簡介：杜青青神外一神經(jīng)外科重癥患者的管道護理2主要內(nèi)容相關(guān)解剖知識硬膜為一層堅韌纖維膜，由2層合在一起構(gòu)成，在顱內(nèi)硬膜與顱骨內(nèi)面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。蛛網(wǎng)膜為1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網(wǎng)膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網(wǎng)狀，為蛛網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜形成許多突起突入到竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。軟膜緊貼在腦和脊髓表面的薄。腦的被膜左右側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦水管第四腦室左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)途徑CEREBRALSPINALFLUID7神外常見引流管腦室引流管腦室引流是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。部位常選擇半球額角或整角進行穿刺。腦室引流管護理（1）體位取平臥位，保持安靜。對意識不清、躁動不安患者，應(yīng)予約束，防止患者自行拔出引流管而發(fā)生意外。搬運病人時暫夾閉引流管。（2）固定仰臥位引流管的開口需高出側(cè)腦室（外耳道水平）1015CM以維持正常顱內(nèi)壓（成人顱內(nèi)壓力0720KPA兒童0510KPA），側(cè)臥位時以正中矢狀面為基線，高出1518CM。腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過速、過快。因患者原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，驟然減壓會使腦室塌陷，導(dǎo)致硬膜下血腫。腦室引流管護理（3）引流速度和量術(shù)后早期應(yīng)控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液500MLD。顱內(nèi)感染病人引流量可適當(dāng)增多，注意補充電解質(zhì)。正常人腦脊液為無色透明的液體，每日分泌400－500ML。腦室引流管護理（4）保持引流通暢引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊；適當(dāng)限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。腦室引流管護理（5）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀術(shù)后12日可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若有大量血液或血色逐漸加深，常提示腦室內(nèi)出血；一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時間一般不宜超過5－7日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液呈毛玻璃狀或有絮狀物。腦室引流管護理（6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則每日定時更換引流瓶（袋）時，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液流入腦室，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。腦室引流管護理（7）拔管一般術(shù)后3～4D，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7D。拔管前1D，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生，打開引流管。而拔除后應(yīng)檢查引流管末端有無折斷，切口處有無腦脊液漏。腦室引流管放置高度平臥位引流管開口需高出側(cè)腦室10～15㎝（即外耳道水平）側(cè)臥位以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝161心理護理術(shù)前護理嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化術(shù)中護理1嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后護理2術(shù)前用藥2保持引流通暢3觀察引流量、色、質(zhì)和速度5預(yù)防感染6基礎(chǔ)護理7及時拔管腰池引流的護理4加強營養(yǎng)一、嚴(yán)密觀察病情變化高壓性頭痛特征劇烈持續(xù)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫低壓性頭痛特征抬高床頭或坐立時頭痛加重平臥后頭痛減輕給予放低床頭、停止或放慢引流速度后頭痛緩解二、引流管的固定因引流管位于腰背部，患者翻身時容易引起引流管牽拉、受壓、扭曲等。因此要經(jīng)常觀察置管情況和引流是否通暢，并注意隨患者的體位變化隨時調(diào)整引流管，同時對患者及家屬加強對引流管護理的宣教。腰池引流管護理腰池引流管護理三、嚴(yán)格控制引流速度腰穿持續(xù)引流的引流管很細(xì)，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口15～20厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產(chǎn)生張力性氣顱。因此應(yīng)根據(jù)不同病因嚴(yán)格控制流速≤LO滴MIN，一般以25滴MIN為宜腰池引流管護理四、及時拔管在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計數(shù)的減少腦脊液漏停止，應(yīng)及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管24～48H，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。創(chuàng)腔引流管護理術(shù)后護理引流殘余組織液、血液、沖洗液、瘤腔內(nèi)殘余物。術(shù)后引流袋的位置與創(chuàng)腔水平，第二天稍低于創(chuàng)腔。體位全麻未醒及昏迷病人采取側(cè)臥位，以利于呼吸道分泌物排出意識清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭1530，以利于靜脈回流減輕腦水腫術(shù)后24至48小時，盡量不要搬動患者，以免顱內(nèi)壓增高，加重腦出血，或造成二次出血保持頭和脊柱在同一直線上，頭部過伸或者過屈，都會影響呼吸和靜脈回流創(chuàng)腔引流管護理術(shù)后護理神志清楚者，術(shù)后8小時可進食流質(zhì)飲食，多食水果蔬菜，以保持大便通暢。密切觀察生命體征，意識和瞳孔的變化，顱壓升高后生命體征會出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）顱內(nèi)高壓三主征頭痛、劇烈嘔吐、視乳頭水腫術(shù)后血壓維持160100MMHG，對血壓過高且有顱壓升高表現(xiàn)的患者，按醫(yī)囑給予脫水劑，有效適度的降壓，避免血壓過低，使腦灌注量不足，加重腦損傷。1139硬膜外引流管神經(jīng)外科開顱手術(shù)要對硬膜進行縫合，若因客觀原因不能對硬膜進行有效縫合時，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會經(jīng)潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高，為預(yù)防開顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2MM的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負(fù)壓引流器。硬膜外引流管術(shù)后平臥，引流瓶低于創(chuàng)腔30CM，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時可形成一定的負(fù)壓氣體沿位置高和引流不暢的引流管進入腦室。當(dāng)引流量50ML，術(shù)后12天可拔除引流管。當(dāng)引流液性質(zhì)為血性腦脊液時，不可外接負(fù)壓引流器，應(yīng)接引流袋。否則會導(dǎo)致腦脊液引流過度，速度過快，患者會產(chǎn)生低顱壓，嚴(yán)重者會產(chǎn)生腦疝。引流量要視術(shù)中縫合硬膜情況而定。當(dāng)引流量10ML，術(shù)后12D可拔除硬膜外負(fù)壓引流器。1139VP分流管腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚。腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦脊液進行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。VP分流管術(shù)后護理觀察生命體征，意識，瞳孔變化。注意體溫大于385以上采取有效的降溫措施同時要觀察面色，PR及出汗體征，防止引起虛脫保持呼吸道通暢。保持管道通暢抬高床頭1530，減輕靜脈淤血每天定時擠壓分流管，按壓閥門13次，以保持分流管通暢。（按時按壓閥門，術(shù)后防止堵塞，術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后13天，每天按壓閥門13次，每次15下，用力均勻）置管期間的觀察護理嚴(yán)密觀察，預(yù)防再出血術(shù)后體位引流管的固定及保護引流速度腦脊液的觀察保持引流通暢傷口及敷料的觀察與護理更換引流管無菌原則拔管指征氣道護理1口鼻咽通氣道護理2氣管插管的護理3氣管切開的護理4呼吸機的應(yīng)用與護理1139經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別1139優(yōu)點缺點經(jīng)口氣管插管1容易移位，脫出2不易長期耐受3口腔護理不便4可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷1管腔小，吸痰不方便2不易迅速插入，不適于急救場合3易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4可有鼻旁竇炎、中耳炎等并發(fā)癥1易耐受，留置時間長2易于固定3便于口腔護理1插入容易，適于急救場合2相對腔大，吸痰容易經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥呼吸、心搏驟停行心肺復(fù)蘇者昏迷，反射消失伴氣道阻塞者呼吸功能不全或呼吸困難綜合征，需行人工加壓給氧和輔助呼吸者各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)者顱內(nèi)高壓需做過度通氣者1139禁忌癥對于喉頭水腫、急性喉炎、巨大主動脈瘤壓迫氣管，以及氣道裂傷的患者需要慎重。1139氣管插管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突破2－3CM，可經(jīng)X線證實位置地。X線胸片正確的氣管插管位置插管前端在第2胸椎下緣或第3胸椎上緣水平。1139氣管插管后的護理妥善固定濕化管理保持通暢氣囊管理預(yù)防感染心理護理1139吸痰的注意事項輕動作要輕柔，切忌粗暴，應(yīng)在沒有負(fù)壓情況下插入吸痰管提邊吸邊提，切忌將吸痰管上下提插轉(zhuǎn)邊吸邊轉(zhuǎn)，尤其遇到粘稠的痰快每次吸痰時間，一般以10－15秒為宜氧吸痰前后給以100純氧吸入無嚴(yán)格無菌操作1139氣道濕化建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵。1139氣道濕化方法呼吸機上配備的加溫和濕化裝置。濕化器的溫度一般控制在32－35℃為宜。保證充足的液體入量，每日2500－3000ML。濕化液應(yīng)用蒸餾水，不用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛。霧化吸入1139氣囊管理氣囊管理是人工氣道管理中的一個重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管間隙，對防止機械通氣時氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重要的意義。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力，即“最小封閉壓力”，其相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”。最小封閉壓力一般不超過340MMH2O1139氣管切開術(shù)后的護理吸痰的護理氣管切開處的換藥氣管切開的吸氧氣道的濕化氣囊的護理1139并發(fā)癥的護理早期并發(fā)癥傷口出血皮下氣腫縱隔氣腫氣胸局部感染保留人工氣道期的并發(fā)癥氣囊漏氣并發(fā)呼吸道梗阻下呼吸道感染氣管壁損傷氣管－食管瘺1139經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管區(qū)別1139優(yōu)點缺點經(jīng)口氣管插管1容易移位，脫出2不易長期耐受3口腔護理不便4可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷1管腔小，吸痰不方便2不易迅速插入，不適于急救場合3易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折4可有鼻旁竇炎、中耳炎等并發(fā)癥1易耐受，留置時間長2易于固定3便于口腔護理1插入容易，適于急救場合2相對腔大，吸痰容易經(jīng)鼻氣管插管1139呼吸機的參數(shù)設(shè)定潮氣量TV平靜呼吸時每次吸入和呼出的氣體量，成人約為10MLKG。呼吸頻率RR一般在初始設(shè)定，成人為10－15次分，小兒為20－30次分。吸入氧濃度FIO2通常在21－100之間選擇。每分通氣量MV呼氣末正壓PEEP一般設(shè)為03－05KPA吸呼比例IE一般設(shè)在12－1151139THANKYOU

簡介：重癥患者的營養(yǎng)治療2016年新版指南閱讀郴州市第一人民醫(yī)院王盛標(biāo)20180710主要內(nèi)容5W1H怎么進行營養(yǎng)HOW需要什么樣的營養(yǎng)WHICH4什么時候開始營養(yǎng)WHEN31256什么是營養(yǎng)治療WHAT為什么要開展?fàn)I養(yǎng)WHY誰需要營養(yǎng)WHO什么是營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的機構(gòu)調(diào)節(jié)。臨床營養(yǎng)治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能支持的重要手段。臨床營養(yǎng)也是“藥物”，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用。臨床營養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。為什么要開展臨床營養(yǎng)住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加平均住院時間和醫(yī)療費用的支出。而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。誰需要營養(yǎng)治療嚴(yán)重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。重癥患者均需要營養(yǎng)治療。處于復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段的患者，不適合進行營養(yǎng)支持。什么時候開始營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開始。危重癥患者如果無法保證自主攝入，于2448H內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。血流動力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。不同的疾病營養(yǎng)耐受情況不一致，營養(yǎng)支持的時機不同。什么時候開始營養(yǎng)支持對于低營養(yǎng)風(fēng)險患者（如NRS2002≤3或者NUTRIC評分≤5），在入ICU7天內(nèi)如果無法保證自主進食同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)。對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如NRS2002≥5或NUTRIC≥6，或者嚴(yán)重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。無論是高營養(yǎng)風(fēng)險還是低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果710天后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在710天之前啟動腸外營養(yǎng)。需要什么樣的營養(yǎng)（一般原則）葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～15GKGD，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1215GKGDAY，約相當(dāng)于氮020025GKGDAY；熱氮比100－150KCAL1GN。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補充量。需要什么樣的營養(yǎng)（腸內(nèi)）建議在ICU啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。不建議內(nèi)科ICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方。不推薦在ARDS患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如OMEGA3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑。需要什么樣的營養(yǎng)（腸內(nèi)）建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。建議對于腸道缺血高風(fēng)險或者存在嚴(yán)重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。建議對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。需要什么樣的營養(yǎng)（腸外）建議在當(dāng)合適的人群（營養(yǎng)高風(fēng)險患者或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（≤20KCALKG天或者預(yù)計熱量需求的80），同時供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥12GKG天）。建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了補充100G周，分成2次補充。其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營養(yǎng)時，可以考慮使用。需要什么樣的營養(yǎng)呼吸衰竭）建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂低碳水化合物營養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用。建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。建議應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r候補充血磷。需要什么樣的營養(yǎng)（腎功能衰竭）ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（122GKG，實際體重）和能量需求量（2530KCLKGDAY）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營養(yǎng)配方。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達25GKGDAY。腎功能不全的患者不能因為避免或者延遲啟動透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。需要什么樣的營養(yǎng)（肝功能衰竭）建議對于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測能量的目標(biāo)不是使用實際體重，因為腹水的干擾、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見。建議對于急性或者以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內(nèi)途徑作為營養(yǎng)供應(yīng)途徑。建議急性或者以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。對于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營養(yǎng)配方對改善患者的昏迷等級是沒有幫助的。需要什么樣的營養(yǎng)（急性胰腺炎）建議對于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開始經(jīng)口進食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無法在7天內(nèi)開始經(jīng)口進食，可以考慮開始特殊的營養(yǎng)治療。建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻空腸管，以營養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進行輸注，同時在液體容量復(fù)蘇完成后（入院2448H后）盡快達到目標(biāo)量。建議重癥急性胰腺炎患者，啟動標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進行腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管免疫加強的配方是很有前途的，但是目前還沒有足夠的證據(jù)用于做出推薦。需要什么樣的營養(yǎng)（急性胰腺炎）推薦對于重癥急性胰腺炎需要營養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以考慮添加益生菌。建議對于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行時，在胰腺炎發(fā)病一個星期后可以考慮啟動腸外營養(yǎng)。需要什么樣的營養(yǎng)（創(chuàng)傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（2448H）開始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。建議對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營養(yǎng)（創(chuàng)傷性顱腦損傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（2448H）開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方同時補充二十碳五烯酸二十二碳六烯酸。需要什么樣的營養(yǎng)（腹部創(chuàng)傷）建議對于不存在腸道損傷的開放性腹部外傷早期開始（傷后2448H）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加1530G蛋白L。能量需求參考其他ICU患者。需要什么樣的營養(yǎng)（燒傷）燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時自主進食不足以滿足估計的能量需求時，需要提供腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或者無法耐受時，需要啟動腸外營養(yǎng)。建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測定進行能量需求的評估，而且每周重新評估。建議燒傷患者蛋白攝入量在152GKGDAY。建議燒傷患者極早期（46H內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。需要什么樣的營養(yǎng)（膿毒癥）建議嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動力學(xué)穩(wěn)定之后（2448H內(nèi)），開始腸內(nèi)營養(yǎng)。建議無論營養(yǎng)風(fēng)險程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克急性期，不建議營養(yǎng)治療。不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性。建議在膿毒癥開始階段提供低熱卡營養(yǎng)性喂養(yǎng)（1020KCALH，每天最多500KCAL），在2448H耐受之后，在一周內(nèi)增加至80以上的目標(biāo)量。建議122G蛋白KGDAY。建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營養(yǎng)（大手術(shù)后）建議所有的ICU術(shù)后患者進行常規(guī)的營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS2002或者NUTRIC評分），而不是使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。建議如果術(shù)后24H內(nèi)可以耐受，則啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。建議對于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營養(yǎng)。建議對于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動腸外營養(yǎng)（只有估計治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動腸外營養(yǎng)，而應(yīng)該觀察57天，除非患者為高營養(yǎng)風(fēng)險患者。建議術(shù)后進食時，患者在可以耐受的情況下可進食固體食物，同時第一次飲食不需要是清液。需要什么樣的營養(yǎng)（慢性疾?。┞晕Ｖ匕Y患者定義機械通氣時間6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進ICU21天者慢性危重癥患者建議進行積極的高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療。需要什么樣的營養(yǎng)（肥胖患者）建議不能維持自主進食的肥胖危重癥患者在入住ICU的2448H內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI（體重指數(shù)體重公斤數(shù)身高M2）40，SIRS以及其他并存疾病。建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營養(yǎng)，以保存無脂體重，加快脂肪動員同時減少營養(yǎng)過度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。需要什么樣的營養(yǎng)（肥胖患者）建議對于所有等級的肥胖患者，使用基于體重的計算公式，BMI3050的患者1114KCALKG（實際體重），BMI50的患者2225KCALKG（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI3040的患者為20GKG（理想體重），BMI40的患者25GKG（理想體重）。建議在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)配方，同時減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測用于評估高血糖、高脂血癥的進展，高碳酸血癥，液體過負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進展。建議接受過減重手術(shù)的肥胖ICU患者，在開始靜脈輸注含糖液體或者開始營養(yǎng)治療前，需要補充硫胺素。也需要考慮對微量營養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素B12、脂溶性維生素（ADEK）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評估和處理。需要什么樣的營養(yǎng)（配方）需要什么樣的營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)）需要什么樣的營養(yǎng)（氨基酸的成分）需要什么樣的營養(yǎng)（脂肪乳）怎么進行營養(yǎng)（一般原則）建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（2530KCALKG天）來估計熱量需求。建議對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。怎么進行營養(yǎng)（一般原則）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（2025KCALKGDAY）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035KCALKGDAY）。怎么進行營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)）建議每天對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性進行評估。盡量避免不合理的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。對于進行診斷性試驗或者操作，需要禁食時，盡量縮短這段時間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。建議GRV（胃殘留量）不作為ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的常規(guī)檢測項目。在使用GRV的ICU避免對于GRV500ML而沒有其他不耐受的體征的患者不建議停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)方案，以增加總體目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。建議使用基于總體量的營養(yǎng)方案或者考慮全面的、多策略方案。建議腸內(nèi)營養(yǎng)不能因為腹瀉而立即中斷，而是繼續(xù)營養(yǎng)，同時評估ICU患者腹瀉病因，做出合理的治療措施。怎么進行營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)）建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，需要評估反流誤吸的風(fēng)險，同時應(yīng)該積極主動地采取減低反流誤吸風(fēng)險的措施。反流誤吸高風(fēng)險患者，推薦使用幽門后途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。建議對于高風(fēng)險患者或者對一次性胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，使用連續(xù)性輸注。建議對于反流誤吸高風(fēng)險患者，如果臨床可行，應(yīng)使用促進胃腸運動的藥物（胃復(fù)安或者紅霉素）。建議應(yīng)使用相應(yīng)的護理措施減少反流誤吸和VAP發(fā)生的風(fēng)險。對于所有ICU氣管插管接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，床頭均應(yīng)抬高3045度同時每天兩次洗必泰漱口。建議既不要使用藍色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。怎么進行營養(yǎng)支持（腸內(nèi)流程）怎么進行營養(yǎng)支持（營養(yǎng)劑的選擇）預(yù)消化配方膳食纖維配方高熱卡配方低糖配方低脂配方腸外營養(yǎng)NNYYYNNNNNYYYY

簡介：重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防與診治山東省千佛山醫(yī)院陳海榮概念應(yīng)激性潰瘍（STRESSULCERSU）又稱應(yīng)激性黏膜病變（STRESSRELATEDMUCOSALDISEASESRMD），是指機體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔使病人全身情況惡化。原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，且程度越重。流行病學(xué)隱性出血15P顯性出血5大出血065出血病人的病死率高達50延長病人住院時間、增加住院費用。750ICU患者在72H內(nèi)胃腸鏡下可見不同程度黏膜異常。SU在危重患者中的發(fā)病率約為6。胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃黏膜屏障保護機制發(fā)病機制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因危險因素獨立危險因素機械通氣（48H）凝血功能障礙PLT＜50109LINR＞15PTT＞2倍正常值）其他危險因素嚴(yán)重創(chuàng)傷器官功能不全復(fù)雜手術(shù)長期禁食及腸外營養(yǎng)男性、高齡入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史臨床特點多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的35天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。通常無明顯的前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)是上腹痛或反酸。部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和（或）黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。內(nèi)鏡病變多見于胃體和胃竇部，也可見于食管、十二指腸及空腸（原發(fā)病早期發(fā)生的SU常位于胃的近端（胃底、胃體部），原發(fā)病的后期發(fā)生的SU常位于胃的遠端和十二指腸）。多為多發(fā)性黏膜糜爛或淺表潰瘍，也可較為深大，甚至穿孔。診斷應(yīng)激源相關(guān)病史相關(guān)危險因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查擬診SU確診SU應(yīng)激性潰瘍防治專家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557出血的治療輸血、補液、維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定。迅速提高胃內(nèi)PH≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。推薦使用PPI針劑（奧美拉唑或埃索美拉唑），首劑80MG靜推后8MGH維持泵入。根據(jù)病情可聯(lián)合使用生長抑素等藥物。病情允許情況下行內(nèi)鏡下止血。非手術(shù)治療不能有效控制者，可考慮介入或手術(shù)治療。出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和黏膜保護劑，直至病變愈合，推薦使用PPI類藥物，療程34周。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療中國實用外科雜志2015357728730出血的治療迅速提高胃內(nèi)PH≥6（1）可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；（2）胃內(nèi)注入抗酸藥。推薦使用PPI類藥物，療程46周。應(yīng)激性潰瘍防治專家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557積極處理基礎(chǔ)疾病去除危險因素加強胃腸道監(jiān)護盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)藥物預(yù)防預(yù)防藥物預(yù)防控制胃內(nèi)PH≥4，是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵措施之一。WELAGELSAMJHEALTHSYSTPHARM20056210SUPPL2S4S10ZHONGBHETALCHINESEJOURNALOFDIGESTIVEDISEASES2001211316達標(biāo)時間≥21HD1CHENGHCSHENBSWLDJGASTROINTESTENDOSC20113349562急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南2009，杭州中華消化雜志200929106826863BARKUNANETALALIMENTPHARMACOLTHER199913156515844LIYETALJGASTROENTEROLHEPATOL200015214854治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)PH在60以上維持胃內(nèi)PH＞6才可促進血小板聚集14PH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)PH＞4時胃蛋白酶活性明顯降低13PH14之間，有兩個最適PH，可溶解纖維蛋白血栓；PH4時，活性明顯降低；PH6時，活性完全喪失迅速提高胃內(nèi)PH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件促進血小板聚集；防止血栓溶解。藥物預(yù)防一用藥時機胡巧織等應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南的系統(tǒng)評價中國醫(yī)院藥學(xué)雜志36647175一用藥時機2應(yīng)激性潰瘍防治專家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557一用藥時機1中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療中國實用外科雜志2015357728730二用藥選擇抑酸藥PPI（新寵）H2RA抗酸藥氫氧化鋁、鋁碳酸鎂黏膜保護藥硫糖鋁、米索前列醇等二用藥選擇PPI是預(yù)防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，Q12H，至少3D，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。應(yīng)激性潰瘍防治專家建議中華醫(yī)學(xué)雜志2015952015551557PISEQNAJRETALALIMENTPHARMACOLTHER2008276483490使用埃索美拉唑24H胃內(nèi)PH＞6的時間顯著高于蘭索拉唑。P00001耐信針劑40MGQD靜脈滴注蘭索拉唑針劑30MGQD靜脈滴注胃內(nèi)PH6的時間百分比P00001一項研究納入96例健康、HP陰性的成年志愿者，隨機接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進行24小時胃內(nèi)PH監(jiān)測，旨在評估二者抑酸療效。二用藥選擇二用藥選擇當(dāng)PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物，必須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物才能抑制血小板。而奧美拉唑埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的強效抑制劑，可抑制CYP2C19，減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物，從而降低其抗血小板作用。指南推薦使用對CYP2C19抑制作用低的泮托拉唑。二用藥選擇PPI濫用的危害PPI造成鈣、鐵、鎂、維生素B12、維生素C等的吸收障礙，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨折、缺鐵性貧血、低鎂血癥等疾病，并可能增加艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、肺炎等的發(fā)生。二用藥選擇三用藥療程目前為止結(jié)束的時機仍不明確，但大部分研究推薦繼續(xù)預(yù)防治療至患者脫離危重病情或ICU病房。PPI與腸內(nèi)營養(yǎng)EAST2008全腸內(nèi)營養(yǎng)時不需要預(yù)防性用藥。LOREGIONALMEDICALCENTER2011除機械通氣患者外，在其余情況下的全腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均可終止使用預(yù)防性藥物。我國專家建議和共識腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效措施，但未說明是否需預(yù)防性用藥。藥學(xué)服務(wù)新模式處方精簡處方精簡（DEPRESCRIBING），是指對可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程；其目標(biāo)是減少用藥負(fù)擔(dān)和損害，同時維持或提高生活質(zhì)量。處方精簡是良好處方行為的一個組成部分，它減少過高的用藥劑量，或停用不再需要的藥物。謝謝

簡介：重癥急性胰腺炎的階段性營養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎（SAP）早期主要表現(xiàn)SIRS，20死于這一階段MODS病程第二階段，4070胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30以上，感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證，病死率2050。80的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙胃腸動力腹脹、腹腔高壓屏障功能內(nèi)毒素、細(xì)菌易位近年來認(rèn)識到急性胰腺炎病人腸道細(xì)菌易位到胰腺壞死組織中，是發(fā)生感染及其后一系列改變的原因，保證腸黏膜的血供、氧供與腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防腸屏障功能損害的主要措施。對臨床治療的提示早期液體復(fù)蘇腸內(nèi)營養(yǎng)選擇性腸道去污營養(yǎng)支持策略一SAP病人的代謝高代謝高血脂高分解低蛋白血癥高血糖低鈣低鎂血癥SAP病人能量消耗的增高突出，在沒有感染SAP通常增高2030，伴感染的增高約50。二營養(yǎng)支持的意義1減少胰液分泌，防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。2SAP能量消耗增加，補充足夠營養(yǎng)，避免營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解。3SAP異常的營養(yǎng)物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣、低鎂等，需要通過恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持給予糾正。4幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹，胃腸功能需要相當(dāng)長的時間才能逐漸恢復(fù)，營養(yǎng)物質(zhì)必須通過恰當(dāng)?shù)耐緩窖a充。5近年來發(fā)現(xiàn)SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障，降低感染等并發(fā)癥。三營養(yǎng)支持策略病程轉(zhuǎn)歸急性反應(yīng)期恢復(fù)期康復(fù)全身感染期殘余感染期康復(fù)1020需要手術(shù)急性反應(yīng)期發(fā)生在2周左右，常有MODS和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，主要矛盾SIRS、MODS，治療的重點是重癥監(jiān)護下，早期液體復(fù)蘇，臟器支持，以及ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥的處理，同時抑制胰液的分泌。代謝特點1必須清楚認(rèn)識到此時高代謝、高分解幾乎是不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出現(xiàn)的低蛋白血癥。2因代謝激素的混亂及炎癥介質(zhì)的作用，對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。3SAP病人往往原先營養(yǎng)狀態(tài)良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾不突出。營養(yǎng)支持策略1營養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝的紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，既不因為營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解，也不因為不合理的營養(yǎng)支持給呼吸循環(huán)及肝臟增加不恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷。2營養(yǎng)途徑以PN為主。熱卡攝入量在1011倍REE或20KCALKGD左右，對無高脂血癥的患者可應(yīng)用脂肪乳，脂肪廓清良好，糖脂可達55，更低氮量02GKGD補充足夠的維生素及微量元素。3一周后胃腸功能逐步恢復(fù)，腹脹減輕，逐漸開始EN。時機血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后。SAP早期（2周之內(nèi)），胃腸功能有恢復(fù)，經(jīng)鼻空腸管行EN支持，意義1不增加胰液分泌。2降低炎癥反應(yīng)。3減少TNA時間。4減少胰周組織壞死。全身感染期2周2個月左右，主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌、真菌感染，SEPSIS及MODS。治療的重點是抗感染及胰周、腹膜后的引流。代謝特點1依然存在嚴(yán)重的代謝混亂，最突出的特點是高代謝、高分解、持續(xù)負(fù)氮平衡，肌肉脂肪嚴(yán)重消耗，低蛋白血癥更嚴(yán)重。2高血糖、高血脂比之前通常要輕。3同時有不同程度的臟器功能不全。營養(yǎng)支持策略1總熱量攝入在12倍REE，或2530KCALKGD左右，氮量02024KGD若脂肪廓清良好，糖脂比例可達55。2經(jīng)鼻空腸管行EN為主?？祻?fù)期23個月以后，主要臨床表現(xiàn)為后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，但感染控制良好。代謝特點營養(yǎng)不良，但逐步恢復(fù)到氮平衡，機體對外源營養(yǎng)物耐受良好。營養(yǎng)支持策略1患者各器官系統(tǒng)功能的恢復(fù)與營養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)。提供的營養(yǎng)物質(zhì)必須超過機體消耗的營養(yǎng)物質(zhì)。2總熱量攝入在1215倍REE，或3035KCALKGD左右，氮量024048GKGD糖脂比例可達643以EN（經(jīng)鼻空腸管為主，逐步過度經(jīng)口飲食。SAP營養(yǎng)支持的特殊問題高血脂性胰腺炎病人，需特別糾正高脂血癥，使甘油三脂（TG）低于565MMOLL措施1停用引起高血脂的藥物2禁用脂肪乳劑3必要時血獎置換或血脂分離當(dāng)TG44MMOLL，脂肪輸注后6H還不能廓清，禁止輸入脂肪乳劑。研究證明1十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌。但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液的分泌。2脂肪乳劑作為混合能源在SAP中應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良后果，其熱卡密度高，提供必需脂肪酸，且滲透壓低，對于合并ARDS或高血糖SAP病人，可由其提供3050的非蛋白熱卡。3將脂肪乳劑加入TNA中使用，可避免脂肪乳劑的不良效應(yīng)。SAP病人的胃腸功能損害與腸內(nèi)營養(yǎng)近年觀察表明在SAP起病48小時內(nèi)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管到TREITZ韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，患者也能很好耐受，并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng)。不恰當(dāng)EN導(dǎo)致病情反復(fù)，主要原因1營養(yǎng)管位于胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)。2胃腸功能未恢復(fù)，或伴有腸梗阻。3輸注速度過快過多，胃腸不耐受。4合并腹內(nèi)高壓。SAP急性期應(yīng)用EN必須遵循以下原則1血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確保沒有腹內(nèi)高壓。2胃腸功能已恢復(fù)，確保沒有腸梗阻。3確認(rèn)營養(yǎng)管位于空腸4輸注速度循序漸進，如果腹痛腹脹加重及時停止

簡介：重癥心臟疾病的診治思路昆明市第一人民醫(yī)院ICU李志偉重癥心臟疾病SOFAICU心血管系統(tǒng)1）伴有并發(fā)癥的急性心肌梗死2）心源性休克3）需要密切監(jiān)測和干預(yù)的復(fù)雜性心律失常4）急性充血性心力衰竭合并呼吸衰竭和或需要血流動力學(xué)支持5）高血壓急癥6）不穩(wěn)定性心絞痛，特別是伴有節(jié)律異常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛7）心臟停搏8）心包填塞縮窄伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定9）主動脈夾層動脈瘤10）心臟完全傳導(dǎo)阻滯11）心臟外科術(shù)后1）心肌梗死合并復(fù)雜的心律失常，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或充血性心力衰竭2）持續(xù)性的室性心動過速或室顫3）完全性心臟傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定ICU多學(xué)科會診指導(dǎo)治療氧代動力學(xué)開展監(jiān)測與治療心輸出量的決定因素及其測量PACPICCONICONICOMUSCOM床旁心輸出量監(jiān)測法宏觀血流動力學(xué)向微循環(huán)監(jiān)測小血管密度低出現(xiàn)淤滯不灌不流液體復(fù)蘇4小時后小血管密度變化不明顯，但灌注血管密度PVD提高，MFI流動指數(shù)及灌注血管PPV比例顯著提高ECMO的定義及適應(yīng)癥與禁忌癥三尖瓣換瓣術(shù)后低心排急性排異至低心排綜合征IMPELLA長期機械輔助循環(huán)宏觀血流動力學(xué)監(jiān)測微觀血流動力學(xué)監(jiān)測液體及藥物治療機械輔助支持心臟移植謝謝

簡介：重癥哮喘概述全球約3億人患支氣管哮喘，每年約有25萬人死亡。隨著GINA的推廣，大部分輕至中度哮喘患者經(jīng)過科學(xué)、規(guī)范的治療，可以達到哮喘癥狀控制的目標(biāo)。但其中10～20為重癥哮喘，這類患者具有很高的住院率及病死率，發(fā)生急性惡性事件風(fēng)險大，醫(yī)療費用高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。定義重癥哮喘的定義（WHO）未控制的哮喘，有頻繁嚴(yán)重急性加重（或死亡）和（或）藥物不良反應(yīng)和（或）慢性并發(fā)癥（包括肺功能受損或兒童肺發(fā)育遲緩）的危險?？煞譃槲粗委煹闹匕Y哮喘、治療困難的重癥哮喘和治療抵抗的重癥哮喘三組。重癥哮喘定義2010年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為重癥哮喘①按照我國哮喘防治指南中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為哮喘②排除患者治療依從性不良，誘發(fā)加重或使哮喘變得難以控制的因素；③按照我國哮喘防治指南，采用第4級治療方案，即使用2種以上控制性藥物規(guī)范治療，同時管理超過6個月，仍不能達到理想控制目標(biāo)。2013年美國胸科學(xué)會歐洲呼吸學(xué)會EＲSATS重癥哮喘的定義確診為哮喘，在過去1年內(nèi)需要按照指南建議，采用GINA推薦4～5級哮喘藥物治療方案，同時控制并存狀態(tài)或疾病，去除誘發(fā)因素后，仍不能良好控制的哮喘（表1、2）；或得到控制的哮喘，在使用大劑量吸入糖皮質(zhì)激素或全身激素或聯(lián)合生物制劑后減量時發(fā)生惡化。重癥哮喘定義兒童哮喘長期治療方案（≥6歲）兒童哮喘長期治療方案（≤5歲）表2哮喘控制不佳評估標(biāo)準(zhǔn)表注上述4項標(biāo)準(zhǔn)，有1項滿足即可兒童每天吸入激素劑量比較重癥哮喘的合并癥肥胖、胃食管反流?。℅ERD）、鼻炎、鼻竇炎、真菌致敏和變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）、抑郁及其他精神疾病。ABPA的臨床特征是哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作、向心性支氣管擴張和肺部浸潤，ABPA時血清IGE水平（≥1000IUML）和外周血嗜酸細(xì)胞升高（≥500ΜL）的程度大于單純的真菌致敏。重癥哮喘的診斷與評估重癥哮喘鑒別診斷左心功能不全、COPD、聲帶功能異常、氣道異物、氣管腫瘤、肺栓塞等。左心功能不全常與支氣管哮喘混淆，兩者也可并存。與癥狀不相稱的心率增快，心音低鈍，病理性的第三、第四音或奔馬律，心臟病理性雜音，兩肺對稱性的濕性啰音等是提示心功能不全的有價值的體征，但臨床醫(yī)生往往忽視最基礎(chǔ)的體格檢查與病史詢問。對于療效不好的哮喘患者，不能盲目地增加用藥，而首先應(yīng)分析診斷是否正確。重癥哮喘的診斷與評估重癥哮喘的并發(fā)癥脫水、痰栓、心功能不全、自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫、呼吸衰竭等。自發(fā)性縱隔氣腫雖然不常見，但由支氣管哮喘所致者可占到22～50，常不易察覺。在哮喘發(fā)作時出現(xiàn)胸骨下胸痛、頸部和胸部皮下氣腫或有HAMMAN征（縱隔摩擦音）時應(yīng)懷疑此并發(fā)癥，胸部X線檢查或胸部CT掃描可確診。重癥哮喘的診斷與評估下列征象表明可能存在呼吸衰竭意識改變說不出話無呼吸音中央性紫紺出汗不能平臥明顯奇脈重癥哮喘的診斷與評估012紫紺無空氣吸40O2PAO270INAIR70INAIR70IN40呼吸音NL不等或降低無呼吸音哮鳴音無中等明顯腦功能NL抑制昏迷臨床哮喘評分5IMPENDINGRESPFAILURE重癥哮喘的診斷與評估早期低氧血癥低碳酸血癥晚期高碳酸血癥插管不取決于血氣，應(yīng)取決于臨床機械通氣病人應(yīng)經(jīng)常行血氣分析重癥哮喘的診斷與評估動脈血氣一、一般處理通過教育與管理提高患者的依從性，使患者能比較全面地理解疾病和正確評價病情，掌握藥物、吸入裝置使用方法，幫助患者避免和祛除誘因，包括戒煙。每年預(yù)防接種流感疫苗和肺炎球菌多糖菌苗對哮喘患者特別是吸煙者有一定價值。重癥哮喘的處理二、處理合并癥與并發(fā)癥1GERD是重癥哮喘的常見合并癥，但不建議對所有重癥哮喘患者經(jīng)驗性治療GERD。2肥胖降低患者對吸入激素和支氣管擴張劑的反應(yīng)，而減輕體重可改善哮喘癥狀和PEF。3阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）往往與肥胖密切相關(guān)，嚴(yán)重的OSAS需采用無創(chuàng)正壓通氣或手術(shù)治療。4心理疾病使患者對吸入治療的依從性更差，需要給予特別的關(guān)注。5ABPA需要給予口服激素和伊曲康唑抗真菌治療，真菌致敏的重癥哮喘患者在常規(guī)哮喘治療的基礎(chǔ)上可加用抗真菌治療。6發(fā)生自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫時應(yīng)積極控制哮喘，給予氧療。自發(fā)性氣胸酌情予以胸腔抽氣或胸腔閉式引流；自發(fā)性縱隔氣腫?？勺孕形?，引起明顯心臟壓迫時需要行經(jīng)頸部縱隔切開術(shù)在胸鎖乳突肌后鎖骨上窩和胸骨上切跡做皮膚切口，或行氣管切開術(shù)。重癥哮喘的處理三、重癥哮喘的藥物治療應(yīng)以規(guī)律吸入激素為基礎(chǔ)，并且聯(lián)用一至兩種控制藥物，例如長效Β2受體激動劑（LABA）、白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特）或口服茶堿。如果癥狀控制3個月以上，可以降階梯，逐步達到維持控制的最小有效劑量。重癥哮喘的處理1糖皮質(zhì)激素首選吸入激素。不建議使用超大劑量吸入激素，在增加吸入激素劑量之前，可考慮加用LABA或其他控制藥物?？诜に刂委熆捎糜陔y治性哮喘患者，注意全身不良反應(yīng)。2Β2受體激動劑規(guī)律吸入LABA加吸入激素用于治療中、重度哮喘。單用LABA可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險，增加住院次數(shù)和哮喘相關(guān)的病死率。短效Β2受體激動劑（SABA）只應(yīng)按需使用，避免過量。實際上，某些重癥哮喘即因SABA不合理使用所致，將其作為規(guī)律使用藥物而過量用藥。已經(jīng)規(guī)律使用者不能突然停藥，否則可導(dǎo)致反跳性支氣管痙攣，須逐步減量，這類患者SABA減量后甚至可改善哮喘控制。3抗膽堿能藥物長期使用不易耐藥，與Β2受體激動劑聯(lián)用有協(xié)同作用，但其支氣管擴張作用弱于Β2受體激動劑。較適宜于有吸煙史的老年患者。4其他治療藥物硫唑嘌呤、環(huán)孢素、金制劑、甲氨蝶呤等可減少激素用量，但這些藥物不良反應(yīng)多，療效未得到證實，不宜常規(guī)使用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕中性粒細(xì)胞性氣道炎癥，可能對以中性粒細(xì)胞氣道炎癥為主的重癥哮喘患者或合并支原體、衣原體感染者較有價值。5靶向治療（1）早發(fā)型嚴(yán)重過敏性哮喘IGE在這型哮喘中起了重要作用，抗IGE單抗是理想的靶向治療藥物。奧馬珠單抗、來金珠單抗。（2）遲發(fā)非特應(yīng)性嗜酸細(xì)胞性哮喘1947年，RACKEMANN稱其為“內(nèi)源性哮喘”。這型患者起病年齡較大，女性為主，常較嚴(yán)重，多伴有鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉，還常伴有阿司匹林致敏，有明顯嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥。針對嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥的靶向藥物是抗IL5單抗，美泊利單抗。（3）遲發(fā)型非嗜酸細(xì)胞性哮喘伴肥胖主要標(biāo)志是超體重和大腰圍。這型患者常合并OSAS和GERD。減肥是重要的治療措施。四、重癥哮喘的非藥物治療支氣管熱成形術(shù)（BRONCHIALTHERMOPLASTY），是一種在纖維支氣管鏡下通過專用導(dǎo)管對氣道平滑肌進行射頻消融的技術(shù)，可減少氣道平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和氣道高反應(yīng)性。支氣管肺泡灌洗術(shù)BRONCHOAVLEOLARLAVAGE，BAL一方面可解除痰栓阻塞氣道，清除氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)及過敏源，從而使氣道的炎癥反應(yīng)得到改善，通暢氣道另一方面可以通過細(xì)胞分類了解氣道炎癥表型，有助于評估治療反應(yīng)和未來疾病風(fēng)險，指導(dǎo)個體化治療。重癥哮喘的處理嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理患者發(fā)聲的連貫性、意識狀態(tài)、呼吸音與啰音的變化、動脈血氣等指標(biāo)是判斷病情的重要依據(jù)，需密切監(jiān)測。1吸入治療針對急性嚴(yán)重發(fā)作的哮喘患者，緩解支氣管痙攣可能需要吸入更大劑量的SABA，沙丁胺醇可吸入20～40噴（定量吸入器，每噴100ΜG），經(jīng)儲霧罐吸入效果更佳。也可用沙丁胺醇25～5MG，生理鹽水稀釋至10ML霧化吸入。更高劑量的沙丁胺醇霧化治療不能帶來更多的臨床益處。大劑量吸入SABA時需注意震顫、心動過速、低鉀血癥等不良反應(yīng)。2全身用藥嚴(yán)重急性發(fā)作的哮喘患者因支氣管痙攣、氣道壁水腫、氣道內(nèi)黏液栓形成等原因，導(dǎo)致肺通氣明顯減弱，吸入治療困難，吸入藥物難以到達目標(biāo)部位。當(dāng)患者明顯焦慮、極度衰弱、意識障礙，或發(fā)聲困難、呼吸音明顯減低呈“靜默肺”、動脈血CO2分壓明顯升高時，吸入治療更不能取得療效。應(yīng)及時加用全身用藥。靜脈用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、硫酸鎂等；腎上腺素皮下注射；口服Β2受體激動劑、氨茶堿、孟魯司特等。嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理1氫化可的松200MG，每6～8H一次。2腎上腺素靜脈注射或皮下注射的成人劑量為03～05MG，每20MIN一次，一般不超過3次。3氨茶堿靜脈用藥的負(fù)荷劑量為5MGKG，一次給藥時間應(yīng)超過20MIN，建議加入100ML液體中快速靜脈滴注，隨后05～1MGKG1H1維持。4硫酸鎂成人可給予12～2G，靜脈注射20MIN以上，或靜脈滴注。3機械通氣經(jīng)過上述治療無效的患者需要給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。意識障礙，循環(huán)不穩(wěn)定，極度衰弱排痰困難、嚴(yán)重嘔吐與腹脹、氣道黏液栓不易咳出、嚴(yán)重酸中毒，或無創(chuàng)機械通氣2H以上無效、動脈血氣指標(biāo)持續(xù)惡化的患者應(yīng)給予有創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)機械通氣時因建立人工氣道，有利于清除氣道分泌物與黏液栓，但氣管插管和拔管可誘發(fā)或加重支氣管痙攣，氣管插管時可使用丙泊酚和氯胺酮誘導(dǎo)麻醉，氯胺酮對血壓影響較小且支氣管擴張作用強于丙泊酚，拔管前可酌情靜脈使用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重急性發(fā)作和致死性哮喘的處理急性重癥發(fā)作的哮喘患者氣道阻力常顯著增高，宜采用允許性高碳酸血癥通氣策略，防止氣壓傷的發(fā)生。需避免呼吸頻率過快，應(yīng)盡量延長呼氣時間，以減少氣體陷閉。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜甚至肌松藥物有助于降低氣道阻力，改善人機協(xié)調(diào)，但過度的鎮(zhèn)靜與肌松治療使患者自主呼吸抑制，意識喪失，產(chǎn)生不利影響。機械通氣本身并不能逆轉(zhuǎn)支氣管痙攣，因此，通過藥物治療及時打開氣道仍是十分重要的措施，全身用藥的同時可通過機械通氣管路進行霧化治療。謝謝

簡介：重癥醫(yī)學(xué)CRITICALCAREMEDICINE概述ICU最初的想法19世紀(jì)50年代，克里米亞戰(zhàn)爭期間，英國的戰(zhàn)地戰(zhàn)士死亡率高達42。南丁格爾主動申請，自愿擔(dān)任戰(zhàn)地護士。她們將危重患者集中看護，僅僅半年左右的時間傷病員的死亡率就下降到2。概述ICU的雛形1926年，JOHNSHOPKINS醫(yī)院神經(jīng)外科主仼DY用3張病床，創(chuàng)建美國第一家ICU。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為1952年脊髓灰白質(zhì)炎在哥本哈根的流行，標(biāo)志著ICU新紀(jì)元的開始。當(dāng)時將病人集中管理，并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率從原來的87％下降到40％。概述北京協(xié)和醫(yī)院1982年按國際先進理念，率先成立ICU。1984年正式成立第一家獨立的醫(yī)療科室，擁有8張病床。我院于2006年成立ICU，目前12張床位，21張床位新病區(qū)即將投入使用。特別經(jīng)歷2003年SARS、2008和2009年汶川玉樹大地震的醫(yī)療救援，ICU的醫(yī)療功能和效益已為社會認(rèn)可。重癥醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)已為學(xué)術(shù)界肯定。2008年，二級學(xué)科，學(xué)科代碼32058。概述北歐更多地以呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)ICU，南歐國家更多地以麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，北美一度由外科醫(yī)師占統(tǒng)領(lǐng)的地位。ICU在興起之初，不同的歷史背景形成了多元性特點。概述重癥醫(yī)學(xué)CRITICALCAREMEDICINE是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進步的重要標(biāo)志之一。重癥醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系統(tǒng)的、整體的、均衡的思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對病人進行實時的監(jiān)測和動態(tài)的、有預(yù)見性的、均衡的治療。重癥醫(yī)學(xué)理論先進的儀器設(shè)備臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護器官功能維護內(nèi)環(huán)境提高存活率提高生存質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)科（INTENSIVECAREUNITICU）ICUINTENSIVECAREUNIT，重癥監(jiān)測治療病房、加強醫(yī)療病房、重癥醫(yī)學(xué)科）是為危及生命的危急重癥患者，在發(fā)生單個或多個器官功能障礙時盡早給予生命支持性治療，同時，針對病因進行積極治療的場所。ICU是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位。概述傳統(tǒng)ICU設(shè)計概述ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28為宜每個ICU管理單元以8到12張床位為宜床位使用率以6575為宜，超過80則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴大規(guī)模ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0811以上ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。ICU?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為341以上。ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員（呼吸治療師、臨床藥師等），有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。概述ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。概述ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素ICU開放式病床每床的占地面積為1518M2；每個ICU最少配備一個單間病房，面積為1825M2每個ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，通常配備負(fù)壓隔離病房12間。概述ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上氧氣接口2個以上壓縮空氣接口2個負(fù)壓吸引接口2個以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開每個ICU床位的電源應(yīng)該是獨立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器概述概述ICU必配設(shè)備應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。三級醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機1臺。概述ICU必配設(shè)備輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。概述ICU必配設(shè)備其他設(shè)備心電圖機血氣分析儀除顫儀血液凈化儀連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）體外起搏器纖維支氣管鏡電子升降溫設(shè)備等。概述ICU選配設(shè)備簡易生化儀和乳酸分析儀。閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（BIS）。輸液加溫設(shè)備。胃粘膜二氧化碳張力與PHI測定儀。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。體外膜肺（ECMO）。床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。主動脈內(nèi)球囊反搏IABP和左心輔助循環(huán)裝置。防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。胸部震蕩排痰裝置概述ICU存在多種模式，如?？艻CU或綜合ICU；?？艻CU往往附屬于某一?？疲室话銇碚f對本?？茊栴}有較強的處理能力；但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來看，目前ICU更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)1主要任務(wù)嚴(yán)密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)處理高危因素分析評估病情，及時診斷治療2ICU醫(yī)護的職責(zé)護士床邊監(jiān)護，醫(yī)生直視診治適當(dāng)監(jiān)測、檢查維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸管理和治療循環(huán)管理重要器官功能的管理發(fā)現(xiàn)專科情況查房，疑難問題及時報告或組織會診會診ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)3原病房主管醫(yī)師的職責(zé)?？浦委熖厥庵委熋咳詹榉抗餐蚣覍偌掖∏榕cICU醫(yī)師密切合作ICU收治對象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)收治對象ICU主要收治那些經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類重癥患者，在ICU能獲得在普通病房所不能達到的療效。晚期腫瘤及其他易于交叉感染或傳染病患者，均不宜收入ICU。ICU收治適應(yīng)癥⑴各種類型循環(huán)衰竭；⑵嚴(yán)重感染；⑶急性大出血及嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷；⑷多臟器功能衰竭（MOF）；⑸各種高危手術(shù)及術(shù)后重癥（尤其是有合并者）；⑹急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人；ICU收治適應(yīng)癥⑺嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)紊亂及重癥代謝障礙；⑻急性意識障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人；⑼急性中毒及藥物過量；⑽破傷風(fēng)；⑾重癥肌無力危象；⑿臟器及骨髓移植；⒀其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的危重病人。ICU非適應(yīng)癥⑴腦死亡；⑵急性傳染??；⑶無急性發(fā)作的慢性疾患；⑷惡性腫瘤晚期；⑸老齡自然死亡過程；⑹其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人。轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)患者重要器官功能狀態(tài)穩(wěn)定后參考標(biāo)準(zhǔn)神志清楚自主呼吸平穩(wěn)循環(huán)穩(wěn)定無嚴(yán)重外科并發(fā)癥肝、腎功能無急性衰竭征象四ICU監(jiān)測項目循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腎功能檢測其他監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測1心電圖2動脈血壓3中心靜脈壓4肺動脈漂浮導(dǎo)管5其他監(jiān)測皮膚黏膜色澤、毛細(xì)血管再充盈時間、尿量、體溫、無創(chuàng)心排、PICCO等呼吸功能監(jiān)測原病史采集、呼吸系統(tǒng)的物理檢查、胸部X線片及血氣分析等常用監(jiān)測參數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識、反射、瞳孔變化等GLASGOW昏迷評分法最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，瀕死狀態(tài)必要時可監(jiān)測腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等。腎功能監(jiān)測腎功能的動態(tài)變化（尿量、血尿素氮、肌酐等），評價腎臟本身的功能狀態(tài)，而且可評估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等。及時發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。其他監(jiān)測記錄24小時出入量；血清鉀、鈉、氯、鈣等；血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞、血小板；凝血功能；肝功能腹痛、腸鳴音變化內(nèi)分泌功能、血糖、營養(yǎng)狀態(tài)等。五ICU治療呼吸治療循環(huán)治療糾正水電解質(zhì)平衡紊亂營養(yǎng)支持其他治療呼吸治療氧療鼻導(dǎo)管、面罩、儲氧面罩、文丘里溫濕化系統(tǒng)胸部物理治療體味引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等機械通氣無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、ECMO（體外膜肺氧合）循環(huán)治療基于評價血容量是基礎(chǔ)改善心肌功能血管活性藥物抗心律失常同時糾正缺氧、CO2蓄積、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。IABP（主動脈球囊反搏）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂脫水、水過多低鈉、高鈉低鉀、高鉀鈣鎂失衡酸中毒、堿中毒等營養(yǎng)支持首選腸道營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)不良性水腫其他治療預(yù)防控制感染連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛謝謝

簡介：2018重癥監(jiān)護概述匯報人徐妍環(huán)境與設(shè)置要求護理人員配置及管理護理人員應(yīng)具備的素質(zhì)概念護理質(zhì)量評價及持續(xù)改進12345CONTENTS目錄家屬的信任、期盼患者的痛苦、恐懼是一張拉滿的弓汗水堅持挑戰(zhàn)奇跡護士儀器、設(shè)備、滴滴答答的報警音、滿身管子的病人、沒完沒了的工作所謂ICU（INTENSIVECAREUNIT）即重癥監(jiān)測治療與護理病房或稱加強醫(yī)療病區(qū)亦稱深切治療部ICU是集中了一批訓(xùn)練有素，精干的醫(yī)護人員，利用先進的、高科技醫(yī)療儀器設(shè)備，應(yīng)用先進的診療、護理技術(shù)，將急性危重病人集中進行嚴(yán)密地動態(tài)監(jiān)測，強化治療及精心護理的場所ICU是醫(yī)院一種特殊組織結(jié)構(gòu)，是危重病人集中監(jiān)護治療的場所概念I(lǐng)CU發(fā)展史鐵肺重癥監(jiān)護病房的最早嘗試ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護理1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識到加強監(jiān)護和治療的重要性。發(fā)展史南丁格爾提燈女神雛形ICU的思想源于現(xiàn)代護理學(xué)的創(chuàng)始人南丁格爾我國ICU現(xiàn)狀1982年，曾憲九教授、陳德昌教授在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床。1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）。隨著各專業(yè)學(xué)科的快速發(fā)展，在大型醫(yī)院，由于危重患者數(shù)目多，一些專科ICU亦相繼建立和發(fā)展，如外科ICU（SICU）、內(nèi)科ICU（MICU）、冠心ICU（CCU）、急診ICU（EICU）、嬰幼兒重癥監(jiān)護治療病房（IICU）等等。2008年重癥醫(yī)學(xué)被國家批準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)二級學(xué)科，有了自己的標(biāo)準(zhǔn)二級學(xué)科代碼32058，正式成為了一個學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)是獨立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完善的專業(yè)梯隊臨床工作有連續(xù)的、動態(tài)、滴定式的特點以器官功能支持為特點是一個能夠運用其儀器、人力及知識而達到此目的的治療場所1搶救中心高質(zhì)量監(jiān)護、及時救護ICU23456緩沖矛盾、調(diào)節(jié)關(guān)系護理水平、最新進展風(fēng)險后盾、保駕護航促進提高、推動作用培訓(xùn)基地重要標(biāo)志ICU的分類依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和條件決定大致分為以下幾種模式1?？艻CU大型臨床科室設(shè)立的ICU，專門收治某個專科危重病人，屬于某個專業(yè)科室管理，如心血管內(nèi)科監(jiān)護病房（CCU）呼吸科ICURCU和神經(jīng)外科ICUNICU。2部分綜合ICU介于?？艻CU和綜合ICU之間，由院內(nèi)較大一級臨床科室為基礎(chǔ)組建。如內(nèi)科ICU、外科ICU（SICU、麻醉科ICU、兒科ICUPICU以及急診科ICUEICU。3綜合ICU一個獨立臨床科室，受醫(yī)院直接管轄，收治全院各科室危急重癥病人。綜合ICU代表全院最高水平，集中了全院技術(shù)最好的醫(yī)護人員和最先進的醫(yī)療設(shè)備。ICU布局ICU選址應(yīng)以搶救方便為原則，通常在全院中心位置，與手術(shù)室、麻醉科、輸血科、外科等相關(guān)科室接近，臨近電梯。設(shè)置分區(qū)以中心監(jiān)測站為中心，進行環(huán)形設(shè)計病室應(yīng)設(shè)置為分隔式病房或開放式大間，條件許可時應(yīng)設(shè)置正壓負(fù)壓單間病房1個。合理的空間布局分區(qū)監(jiān)護區(qū)、工作區(qū)、生活區(qū)、污物區(qū)基本條件人員環(huán)境設(shè)備質(zhì)量管理感染管理醫(yī)生108護士12531床位總數(shù)282床位使用率75每天至少保留1張空床1每床使用面積不少于15平2床間距大于1米，在153米3至少有一個單間，面積不少于18平4方便轉(zhuǎn)運手術(shù)室、輸血科、影像科、檢驗科1電源插座12個以上，氧氣、空氣、負(fù)壓接口2個以上2有不間斷電力系統(tǒng)3每床氣墊床4床旁監(jiān)護5至少配備1臺轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀6每床1臺呼吸機、簡易呼吸器7至少一臺便攜式呼吸機8輸液泵、注射泵、腸內(nèi)泵，每床4臺以上9心電圖機、血氣機、除顫儀、搶救車、氣管鏡、升降溫系統(tǒng)、血液凈化裝置、血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備1感染管理措施2分區(qū)布局合理3良好的通風(fēng)、采光4溫濕度適宜5每兩張床一個洗手設(shè)施，單間每床1套6物流、人流分開，醫(yī)務(wù)人員和患者分開1規(guī)章制度、崗位職責(zé)2收治范圍3健全的信息管理系統(tǒng)4藥品、材料規(guī)范管理使用5儀器設(shè)備專人管理，保證完好6人員經(jīng)過培訓(xùn)，有操作能力，定期評估2009225衛(wèi)生部印發(fā)了重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn)床單元配置ICU組成由3個主體組成1訓(xùn)練有素的醫(yī)生和護士（護工、護理員、衛(wèi)生員）2先進的監(jiān)測系統(tǒng)和監(jiān)測技術(shù)3正確的學(xué)術(shù)思想和準(zhǔn)確的高技術(shù)治療措施有條件配備醫(yī)療輔助人員?？扑巹煛⒑粑委煄?、營養(yǎng)師等ICU收治范圍ICU的服務(wù)對象ICU主要的服務(wù)對象為各個科室可能出現(xiàn)或已經(jīng)存在臟器功能不全，有生命危險，但經(jīng)短期集中強化治療可望恢復(fù)者?？傊琁CU只收有治療價值的危重病人，對于無救治希望者則不能提供幫助。收治標(biāo)準(zhǔn)、已經(jīng)發(fā)生急性、危及生命的臟器功能障礙，將加強醫(yī)療有可能恢復(fù)的危重患者1有可能發(fā)生重要臟器功能障礙或衰竭，需要進行持續(xù)監(jiān)測的高?；颊?3在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者收治對象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴(yán)重心律失常高血壓危象大出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴(yán)重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS急性腎功能不全其他不宜收治的對象無治療前途已出現(xiàn)腦死亡晚期癌癥急性傳染病老齡自然死亡過程某些原因放棄搶救的患者ICU的基本功能1、心肺復(fù)蘇能力；2、呼吸道管理及氧療能力；3、持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測能力；4、緊急心臟臨時起搏能力5、對各個臟器功能較長時間的支持能力；6、進行全腸道外營養(yǎng)支持的能力；7、對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力；8、能夠熟練掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作技能；9、在病人轉(zhuǎn)送過程中有生命支持的能力。ICU護士是ICU的主力軍ICU護理人員的配置及管理ICU的任務(wù)是在“時間窗”內(nèi)，對功能衰竭的臟器進行嚴(yán)密監(jiān)測、控制其變化、改善其功能要求思想、服務(wù)態(tài)度、愛護傷病員、細(xì)心耐心溫柔、洞察力強、應(yīng)急措施的訓(xùn)練，情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護士需經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練，方能進入ICU工作護士1253（發(fā)達國家可達57）。一對一進行治療護理，必要時可兩名護士對一名患者。每一位患者床旁每一時刻都有一名護士工作人員要求1、更衣、換鞋、戴口罩2、嚴(yán)格洗手制度床旁設(shè)洗手盆3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度4、物品不能混用聽診器、便盆5、醫(yī)護人員患感冒、腸炎、或其他傳染病時禁止入內(nèi)6、工作人員不能在ICU內(nèi)飲食，禁止種植花草。ICU護士的履職要求與資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)ICU護士應(yīng)具備的素質(zhì)職業(yè)素質(zhì)個人修養(yǎng)1熱愛護理事業(yè)，本職工作，敬業(yè)精神2責(zé)任心、同情心和愛心3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，廉潔奉公，合法操作、忠于職守4誠實的品格、道德修養(yǎng)及高尚的思想情操5掌握技能，勝任工作，鉆研技術(shù)，保持高水平的護理6尊重、友愛、團結(jié)、協(xié)作。7文明禮貌，用語規(guī)范，態(tài)度和藹，穩(wěn)重端莊，服裝整潔，儀表大方。學(xué)習(xí)能力總結(jié)能力社交能力責(zé)任心學(xué)識經(jīng)驗進取精神自我控制愛崗敬業(yè)心理素質(zhì)職業(yè)道德專業(yè)知識護理技術(shù)觀察力溝通能力健康教育能力工作態(tài)度有效獲取知識的能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力敏銳精細(xì)的觀察力非語言交流能力扎實的操作動手能力護理質(zhì)量管理體系三級管理質(zhì)量管理理念制度決定質(zhì)量發(fā)展的的方向0102流程決定質(zhì)量發(fā)展的效率0304能力決定從量變到質(zhì)變意愿決定質(zhì)量能否發(fā)展執(zhí)行力質(zhì)量管理效率危重患者管理病情監(jiān)測技術(shù)操作基礎(chǔ)護理人工氣道的護理各管路的護理輸液管理心理護理風(fēng)險評估對病情的判斷治療干預(yù)評分系統(tǒng)（THERAPEUTICINTERVENTIONSCINGSYSTEM，TISS）急性生理和慢性健康評估（ACUTEPHYSIOLOGYCHRONICHEALTHEVALUATION，APACHE）格拉斯哥評分鎮(zhèn)靜評分（SAS）管道滑脫危險評分BRADEN評分監(jiān)護技術(shù)體溫監(jiān)測心血管功能監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護肝功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護ICU的特殊問題ICU的護理書寫完整有反映患者全身重要臟器功能狀態(tài)的完整記錄及時有連續(xù)性、動態(tài)地反映病情的記錄簡明扼要以表格的形式出現(xiàn)準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確反映病情變化獲取監(jiān)測信息的途徑觀察監(jiān)護儀上數(shù)字或圖象顯示；詢問和觀察；體格檢查；實驗室數(shù)據(jù)探視問題ICU護士的職業(yè)防護感染針刺傷倫理問題ICU的感染控制ICU應(yīng)設(shè)正壓、負(fù)壓有病房，專門收治嚴(yán)重?zé)齻?、感染及免疫力低下的病人。限制人員出入，包括限制探視人員以及減少醫(yī)護人員不必要的進入。嚴(yán)格更衣?lián)Q鞋制度。操作前后要手衛(wèi)生。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。做好消毒隔離工作。嚴(yán)重感染性疾病必須進行隔離，切斷傳播途徑。降低ICU院內(nèi)感染是提高救治成功率的關(guān)鍵2018分享結(jié)束，感謝您的聆聽注重細(xì)節(jié)，改變態(tài)度，一生受用

簡介：中國重癥加強治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南ICU的定義重癥加強治療病房（INTENSIVECAREUNIT，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室基本要求我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。ICU必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。ICU必須配置必要的監(jiān)護和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28為宜每個ICU管理單元以8到12張床位為宜床位使用率以6575為宜，超過80則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴大規(guī)模ICU的人員配備ICU專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0811以上ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。ICU?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2531以上。ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能復(fù)蘇休克呼吸功能衰竭心功能不全、嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂。ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力心肺復(fù)蘇術(shù)人工氣道建立與管理機械通氣技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)深靜脈及動脈置管技術(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)電復(fù)律與心臟除顫術(shù)床旁臨時心臟起搏技術(shù)持續(xù)血液凈化技術(shù)疾病危重程度評估方法。ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項目的學(xué)習(xí)，不斷加強知識更新。ICU護士必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經(jīng)過專科考核合格后，才能獨立上崗。ICU的醫(yī)療管理醫(yī)療質(zhì)量控制制度臨床診療及醫(yī)療護理操作常規(guī)患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度抗生素使用制度血液與血液制品使用制度搶救設(shè)備操作、管理制度特殊藥品管理制度院內(nèi)感染控制制度不良醫(yī)療事件防范與報告制度疑難重癥患者會診制度醫(yī)患溝通制度突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度ICU的醫(yī)療管理ICU的收治范圍急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素接近主要服務(wù)對象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗室和血庫等，在橫向無法實現(xiàn)“接近”時，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。ICU開放式病床每床的占地面積為1518M2；每個ICU最少配備一個單間病房，面積為1825M2每個ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者?？苼碓春托l(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房12間。鼓勵在人力資源充足的條件下，多設(shè)計單間或分隔式病房ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實驗室、營養(yǎng)準(zhǔn)備室等輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達到151以上ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（2415）℃左右每個單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨立控制安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過不同的進出通道實現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則ICU的設(shè)計要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)除了患者的呼叫信號、監(jiān)護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平根據(jù)國際噪音協(xié)會的建議，ICU白天的噪音最好不要超過45分貝A，傍晚40分貝A，夜晚20分貝A地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上氧氣接口2個以上壓縮空氣接口2個負(fù)壓吸引接口2個以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開每個ICU床位的電源應(yīng)該是獨立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器ICU必配設(shè)備應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。三級醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機1臺。ICU必配設(shè)備輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。ICU必配設(shè)備其他設(shè)備心電圖機血氣分析儀除顫儀血液凈化儀連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）體外起搏器纖維支氣管鏡電子升降溫設(shè)備等。ICU選配設(shè)備簡易生化儀和乳酸分析儀。閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（BIS）。輸液加溫設(shè)備。胃粘膜二氧化碳張力與PHI測定儀。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。體外膜肺（ECMO）。床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。主動脈內(nèi)球囊反搏IABP和左心輔助循環(huán)裝置。防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。胸部震蕩排痰裝置中國重癥加強治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會反復(fù)醞釀、討論制訂，隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進步，本會將根據(jù)我國的實際情況適時做出修訂謝謝

簡介：重癥急性肝衰竭孫新帥概述急性肝衰竭（ACUTEHEPATICFAILURE，AHF）1并非獨立的疾病2各種損肝因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）3直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者的肝臟2周內(nèi)所引發(fā)的4以肝細(xì)胞廣泛壞死或脂肪浸潤而肝細(xì)胞再生能力不足以進行代償進而導(dǎo)致肝細(xì)胞合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運和排泄等功能障礙為共同病理生理特征5以進行性黃疸、意識障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征急性肝損傷（ACUTEHEPATICINJURY，AHI）1為AHF的早期表現(xiàn)，兩者是一個連續(xù)漸進的病理生理過程2AHI階段及時采取措施消除損肝因素，則可限制肝細(xì)胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴散，則將導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛壞死，肝細(xì)胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦?。℉EPATICENCEPHALOPATHY，HE）或MODS則預(yù)后兇險。AHIAHF的病因與發(fā)病機制（一）缺血缺氧①各種原因所致的休克或嚴(yán)重的低心排血量導(dǎo)致的缺血；②充血型心力衰竭；③急性進行性肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ILSON?。┌檠軆?nèi)溶血；④急性閉塞性肝靜脈內(nèi)腔炎（BUDDCHIARI綜合征），肝靜脈突然閉塞引起肝臟淤血性壞死；⑤施行肝動脈栓塞和（或）化療。（二）全身性感染TNF–Α在感染級聯(lián)反應(yīng)和感染性肝損傷的發(fā)病機制中占有重要地位。（三）藥物與有毒物質(zhì)中毒劑量依賴性肝損傷和特異質(zhì)性肝損傷兩種（四）創(chuàng)傷與手術(shù)打擊（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）（六）肝移植及部分肝葉切除（七）其他高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝臟重度幼稚細(xì)胞浸潤等AHIAHF的臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀體質(zhì)極度虛弱、全身情況極差、高度乏力、發(fā)熱。（二）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、頑固性、呃逆、腸麻痹；黃疸，濃茶色尿、黃疸進行性加重。（三）肝臭由于含硫氨基酸，在腸道經(jīng)細(xì)菌分解生成硫醇，當(dāng)肝功能衰竭時不能經(jīng)肝臟代謝而從呼氣中呼出產(chǎn)生的氣味。（四）凝血機制異常幾乎見于所有的病例，出血發(fā)生在口腔、鼻、消化道和顱內(nèi)，常常發(fā)展至DIC。（五）肝性腦?。℉E）意識障礙、智能改變和神經(jīng)肌肉功能損害的一組臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，四期五級Ⅰ期前驅(qū)期Ⅰ級Ⅱ期昏迷前期Ⅱ級Ⅲ期昏睡期Ⅲ級Ⅳ期昏迷期Ⅳ級、Ⅴ級（六）肝腎綜合征在肝衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以腎功能損害、動脈循環(huán)和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)活性明顯異常為特征的臨床綜合征主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括①進行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；②腎小球濾過率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細(xì)菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿劑和擴張血容量后，腎功能無顯著改善；⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實質(zhì)性病變。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括①尿量＜500MLD；②尿鈉＜10MMOLL；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細(xì)胞＜50個HP，尿蛋白＜500MG24H；⑤血鈉＜130MMOLL。（七）腦水腫（八）循環(huán)功能障礙AHIAHF患者存在高動力循環(huán)，表現(xiàn)為心排出量增高和外周血管阻力降低系周圍動脈擴張所致。這種血流動力學(xué)極易演變成低動力循環(huán)。臨床可以出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭。（九）肺損傷與低氧血癥（十）電解質(zhì)與酸堿代謝失衡低鉀常見，后期有高鈉血癥、低鈉和低氯血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低磷血癥。常見低鉀、低氯性堿中毒。HE時多已出現(xiàn)呼吸性堿中毒。低血壓及腎功能不全時可出現(xiàn)代謝性酸中毒。（十一）低血糖肝糖原儲備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生功能衰竭，導(dǎo)致40以上的病例發(fā)生空腹低血糖并可發(fā)生低血糖昏迷，后者常被誤認(rèn)為HE。（十二）胰腺損傷（十三）感染（十四）MODSAHIAHF的肝功能監(jiān)測（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測1肝細(xì)胞損傷監(jiān)測（1）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶（2）乳酸脫氫酶及其同工酶2肝臟合成功能監(jiān)測（1）血清蛋白質(zhì)測定（2）凝血因子測定和有關(guān)凝血試驗（3）脂質(zhì)和脂蛋白代謝監(jiān)測（4）血清膽堿酯酶（5）血氨3肝臟排泄功能監(jiān)測（1）血清膽紅素成分測定（2）血清膽汁酸測定（3）吲哚氰綠測定4膽汁淤積監(jiān)測內(nèi)源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗異常。（1）血清堿性磷酸酶（2）Γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶5肝免疫防御功能監(jiān)測血清Γ球蛋白、免疫球蛋白（IG）、補體和鱟試驗（LLT）可以反映肝免疫防御功能變化。（二）肝血流量監(jiān)測（三）肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測超聲、放射學(xué)檢查（CT及磁共振成像）、肝血管與膽道造影、核素顯像、腹腔鏡檢查、肝組織活檢和病理學(xué)檢查重癥患者AHIAHF的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴(yán)重膿毒癥、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ級以上HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷AHF①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深，總膽紅素＞342ΜMOLL；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥15，PTA≤40；④AST＞2倍正常值；⑤肝臟進行性縮小。如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達到上述標(biāo)準(zhǔn)且無HE者，則可診斷為AHI。重癥患者AHIAHF的治療（一）一般治療1、密切觀察生命體征和監(jiān)測肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血等指標(biāo)。2、維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)功能與內(nèi)環(huán)境。3、若無禁忌，主張腸內(nèi)營養(yǎng)支持；若不能應(yīng)用腸道營養(yǎng)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)，補充維生素。4、可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥。5、酌情選用改善微循環(huán)藥物、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽）及烏司他丁等治療。（二）針對不同基礎(chǔ)病因的治療1針對病因治療或特異性治療（1）糾正全身因素導(dǎo)致的AHF，控制應(yīng)激反應(yīng)、各種嚴(yán)重全身性感染，早期發(fā)現(xiàn)和及時糾正休克、低氧血癥。（2）對于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N乙酰半胱氨酸（NAC）治療；毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。（3）對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等2免疫調(diào)節(jié)治療目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用Α1胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑。3促肝細(xì)胞生長治療促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確認(rèn)。（三）針對并發(fā)癥的治療1肝性腦?、偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②限制蛋白質(zhì)飲食；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸門冬氨酸等降氨藥物；⑤使用支鏈氨基酸以糾正氨基酸失衡；⑥人工肝支持治療。2腦水腫①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；②人工肝支持治療。3肝腎綜合征A密切注意AHF患者的液體復(fù)蘇及血管內(nèi)血容量的維持。B伴AKI如需要血液凈化治療，建議采用持續(xù)性而不是間斷性。C在血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管以保證適當(dāng)補充血容量。D如果補充液體不能維持平均動脈壓在50～60MMHG，應(yīng)使用升壓藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺。E可行人工肝支持治療。4感染1、AHIAHF患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和嚴(yán)重全身性感染等，2、感染的常見病原體為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌以及真菌。3、一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。4、盡可能在應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥。同時注意防治二重感染。5出血①DIC患者可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物；②門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血，或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療。6代謝失衡AHF保持代謝平衡非常重要，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測血糖、磷酸鹽、鉀和鎂等水平并隨時予以糾正。（四）人工肝支持治療人工肝是指通過體外的機械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。分為非生物型、生物型和組合型三種非生物型人工肝方法包括血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、血漿膽紅素吸附（PBA）、血液濾過（HF）、血液透析（HD）、白蛋白透析（AD）、血漿濾過透析（PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（CBP）等人工肝適應(yīng)征（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20～40之間和血小板＞50109L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭患者在肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。人工肝相對禁忌征（1）嚴(yán)重活動性出血或DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。4人工肝并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。（五）肝移植1適應(yīng)征（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。（2）各種類型的終末期肝硬化。2禁忌征（1）絕對禁忌征①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。（2）相對禁忌征①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。④嚴(yán)重全身性感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。重癥患者AHIAHF的預(yù)后目前最常用的AHF預(yù)后評分系統(tǒng)是英國皇家醫(yī)學(xué)院（KCH）標(biāo)準(zhǔn)影響預(yù)后的因素1病因2年齡40歲以下者的預(yù)后比40歲以上者的預(yù)后好。3中毒癥狀4肝臟大小5HE程度Ⅰ～Ⅱ期預(yù)后相對好，Ⅲ～Ⅳ期預(yù)后差。6并發(fā)癥嚴(yán)重感染伴有感染性休克，DIC或消化道大出血以及腎衰竭，是促進AHF死亡的常見并發(fā)癥。7生化及血液學(xué)檢查

簡介：胸腺瘤與重癥肌無力胸外科于立新首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院胸腺瘤胸腺胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胚胎時期第3（或第4）鰓弓內(nèi)胚層，系原始前腸上皮細(xì)胞衍生物，隨胚胎生長發(fā)育而附入前縱隔。分泌胸腺激素及激素類物質(zhì)，具內(nèi)分泌機能的器官；胚胎后期及初生時，人胸腺約重10～15克，是一生中重量相對最大的時期；隨年齡增長，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約30～40克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細(xì)胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克。胸腺瘤多位于前上縱隔和前中縱隔。約占原發(fā)性縱隔腫瘤的20～25多發(fā)生于中老年人，男女發(fā)病基本相同。按組織學(xué)特點可分為淋巴細(xì)胞型、上皮網(wǎng)狀細(xì)胞型、上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞混合型等。起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見，占胸腺腫瘤的95；像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀合并綜合征。小的胸腺瘤多無臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)；腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適；胸痛的性質(zhì)無特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕；癥狀遷延時久，部分病人行X線檢查或某些病人在查胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當(dāng)大體積，壓迫無名靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力（MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。胸腺瘤的診斷1、X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)隔增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，突向右側(cè)多于左側(cè)，也可見突向雙側(cè)胸腔。腫物影邊緣清晰銳利，有的呈分葉狀。2、胸部CT或核磁檢查胸部CT是先進而敏感的檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位，大小，突向一側(cè)還是雙側(cè)，腫瘤的邊緣，有無周圍浸潤以及外科可切除性的判斷，對于臨床和普通的X線檢查未能診斷的病例，胸部CT有其特殊的價值。3病理活檢治療前取活檢做組織學(xué)分類是必要的，因為縱隔腫瘤種類很多，簡單方法用針刺做細(xì)胞學(xué)檢查或特殊空針穿取組織學(xué)分類更好。必要的開胸探查取冰凍組織學(xué)檢查的同時，決定可否施行手術(shù)。胸腺瘤的分型目前采用的多是1999年WHO對胸腺瘤的組織學(xué)分型A型即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型即混合型胸腺瘤。B型被分為3個亞型；B1型即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；B2型即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。胸腺瘤分期I期肉眼見完整包膜，無鏡下包膜外侵犯；II期鏡下侵出包膜或肉眼見侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜；III期肉眼見侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如心包、大血管或肺）；IVA期胸膜腔播散（胸膜或心包轉(zhuǎn)移）；IVB期淋巴或血源轉(zhuǎn)移，胸腔外播散（以骨轉(zhuǎn)移最為常見）胸腺瘤的治療（1）外科治療胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。（2）放射治療胸腺瘤對放療有一定敏感性，尤其是淋巴細(xì)胞型?？商岣呤中g(shù)切除率，且能在一定程度上鞏固療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。（3）化學(xué)藥物治療分為單藥化療和聯(lián)合化療重癥肌無力胸腺瘤的一個特有合并癥就是重癥肌無力（MG）重癥肌無力MYASTHENIAGRAVIS，MG是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，全身多組肌群均可在不同程度上受累，主要表現(xiàn)為骨骼肌無力，易疲勞，晨輕暮重。胸腺在重癥肌無力MG發(fā)病機理中起重要作用75MG患者有胸腺增生1015患者有胸腺瘤胸腺瘤患者中1059患者伴有MG。這些患者當(dāng)胸腺切除后MG好轉(zhuǎn)表明胸腺異常與MG有密切關(guān)系。有了胸腺瘤就一定有重癥肌無力嗎

簡介：化療在非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療進展的探討2017幾乎大部分非小細(xì)胞肺癌治療方案中都需采用化療一輔助化療目的完全性切除后殺死血道、淋巴道中的微轉(zhuǎn)移灶輔助化療的臨床研究1995年輔助化療薈萃分析，結(jié)果為負(fù)性2003年后輔助化療隨機研究報告較多有陽性結(jié)果SURGERYMONTHS100908070605040302010006121824303642485460SURVIVALSURGERYCHEMOTHERAPYHAZARDRATIO087P008METAANALYSISADJUVANTCISPLATININNSCLCANONYMOUSBMJ311899199512003年O，WCLC會議LECHEVALIER報告1867例NSCLC術(shù)后化療二代含鉑方案隨機研究★P＜003死亡HR08695CI（076098）▲P＜0003死亡HR08395CI（074094）IALTTRIALDESIGNOPENDESIGNPHASEIIIPE56PVIN27PVLB11PVND6IALT–LECHEVALIERETALPATIENTACTERISTICSMEDIANAGE59YRSMALES80HISTOLOGYSQCC47?ENOCA40SURGERYLOBECTOMY64PNEUMONECTOMY35STAGES37PI25PII39PIIIIALT–LECHEVALIERETALCHEMOTHERAPYCOMBINEDWITHCISPLATINN93592COMPLIANCEINCHEMOTHERAPYARM74RECEIVED240MGM2CUMULATIVEDOSESOFCISPLATINCHEMOASSOCIATEDLETHALTOXICITY087PTSTHACICRTPLANNEDIN3071COMPLIANCEINCHEMOARM85COMPLIANCEINOBSERVATIONARMIALT–LECHEVALIERETALMEDIANFUOF56MONTHSCHEMOOBSERVATIONMEDSURVIVAL508M444M2YEAROS70G5YEAROS45HR086P003WOULDPREVENT7000DEATHSANNUALLYWLDWIDEOVERALLSURVIVALCONTROLCHEMOTHERAPYYEARS2004年OHAMADA報告UFT250MGM2天2年2003例NSCLC觀察R生存率結(jié)果HAMADAMEETINGPROCEEDINGO70023ANITANVBDDP840例按分期類型分層觀察RANITA生存率結(jié)果OVERALLSURVIVALLOGRANKPVALUE0013SURVIVALCOXUNIVARIATEANALYSISIMPROVESNVBCDDPAGE55YSTAGEIBIIN0P0001P0001P0006P0002SURVIVALRESULTSOFCOXMULTIVARIATEANALYSIS4上海市肺部腫瘤多中心隨機研究337例化療手術(shù)化療（二代含鉑）NSCLCⅠⅢ期手術(shù)化療R影響累積年生存率的COX多因素分析OVERALLP001除期別和術(shù)后化療次數(shù)外均無統(tǒng)計學(xué)意義5意大利1209例ⅠⅢA期輔助化療研究用MVP3對生存率、復(fù)發(fā)率無差別（ALPIETC）SCOGLIOTTIGVJNAT1CANCERI200395145361ADJUVANTCHEMOTHERAPYALPIADJUVANTLUNGPROJECTITALYTONATOPO2002ABSTRACT1157OVERALLSURVIVALPROBABILITYYEARSMEDIANFUPOF63MONTHS輔助化療評述1有益報告4篇4921例，無益報告1篇1209例，顯示輔助化療的優(yōu)勢2化療藥物95年前為一代、二代或含鉑方案，近年為二代、三代含鉑方案3其他影響生存率的因素未予計入，如切除范圍、化療開始時間、間期、營養(yǎng)、耐受性等早期NSCLC（ⅠⅡ）輔助化療臨床研究1VINCISINCOMPLETEDRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR10隨機分組入組患者N482完全切除T2N045％T1N115％T2N140腺癌53觀察VINELBINE25MGM2WEEKLY12CISPLATIN50MGM2D1Q4WKS4分層N0VSN1RAS突變研究終點OSRFSQOLTOXICITYVINELBINE最初劑量為30MGM2，因毒副反應(yīng)較大而改為25MGM2RFSRECURRENCEFREESURVIVALTLWINTONETALO20047018輔助化療組觀察組HRP值OS月94730690011RFS月NOTREACHED46706000035年生存率69TTLWINTONETALO20047018毒副反應(yīng)血液學(xué)毒性常見7粒缺性發(fā)熱多在VINELBINE30MGM2時非血液學(xué)毒性乏力77惡心76厭食53％，嘔吐46％，感覺神經(jīng)病變45便秘442名患者死于化療毒性1粒缺性發(fā)熱，1肺纖維化VINCISINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR102PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019隨機分組入組患者N344完全切除T2N0中位年齡61男性64葉切89觀察171人PACLITAXEL200MGM2CARBOPLATINAUC6EVERY3WKS4173人術(shù)后4－8WKS手術(shù)或縱隔鏡證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019FFSFAILUREFREESURVIVAL研究結(jié)果輔助化療組VS觀察組HR062；95CI041095P0028死亡所有原因36人52人肺癌至死19人34人4年生存率71％59％FFSHR06995CI048098P0035HR05195CI029089P0018IIIIV級毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少363日本KATO等報告979例（999例ITT）Ⅰ期腺癌術(shù)后口服化療2年（UFTTEGAFUR∶URACIL1∶4的生存率。隨訪中數(shù)值70月按PSTAGEGENDERAGE分層。4ANITAOVERALLSURVIVALSTAGEIPT2N0OVERALLSURVIVALSTAGEIIPT12N1OVERALLSURVIVALSTAGEIIIAPT12N2PT3N035上海市肺部腫瘤學(xué)組報告124例Ⅰ期NSCLC前瞻隨機研究★P005▲P＞005Ⅰ期NSCLC用ΑIFN2B100萬Μ23周肌注≥6月（非隨機）28例研究5年生存率P＜005NSCLC輔助化療綜合結(jié)果紅色陽性綠色陰性早期NSCLC輔助化療的評述14篇1805例有益，2篇434例無益，傾向于輔助化療2ⅠA期尚無輔助化療有益的依據(jù)3早期輔化無益的報告有缺陷ANITA中放療未規(guī)格化，MST化療組未到期，另一篇未分ⅠA、ⅠB4如能擴大病例，重點在采用三代含鉑及ⅠA期研究二新輔助治療（誘導(dǎo)治療）目的提高全部切除率，減負(fù)，減少遠道轉(zhuǎn)移新輔助治療的臨床研究DETTERBECKFC，ETAL，2001；PART5∶2672821國際中受人關(guān)注的6篇隨機研究2各期NSCLC二組生存率（1）先化療和先手術(shù)組累積年生存率（LOGRANK）3最大規(guī)模新輔助化療隨機研究之一SWOG9900354例TAXOLCBP手術(shù)180例ⅠAⅢA（非N2）手術(shù)174例77完成3周期RR40RSWOG9900生存狀況4化放療后手術(shù)的隨機研究非腫瘤死亡數(shù)以手術(shù)組為高，P004，但非PD存活率高P0003。有P值檢驗NSCLC新輔助化療綜合結(jié)果（Ⅲ期）★內(nèi)23、22為ⅡB期▲ⅠⅢA●CRTOP∶CRT紅色陽性綠色陰性新輔化療評述結(jié)果尚不一致，有待進一步研究分析原因1術(shù)前為臨床分期準(zhǔn)確性2化療藥物選擇、完成狀況3化療手術(shù)有毒性、創(chuàng)傷4其他治療過程繁復(fù)，化療和手術(shù)時間影響MST三、化放療效高于單放療的證據(jù)1887例薈萃分析14篇化放療和單放療的比較，用生存率、比數(shù)比來評價1235含鉑方案1410CRT3556740624719510篇10篇13177單放2849020513013P005非鉑方案477CRT354016247103514篇4篇3183單放3150131951337P005化療方案病例數(shù)年生存率P值III期NSCLC化療聯(lián)合放療和單放療年生存率的薈萃分析MARINOPETALCANCER199576593用死亡危險性RR評價同步化放療和單放療的生存狀況1802例META分析910篇用含鉑方案，放療劑量45696GYRR1有益于單放療，近于1無差別同步化放療單放療組13年死亡相對危險性RR年份RR死亡相對危險95CIP值1年0890771020092年09208809700023年0930880980007RAKOVITCHECLINICALINVESTIGATION200458196203序貫CRT和同步CRT的隨機研究綜合文獻1245例NSCLC序貫和同步CRT的生存狀況作者例數(shù)MST月1235序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步FURUSE320113316554864114734610122389158MNEX2122138152335CURRAN611314617ZATLOUKEL10241291665369214334295186FURUSEKETALJOFCLINICALONCOLOGY1999172693JASSEMJEXPERTREVANTICANCERTHEN20022402CURRANWETALLUNGCANCER200029S93ZATLOUKELPETALLUNGCANCER20044687年生存率注1P003998，2005，3008，40023★骨髓抑制以同步CRT有統(tǒng)計學(xué)意義P00001序貫CRT同步CRTP貧血612NS白細(xì)胞19530009中性白細(xì)胞40650057食道炎4180076惡心嘔吐15390044白細(xì)胞減少發(fā)熱28NS肺毒性24序貫CRT與同步CRT的34毒性比較序貫CRT與同步CRT的34毒性比較新藥化療方案在NSCLC化放療的隨機研究一、CALGB研究目的隨機比較健擇、泰素、NVB含鉑方案化療的療效方法誘導(dǎo)化療－CRT，各2周期，DDP均為80MGM2健擇1250MGM2D1D8Q3W2，600MGM2Q3W2R泰素225MGM2D1Q3W2，135MGM2Q3W2異長春花堿25MGM2QW5，15MGM2D43506471同步時EKERETTEETALJOFCLINICALONCOLOGY2002204191三個新藥含鉑方案誘導(dǎo)化療CRT后緩解率9431G健擇，PXT泰素，NVB異長春花堿，DDP順鉑VOKEREEJOBCHINONCOL2002204191方案緩解率三個新藥含鉑方案的生存狀況MFE中數(shù)無失敗生存期三個新藥含鉑方案的毒性反應(yīng)52三個新藥含鉑化療的總MST17個月，優(yōu)于以往SWOG的研究，但三個同步CRT間無療效差別，毒性有不同血小板毒性見于GP，食道炎、中性白細(xì)胞毒性較多見于GP和PXTPNP方案毒性較低二、鞏固化療指同步化放療后化療，目的擴大鞏固作用，2003年DAVID報告9504，方案基本同SWOG的9019，用EP放療，但其后鞏固化療改用DCT3周期，兩者的MST以DCT鞏固化療為好，分別為26月15月DAVIDRETALJOFCLINICALONCOLOGY2003212004方案編號方案MST月95CI?CI?CI9504EP放療DCT2618355443653722520991EP放療EP151022342147177272年生存率3年生存率9504和9019的生存狀況比較毒性反應(yīng)以DCT9504為高中性白細(xì)胞分別為5432血小板無差異分別為76放射性肺炎分別為50食道炎分別為1918感染分別為1720化療在CRT治療中小結(jié)一、化療聯(lián)合放療可增加緩解率、生存期，但毒性增加二、化放療聯(lián)合方式的重要性序貫CRT中化療可用全劑量≥2周期，易于耐受，主要作用于抑制微轉(zhuǎn)移，減少遠道轉(zhuǎn)移，同步CRT不宜全量，耐受差，毒性相疊。主要作用加強局部控制又有雙重作用三、化療藥物以往為一、二代含鉑方案化放療起重要作用近年三代含鉑方案有作用較好的優(yōu)點四、化療和放療同時用時，化療藥物要減量以免增加毒性如NVB15MGM2周健擇300MGM2周五、化療距放療的時間序貫化療全量2周期結(jié)束后再放療同步多數(shù)于第一日開始同時用化療、放療六、近年研究誘導(dǎo)化療后同步CRT或同步CRT鞏固化療及誘導(dǎo)化療后同步化放療或再加鞏固化療，然而會推遲治療時間，毒性增加THANKYOU

簡介：化療在非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療進展的探討廖美琳上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心2006318幾乎大部分非小細(xì)胞肺癌治療方案中都需采用化療一輔助化療目的完全性切除后殺死血道、淋巴道中的微轉(zhuǎn)移灶輔助化療的臨床研究1995年輔助化療薈萃分析，結(jié)果為負(fù)性2003年后輔助化療隨機研究報告較多有陽性結(jié)果SURGERYMONTHS100908070605040302010006121824303642485460SURVIVALSURGERYCHEMOTHERAPYHAZARDRATIO087P008METAANALYSISADJUVANTCISPLATININNSCLCANONYMOUSBMJ311899199512003年O，WCLC會議LECHEVALIER報告1867例NSCLC術(shù)后化療二代含鉑方案隨機研究★P＜003死亡HR08695CI（076098）▲P＜0003死亡HR08395CI（074094）IALTTRIALDESIGNOPENDESIGNPHASEIIIPE56PVIN27PVLB11PVND6IALT–LECHEVALIERETALPATIENTACTERISTICSMEDIANAGE59YRSMALES80HISTOLOGYSQCC47?ENOCA40SURGERYLOBECTOMY64PNEUMONECTOMY35STAGES37PI25PII39PIIIIALT–LECHEVALIERETALCHEMOTHERAPYCOMBINEDWITHCISPLATINN93592COMPLIANCEINCHEMOTHERAPYARM74RECEIVED240MGM2CUMULATIVEDOSESOFCISPLATINCHEMOASSOCIATEDLETHALTOXICITY087PTSTHACICRTPLANNEDIN3071COMPLIANCEINCHEMOARM85COMPLIANCEINOBSERVATIONARMIALT–LECHEVALIERETALMEDIANFUOF56MONTHSCHEMOOBSERVATIONMEDSURVIVAL508M444M2YEAROS70G5YEAROS45HR086P003WOULDPREVENT7000DEATHSANNUALLYWLDWIDEOVERALLSURVIVALCONTROLCHEMOTHERAPYYEARS2004年OHAMADA報告UFT250MGM2天2年2003例NSCLC觀察R生存率結(jié)果HAMADAMEETINGPROCEEDINGO70023ANITANVBDDP840例按分期類型分層觀察RANITA生存率結(jié)果OVERALLSURVIVALLOGRANKPVALUE0013SURVIVALCOXUNIVARIATEANALYSISIMPROVESNVBCDDPAGE55YSTAGEIBIIN0P0001P0001P0006P0002SURVIVALRESULTSOFCOXMULTIVARIATEANALYSIS4上海市肺部腫瘤多中心隨機研究337例化療手術(shù)化療（二代含鉑）NSCLCⅠⅢ期手術(shù)化療R影響累積年生存率的COX多因素分析OVERALLP001除期別和術(shù)后化療次數(shù)外均無統(tǒng)計學(xué)意義5意大利1209例ⅠⅢA期輔助化療研究用MVP3對生存率、復(fù)發(fā)率無差別（ALPIETC）SCOGLIOTTIGVJNAT1CANCERI200395145361ADJUVANTCHEMOTHERAPYALPIADJUVANTLUNGPROJECTITALYTONATOPO2002ABSTRACT1157OVERALLSURVIVALPROBABILITYYEARSMEDIANFUPOF63MONTHS輔助化療評述1有益報告4篇4921例，無益報告1篇1209例，顯示輔助化療的優(yōu)勢2化療藥物95年前為一代、二代或含鉑方案，近年為二代、三代含鉑方案3其他影響生存率的因素未予計入，如切除范圍、化療開始時間、間期、營養(yǎng)、耐受性等早期NSCLC（ⅠⅡ）輔助化療臨床研究1VINCISINCOMPLETEDRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR10隨機分組入組患者N482完全切除T2N045％T1N115％T2N140腺癌53觀察VINELBINE25MGM2WEEKLY12CISPLATIN50MGM2D1Q4WKS4分層N0VSN1RAS突變研究終點OSRFSQOLTOXICITYVINELBINE最初劑量為30MGM2，因毒副反應(yīng)較大而改為25MGM2RFSRECURRENCEFREESURVIVALTLWINTONETALO20047018輔助化療組觀察組HRP值OS月94730690011RFS月NOTREACHED46706000035年生存率69TTLWINTONETALO20047018毒副反應(yīng)血液學(xué)毒性常見7粒缺性發(fā)熱多在VINELBINE30MGM2時非血液學(xué)毒性乏力77惡心76厭食53％，嘔吐46％，感覺神經(jīng)病變45便秘442名患者死于化療毒性1粒缺性發(fā)熱，1肺纖維化VINCISINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR102PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019隨機分組入組患者N344完全切除T2N0中位年齡61男性64葉切89觀察171人PACLITAXEL200MGM2CARBOPLATINAUC6EVERY3WKS4173人術(shù)后4－8WKS手術(shù)或縱隔鏡證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019FFSFAILUREFREESURVIVAL研究結(jié)果輔助化療組VS觀察組HR062；95CI041095P0028死亡所有原因36人52人肺癌至死19人34人4年生存率71％59％FFSHR06995CI048098P0035HR05195CI029089P0018IIIIV級毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少363日本KATO等報告979例（999例ITT）Ⅰ期腺癌術(shù)后口服化療2年（UFTTEGAFUR∶URACIL1∶4的生存率。隨訪中數(shù)值70月按PSTAGEGENDERAGE分層。4ANITAOVERALLSURVIVALSTAGEIPT2N0OVERALLSURVIVALSTAGEIIPT12N1OVERALLSURVIVALSTAGEIIIAPT12N2PT3N035上海市肺部腫瘤學(xué)組報告124例Ⅰ期NSCLC前瞻隨機研究★P005▲P＞005Ⅰ期NSCLC用ΑIFN2B100萬Μ23周肌注≥6月（非隨機）28例研究5年生存率P＜005NSCLC輔助化療綜合結(jié)果紅色陽性綠色陰性早期NSCLC輔助化療的評述14篇1805例有益，2篇434例無益，傾向于輔助化療2ⅠA期尚無輔助化療有益的依據(jù)3早期輔化無益的報告有缺陷ANITA中放療未規(guī)格化，MST化療組未到期，另一篇未分ⅠA、ⅠB4如能擴大病例，重點在采用三代含鉑及ⅠA期研究二新輔助治療（誘導(dǎo)治療）目的提高全部切除率，減負(fù)，減少遠道轉(zhuǎn)移新輔助治療的臨床研究DETTERBECKFC，ETAL，2001；PART5∶2672821國際中受人關(guān)注的6篇隨機研究2各期NSCLC二組生存率（1）先化療和先手術(shù)組累積年生存率（LOGRANK）3最大規(guī)模新輔助化療隨機研究之一SWOG9900354例TAXOLCBP手術(shù)180例ⅠAⅢA（非N2）手術(shù)174例77完成3周期RR40RSWOG9900生存狀況4化放療后手術(shù)的隨機研究非腫瘤死亡數(shù)以手術(shù)組為高，P004，但非PD存活率高P0003。有P值檢驗NSCLC新輔助化療綜合結(jié)果（Ⅲ期）★內(nèi)23、22為ⅡB期▲ⅠⅢA●CRTOP∶CRT紅色陽性綠色陰性新輔化療評述結(jié)果尚不一致，有待進一步研究分析原因1術(shù)前為臨床分期準(zhǔn)確性2化療藥物選擇、完成狀況3化療手術(shù)有毒性、創(chuàng)傷4其他治療過程繁復(fù)，化療和手術(shù)時間影響MST三、化放療效高于單放療的證據(jù)1887例薈萃分析14篇化放療和單放療的比較，用生存率、比數(shù)比來評價1235含鉑方案1410CRT3556740624719510篇10篇13177單放2849020513013P005非鉑方案477CRT354016247103514篇4篇3183單放3150131951337P005化療方案病例數(shù)年生存率P值III期NSCLC化療聯(lián)合放療和單放療年生存率的薈萃分析MARINOPETALCANCER199576593用死亡危險性RR評價同步化放療和單放療的生存狀況1802例META分析910篇用含鉑方案，放療劑量45696GYRR1有益于單放療，近于1無差別同步化放療單放療組13年死亡相對危險性RR年份RR死亡相對危險95CIP值1年0890771020092年09208809700023年0930880980007RAKOVITCHECLINICALINVESTIGATION200458196203序貫CRT和同步CRT的隨機研究綜合文獻1245例NSCLC序貫和同步CRT的生存狀況作者例數(shù)MST月1235序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步FURUSE320113316554864114734610122389158MNEX2122138152335CURRAN611314617ZATLOUKEL10241291665369214334295186FURUSEKETALJOFCLINICALONCOLOGY1999172693JASSEMJEXPERTREVANTICANCERTHEN20022402CURRANWETALLUNGCANCER200029S93ZATLOUKELPETALLUNGCANCER20044687年生存率注1P003998，2005，3008，40023★骨髓抑制以同步CRT有統(tǒng)計學(xué)意義P00001序貫CRT同步CRTP貧血612NS白細(xì)胞19530009中性白細(xì)胞40650057食道炎4180076惡心嘔吐15390044白細(xì)胞減少發(fā)熱28NS肺毒性24序貫CRT與同步CRT的34毒性比較序貫CRT與同步CRT的34毒性比較新藥化療方案在NSCLC化放療的隨機研究一、CALGB研究目的隨機比較健擇、泰素、NVB含鉑方案化療的療效方法誘導(dǎo)化療－CRT，各2周期，DDP均為80MGM2健擇1250MGM2D1D8Q3W2，600MGM2Q3W2R泰素225MGM2D1Q3W2，135MGM2Q3W2異長春花堿25MGM2QW5，15MGM2D43506471同步時EKERETTEETALJOFCLINICALONCOLOGY2002204191三個新藥含鉑方案誘導(dǎo)化療CRT后緩解率9431G健擇，PXT泰素，NVB異長春花堿，DDP順鉑VOKEREEJOBCHINONCOL2002204191方案緩解率三個新藥含鉑方案的生存狀況MFE中數(shù)無失敗生存期三個新藥含鉑方案的毒性反應(yīng)52三個新藥含鉑化療的總MST17個月，優(yōu)于以往SWOG的研究，但三個同步CRT間無療效差別，毒性有不同血小板毒性見于GP，食道炎、中性白細(xì)胞毒性較多見于GP和PXTPNP方案毒性較低二、鞏固化療指同步化放療后化療，目的擴大鞏固作用，2003年DAVID報告9504，方案基本同SWOG的9019，用EP放療，但其后鞏固化療改用DCT3周期，兩者的MST以DCT鞏固化療為好，分別為26月15月DAVIDRETALJOFCLINICALONCOLOGY2003212004方案編號方案MST月95CI?CI?CI9504EP放療DCT2618355443653722520991EP放療EP151022342147177272年生存率3年生存率9504和9019的生存狀況比較毒性反應(yīng)以DCT9504為高中性白細(xì)胞分別為5432血小板無差異分別為76放射性肺炎分別為50食道炎分別為1918感染分別為1720化療在CRT治療中小結(jié)一、化療聯(lián)合放療可增加緩解率、生存期，但毒性增加二、化放療聯(lián)合方式的重要性序貫CRT中化療可用全劑量≥2周期，易于耐受，主要作用于抑制微轉(zhuǎn)移，減少遠道轉(zhuǎn)移，同步CRT不宜全量，耐受差，毒性相疊。主要作用加強局部控制又有雙重作用三、化療藥物以往為一、二代含鉑方案化放療起重要作用近年三代含鉑方案有作用較好的優(yōu)點四、化療和放療同時用時，化療藥物要減量以免增加毒性如NVB15MGM2周健擇300MGM2周五、化療距放療的時間序貫化療全量2周期結(jié)束后再放療同步多數(shù)于第一日開始同時用化療、放療六、近年研究誘導(dǎo)化療后同步CRT或同步CRT鞏固化療及誘導(dǎo)化療后同步化放療或再加鞏固化療，然而會推遲治療時間，毒性增加THANKYOU

簡介：肺炎的診治及其重癥的早期識別概述肺炎的分類支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別概述肺炎的分類支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別一、概念肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定的中、細(xì)濕羅音。二、發(fā)病情況小兒肺炎是國家衛(wèi)生部四大防治疾病之一，也是我國住院小兒死亡的第一位原因。季節(jié)四季均可發(fā)生，冬春最常見。年齡任何年齡都可發(fā)病，3歲以下小兒更易發(fā)生。年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。發(fā)病特點可突然發(fā)病，也可繼發(fā)于感冒或其他疾病的病程中。預(yù)后大多良好。但體虛者或感邪較重者，病情多重，易于產(chǎn)生并發(fā)癥或遷延難愈。概述肺炎的分類支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別分類方法病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類按病理分類支氣管肺炎小兒最常見大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎按病因分類感染性肺炎細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎病程3個月按病情分類輕癥肺炎重癥肺炎按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎非典型性肺炎按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。概述肺炎的分類支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別支氣管肺炎一、概述是小兒時期最常見的肺炎。低出生體重、營養(yǎng)不良、VITD缺乏、先心病易發(fā)。二、病因易感因素病原體誘因易感因素解剖生理特點含氣量少，含血量多免疫功能特點免疫功能差，SIGA含量少。病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主肺炎支原體及衣原體我國支氣管肺炎肺炎鏈球菌毛細(xì)支氣管炎呼吸道合胞病毒誘因氣候突變、護理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良二、病理以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張。不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主主要病理生理變化支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變肺炎的發(fā)病機制病原體毒血癥支氣管肺炎支氣管腔狹窄肺泡壁增厚通氣障礙換氣障礙缺氧、CO2潴留毒素酸中毒消化道出血肺動脈高壓心衰中毒性腸麻痹心肌營養(yǎng)不良中毒性腦病腦血管擴張中毒性心肌炎三、臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀體征呼吸增快鼻翼扇動三凹征發(fā)紺肺部啰音普通型肺炎2重癥累及其它系統(tǒng)（1）循環(huán)系統(tǒng)（最常累及）主要表現(xiàn)為心肌炎和心力衰竭重癥肺炎（2）神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒性腦病輕度缺氧精神萎靡不振、嗜睡或煩躁不安。重度缺氧腦水腫時出現(xiàn)驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等。（3）消化系統(tǒng)食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重者中毒性腸麻痹或消化道出血。四、并發(fā)癥膿胸病變累及一側(cè)胸膜表現(xiàn)為呼吸困難加重患側(cè)呼吸運動受限語顫減弱叩濁呼吸音減弱。膿氣胸肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大破裂而形成肺大皰；其他肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等五、實驗室檢查血常規(guī)WBC增高、N增高提示細(xì)菌感染W(wǎng)BC正?；蚪档?、L增高提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、肺炎支原體抗體等病原學(xué)檢查血氣分析正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片六、診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸↗肺部聽到中、細(xì)啰音急促的癥狀↘X線有肺炎的改變確診支氣管肺炎后應(yīng)進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核七、鑒別診斷綜合治療控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對癥支持治療原則八、治療一般治療環(huán)境室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60為宜飲食給予營養(yǎng)豐富的飲食體位經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補充病毒感染無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、阿昔洛韋控制感染細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程抗生素療程普通細(xì)菌1～2周或體溫正常后5～7天，或臨床癥狀、體征消失后3天；金黃色葡萄球菌體溫正常后2～3周，總療程≥6周；肺炎支原體2～3周?？股氐倪x用1一般對癥退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2氧療鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3保持呼吸道通暢霧化、吸痰、解痙、液體攝入4腹脹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5其他對癥治療鼻導(dǎo)管流量051LMIN，濃度40。頭面罩流量24LMIN，濃度5060。如無效可使用人工呼吸機。上氧指針煩燥、氣促、唇周發(fā)紺上氧適應(yīng)證1中毒癥狀明顯2嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭3伴有腦水腫、中毒性腦病4合并感染中毒性休克5胸膜滲出常用地塞米松，每次25MG，每日23次，療程35日。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用九、幾種特殊類型肺炎的特點呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎肺炎支原體肺炎合胞病毒肺炎有A、B兩個亞型，我國以A亞型為主。常表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎，以喘、憋為主要表現(xiàn)呼吸道合胞病毒肺炎RSV腺病毒肺炎最常見的腺病毒（ADV）為3、7型ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。臨床特點起病急驟、稽留高熱、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。從20世紀(jì)80年代后期至今7B已漸被7D取代，而7D引起的肺炎相對較輕。肺炎支原體肺炎由肺炎支原體（MP）引起?？人詾楸静⊥怀龅陌Y狀。體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點之一。體征輕而X線改變明顯是它的又一特點。肺外表現(xiàn)。概述肺炎的分類支氣管肺炎重癥肺炎的早期識別一、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸困難與缺氧癥狀明顯；2、有明顯的中毒癥狀（嗜睡、精神萎靡等）；3、有其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn)心力衰竭或和中毒性腦病或和中毒性腸麻痹等；4、肺部啰音密集，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者；5、有嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組，結(jié)合我國實際情況，制定出標(biāo)準(zhǔn)（1）嬰幼兒腋溫≥385℃，呼吸≥70次MIN（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，拒食；（2）年長兒腋溫≥385℃，呼吸≥70次MIN（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。二、其他器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸衰竭輕癥呼吸困難，呼吸加快，偶有呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡。中癥呼吸困難，三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯（有時呈櫻紅色），嗜睡或躁動，對針刺反應(yīng)遲鈍。重癥呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸或呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺嚴(yán)重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫（球結(jié)膜水腫）、腦疝（瞳孔不等大）等危重改變。（二）心力衰竭1、心率突然超過180次分或已超過200次分；2、突然呼吸加快＞60次分；3、突然極度煩躁不安；4、明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指（趾）甲微血管再充盈時間延長，尿少或無尿；5、有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查提示心臟擴大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)紫藍色；6、肝臟迅速增大。心力衰竭的治療治療除給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)早用強心藥物。原則強心、利尿、擴血管強心藥物的基本原則首先達到洋地黃化量，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)用維持量來補充每天從體內(nèi)消失的量以維持療效。常用的有毛花甙丙（西地蘭）洋地黃化量（飽和量）2歲，002003MGKG首次給洋地黃化量的12，余量分2次，每46小時給藥，多數(shù)患兒可于812小時內(nèi)達到洋地黃化。若達飽和后心衰仍沒糾正，可以維持量維持，維持量為飽和量的1314。心肌炎患兒對洋地黃耐受性差，劑量一般按常規(guī)量減去13，且飽和時間不宜過快。用強心劑時可同時給適當(dāng)?shù)睦騽┘把a充鉀，但不能與鈣劑同時使用。（三）中毒性腦病1、煩躁、嗜睡8小時以上，兩眼上翻、凝視或斜視；2、球結(jié)膜水腫，前囟隆起；3、昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除外低鈣及高熱驚厥）4、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失；5、中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停；6、腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。如出現(xiàn)1、2項則提示腦水腫，伴其他1項以上者可確診。密切觀察意識、瞳孔、呼吸等變化，如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高。處理原則供氧、鎮(zhèn)靜及減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（四）中毒性腸麻痹腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失，口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細(xì)弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物。處理（1）伴低鉀者，應(yīng)給補鉀。（2）中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食，胃腸減壓，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明。（3）可肛管排氣或穴位封閉。謝謝思考題1按病原分類的肺炎有（）A慢性肺炎B細(xì)菌性肺炎C重癥肺炎D支氣管肺炎E非典型肺炎2以下哪項不是肺炎的并發(fā)癥A膿胸B膿氣胸C肺氣腫D肺大皰E肺實變3遷延性肺炎病程A2周B2周1月C13月D3月以上E1－2個月4小兒急性毛細(xì)支氣管肺炎的病原體，最主要的是A、金黃色葡萄球菌B、呼吸道合胞病毒C、腺病毒D、支原體E、肺炎雙球菌思考題5、急性肺炎病程為A、1個月內(nèi)B、2個月內(nèi)C、3個月內(nèi)D、4個月內(nèi)E、5個月內(nèi)6、5個月男孩，發(fā)熱，咳嗽，喘憋3天，查體T375℃，R68次分，呼氣性呼吸困難，呼氣時有呻吟，伴明顯鼻扇及三凹征，滿肺喘鳴音，底部有細(xì)濕啰音，白細(xì)胞70109L，淋巴占78，本病例診斷最大的可能是A、呼吸道合胞病毒肺炎B、腺病毒肺炎C、葡萄球菌肺炎D、革蘭陰性桿菌肺炎E、肺炎支原體肺炎8、6個月女孩，突然出現(xiàn)極度煩躁不安，呼吸困難加重。查體HR191次分，R69次分，精神不振，唇周明顯發(fā)紺，面色蒼白，心音低鈍，雙肺叩診正常，可聞及較密集的細(xì)濕啰音，肝肋下35CM中度硬，本病例診斷最大的可能是A、支氣管肺炎合并心肌炎B、支氣管肺炎合并中毒性腦病C、支氣管肺炎合并心衰D、支氣管肺炎合并中毒性腸麻痹E、支氣管肺炎合并呼衰思考題9、5歲男孩，發(fā)熱10天，熱型不定，伴刺激性咳嗽，咯出少量粘稠痰，查體精神尚可，雙肺呼吸粗糙及少許喘鳴音。X線顯示肺門陰影明顯的增濁，根據(jù)病例診斷最大的可能是A、呼吸道合胞病毒肺炎B、腺病毒肺炎C、葡萄球菌肺炎D、支原體肺炎E、衣原體肺炎思考題10、1歲男孩，發(fā)熱，咳嗽，氣促1周，近一天驚厥4次，意識不清，查體嗜睡，雙眼凝視，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，雙肺散在中細(xì)濕啰音，腦膜刺激征陽性，巴氏征陽性，腦脊液除壓力增高外，其他均正常，根據(jù)病例診斷最大的可能是A、肺炎合并輕度缺氧B、肺炎合并結(jié)腦C、肺炎合并化腦D、肺炎合并心衰E、肺炎合并腦水腫思考題11、14個月女孩，稽留高熱2周?？人暂^劇，喘憋和發(fā)紺明顯，左肺下叩之發(fā)濁，聽診呼吸音減弱，腹脹明顯，腸鳴音消失，胸部X片左肺下可見大片狀陰影。白細(xì)胞53109L，淋巴77，根據(jù)病例出現(xiàn)的并發(fā)癥是A、心力衰竭B、中毒性腦病C、電解質(zhì)紊亂D、呼吸衰竭E、中毒性腸麻痹思考題12、15歲女孩，咳嗽1周，氣促，精神正常，食欲尚可，無明顯異物史，查體體溫378℃，雙肺呼吸音粗糙及有不固定的干濕啰音，胸部X線顯示，肺紋理增粗，根據(jù)病例診斷最大的可能是A、支氣管異物B、肺結(jié)核C、急性支氣管炎D、支氣管炎E、哮喘性支氣管炎思考題13、4個月女孩咳嗽，喘憋4天，查體T37℃，R70次分，有明顯的鼻扇及三凹征，口唇周圍發(fā)紺，兩肺布滿喘鳴音，底部有少許細(xì)濕啰音，胸部X線可見肺紋理增強，小片陰影及肺氣腫，本病例診斷最大可能是A、金葡菌肺炎B、革蘭陰性桿菌肺炎C、肺炎支原體肺炎D、腺病毒肺炎E、呼吸道合胞病毒肺炎思考題14、1歲男孩，發(fā)熱2天，咳嗽，喘1天，已診斷支氣管肺炎，確診最主要的體征是A、三凹征（）B、雙肺聞及細(xì)濕羅音C、呼吸急促D、口唇發(fā)紺E、雙肺聞及哮鳴音15、患兒3歲，咳嗽3天，查呼吸急促，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，聞少許哮鳴音，心脈正常，診斷為急性支氣管炎，支氣管肺炎與本病主要區(qū)別是A、刺激性頻嗽B、喘息C、肺部固定濕羅音D、口唇發(fā)紺E、白細(xì)胞增高，以中性為主思考題16、患兒，7個月?？人?，喘息3天，查T370℃，鼻翼扇動，口唇輕度發(fā)紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音及少許中小濕羅音音，臨床初步診斷是毛細(xì)支氣管肺炎，本病最突出的臨床特點是A、體溫一般不超過38℃B、有明顯的中毒癥狀C、肺部有明顯的濕性音D、突發(fā)喘憋呼吸困難E、肺部殘留死腔減少17、肺炎支原體肺炎A、喘憋為突出表現(xiàn)B、咳頻，喘憋，發(fā)紺C、常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹D、全身中毒癥狀明顯，重者意識障礙甚至休克E、刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)思考題18嬰幼兒時期最常見的肺炎是A、支氣管肺炎B、大葉性肺炎C、間質(zhì)性肺炎D、毛細(xì)支氣管肺炎E、節(jié)段性肺炎19對于患支原體肺炎的患兒，首選抗生素是A、紅霉素B、青霉素C、氨芐青霉素D、氧氟沙星E、頭孢羥氨芐思考題謝謝

簡介：神經(jīng)重癥護理常規(guī)重癥肌無力危象的護理1、重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫系統(tǒng)性疾病。其臨床表現(xiàn)主要為部分或全身骨骼肌易疲勞、乏力，特別是四肢表現(xiàn)尤其明顯，此類癥狀常于活動后加重，休息后減輕。2、重癥肌無力危象是重癥肌無力患者在多種誘因如感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩等作用下，病情迅速加重，急劇發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持正常的換氣功能的危急狀態(tài)。定義重癥肌無力危象的觀察1、觀察患者的生命體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸情況及血氧飽和度的變化，隨時聽取患者的主訴。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸急促，胸悶，氣喘等癥狀應(yīng)提高警惕，立即通知醫(yī)生，進行緊急的對癥處理。2、肌無力危象時體檢可見患者瞳孔擴大，全身冷汗，觸診時查體腹脹。3、掌握重癥肌無力與帕金森病的鑒別診斷，即新斯的明實驗。（給患者肌肉注射新斯的明一支，觀察患者的肌張力，如患者肌張力增高則表示試驗陽性，診斷為重癥肌無力。重癥肌無力危象的觀察4、準(zhǔn)確及時的判斷重癥肌無力危象的類型。臨床重癥肌無力危象可以分為三種類型（1）肌無力危象，為最多見的危象，由抗膽堿酯酶藥物劑量不足所致。（2）膽堿能危象，由抗膽堿酯酶藥物劑量過大所致。（3）反拗危象，由于患者對抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。重癥肌無力危象的預(yù)防1、肌無力輕癥指導(dǎo)患者保證充足睡眠，適度活動，避免太過勞累。且活動應(yīng)選擇在清晨，休息后，并以個人體質(zhì)而異，自我調(diào)節(jié)活動量，以不感到乏力為原則。肌無力比較明顯時，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者做好基礎(chǔ)生活護理，保持口腔清潔、皮膚清潔，防止外傷和感染等并發(fā)癥。2、飲食指導(dǎo)給予患者高熱量、高蛋白、富含鉀和鈣的流質(zhì)、半流質(zhì)或者軟食，避免干硬，辛辣，粗糙等刺激性食物。指導(dǎo)患者進食應(yīng)慢，如果遇到嗆咳或者咀嚼無力時應(yīng)暫停進食，若癥狀頻繁出現(xiàn)，應(yīng)及時與患者及家屬溝通，進行鼻飼飲食。重癥肌無力危象的預(yù)防3、藥物指導(dǎo)當(dāng)患者出現(xiàn)肌無力危象時，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予新斯的明1毫克肌肉注射，如癥狀無緩解可重復(fù)使用，癥狀改善后可改用口服。當(dāng)出現(xiàn)膽堿能性危象時，應(yīng)即刻停用一切抗膽堿脂酶藥物，同時肌肉注射或靜脈注射阿托品05～2毫克。當(dāng)出現(xiàn)反拗性危象時，首先停用抗膽堿脂酶藥物，使運動終板乙酰膽堿受體功能恢復(fù)后（至少3天），再重新從小劑量開始使用。如一時危象性質(zhì)不明，可暫?？鼓憠A脂酶藥物，試該用強的松口服。禁止使用一切對肌力有直接或間接影響的藥物如麻醉劑、鎮(zhèn)靜止痛劑、、抗心律失常藥及某些抗生素等。重癥肌無力危象的護理1、保持病房的清潔與安靜，避免聲、光等刺激，并調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。2、保持患者呼吸道的通暢，常規(guī)備吸氧、吸痰裝置。如患者意識清楚，應(yīng)將患者取半坐臥位，并鼓勵患者咳嗽及深呼吸，利于痰液的排出；如患者意識模糊，且口鼻腔痰液增多不能自行排出時，應(yīng)立即進行吸痰，必要時協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸。3、密切觀察患者生命體征及病情變化，注意有無吞咽無力、呼吸困難、瞳孔擴大、口鼻腔及喉頭分泌物增多等現(xiàn)象。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理定義癲癇是由大腦神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致的一種發(fā)作性、突然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的腦部疾病。其癲癇持續(xù)狀態(tài)或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30MIN以上不自行停止。患者常伴有高熱、脫水、酸中毒、腦水腫等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。即使積極搶救，病死率仍是非常高。因此對于癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護理很重要。第一階段癲癇病持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作前期癲癇病持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作前期，需要注意癲癇發(fā)作先兆，需防止患者摔傷、防止咬傷舌。癲癇病持續(xù)狀態(tài)需用癲癇藥物控制。癲癇病護理時需注意密切觀察病情，保證足夠的營養(yǎng)，應(yīng)盡早地用鼻飼給以高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)，定時翻身、吸痰、保暖、預(yù)防感染，癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護理需恰當(dāng)有效，否則持續(xù)狀態(tài)不能緩解，嚴(yán)重者會延長治療癲癇的時間，加重持續(xù)狀態(tài)的病情。護理措施護理措施癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護理的第二階段癲癇病持續(xù)發(fā)作癲癇病持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時，常伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為意識障礙不斷加深、或抽搐停止后意識無好轉(zhuǎn)、生命體征惡化、抽搐幅度變小變頻。癲癇病持續(xù)狀態(tài)的護理中需注意使用脫水劑，糾正水電解質(zhì)平衡，高熱者降溫，加強皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。及時恰當(dāng)?shù)淖o理措施，有助于癲癇病持續(xù)狀態(tài)的緩解，減少并發(fā)癥。溫馨小貼士嚴(yán)密觀察發(fā)作時的特點，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征的變化，詳細(xì)記錄抽搐的部位、順序、持續(xù)時間，嘔吐發(fā)作時有無大小便失禁、外傷等，按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確應(yīng)用抗癲癇藥物及處理并發(fā)癥。護理措施重型顱腦損傷的護理一、定義定義重型顱腦損傷是指所有顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，顱腦外傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復(fù)雜病程長，死亡率高的特點。（一）常規(guī)護理（1）嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一。觀察患者意識狀態(tài)，不僅要了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義，護士應(yīng)遵循醫(yī)囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如出現(xiàn)瞳孔進行性散大，伴有嚴(yán)重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護士應(yīng)及時報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對癥處理二、護理措施（二）呼吸道護理重型顱腦損傷患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。（1）對沒有氣管插管和氣管切開的患者使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身叩背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸；（2）對于氣管插管或氣管切開的患者定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身叩背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。二、護理措施（三）臥位抬高床頭1530，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（四）飲食護理遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。二、護理措施（五）口腔及眼部護理口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生做好眼部護理眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦或凡士林紗布覆蓋。二、護理措施（六）泌尿系護理重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿儲留和尿失禁，對于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能（七）便秘根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切記患者用力排便、排氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。二、護理措施（八）引流管的護理護士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血、滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。二、護理措施（九）輸液治療的護理由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、補液等治療，護士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿液顏色、尿量，防止藥物外滲。二、護理措施二、并發(fā)癥護理（1）壓瘡是重型腦顱損傷者最常見的并發(fā)癥。由于患者長期臥床，護士每12H為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊或骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚和床單位的清潔平整，避免尿液，汗液的刺激。（2）高熱重型腦顱損傷表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞高熱，體溫大于395度且持續(xù)不退。常采用物理和藥物兩種降溫方法，以物理降溫為主減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必須要遵醫(yī)囑給予用藥，如安痛定，柴胡，杜冷丁及皮質(zhì)激素和抗生素治療，每小時測體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4H量一次，逐漸減次，直至正常二、并發(fā)癥護理（3）肺部感染加強呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背防止墜積性肺炎，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染（4）消化道出血患者出現(xiàn)腹痛，嘔吐，黑便，咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護士應(yīng)實施以下護理措施①告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進行胃腸減壓；②遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如止血芳酸，氨甲環(huán)酸，維生素K1等及胃管注藥，如去甲腎上腺素，凝血酶等以及輸血補充失血治療③密切觀察患者生命體征，出血量以及顏色等，如有異常及時報告醫(yī)生處理并做好記錄。二、并發(fā)癥護理（5）廢用綜合征重型腦顱損傷患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和級萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對于語言聽力障礙患者加強語言訓(xùn)練，如聽音樂，廣播等。THANKYOU