手足口病HANDFOOTMOUTHDISEASE,HFMD,由多種腸道病毒（以COXA16,EV71型多見）引起的急性傳染病,重癥主要由EV71引起以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微主要特征發(fā)熱，手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹,3,一、流行病學特征,手足口病─全球性的傳染病1957年新西蘭首次報道該病1959年提出手足口病命名1969年EV71在美國被首次確認我國于1981年上海首次報道本病1998年，臺灣出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，當年報告病例129,106例，其中重癥患者405例，死亡78例,4,傳染源為病人和隱性感染者易感人群主要為學齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高傳播途徑主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等傳播潛伏期一般2～10天，平均3～5天,,5,二、病原學與發(fā)病機制,手足口病的病原體主要為腸道病毒屬的腸道病毒71型（EV71）柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型B組2、5、13型埃可病毒（ECHOVIRUSES）其中，最常見的是COXA16及EV71型,6,1969年，首次從加利福尼亞患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞標本中分離出來屬于腸道病毒小RNA病毒科腸道病毒屬，主要在腸道內(nèi)復制,可感染各個系統(tǒng)和器官腸道病毒是屬于無外套膜的病毒，耐酸達PH2，不被胃酸破壞，可以通過胃酸到達腸道繁殖,7,適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播75酒精和5來蘇不能將其滅活對紫外線和干燥敏感，各種氧化劑高錳酸鉀、含氯消毒劑（如84消毒液、漂白粉）、甲醛、碘酒以及56℃30分鐘可以滅活病毒病毒在4℃可存活1年，20℃可長期保存,8,EV71特點,EV71較強的傳染性爆發(fā)流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機制病情加重突然重癥病例的早期識別有一定難度,9,嚴重EV71感染,全身病毒血癥,嚴重的全身炎性反應,細胞因子風暴,增強血管通透性,強烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應,病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦干腦炎,延髓廣泛受損,交感和副交感神經(jīng)放電活動不平衡,交感神經(jīng)過度興奮交感風暴,兒茶酚胺大量釋放,全身血管阻力升高，收縮壓升高、心率加快（證據(jù)非常充分）,兒茶酚胺相關(guān)的心臟毒性反應,心肌細胞凋亡,心功能損傷,急性左心室功能不全,急性肺水腫/出血,病毒通過血腦屏障進入病毒通過脊神經(jīng)進入,主要路徑,輔助路徑,,證據(jù)充分,,證據(jù)不足，或動物實驗結(jié)果,10,三、手足口病的臨床,典型的臨床表現(xiàn)（1）起病急、發(fā)熱，一般＜385℃，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀（2）發(fā)熱1～2天后口腔、手、足、臀出現(xiàn)散在的、米?；蚓G豆大小的斑丘疹或皰疹少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等部分病例皮疹不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)斑丘疹多在一周內(nèi)痊愈，預后良好,11,手、足、口皰疹,12,引起手足口病的腸道病毒有20余種,現(xiàn)無法對所有病例進行病原學診斷,多為臨床診斷對無皮疹的單純皰疹性咽峽炎及臨床表現(xiàn)為腦炎、呼吸循環(huán)功能不全病例,不診斷手足口病若考慮為EV71感染所致,可結(jié)合病原學或血清學檢查進行診斷,結(jié)果陽性可診斷為EV71感染等診斷與臨床處理分開，即臨床按手足口病治療,13,診斷標準（臨床分型）2010版,普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱重癥病例（重型）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失重癥病例（危重型）出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),14,診斷標準臨床診斷病例,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例不發(fā)熱,15,診斷標準確診病例,確定診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷腸道病毒（COXA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性分離出病毒血清IGM抗體檢測陽性血清IGG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高,16,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別,17,手足口病,流行季節(jié)多見于春夏季發(fā)熱與皮疹無必然聯(lián)系,可先有發(fā)熱后出皮疹,或反之熱度可高、可低,或無發(fā)熱皮疹的部位可在手口足臀全部有,或在幾個或一個部位多在手足等遠端部位常集簇出現(xiàn),有時肉眼不宜識別,需用手撫觸才可發(fā)現(xiàn)皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起,18,手足口病的皮疹特征,“四不像”不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘臨床“四不”不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤,19,蕁麻疹,常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊發(fā)癢且加劇嚴重的有神經(jīng)血管性水腫,20,水痘,由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的急性傳染病,傳染性很強發(fā)熱、皮疹成批出現(xiàn)、向心性分布,以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在,21,麻疹,麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,傳染性極強主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道炎、眼結(jié)膜炎等,而以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑為其特征,22,,2010年4月衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（2010年版）2011年5月衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），作為以上指南的補充,23,臨床分期,第1期（手足口出疹期）此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈,24,第3期（心肺功能衰竭前期）表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵,25,第4期（心肺功能衰竭期）臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期病例屬于手足口病重癥病例危重型,病死率較高第5期（恢復期）,26,四、手足口病重癥的早期識別,2010指南把重癥病例分為重型和危重型只要出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或呼吸循環(huán)功能受損,即可診斷為重癥病例危重型病例的診斷要強調(diào)出現(xiàn)嚴重腦炎,呼吸循環(huán)功能不全情況EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期,27,生命指征觀察,衛(wèi)生部重癥七條的臨床應用T持續(xù)高熱P增快R呼吸急促、困難、節(jié)律改變BP明顯升高，或休克神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、抽搐、性情改變等血象、血糖、胸片（間質(zhì)改變氣促）判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標,28,下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（一）持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等,極個別病例出現(xiàn)食欲亢進（三）呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫,29,,（四）循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2秒）（五）外周血WBC計數(shù)升高外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素,30,（六）血糖升高出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于83MMOL/L可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄,31,五、手足口病的治療及處置流程,仔細詢問病情及接觸史、之前的治療情況，注意皮疹和生命體征臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告一旦發(fā)現(xiàn)重型或可疑重型病例應及時轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院，最好用救護車轉(zhuǎn)送患兒早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療是控制本病擴散最有效措施,32,轉(zhuǎn)送時的問題,維持液體，控制速度掌握時機及時使用藥物甘露醇、丙球、甲強龍等注意肺出血，準備好氣管插管已氣促者應氣管插管后聯(lián)系轉(zhuǎn)運,33,治療要點,EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診,34,第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓適當控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例,35,,第3期應收入ICU治療在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素不建議預防性應用抗菌藥物,36,第4期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療,37,治療措施,（一）一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥吸氧，保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡,38,控制體溫,在24H降至理想范圍；定期測量，Q1～4H松包降溫，多飲水、溫水浴、控溫毯、冰敷、冰鹽水灌腸；或藥物降溫，不要用酒精或冷水擦浴藥物對乙酰氨基酚（撲熱息痛）1015MG／KG／次，Q4～6H布洛芬5MG／KG／次，Q6～8H,39,（二）液體療法EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量6080ML/（KGD）（脫水劑不計算在內(nèi)），勻速給予，即2533ML/（KGH）。注意維持血壓穩(wěn)定,40,第4期休克病例在應用血管活性藥物同時,予生理鹽水1020ML/KG進行液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液,避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液,41,（三）脫水藥物應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物,42,常用脫水藥物包括1高滲脫水劑（1）20％甘露醇0510G/（KG次），Q48H，2030MIN快速靜脈注射，靜脈注射10MIN后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持36H嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至152G/（KG次），24H一次,43,（2）10％甘油果糖0510G/（KG次），Q48H，快速靜脈滴注，注射1030MIN后開始利尿，30MIN時作用最強，作用可維持24H危重病例可采用以上兩藥交替使用，34H使用一次,44,2利尿劑有心功能障礙者，可先注射速尿12MG/KG，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）3人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法04G/（KG次），常與利尿劑合用,45,（四）血管活性藥物使用1．第3期此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼,但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主常用米力農(nóng)注射液負荷量5075ΜG/KG，維持量025075ΜG/（KGMIN），一般使用不超過72小時,46,,血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明120ΜG/（KGMIN），或硝普鈉055ΜG/（KGMIN），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量,47,,兒童嚴重高血壓定義,48,2．第4期治療同第3期如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（515ΜG/KGMIN）、多巴酚丁胺（220ΜG/KGMIN）、腎上腺素（0052ΜG/KGMIN）、去甲腎上腺素（0052ΜG/KGMIN）等兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳,49,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用在病毒感染治療中應用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù),50,,第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡）出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）?？砂凑?0G/（KGD）（連續(xù)應用2天）應用第4期使用IVIG的療效有限,51,（六）糖皮質(zhì)激素應用糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據(jù)支持,52,第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可選用甲基潑尼松龍12MG/（KGD）或氫化可的松35MG/（KGD）或地塞米松0205MG/（KGD）病情穩(wěn)定后，盡早停用是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議,53,（七）抗病毒藥物應用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為1015MG/（KGD），分2次靜脈滴注，療程35天,54,,（八）機械通氣應用1．機械通氣時機早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵,55,機械通氣指征,（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變（5）脈搏容積血氧飽和度（SPO2）或動脈血氧分壓（PAO2）明顯下降（6）頻繁抽搐伴深度昏迷（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降,56,2．機械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式,應盡早施行肺保護性通氣策略有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣,57,3．機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)（1）目標維持PAO2在6080MMHG以上，二氧化碳分壓（PACO2）在3545MMHG，控制肺水腫和肺出血（2）有肺水腫或肺出血者，吸入氧濃度60100，PIP2030CMH2O（含PEEP），PEEP612CMH2O，F(xiàn)2040次/分，潮氣量68ML/KG。參數(shù)根據(jù)病情變化及時調(diào)節(jié)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2CMH2O，一般不超過20CMH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定,58,（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度2140，PIP1525CMH2O（含PEEP），PEEP45CMH2O，F(xiàn)2040次/分，潮氣量68ML/KG（4）呼吸道管理避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管此外，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括咪唑安定0103MG/（KGH），芬太尼14ΜG/（KGH）；預防呼吸機相關(guān)性肺炎及呼吸機相關(guān)性肺損傷,59,4．撤機指征（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好（2）氧合指數(shù)（OIPAO2/FIO2100）≥300MMHG，胸片好轉(zhuǎn)（3）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)（4）循環(huán)穩(wěn)定（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥,60,（九）體外膜氧合（EXTRACORPOREALMEMBRANEOXYGENATION，ECMO）應用雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗很少當EV71感染重癥病例經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO,61,重型病例預后尚好危重型病例預后差嚴重腦干腦炎致中樞呼吸喪失以及交感神經(jīng)耗竭者可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮,62,小結(jié),初期（13天）手足口病進行一般治療保持警惕、早期識別重癥、積極救治不強調(diào)用強心藥物,而是根據(jù)血壓、循環(huán)的變化選用米力農(nóng)、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物,以改善外周循環(huán)不主張擴容,除非有明顯脫水呼吸機要”早上”,選擇合適的PEEP,63,,謝謝,