簡(jiǎn)介:第四章重癥監(jiān)護(hù)(ICU),,學(xué)習(xí)任務(wù),1了解ICU的管理2熟悉ICU的感染控制,ICU病人的治療原則、監(jiān)護(hù)分級(jí)3掌握ICU的設(shè)置,病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容4掌握常用的監(jiān)護(hù)技術(shù),危重癥醫(yī)學(xué),主要研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、檢測(cè)和治療問(wèn)題。臨床處理對(duì)象危重但經(jīng)過(guò)搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人主要工作場(chǎng)所重癥監(jiān)護(hù)治療病房核心技術(shù)器官功能檢測(cè)和支持技術(shù),第一節(jié)ICU的組織與管理,一、ICU的設(shè)置(一)ICU模式綜合IC,收治醫(yī)院各科室的病人專(zhuān)科ICU,如兒科ICU,心內(nèi)科ICU,呼吸內(nèi)科ICU部分綜合ICU,如外科ICU,內(nèi)科ICU,急診科ICU,第一節(jié)ICU的組織與管理,(二)ICU的規(guī)模1、床位2、中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備,人員編制,,檢測(cè)和治療設(shè)備,,監(jiān)護(hù)儀,,血儀氧飽和度分析,,呼吸機(jī),,除顫儀,血?dú)夥治鰞x,注射泵,,二、ICU的管理,1、ICU的基本功能心肺復(fù)蘇呼吸道管理及氧療持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)緊急作心臟臨時(shí)性起搏對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間的支持進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有生命支持,管理制度,查房制度;崗位責(zé)任制交接班制度;消毒隔離制度;觀(guān)察記錄制度;設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度;,三、ICU感染的控制,ICU是感染高發(fā)區(qū)病種復(fù)雜病人免疫力低下大量侵入性操作常駐菌大都是抗生素耐藥性菌株,降低ICU感染控制率提高搶救成功率的關(guān)鍵,ICU感染控制措施,隔離病人限制人員出入嚴(yán)格更衣、換鞋養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品,,7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強(qiáng)口腔護(hù)理12、器官切開(kāi)及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,第二節(jié)ICU病人的收治程序?qū)ο笈c治療原則,,(一)ICU的收治對(duì)象,急性可逆性危重病人、高危病人、慢性病急性加重期病人如創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者,,各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高?;颊邍?yán)重水、電解質(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者臟器移植術(shù)后及其它需要強(qiáng)護(hù)理者非收治對(duì)象急慢性病的不可逆惡化病人;惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài),(二)收治程序,1、準(zhǔn)備床單2、病人的交接3、護(hù)理評(píng)估4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護(hù)理記錄單6、做好病人家屬工作,常規(guī)下病危通知書(shū),醫(yī)生要向病人家屬交代病情7、病人的轉(zhuǎn)出,,護(hù)理評(píng)估,意識(shí)瞳孔對(duì)光反射肢體活動(dòng)及感覺(jué)(GLAS)生命體征呼吸狀態(tài)血?dú)夥治龈鞣N管道病種血糖電解質(zhì)腎功能,(三)治療原則,ICU的治療需要遵循兩個(gè)原則1、黃金時(shí)段的救治即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時(shí)立即著手救治,如心臟驟停發(fā)生之時(shí)立即給予心肺復(fù)蘇;立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。2、由接受過(guò)完整復(fù)蘇及各項(xiàng)生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專(zhuān)門(mén)醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。,第三節(jié)監(jiān)護(hù)內(nèi)容和分級(jí),根據(jù)病種和病情嚴(yán)重程度選擇分級(jí)監(jiān)護(hù)內(nèi)容(按照應(yīng)用順序)心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、PCWC、心排量等,,第四節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),一、體溫監(jiān)護(hù)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)四、中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)五、腎功能監(jiān)護(hù),一、體溫監(jiān)測(cè),1、正常體溫口腔舌下溫度為363372℃腋窩溫度為3637℃溫度為365375℃2、測(cè)溫部位直腸、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下3、異常體溫分為發(fā)熱和體溫降低兩種,體溫單,,,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),(一)呼吸運(yùn)動(dòng)的觀(guān)察1頻率正常成年人1620次/分。2、常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型哮喘性呼吸,哮喘、肺氣腫、喉部以下阻塞緊促式呼吸,胸背部損傷、胸膜炎、胸腔腫瘤深淺不規(guī)則呼吸,腦膜炎、周?chē)h(huán)衰竭等嘆息式呼吸,瀕死、神經(jīng)質(zhì)、過(guò)度疲勞蟬鳴性呼吸,高低啼鳴,會(huì)厭部阻塞(三凹征)鼾音呼吸,大水泡音,昏迷或咳嗽反射無(wú)力點(diǎn)頭式呼吸,多見(jiàn)于垂危病人潮式呼吸,心功能不全、腦炎、顱內(nèi)壓增高、中毒,(二)呼吸功能測(cè)定,1肺容量檢測(cè)(1)潮氣量(VT)正常成人57ML/KG潮氣量每分鐘通氣量/呼吸頻率増大見(jiàn)于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過(guò)度通氣。減少見(jiàn)于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。(2)肺活量(VC)正常肺活量為3080ML/KG。小于15ML/KG用呼吸機(jī)指征。大于15ML/KG為撤掉呼吸機(jī)的指標(biāo)之一,,(3)功能殘氣量(FRC)平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量??珊饬糠闻菔欠襁^(guò)度通氣正常成人殘氣量占肺活量的2030。FRC嚴(yán)重降低的情況下呼吸,可導(dǎo)致小氣道狹窄,甚至關(guān)閉,結(jié)果使V/Q比例失調(diào),肺內(nèi)氣流量增加,導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生,如不及時(shí)糾正,可發(fā)生肺萎縮和肺不張,2、肺通氣功能測(cè)定,(1)每分鐘通氣量(V或VE)正常成年人男性66L/MIN女性42L/MIN(2)每分鐘肺泡通氣量(VA)在靜息狀態(tài)下,每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。VA的正常值為70ML/SVA(潮氣量-生理死腔量)每分鐘呼吸頻率VA(VT-VD)RR。,,(3)最大通氣量(MVV)單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。(4)時(shí)間肺活量(TVC)亦稱(chēng)為用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC),為深吸氣后再用最快的速度,最大的氣力呼出,所能呼出的全部氣量。(5)生理無(wú)效腔(VD)解剖無(wú)效腔肺泡無(wú)效腔解剖無(wú)效腔是指口鼻氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道。肺泡無(wú)效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。,,(三)氣道阻力檢測(cè)(四)脈搏血樣飽和度(SPO2)檢測(cè)正常值96100,間接了解組織氧供情況五呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè),(六)動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè),1血液酸堿值(PH)(1)正常值動(dòng)脈血PH735745H3545MMOL/L(2)臨床意義失代償酸中毒堿中毒人體能耐受的最低PH為69最高位77,,2動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PACO2)(1)正常值3545MMHG(2)臨床意義判斷肺泡通氣量PACO2升高表示肺泡通氣不足判斷呼吸性酸堿失衡呼吸性酸中毒導(dǎo)致PACO2升高診斷呼衰必備條件型呼吸衰竭PACO2降低或正常,PH正常或增高型呼吸衰竭PACO2升高大于50MMHG,PH降低,,,3、動(dòng)脈血氧分壓(PO2)PO2決定于吸入氣的氧濃度(FIO2)鼻導(dǎo)管氧濃度214氧流量(L/MIN)(1)正常值90100中青年,隨年齡↓(2)臨床意義衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度(604020)診斷呼衰PO20為高碳酸血癥,為CO2潴留ABSB0為低碳酸血癥,為CO2呼出過(guò)多,,,8堿剩余BE將每升動(dòng)脈血滴定到PH為74所需要的酸堿數(shù)9堿儲(chǔ)備BB也稱(chēng)緩沖堿總量10血漿陰離子間隙AG血漿中為測(cè)定的陰離子和未定陽(yáng)離子之差11CO2總量,(七)酸堿失衡的判斷方法,PHPKLOGHCO3/ΑPACO21第一步評(píng)價(jià)PH值PH↓↑2第二步評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)PACO2↑PACO2↓3第三步評(píng)價(jià)代謝過(guò)程根據(jù)ABSB或BE值判斷合,,,酸堿失衡三要素,4第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā),分清單純還是混合,,PHPKLOGHCO3/ΑPACO2,,5第五步評(píng)價(jià)氧和狀態(tài)(1)輕度低氧血癥PAO26080MMHG,SAO29196(2)中度低氧血癥PAO24060MMHG,SAO27591(3)重度低氧血癥PAO240MMHG,SAO2756第六步做出結(jié)論包括代償程度原發(fā)異常和氧和狀態(tài),如“部分代償?shù)暮粑运嶂卸景橹卸鹊脱跹Y”,
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