簡介：愧質愧質愧質重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科?？谱o理常規(guī)專科護理常規(guī)河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院護理部愧質愧質3VIGELO護理常規(guī)愧質594血液濾過（透析濾過）的護理常規(guī)愧質615心臟電復律的護理愧質656持續(xù)腰大池引流的護理常規(guī)愧質667腦室穿刺引流的護理常規(guī)愧質678T管引流護理常規(guī)愧質689泌尿外科引流管（支架管）的護理常規(guī)愧質6910危重患者的心理護理常規(guī)愧質7011危重患者的疼痛護理常規(guī)愧質713、?？萍膊〔l(fā)癥護理常規(guī)、?？萍膊〔l(fā)癥護理常規(guī)愧質73731開顱術后顱內感染愧質732開顱術后腦脊液漏愧質753中樞性高熱愧質764腦疝愧質775腦卒中吞咽障礙愧質796腦水腫愧質817介入術后出血愧質838導管相關血流感染愧質869感染性休克愧質8810失血性休克愧質9011低血容量性休克愧質9212壓瘡愧質9413甲狀腺術后出血愧質9714甲狀腺術后喉上神經喉返神經損傷愧質9815甲狀腺術后甲狀旁腺損傷愧質9916甲亢術后甲狀腺危象愧質10017鼻內鏡術后眶內出血愧質10218頸椎病術后并發(fā)急性皮下血腫愧質10319急性上呼吸道阻塞愧質10420墜積性肺炎愧質10721吸入性肺炎愧質10922呼吸機相關性肺炎愧質11123低心排綜合癥護理常規(guī)愧質11324應激性潰瘍愧質11425食管癌術后吻合口瘺愧質11626食管癌術后乳糜胸愧質11727乳腺癌術后患肢淋巴水腫愧質11828急性動脈栓塞愧質12029下肢深靜脈血拴愧質12230膝關節(jié)炎關節(jié)鏡術后并發(fā)關節(jié)積血（液）愧質12431骨筋膜室綜合癥愧質12532髖關節(jié)置換術后脫位愧質12733粘連性腸梗阻愧質12834胰瘺愧質12935膽瘺愧質131

簡介：9ΑΒΧ開綜序疇任述益堅飲ΔΕΦΓΗΙΚ4≠≡開躍夸各能飲躍障礙家開庭序經濟酒經狀開庭序待態(tài)飲殊舊陜解決新產飽開需陜斷案開調整速沒修踐僅酒操創(chuàng)酒操甚縱至開門挽濕藝知幾飲ΔΚ≈∴Λ⊕∩∪Λ∈∠開果把項單解住消飛疼純檢查索雖絕全障解決線疼消沒辨任何共處咽影知冷終挽結會消飲ΔΚ≈ΚΛ∠Ο∏⊕√Κ∧∨Κ∧∨0∠ΟΚ∧∑∈∩Κ∠⊕⊕開終依該沒辨任何共處開據項終出做將納酒沒診計融消劃由掌握開務措施了需亡門終任誕只大膽快求消異才飲ΔΚ≈Κ≈ΛΖΡ∫ΥΛΖ∈Ρ開原做螺打破慣新消飛疼飲束響縛想礎念工速措施員序疼假毫夸既即咽推響新產強盲簡已滯開他錯驗遇問題既采胰島針刺飛疼省荔飲ΔΚ≈Κ∠∈ΝΛ開序醉植任何酒夾置任骨減開采胰沒辨任何折面開害積燒腫瘤斗疑難辨既沒診雜奇飲唯想序示旋任將主開亡開原毫堅堅夸沒述辨任何減開毫堅創(chuàng)雜奇共燒膽冷處膽消消大失飲該措施員毫例冷消檢止錯飲沒處酒沒害咽酒堅任述躍累辨影響酒辨想各糖告簡偏已滯綜陜慮知冷既開充又止挽慮段刃開飛速疑減知命速飽把輕疼樣迎刃飲悠轉住集樣厭即激快開速除映Κ3ΓΗ5ΓΚΗΝΟΞΚΕ≥≡開≈開≥≡ΚΕΩΡ⊕↑ΜΕΩΡ∴∪ΔΡ∴ΜΡ∈開躍累飽又工喉既采緊阻抓消解塞樣迎消糖尿飲果消抓始需救命緊Ρ4開先將挽慮階段已礎念消終挽慮階段消始始累先該涵消解塞原序開終飽把錯挽慮階段漸消迅迎飲務即慮終挽慮亂持消解恒飛直躍累開步尿害往樣坡終害著樣開即慮查滯慮直陜線慢抓消迅持飲務害蓄把許多斗爭始范疇言酒斗躍飽速始言消融慢開揭疇范疇開他先終即慮示螺消揭疇范疇開害即已旋持挽既波消腫由斗荔浪綜速飛直述開益堅即慮查滯慮【告消旋迅憂陜線綜惱怒消饑飽飲悠酒阻抓縱陰迎消慮陽開序躍臟腑即慮蓄偏錯步往消阻抓已酒挽階已開由先挽慮消亂火樣痰飲始住端滋滯慮消潛沒脾累肝即慮蓄慮陽阻抓縱陰迎消熄直失飲ΛΡΜΡ4∈Κ開終縱陰迎消調整飲縱陰亂火濕疼假轉絡清已脾冷消利濕酒二膽酒該涵既結陜飛疼飲ΛΚΛΖ4∈∞Υ開快著害工喉尿將障益螺坡堅省荔縣沒開先速蓄把工喉腎筆既采緊腎ΕΕ≥≡ΕΕ≥≥≡≡≈ΛΛΛ≥≈Λ≡ΛΛ≈Ζ|∴開清已列害終幾開終錯錯谷解飲害整微將錯錯谷解旋持單陜源恒層次開需躍消錯錯谷解既想躍消錯錯谷解飲利濕由痰終減二始二原序開悠酒減消二膽微整始消二膽飲這終減二始二原序所害消位置飲否定【否定終錯錯谷解原序害利濕將消調整由痰飲錯錯谷解原序終段映列害據點消原序開減二始二原序既否定【否定原序門終段映利濕據點消原序飲ΛΚ≈ΜΕΗ開快速每恒已滯直陜各阻挽會處腫開共處所言冷能障礙挽會開家庭經濟狀瘤挽會開錯待共處消態(tài)沒挽會開快著每恒已滯消咽影直刃單陜先恒失累據殊失開務充每恒已滯消咽影將直陜舊幾消解決開新幾消產蓄開需直挽斷塞錯咽影樣案爭范調整既修采飲快著即影消微踐挽僅終操飛階段開務充終挽斷創(chuàng)新消酒縣開甚至序躍利終解門藝段飲饑果蓄把把即慮微踐飛速解項藝段開務挽終單純消階段開蓄把憂需直縱陰亂火飲唯想開絕全微踐陰省開錯已滯簡狀累亂清消檢查既工定開錯處快消益索查累肝開雖抓終即影微踐消惱膽開殊絕挽終全躍即影酒縣消終結開快速錯假單亂消共處脾利開害先該蓄該涵消酒縣將開會依據先處糖二膽消阻告既縣沒務調整出挽會消簡狀開快著開錯假共處消工喉坡需直做濕態(tài)已絡開挽斷慢工喉新消二膽消整荔開原將這決整荔納飽糖失消縱陰亂火酒縣將慢開浪出步往消診咽計劃飲這終解恒由簡狀亂清螺共處既處快開失由共處既處快螺簡0123456789開段題折面消工喉查診咽微踐消酒縣開慮陽既掌握縱陰迎即慮蓄序毫堅即慮蓄工喉能刺開綜知塞掌握即影階段開終毫堅輕務咽影既即影波浪消陜既措施飲ΑΒΧΔΕΦΓΗΙΚΧΔΛΜΝΟΠΘΡ開創(chuàng)新終速了該涵開該涵終舊脾冷消融亡既新脾冷消誕蓄飲只陜大膽求異開才能打破線原開尿破陽慣失亂火消束縛開疇新消亂想既新消該整產蓄飲務創(chuàng)新亂火消抓礎憂終縱陰亂火飲挽慮礎念消酒縣憂終錯否舊糖念消否定開滋務產蓄新消糖念飲飛速即影工飛飽員開需直錯蓄把滋脾消即影工飛挽斷段亂開大膽益索開毫出假利開爭范礎念開才能推濕蓄把消慮挽該涵飲滋這恒潛沒開需直據項強調害微踐阻挽直盲滋開挽直簡單塞斗題檢言他飽消經驗飲錯假慮陽既工飛將遇螺消問題采疼縱陰亂火消樣痰爭范累肝既益索開這憂終創(chuàng)新亂火飲微踐陰省開蓄縛害即慮障消新先憂開饑胰島爭消飽工藝先酒針刺次醉酒斷許失植酒誕夾只咽影骨折酒大面積燒各酒腫瘤消夸咽開躍累將即錯疑難雜簡消奇既偏開直終蓄縛即慮工飛滯慮陽既利疼了縱陰唯冷主飽消滯慮許多亂想例浪消述飲即慮消該涵挽開先他阻抓挽慮消該涵既推濕開速著序躍毫挽夸植塞利開沒陜縱陰亂火憂沒陜挽礎飲ΣΤΥΩΞΨΖΚΨΖ∴⊥_ΑΒ_ΙΧΔΣΤ開陜結依列消辨陰旋持飲腎筆障任何脾冷直陜幾消步段源面開共處假幾消谷解亂飲幾消解樣消失【阻開憂終該脾冷消亡【阻飲例饑ΚΕΦΓΗΙΚΛΜΝΟ9Π_ΘΡ開難躍飲痰開害漸飲痰阻咽躍利濕務出做出任開殊饑挽飲痰開會影響已滯消問題開蓄把這阻憂序告知已滯痰疼冷骨始開既序幾充能減開又做螺止任減輕疼咽消飛疼開這樣憂能步往解決處糖這錯幾飲ΣΤΨΖΥΩΞΨΚΖΨΖΩ|ΨΖΙ～ΗΠ1ΟΣΗ1Ζ開咽痰速先斗脾能主利膽波谷潛微累波濕開速蓄痰【源開

簡介：2019年3月30日，團支部內舉行了“改革創(chuàng)新，奮發(fā)有為”大討論的活動，這是一場學習的革命，思想的革命，更是一場工作的革命。全省范圍開展的“改革創(chuàng)新，奮發(fā)有為”大討論，是省委著眼全局、立足長遠作出的重大部署，充分彰顯了在新時代勇立潮頭、銳意開拓的奮斗姿態(tài)，充分體現了在新的一年攻堅克難、穩(wěn)中求進的堅定決心，充分表達了人民對美好生活的向往和希冀，對推動改革開放再出發(fā)、對激勵干部擔當作為、對全面拓展黨的建設和黨的建設新局面具有重大現實意義?！傲鶄€破除”、“六個著力”和“六個堅持”都值得每一個人深思破除僵化保守，著力解決改革意識不強問題，堅持以改革破解發(fā)展難題破除因循守舊，著力解決創(chuàng)新精神不足問題，堅持以創(chuàng)新激發(fā)動力活力破除封閉狹隘，著力解決開放不夠問題，堅持以開放促改革，促發(fā)展破除資源依賴，著力解決市場理念不濃問題，堅持以市場打開發(fā)展新通途破除碎玉而安，著力解決工作標桿不高問題，堅持以一流標準創(chuàng)造一流業(yè)績破除慵懶散漫，著力解決作風不實問題，堅持以過硬作風彰顯擔當作為。有破有立，打破不不合時宜的慣性思維與做法，把真正的高的標準、嚴的要求樹立起來。做到在思想上解放、觀念上突破、行動上突圍，確保不走過場，收到預期效果。黨的十八大以來，黨和國家事業(yè)發(fā)生歷史性變革，中國特色社會主義取得了重大成就。習近平總書記強調，中國特色社會主義是以改革開放以來黨的全部理論和實踐為主題。作為當代大學生，我們要努力學習，將理論與實踐相統(tǒng)一，與時俱進，改革創(chuàng)新，明確自己肩負的歷史使命，為中華民族的崛起貢獻自己的一份力量。同時，作為一名醫(yī)學生，我們要樹立救死扶傷的信念，牢記醫(yī)學生誓言，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生

簡介：胸心外科,原發(fā)性支氣管肺癌護理查房,一、肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,肺解剖生理概要,支氣管一級左、右支氣管二級肺葉支氣管三級肺段支氣管,二、概述原發(fā)性支氣管肺癌PRIMARYBRONCHOGENICCARCINOMA，簡稱肺癌LUNGCANCER，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結和血行轉移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關。近50年，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。男、女發(fā)病率之比為351，發(fā)病年齡大多在40歲以上，右肺多于左肺，上葉多于下葉。,三病因,吸煙空氣污染職業(yè)因素肺部慢性疾病人體內在因素,四、病理和分類解剖學部位分類中央型周圍型2組織病理學分類非小細胞癌（NSCLC）小細胞癌（SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種,,鱗狀上皮細胞癌多見，易發(fā)生癌性空洞，手術機會多腺癌大細胞癌等,,五、臨床表現肺癌的臨床表現與肺癌的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官以及有無轉移等密切相關1早期特別是周圍型肺癌多無癥狀。癌腫增大后，常出現（1）刺激性咳嗽。當癌腫繼續(xù)長大且繼發(fā)肺部感染時，可有膿性痰液，痰量也較前增多。（2）血性痰，痰中可帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血則很少見。（3）部分肺癌病人，由于肺癌造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。2晚期除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉移時的征象（1）壓迫或侵犯膈神經同側膈肌麻痹。（2）壓迫或侵犯喉返神經聲帶麻痹、聲音嘶啞。,（3）壓迫上腔靜脈面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。（4）侵犯胸膜胸膜腔積液，常為血性大量積液可引起氣促。（5）癌腫侵犯胸膜及胸壁有時可引起持續(xù)性劇烈胸痛。（6）侵入縱膈，壓迫食管，引起吞咽困難。（7）上葉頂部肺癌可侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動靜脈、臂叢神經、頸交感神經等而產生劇烈胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運動障礙，同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征（HORNER征等。肺癌血性轉移后，按侵入的器官而產生不同的癥狀。少數病人可出現非轉移性的全身癥狀如關節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關節(jié)痛、骨膜增生等）、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經痛等。,六、實驗室及其他檢查1細胞學檢查痰脫落細胞檢查2影像學檢查①X線檢查（胸部普通X線檢查是發(fā)現肺癌最重要的方法之一）②CT檢查③磁共振（MRI）3纖維支氣管鏡檢查可獲取組織供組織學診斷4其他縱膈鏡、放射性核素掃描、經胸壁穿刺活組織檢查、轉移病灶活組織檢查、胸壁積液檢查檢查等,七、治療要點肺癌的治療根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應用現有的治療手段。1手術治療非小細胞癌早期病人以手術治療為主，輔以化療。2化學治療小細胞癌以化療為主。3放射治療4中醫(yī)中藥治療5免疫治療特異性免疫療法和非特異性免疫療法,治療中醫(yī)診斷肺陰虛痰熱癥西醫(yī)診斷原發(fā)性支氣管肺癌術前穩(wěn)定情緒，給予心理支持；指導病人戒煙；伴有支氣管炎、肺部感染、肺氣腫的病人應用抗生素、支氣管擴張劑、袪痰劑等藥物；練習腹式呼吸，指導有效咳嗽排痰。術后按中西醫(yī)結合胸外科護理常規(guī)護理，一級護理，普食。中藥以滋陰化痰為主可輔以清肺潤肺、清熱涼血的食物，如銀耳燉冰糖等；忌煙酒、辛辣、海腥發(fā)物等。西醫(yī)給予靜脈輸入抗生素，給予霧化吸入，達到抗炎解痙，稀釋痰液的目的。做好傷口的護理及各種管路的護理。,病例介紹,基本資料姓名楊先建性別男年齡51歲床號6住院號247825入院日期2014年5月31日主訴刺激性咳嗽2個月診斷右肺下葉鱗癌病史半年前無明顯誘因出現陣發(fā)性咳嗽，為刺激性干咳，無痰，無胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，無咯血、聲嘶、吸煙史。完善各項輔助檢查，于6月15日在全麻下行右肺下葉切除，系統(tǒng)淋巴結清掃術，術后應用心電監(jiān)護，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，持續(xù)吸氧，胸腔閉式引流，留置尿管。術后第3天生命體征平穩(wěn)后停用氧氣，心電監(jiān)護，尿管已拔出，食欲好，能下床活動，無頭暈、心悸、雙下肢無力感。夜間睡眠可。經過治療護理于2014年6月28日康復出院。,查體術前T371℃，P70次/分，R19次/分，BP130/76MMHG。意識清醒，老年男性，精神好，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，術后T358℃，P95次/分，R26次/分，BP132/75MMHG。神清，左肺呼吸音粗，有少許痰鳴音，右肺呼吸音無，心電監(jiān)護竇性心律，節(jié)律規(guī)整，右胸部傷口敷料清潔，無滲血，腹軟，肝脾未觸及，胸引管固定，通暢實驗室及輔助檢查術前血RT示WBC692Ⅹ109/LRBC4351012/L,PLT246109/L,HGB133G/L,BG54MMOL/L,血型B型，RH（），肝腎功能正常。凝血酶原時間127SEC,CT示右肺門及右肺下葉改變，右肺上葉上舌段感染性病變。纖維支氣管鏡檢查病理結果右肺下葉鱗狀上皮癌。術后血RT示WBC105109/L,RBC3281012/L,RLT253109/L,HGB99G/LCT示右肺下葉切除術后，右肺感染性病變。,護理診斷一．低效型呼吸形態(tài)①手術創(chuàng)傷；②全身麻醉；二．清理呼吸道無效①刀口疼痛，懼怕咳嗽；②呼吸道分泌物增加；三．疼痛與手術創(chuàng)傷有關；四．焦慮①咳血性痰；②對手術及治療效果擔心；③懷疑患肺癌；五知識缺乏（疾病、圍手術期）與信息來源受限有關,六．自理缺陷①手術創(chuàng)傷；②虛弱無力；③帶有多根引流管道；七活動無耐力①手術創(chuàng)傷；②疼痛不適；③氧的供需失調；④虛弱無力；八有感染的危險①手術創(chuàng)傷；②呼吸道分泌物增加；③使用侵入性插管；④抵抗力降低；九潛在并發(fā)癥①支氣管殘瘺；②出血；③心律失常,護理計劃及目標一、低效性呼吸型態(tài)定義由于呼吁型態(tài)的改變,使個體處于換氣不足的狀態(tài)診斷依據呼吸頻率27次/分,節(jié)律及深度異常呼吸音粗,胸廓動度小脈搏108次/分。原因及促發(fā)因素呼吸道分泌物增加刀口疼痛,懼怕深呼吸應用鎮(zhèn)靜劑麻醉藥后呼吸肌肌力減弱。護理目標病人1224小時內能進行有效的呼吸病人2448小時內不出現缺氧癥狀。,護理措施A評估病人的呼吸型態(tài)及呼吸音情況。B向病人解釋低效性呼吸型態(tài)的原因，指導并鼓勵病人進行有效的呼吸。C持續(xù)吸氧，3L/MIN。D給予有效的胸帶外固定，減輕胸部疼痛，必要時應用鎮(zhèn)靜或止痛藥。E血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和引流。F指導病人進行有效的咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。G嚴密觀察病人呼吸頻率、深度、節(jié)律、呼吸音的變化及有無缺氧癥狀。效果評價通過溝通及耐心的指導病人能正確咳嗽排痰，并明確有效排痰的意義，疼痛明顯減輕，能平穩(wěn)呼吸。,二、清理呼吸道無效呼吸音有改變；呼吸頻率27次/分。節(jié)律和深度異常；護理措施1評估病人清理呼吸道的能力；2防止墜積性肺炎發(fā)生；3指導并協(xié)助病人進行有效的咳嗽，咳痰；4霧化吸入；5胸帶外固定；6嚴密觀察呼吸音變化。效果評價清理呼吸道有效，未發(fā)生墜積性肺炎。,,三、疼痛定義個體處于嚴重的痛苦不安或不舒適的感覺狀態(tài)診斷依據（1）主訴胸部疼痛（2）表情痛苦，睡眠欠佳原因及促發(fā)因素（1）癌腫壓迫神經及鄰近組織，引起周圍組織的缺血性壞死（2）手術切口深，創(chuàng)面大護理目標（1）病人能敘述疼痛的原因及減輕疼痛的方法（2）疼痛逐日減輕、消失措施（1）評估病人疼痛的原因、性質及程度。向病人說明藥物止痛的理想效果（2）按病人需要適當給予止痛藥物，使藥物產生最佳療效（3）給病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境；協(xié)助取舒適體位輔以按摩，轉移注意力減輕疼痛（4）激發(fā)患者承受痛苦的最大潛力（5）為避免藥物成癮和依賴，必要時采用語言暗示或替代藥物暗示法,,四、焦慮定義為無明確對象和具體內容的緊張、恐懼或過分擔心自身安全及其他不良后果的心境診斷依據（1）失眠和虛弱感不愿活動（2）情緒緊張難以放松原因及促發(fā)因素（1）咳血性痰（2）懷疑是肺癌（3）家庭經濟困難（4）擔心手術治療效果目標（1）能在術后3天內穩(wěn)定情緒（2）焦慮能在術前得帶有效控制（3）病人能正確使用減輕焦慮的調節(jié)方法護理措施（1）鼓勵病人敘述自己焦慮的心里感受，幫助病人分析原因，評價焦慮的程度（2）耐心解釋手術治療的必要性及其意義，以取得病人理解和合作（3）與社會及家庭配合，從多方面給病人以關心和心里支持（4）盡量為患者節(jié)省費用，幫助解決經濟困難問題（5）請治愈的同類病人進行現身說法，互相交流內心感受，積極主動配合治療護理效果評價病人焦慮、恐懼減輕至消失,,五、知識缺乏定義個體缺乏某種特定的信息，而出現認知或心理活動能力不足的狀態(tài)診斷依據（1）焦慮（2）沒有正確執(zhí)行醫(yī)生護士的遺囑要求原因及促發(fā)因素（1）對治療方案不了解，沒有引起病人的重視（2）對術后可能出現的潛在危險因素，病人存在僥幸心理護理措施根據病人文化程度及接受能力告知肺癌相關知識，術前讓病人了解手術、麻醉方式及效果，圍手術期注意事項等效果評價病人了解肺癌常識，知道各種療法的重要性，主動配合治療護理。,,六、自理缺陷定義指個體不能自己完成沐浴、穿著/修飾、入廁等活動診斷依據1、自我進食缺陷2、沐浴自理缺陷3、穿衣自理缺陷4、入廁自理缺陷5、使用便器自理缺陷原因及促發(fā)因素由于病情的影響護理措施1、幫助病人接受必要的輔助2、與病人一起制定一個短期目標，促進學習的主動性和減少失敗3、鼓勵病人獨立完成自理，必要時給予輔助4、對病人進行的活動嘗試給以積極的鼓勵，記錄成功的活動項目5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理6、將病人的食物放在易拿的地方7、信號燈放在病人手邊，隨時給以協(xié)助8、在病人活動耐力范圍內，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動9、提供病人選擇的機會，并讓他計劃自己的護理，以減輕無用感10、對進食自理缺陷,七、活動無耐力定義由于病理/生理/心理的因素使個體對所希望或所需要求的日?；顒拥哪芰ο陆翟\斷依據病人疲乏、無力護理目標①病人能夠按照護士制定的活動計劃進行鍛煉；②術后12天床上活動；③術后36天床邊活動；④術后710天病區(qū)內活動；⑤兩周左右基本恢復日常活動措施①根據病人具體情況制定合適的活動計劃；②向病人和家屬解釋早期活動對其康復的重要意義（促進腸蠕動、預防腸粘連、促進血液循環(huán)、有利于切口生長，并能防止靜脈血栓形成）八、有感染的危險定義個體處于易受內源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài),診斷依據1、有利于感染的情況存在，并有明確的原因2、有促成因素和危險因素存在護理目標1、病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現2、病人能描述可能會增加感染的危險因素3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機會4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習慣,護理措施1、確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測病人化驗結果。4、指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。7、指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質。8、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交感染。9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）,胸腔閉式引流管護理1保持引流管道密閉①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。②水封瓶內長管應在液面以下34CM，并始終保持直立。③引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。④搬動病人或更換引流管時，需雙鉗夾閉引流管，以防空氣進入。⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用雙鉗夾閉靠近胸壁處的引流導管，并更換引流裝置。⑥若引流管從胸壁滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。,2嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換。②引流瓶應低于胸壁引流口60100CM，以防瓶內液體逆流入胸膜腔。③引流瓶每24小時更換一次。④更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程，并做好液面標記。3有效體位；血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸及引流4妥善固定；①引流管長度為100CM,應妥善固定于床旁。②下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，并保持其密閉。,5、觀察和記錄；①注意觀察長玻璃管中的水柱波動，一般情況下水柱上下波動46CM。②觀察引流液的量、性質，并記錄。6、拔管指征；①一般置引流4872小時后，觀察無氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淡，24小時引流液＜50ML。②X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，及可拔管。7、拔管方法；囑病人先深吸一口氣，在吸氣未屏氣迅速拔管，并立即用凡士林和厚敷料封閉胸壁傷口，胸帶包扎固定。拔管后護理拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現異常應及時通知醫(yī)師處理。,健康教育一飲食；①指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食。②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質蛋白食物（雞、魚和豆類）。③少量多餐，戒煙酒。④創(chuàng)造清潔、舒適的進餐環(huán)境。⑤有吞咽困難者給予流質飲食，進食宜慢，取半臥位。⑥因化療引起胃腸道反應而影響進食者，根據情況做相應處理。,二休息與活動術后第1日應鼓勵及協(xié)助病人床上活動。術后2日起，可扶持病人在室內行走35分鐘，帶引流管者引流瓶不應高于膝關節(jié)。如病人出現頭暈、氣促、心動過速、心悸及出汗等癥狀，應立即停止活動。術后第3日，可扶持病人在室內行走1015分鐘，每日2次，以后根據病人情況逐漸延長活動時間，增加活動量，活動量以病人不感覺心慌、疲勞為度，避免過度勞累。三體位帶胸腔閉式引流管時取半臥位。四功能鍛煉練習腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進肺擴張，增加肺通氣量。練習吹氣球，促進肺復張。進行抬肩、抬臂，手達對側肩部，舉手過頭或拉床帶活動，可預防側肩強直，有利血循環(huán)，防止血栓形成。,五拍背、咳嗽鼓勵病人咳嗽，霧化吸入后協(xié)助病人拍背、咯痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈扣匙狀，以脊柱為中線，避開脊柱及刀口，由下而上，由外向內拍擊背部35次，用力要適度，通過振動作用，使痰液排出?？人詴r幫助病人按壓固定刀口，減輕刀口疼痛，囑病人先行深呼吸35次，然后輕咳23次將痰咳至咽部后，在用力將痰咳出。六復查出院1個月后來院復查，若有發(fā)熱、胸悶、憋氣等不適，及時來院檢查。七定期進行化療、放療,出院指導1告訴病人回家后數星期內，仍應進行呼吸運動及有效的咳嗽2保持良好的口腔衛(wèi)生，避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學刺激物品的環(huán)境3保持良好的營養(yǎng)狀況，注意每天保持充分休息與活動4若有傷口疼痛，劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進行性倦怠情形，應返院復診5接受化學藥物治療者，在治療過程中應注意血象的變化，定期返院復查血細胞和肝功能6保持良好的心態(tài),祝早日康復,護理評價1、患者了解了疾病的相關知識。2、能以樂觀態(tài)度配合治療、護理。3、知曉疾病的飲食原則。4、知曉肺功能和術側上肢的功能鍛煉方法。5、知曉放化療的時間及注意事項。,

簡介：2016精品醫(yī)學培訓課件,,理療,南京醫(yī)科大學,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療,南京醫(yī)科大學,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療定義,利用各種物理因子如光、電、聲、熱、冷、磁、機械能等作用于人體，引起一定反應，以防病治病，促進病體康復的治療學科,,1）電療低頻直流電療、低頻脈沖電療、電離子導入、感應電、電興奮、超刺激電療、間動電療、電睡眠治療等中頻干擾電、脈沖中頻電療、音頻電療等高頻共鳴火花電療、中波、短波、超短波、微波（分米波、厘米波、毫米波）靜電及離子空氣療法2）光療紅外、紫外、激光、紅光、藍光、血管內照射,理療的種類,,3）超聲單純、超聲間動電、超聲藥物透入、超聲霧化4）磁療靜磁、脈動磁、低頻交變磁、中頻磁、高頻磁、磁化水、脈沖磁、磁性治療用具5）傳導熱療蠟療、泥療、沙療、蒸汽療、熱敷6）冷療冰敷、冷水敷、冷凍7）水療淋浴、盆浴、藥浴、渦流浴、水中運動8）生物反饋療法,理療的種類,,應用原則,理療方法要有針對性個體化原則考慮個體差異適宜劑量注意理療刺激的時間、強度特征小劑量興奮加強作用；大劑量抑制破壞性作用；短時間刺激機體功能；長時間神經系統(tǒng)抑制效應注意治療部位不同理療因素作用于同一部位發(fā)生共有的非特異反應；同一理療因素作用于不同部位回引起不同的反應需要一定療程“后作用”重迭積累，使痕跡反射加強并持久。急性期療程短，慢性期療程長；強刺激療程短，弱刺激療程長,,,,,,,,,,,,消炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、安眠興奮作用改善血液循環(huán)調節(jié)植物神經及內臟功能松解粘連及軟化瘢痕殺菌治療癌癥,理療的治療作用,,,,消炎,急性炎癥紫外線、微波、超短波亞急性/慢性炎癥短波、紅外線部位較深者采用高頻部位較淺者采用紅外線、藥物離子導入,,,,,,鎮(zhèn)痛,幾乎所有的物理因子經皮神經電刺激（TENS）國外比較強調冷療國內比較強調熱療內臟痛有效,,,,,,,癌癥,腫瘤細胞不能耐受高溫420450C射頻、微波、熱療、激光、冷凍、強磁場有抗癌作用光敏療法表現出前景,,各種物理因子→體內各種感受器→傳入神經→脊髓節(jié)段→后索、側索（感覺傳導束）→腦干、皮層→傳出神經→身體各部位效應器→產生各種反射或應答性反應→肌肉收縮應答、肌張力變化應答、血管舒縮應答、內臟平滑肌應答通過神經反射，保持肌體生理平衡，消除病理過程,作用機理反射作用,,軸突反射神經沖動繞過中樞神經，從感受器直接傳到效應器節(jié)段反射刺激皮膚引起的神經沖動，通過脊髓影響到同一節(jié)段范圍的臟器組織發(fā)生反應，反之刺激某些內臟也可引起同節(jié)段的皮膚反應全身反射強度大、范圍廣的刺激可直接影響到皮層的機能狀態(tài)，引起全身反應,作用機理反射作用,,改善代謝，減少滲出、酶效應、免疫功能改1）激素分泌增加ACTH、腎上腺皮質激素抗過敏、消炎（高頻）2）組織代謝改變ATP、乳酸擴血管、改善缺氧（低中頻）3）酶釋放增加組織酶釋放擴血管效應（直流電）4）組織活性物質釋放增加組織胺、前列腺素細胞和體液免疫（紫外線）,作用機理體液作用,,作用機理直接作用,對組織器官的直接作用組織中離子移動（直流電）、偶極子震蕩（高頻）、肌肉收縮（低中頻）、燒灼（激光）對致病因子的直接作用殺滅細菌（紫外線、微波超、短波、超聲波）殺滅霉菌、病毒（紫外線）,,治療熱的生理效應,,電療直流電,定義使用80100伏的直流電作用于肌體，以達到治療疾病的方法。作用擴張血管、改變組織含水量、改善局部營養(yǎng)代謝、神精系統(tǒng)影響、溶解靜脈血栓、促進骨折愈合注意易引起灼傷,,,,,,直流電離子導入將藥物置于極性相同的電極下導入適應證神經炎、神經痛、植物神經功能紊亂、神經官能癥、高血壓、慢性疼痛、慢性炎癥、角膜炎、骨折、腦血管意外后。,電療直流電,,,,,低頻脈沖電流按一定規(guī)律從零或某一電位水平上瞬間出現或消失的電流。頻率10,000HZ種類長波、中波、短波、超短波、微波、射頻特點對神經肌肉無興奮作用，產熱作用明顯、治療時電極可以離開皮膚，無電解作用作用人體內電荷在高頻電場中發(fā)生快速振蕩，產生內生熱效應和熱外效應,電療高頻,,高頻電療的波長分類,,,短波波長10100M，頻率330MHZ。又稱感應透熱電療法。特點內生熱作用。促進深部組織血管擴張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；同時可以降低感覺神經興奮性，并降低肌肉張力，增強免疫功能大功率短波（與大功率微波統(tǒng)稱為射頻）可能應用于癌癥治療。,電療高頻,,超短波波長110M，頻率30300MHZ。又稱高頻電場療法。內生熱及熱外效應是治療基礎。超短波頻率高，非熱效應明顯；脈沖超短波以熱外效應為主作用對于炎癥過程的各個階段均有效小劑量使炎癥部位神經興奮性下降，達到鎮(zhèn)痛作用；促進局部血管擴張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；結締組織再生增強，促進愈合；抑制細菌生長中、大劑量使深部組織加熱，血管擴張、血液循環(huán)改善、毛細血管通透性增加,電療高頻,,,,,,,,,,微波波長1MM1M，頻率300300，000MHZ種類米波、厘米波、毫米波。位于超聲和長波紅外線之間。特點內生熱及熱外效應是治療基礎。作用類似于超短波,電療高頻,,射頻應用無線電波對人體的熱作用以治療疾病的方法，實際上是一種大功率短波與微波治療癌瘤的方法作用機制,電療高頻,溫熱,增加溶酶體活性,癌瘤細胞破壞,抑制呼吸,相對增加無氧糖酵解,增加酸度（乳酸）,加強溶酶體酶活性,,,,,,,,,低中高頻生物物理特征比較,,,紅外線波長760NM400?M，近紅外、遠紅外、頻譜，熱效應紫外線長波、中波、短波紫外線，醫(yī)療主要用中波。光化學作用消炎、鎮(zhèn)痛、加速組織再生、脫敏、提高免疫功能。光量子療法激光氦氖激光、半導體激光、YAG激光、二氧化碳激光。作用熱效應、機械效應、光化學效應、電磁效應,光療,,遠紅外線和近紅外線熱效應比較,,光療紫外線,波長劃分A段（長波）400320NM生物學作用弱，明顯色素沉著作用，可與熒光素或某些微生物產生熒光反應B段（中波）320275NM使維生素D原轉化為維生素D，加速再生，促進上皮生長，刺激黑色素細胞產生黑色素作用C段（短波）275180NM引起蛋白質和脂質的結構改變，酶滅活，對細菌和病毒有殺滅作用陽光中短于290NM的紫外線大部分被大氣層吸收,,光療紫外線,紫外線照射充氧自體血回輸療法（UBIO，光量子療法）1）HB氧合能力增強，細胞供氧增多，缺氧減少2）血液粘滯性降低，纖維蛋白原含量降低，血小板凝集力降低3）激活抗凝血酶，改善微循環(huán)4）減輕腦水腫，促進神經功能恢復,,,,,,,,頻率5002500NHZ，國內臨床使用800MHZ。作用1）機械作用細胞振動，細胞膜按摩，功能改善，組織營養(yǎng)代謝改善，加速新陳代謝，提高組織再生能力。對動脈粥樣斑塊的作用2）溫熱作用組織交界處明顯3）化學作用可引起化學反應，活化酶蛋白質分解等4）反射作用作用于神經感受器和深部本體感受器需要耦合劑,超聲,,,,,,,,,,,,,,,,,石蠟穩(wěn)定，熱容量大，導熱系數小，石蠟在皮膚和靠近皮膚的石蠟之間形成薄空氣層，提高皮膚耐受性。作用1）溫熱作用，深入持久2）機械壓迫作用，柔和持續(xù)種類包蠟、浸蠟,蠟療,,,,,,,,,作用皮膚、神經、血液、肌肉、代謝、其它方法冰塊按摩肌肉疼痛冷敷用于慢性疼痛和痙攣，溫度比皮膚低5度左右冰袋用于急性損傷疼痛氯乙烷噴射運動員賽場使用冷療機冷風冷凍體表腫瘤、贅生物,冷療,,,,,,,,,作用機制磁場產生的微電流發(fā)生熱效應、提高體內酶的活性、疏通經絡、增加免役功能、使組織細胞生化反應治療作用消炎、止痛、修復肌肉損傷、消腫、鎮(zhèn)靜、降壓、降脂、免疫功能方法恒定磁場、交變磁場、脈動磁場、脈沖磁場、貼磁、磁枕、磁床磁療劑量表面磁場強度1000GS（大）、10002000GS（中）、2000GS（小）,磁療,,水療,,復習要點,物理因子的生物學作用物理因子治療的種類功能性電刺激的定義高頻的生物學作用低頻的生物學作用,,

簡介：,,2019,醫(yī)學醫(yī)療PPT,,,,,,,,,,,,,,,適用于年終總結/工作匯報/匯報總結/新年計劃等,CONTENTS,01,02,03,04,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,ONE,年度工作概述,,,,,,,,,,,,,,,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,01,02,03,04,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,,2,TWO,工作完成情況,,,,,,,,,,,,,,,,請?zhí)鎿Q文字內容,,請?zhí)鎿Q文字內容,,請?zhí)鎿Q文字內容,,請?zhí)鎿Q文字內容,輸入標題輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題輸入替換內容輸入替換內容,輸入標題輸入替換內容輸入替換內容,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,01,03,05,02,04,06,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,,3,THR,成功項目展示,,,,,,,,,,,,,,,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,修改關鍵詞,用戶可以在投影儀或者計算機上進行演示，也可以將演示文稿打印出來，制作成膠片，以便應用到更廣泛的領域中用戶可以在投影儀或者計算機上進行演示，也可以將演示文稿打印出來，制作成膠片，以便應用到更廣泛的領域中,,,,,,,,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,,4,FOU,明年工作計劃,,,,,,,,,,,,,,,,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請輸入標題,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請輸入標題,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請輸入標題,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請輸入標題,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。,,,,,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,,,,,,年度工作概述,輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容輸入替換內容,,,2019,醫(yī)學醫(yī)療PPT,,,,,,,,,,,,,,,適用于年終總結/工作匯報/匯報總結/新年計劃等,

簡介：兒科抗菌藥物合理應用2015年,揚州市婦幼保健院（藥事科張鵬飛）,,抗網填報工作中，用藥合理性評價是整個填報工作中的重點和難點，圍手術期用藥評價，有明確的規(guī)范，兒（內）科用藥多為治療性使用抗菌藥物，合理性評價相對復雜。,兒童藥動學特點兒科抗菌藥物合理使用評價病例分析,兒童期，尤其是嬰幼兒期，是感染性疾病高發(fā)年齡段，抗菌藥物使用頻率高，而抗菌藥物使用，不僅要考慮藥效學特點，還要考慮藥動學特點。由于兒童期不同階段小兒體重、對藥物代謝及生理特征影響，疾病種類差異，兒童期抗菌藥物使用有不同于成人的特點。,新生兒（出生28天內）藥動學特點藥物的吸收新生兒出生后的2448小時內，胃液PH約為13，出生后10天左右回升至68，接近中性，然后漸降，至2歲后才逐漸達到成人水平。新生兒口服抗菌藥物吸收差異較大，應密切觀察療效，注意調節(jié)劑量。新生兒腸管相對成人長，吸收面積相對增大，腸壁薄，粘膜血管豐富，通透率高。藥物更易吸收血藥溶度達峰時間也快，藥物稍有過量即會引起不良反應。,藥物分布新生兒體液總量一般約為體重的80（成人60），水溶性藥物相對分布容積增大，血中藥物濃度相對變低。按體重計算藥量則應需要相對較大的劑量。新生兒脂肪含量低，脂溶性的藥物分布容積相對較小，血中游離藥物濃度增大，易出現中毒。新生兒的腦組織富含脂質，血腦屏障發(fā)育尚未完善，脂溶性的藥物易分布入腦，而發(fā)生中樞神經系統(tǒng)的不良反應，不過，易被藥物透過的血腦屏障，亦可有利于抗菌藥物對細菌性腦膜炎的治療。,與血漿蛋白的結合率新生兒血漿蛋白含量少，藥物與其結合率較成人低，造成游離血藥濃度過高，使其藥理作用增強而發(fā)生不良反應甚至中毒。由于新生兒出生后紅細胞大量破壞，不但造成血膽紅素濃度很高的生理性黃疸。膽紅素與藥物競爭結合血紅蛋白，導致1、藥物的游離型濃度增高出現毒性。2、膽紅素被置換，發(fā)生高膽紅素血癥，進入腦脊液與腦核蛋白結合引起核黃疸。如頭孢曲松。,藥物的代謝新生兒的肝臟約占體重的4（成人2），但由于新生兒肝未發(fā)育成熟，在解毒、結合等代謝功能方面是很薄弱。主要經肝臟代謝的藥物如氯霉素，需個體化給藥，不能進行血藥濃度監(jiān)測的，不可選用。,藥物的排泄新生兒腎臟的清除功能較差，可使藥物的濃度過高，半衰期延長。主要經腎臟排泄的藥物青霉素類、頭孢類減量使用。如阿莫西林克拉維酸鉀兒科為每次30MG/公斤，每8小時給藥一次。新生兒每次30MG/公斤，每12小時給藥一次。腎臟毒性大的抗菌藥物如萬古霉素，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。綜上所述新生兒的用藥不能簡單的按照嬰幼兒用藥的用法用量，更不能參照成人的用藥。,,,,嬰幼兒期生長發(fā)育迅速，體格發(fā)育顯著加快，各器官功能的功能也日趨成熟，但發(fā)育依然尚未成熟。所以嬰幼兒用藥仍應考慮藥物的吸收、分布、代謝、排泄情況慎重用藥。,,兒科抗菌藥物使用合理性評價品種選擇1、根據病原學種類及藥敏試驗結果，并結合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物。2、在不能得到病原菌種類及藥敏試驗的情況下，先經驗用藥。經驗用藥要選擇能覆蓋主要病原菌的藥物，以降低治療失敗的危險性。,我院幾種兒科的常見病的經驗用藥,急性支氣管炎細菌、病毒都可能成為病原菌。小嬰兒和病程大于7天的患兒，細菌感染的可能性大大增加。最主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。經驗用藥在白細胞總數偏低或正常范圍，C反應蛋白正常，考慮為病毒感染，予對癥治療。細菌性支氣管炎經驗性治療首選青霉素類如青霉素、阿莫西林，也可選頭孢呋辛、頭孢克洛。,,,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）由病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒）、細菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌）、支原體、衣原體。出生20天后各年齡期小兒CAP首位細菌病原菌為肺炎鏈球菌。3月5歲小兒流感嗜血桿菌常見。6個月以內的小兒腸桿菌屬、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見。5歲以上支原體感染常見。經驗用藥輕癥，門診予口服頭孢克洛，阿莫西林，不能口服的予靜滴阿莫西林，阿莫西林克拉維酸鉀。中、重度感染，住院治療可選用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。懷疑有支原體感染時可以聯合使用大環(huán)內酯類和頭孢菌素類抗菌藥物。,感染性腹瀉常見病原菌有輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌、空腸彎曲菌、志賀痢疾桿菌等。經驗用藥病毒感染采用補液和支持療法。細菌感染選二、三代頭孢。同時有抗菌藥物使用史，考慮抗菌藥物相關性腹瀉可能。病原菌為艱難梭菌，輕癥采用微生態(tài)制劑，重癥予甲硝唑或萬古霉素。,尿路感染病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，主要是大腸埃希菌，也有革蘭陽性球菌和真菌感染。經驗用藥輕癥口服阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛。中、重癥用二、三代頭孢類，如頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦。,化膿性腦膜炎病原菌與患兒年齡密切相關。新生兒時期以B族Β溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌K1菌株常見。嬰幼兒多由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌所致。學齡前和學齡兒童以腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌感染更為多見。經驗用藥選用氨芐西林、青霉素、頭孢曲松。,,給藥劑量根據照藥品說明書劑量，按公斤體重計算。重癥時使用時按照治療量上限給藥，輕癥時按照治療量下限給藥。中樞神經系統(tǒng)感染時按照治療量上限給藥，單純性下尿路感染時按照治療量下限給藥。最大劑量不宜超過成人劑量。常見問題給藥劑量超說明書用量。,給藥途徑輕癥并能口服患兒，選用口服吸收完全的藥物，不必采用靜脈或肌肉給藥?？诜幬镆紤]到患兒的依從性。新生兒宜采用靜脈給藥?？诜咕幬镂詹町愋源?，肌注吸收不規(guī)則且以發(fā)生注射部位紅腫、結節(jié)、壞死等不良反應。,給藥次數嚴格按照藥品說明書，但同時要注意不同年齡患兒及肝腎功能異?；純簩咕幬镂?、分布、代謝和消除的差異。常見問題如每12小時一次，就不應把兩瓶輸液中稍間隔就算作每12小時一次。,療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般宜用到體溫正常、癥狀消退后7296小時。但如化膿性腦膜炎、溶血性鏈球菌扁桃體炎等需較長的療程方能徹底治愈。可參考兒科各疾病的治療療程。常見問題療程過長，從入院到出院。,,抗菌藥物的更換一般患兒用藥72小時或重癥感染患兒用藥48小時后，可根據臨床反應或病原學檢查結果的病原菌種類及藥敏檢查，決定是否需要更換抗菌藥物。常見問題患兒在用藥后，治療效果不佳時，常見換藥無依據情況。,,兒科（小兒內科）的預防性用藥抗菌藥物用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；用于預防任何細菌入侵．則往往無效?？咕幬镉糜陬A防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥。則常常不能達到目的?；純涸l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防應用抗菌藥物可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者如免疫缺陷者，預防應用抗菌藥物則盡量不用或少用；對免疫缺陷者．以嚴密觀察其病情．一旦出現感染征兆時．在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤及應用腎上腺皮質激素等患兒。,中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會兒科藥學專業(yè)組,病例分析,病例1（醫(yī)囑點評病例）兒科患兒，男，7月，98KG，10天前有咳嗽，漸加重，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰。入院前門診予“喜炎平、頭孢替胺”輸液治療2天。停藥4天后，病情反復。血常規(guī)白細胞737109/L，中性細胞比率2110，CRP≤5MG/L，血沉40MM/H,肝腎功能均正常。查體T362℃，P110次/分，肺部聞及粗濕羅音及少許喘鳴音，結合胸片診斷為支氣管肺炎。阿莫西林克拉維酸鉀03G09氯化鈉30ML/靜滴Q8H入院后第3天，患兒有3次黃稀便，查大便常規(guī)示膿細胞12/HP,紅細胞。咽拭子病毒七項示副流感病毒3（）。兒瀉停顆粒05包口服TID,干擾素10UG09氯化鈉2ML/霧化BID,入院后第7天患兒有發(fā)熱，T382℃，無咳喘，血常規(guī)白細胞471109/L中性細胞比率3520，考慮為繼發(fā)上呼吸道感染。用藥利巴韋林01G5葡萄糖100ML/靜滴QD入院后第9天患兒體溫仍有波動，偶有咳嗽，稍喘。用藥停用阿莫西林克拉維酸鉀，改用阿奇霉素008G5葡萄糖100ML/靜滴QD入院第10天患兒體溫正常，偶有咳嗽。面部、軀干部密集大小不等的斑丘疹。醫(yī)生考慮為病毒疹。入院第11天，患兒皮疹逐漸消退，予出院。分析患兒全身出皮疹，除了有病毒疹可能，還應考慮有藥物疹的可能。,分析患兒為在院外發(fā)生的肺炎，為社區(qū)獲得性肺炎，病原菌為有病毒、細菌、支原體、衣原體。根據患兒為嬰兒，且病程長，根據血常規(guī)、CRP、血沉等檢驗結果，考慮為病毒感染。小嬰兒，病毒性肺炎易繼發(fā)細菌感染，且血沉快，有合并細菌感染可能，可使用抗菌藥物預防感染。常見病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。入院后經驗用藥予阿莫西林克拉維酸鉀，藥物品種選擇合理，使用劑量為常規(guī)量30MG/KG/次，Q8H?；純?8KG，使用03G，Q8H。劑量、用藥次數合理。,入院后3天，患兒有腹瀉。病程中抗菌藥物使用時間長，有抗菌藥物相關性腹瀉的可能，且患兒明確為副流感病毒3感染，血常規(guī)正常，患兒病情也有明顯好轉，可停用阿莫西林克拉維酸鉀，服用微生態(tài)制劑?？咕幬锸褂茂煶滩缓侠??；純涸谥委熁謴推?，發(fā)生了院內感染，典型的上呼吸道感染，有發(fā)熱，但各項檢驗結果均顯示為病毒感染，僅需對癥處理。而醫(yī)生停用阿莫西林克拉維酸鉀，使用阿奇霉素。阿奇霉素為無指征用藥，更換藥品不適宜。,病例2（查房病例）兒科患兒男26月，體重10KG，高熱1天伴有流涕咳嗽入院。入院查體雙側扁桃體ⅠⅡ°腫大，表面膿苔，充血明顯。診斷為化膿性扁桃體炎。入院后查血常規(guī)白細胞2359109/L中性細胞比率2610淋巴細胞比率6620，降鈣素045NG/ML。用藥頭孢唑肟05G5葡萄糖50ML/靜滴Q8H熱毒寧6ML5葡萄糖100ML/靜滴QD,入院后第四天，患兒仍有發(fā)熱，T39℃以上，扁桃體Ⅰ°腫大，咽部膿性分泌物增多。降鈣素091NG/ML。用藥藥師查房，建議停用頭孢唑肟，改用阿莫西林克拉維酸鉀03G09氯化鈉50ML/靜滴Q8H入院后第五天，患兒體溫正常，咽部表面膿性分泌物減少。使用阿莫西林克拉維酸鉀6天后，復查血常規(guī)白細胞916109/L中性細胞比率1730。扁桃體表面稍腫，未見膿性分泌物。予出院。,分析患兒細菌感染明確，有抗菌藥物使用指征，入院時已采血做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在培養(yǎng)結果沒出前，先予經驗用藥。藥物的選擇要能覆蓋化膿性扁桃體炎常見病原菌?；撔员馓殷w炎常見病原菌為溶血性鏈球菌、葡萄糖球菌、肺炎雙球菌等，使用青霉素類或一、二代頭孢對上述致病菌有很好的效果。醫(yī)生予頭孢唑肟抗感染，藥物選擇不適宜。頭孢唑肟為三代頭孢菌素，對革蘭陽性球菌的效果不及一、二代頭孢。用藥誤區(qū)病情越重，選擇頭孢代數越高，選擇的藥物越貴。,藥學查房建議用藥四天后，患兒體征未有好轉，持續(xù)發(fā)熱，降鈣素升高，感染未能控制，停用頭孢唑肟，使用阿莫西林克拉維酸鉀，用法用量按照30MG/KG/次，每8小時一次。更換藥物合理，阿莫西林克拉維酸鉀用法、用量合理。,病例3（藥學會診病例）新生兒科患兒，足月兒，女，16天，體重419KG，有發(fā)熱，入院查體T388℃，神志清楚，反應差，無抽搐，心率160次/分，兩肺未及明顯啰音。病程中，納少，伴有吐奶，非噴射性。血常規(guī)白細胞482109/L，中性細胞比率6320，CRP56MG/L,降鈣素88NG/L,診斷為新生兒感染。有腦膜炎可能。用藥頭孢美唑016G10葡萄糖2ML/靜脈注射，Q12H。喜炎平20MG5葡萄糖50ML/靜滴，QD入院第二天，主診醫(yī)生查房，高度懷疑為化膿性腦膜炎，做腦脊液穿刺，做細菌培養(yǎng)、藥敏、腦脊液常規(guī)。腦脊液常規(guī)示渾濁，蛋白定型弱陽性，白細胞數4800106/L。腦脊液生化示總蛋白69G/L,葡萄糖086MMOL/L。降鈣素88NG/ML根據檢驗結果，化膿性腦膜炎診斷明確。同時要求藥學會診。,,分析患兒明確有感染，并且有懷疑腦膜炎，常見腦膜炎病原菌，在新生兒時期以B族Β溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌K1菌株常見。藥物應選擇對革蘭陽性、陰性菌均有作用，且能夠透過血腦屏障的抗菌藥物。該值班醫(yī)生選擇頭孢美唑為抗感染藥物。頭孢美唑為頭霉素類藥物，抗菌譜跟二代頭孢相似，但有抗厭氧菌的作用，抗菌活性較二代頭孢略差。且對血腦屏障穿透能力差。為藥物選擇不合理。,會診建議抗菌藥物使用應選擇在腦脊液中濃度高的殺菌劑，在未明確病原菌前，采取兩聯抗菌藥物頭孢曲松阿莫西林克拉維酸鉀。使用劑量均為說明書最大量。頭孢曲松100MG/KG/次，QD；阿莫西林克拉維酸鉀30MG/KG/次，Q12H。使用頭孢曲松期間，患兒不使用含鈣輸液。使用糖皮質激素地塞米松，抑制炎性細胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障，降低顱內壓。停用頭孢美唑，停用喜炎平（中藥注射劑，無適應癥使用）,,,入院后第四天，患兒仍有發(fā)熱，熱峰39℃，血培養(yǎng)示鏈球菌，對萬古霉素、頭孢曲松、左氧、美羅培南、利奈唑胺敏感。已使用頭孢曲松，但感染未能控制，病情未穩(wěn)定。入院第八天，患兒仍有發(fā)熱，熱峰較高，T387℃，用藥后效果不佳，查降鈣素原32NG/ML,較前有下降。腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，再次要求藥學會診。,會診建議跟據血培養(yǎng)結果為鏈球菌，藥敏對頭孢曲松、萬古霉素、美羅培南、左氧、利奈唑胺。結合我院抗菌藥物目錄和新生兒藥動學特點，選用美羅培南40MG/KG/次,Q8H。停用頭孢曲松阿莫西林克拉維酸鉀。,入院第10天，復查腦脊液示外觀透明，淡黃色?？偟鞍?7G/L,葡萄糖092MMOL/L。病情好轉。入院第12天，體溫正常，復查降鈣素原017NG/ML。繼續(xù)使用美羅培南。入院第18天體溫正常，復查血常規(guī)白細胞1072109/L，中性細胞比率3950，入院第22天復查腦脊液外觀透明，無色。潘氏球蛋白試驗陽性1，細胞總數明顯下降。病情好轉，家長要求出院。,心得抗感染治療中，在沒有微生物培養(yǎng)及藥敏試驗的情況下，經驗用藥就顯得很重要，如何正確的選擇抗菌藥物是抗感染治療的關鍵?？垢腥局委熤?，藥物的用法用量，要充分考慮到兒童的藥動學特點，根據藥品說明書規(guī)定的用法用量使用，來確保用藥的安全有效。,請批評指正,

簡介：冬病夏治在兒科常見疾病中的應用,,一、冬病夏治概念,“冬病”指某些好發(fā)于冬季，或在冬季加重的病變，如支氣管炎、支氣管哮喘、風濕與類風濕性關節(jié)炎、凍瘡以及屬于中醫(yī)脾胃虛寒類疾病等。“夏治”指夏季這些病情有所緩解，趁其發(fā)作緩解季節(jié)，辨證施治，適當地內服和外用一些方藥，以預防冬季舊病復發(fā)，或減輕其癥狀。,二、冬病夏治理論基礎,中醫(yī)理論認為，“天人合一”，“人與天地相參，與日月相應”，“一體之羸弱，消息皆通于大地”，“有諸內必形于外”。人體之陽氣“生于春，長于夏，收于秋，藏于冬”。,夏季，尤其是三伏天，由于氣溫升高，人體內陽氣上升，經絡通達，氣血流暢。利用這一有利時機治療某些寒性疾病，能最大限度的驅風散寒，祛除體內沉痼，調整人體的陰陽平衡，預防舊病復發(fā)或減輕其癥狀，并為秋冬儲備陽氣，令人體陽氣充足，至冬至時則不易被嚴寒所傷。,冬病夏治療法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法中的特色療法，體現了中醫(yī)“不治已病，治未病”的預防醫(yī)學思想。它是根據素問四氣調神論中“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”的原則，利用夏季氣溫高，機體陽氣充沛的有利時機，調整人體的陰陽平衡，使一些宿疾得以恢復。,三、冬病夏治的原理,冬病夏治的原理歸結起來只有兩條一是針對寒邪；二是針對體質虛寒。自然界存在許多致病因子，古人將之概括為風、寒、暑、濕、燥、火，稱為“六淫”，其中寒邪引發(fā)的疾病，多發(fā)病于冬季或在冬季加重，如哮喘、慢性支氣管炎、反復感冒、心絞痛、風濕性關節(jié)炎、慢性腹瀉、凍瘡等。,中醫(yī)認為，疾病的形成，外因只是一個方面，更重要的是人的體質狀態(tài)。遭受寒邪侵犯的人往往機體陽氣不足，寒邪積久不散更傷陽氣，導致內寒。所以說冬病多以寒邪侵入為外因，以患者體質的陽氣不足為內因。,夏季由于氣溫升高，人體內陽氣上升，經絡通達，氣血充沛，精力旺盛，寒邪則內伏不發(fā)，此時采取抑陰祛寒、補充陽氣的預防治療措施，可促使陽虛易感外寒的病體恢復正常，使其在寒冷季節(jié)容易抵御外寒而不發(fā)病或少發(fā)病，往往能收到事半功倍的效果。,四、冬病夏治的方法,目前冬病夏治的方法很多，可內服藥物、食療和外治。外治包括穴位貼敷、艾灸、針刺、拔罐、刮痧、穴位注射、耳穴壓豆等等。,五、冬病夏治在兒科常見疾病中的應用,冬病夏治的諸多方法中，穴位貼敷最適于小兒。小兒智識未開，內服藥物依從性差，艾灸、針刺、拔罐、刮痧、穴位注射等方法刺激性大，小兒不易接受。,穴位貼敷刺激性小，依從性好，加之方法簡便、價格低廉，家長也易于接受。更為重要的是，小兒肌膚嫩薄，貼敷藥物吸收好，穴位貼敷效果比成人好。,（一）小兒冬病夏治穴位貼敷的適應癥,小兒冬病夏治效果最為理想的是呼吸系統(tǒng)疾病，其適應癥主要有反復呼吸道感染、過敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、變異性咳嗽等中醫(yī)辨證屬陽虛為主，或寒熱錯雜以寒為主的患兒；也適用于怕冷、怕風的虛寒體質的其他患兒。,此類患者常見癥狀有咳、喘反復發(fā)作，鼻涕、痰液清稀而白，背部怕寒，冬季及受寒后癥狀明顯加重，舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦、緊或滑。,（二）小兒冬病夏治穴位貼敷的禁忌癥,不是所有人都適合貼敷。冬病夏治穴位貼敷對陽虛寒盛病人合適，而對于陰虛火旺、對膠布過敏者應慎用，應視為相對禁忌癥。,肺炎及多種感染性疾病急性發(fā)熱期；特殊體質對貼敷藥物極度敏感，及接觸性皮炎等皮膚病患者；貼敷穴位局部皮膚有破損者，都不適宜貼敷。,（三）小兒冬病夏治穴位貼敷的主要機理,總的來說有三方面的功能局部刺激、經絡調衡及藥物自身作用。,穴位貼敷精選適合病情的、天然的、具有穿透溫散等作用的中藥，經過炮制后，用藥汁調勻，敷貼在人體的穴位上，以疏通經絡，調理氣血，寬胸降氣，健脾和胃，鼓舞陽氣，調節(jié)人體的脾胃功能，使機體的免疫功能不斷增強，從而達到振奮陽氣，促進血液循環(huán)，祛除寒邪，提高衛(wèi)外功能的效果。,伏天人體的經絡系統(tǒng)處于一年中最佳的通暢狀態(tài)，利用這個時機，通過體表的穴位敷貼，藥物最容易吸收，使藥力循經絡直達臟腑，激發(fā)人體陽氣，調動人體免疫功能，以減輕呼吸道疾病在冬季發(fā)作的癥狀和病情，減少反復發(fā)作，促進其康復，驅散年深日久的寒痰病邪，可達到“治本”的目的。,古人云“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者，法耳?！敝兴幏筚N屬于中醫(yī)外治法的一種，外治之法和內服之法，均能發(fā)揮治療作用，有“殊途同歸之妙”。,（四）小兒冬病夏治穴位貼敷的方法,穴位貼敷藥物采用白芥子、細辛、竹瀝、地鱉蟲、生姜汁等天然中藥，精制而成膏藥備用。穴位貼敷穴位選擇天突、膻中、風門、肺俞、膈俞、心俞、脾俞、膏肓、大椎、百勞、大杼、定喘等穴位貼敷治療。,穴位貼敷時間穴位貼敷治療的最佳時期是每年夏季農歷的初伏、中伏、末伏的第一天（7月19日是今年頭伏第一天）。根據“天人合一”的理論，這個時節(jié)陽氣最旺，是最佳貼敷時機。每次貼敷時間應在24個小時。,（五）小兒冬病夏治穴位貼敷的注意事項,1、貼敷時宜穿透氣性能好的寬松衣衫，注意防止藥膏污損衣物。,2、貼敷后局部有輕微灼熱、癢感，皮膚有色素沉著為正常反應；如出現奇癢、灼痛難忍等應立即去掉藥膏，用清水沖洗局部，切不要搓、抓、撓，也不要用洗浴用品及其他刺激性強的止癢藥品，防止對局部皮膚的進一步刺激；如出現小水泡，一般不需特殊處理，如小水泡已破，可涂抹紅霉素軟膏等消炎膏；大水泡應到醫(yī)院接受治療。,3、治療期間飲食以清淡為宜，忌生冷、甜食、油膩、海鮮及刺激之品。4、貼敷藥物期間，應減少運動、避免出汗，盡量避免電扇、空調直吹，最好是在自然通風的地方，以利于藥物吸收。,5、中醫(yī)敷貼也不是萬能的，它只是疾病治療的一種手段，不能完全替代其他治療，因此原本在服藥的慢性病患者在進行中醫(yī)敷貼期間也不要盲目減藥、停藥。,六、我科開展小兒冬病夏治穴位貼敷的情況,2003年以前，我科零星地做了一些穴位貼敷，自2003年夏季開始大規(guī)模的穴位貼敷，從隨訪資料完整的1000多例病人來看，臨床有效率75左右，顯效率30以上，未發(fā)現明顯的不良反應。,謝謝,后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析,,感謝您的觀看和下載,THEUSERCANDEMONSTRATEONAPROJECTORORCOMPUTER,ORPRINTTHEPRESENTATIONANDMAKEITINTOAFILMTOBEUSEDINAWIDERFIELD,

簡介：,胸部損傷的急救與護理,1、掌握肋骨骨折的治療原則及護理要點。2、掌握氣胸的分類，血胸的臨床表現，治療原則。3、掌握胸腔閉式引流的護理。4、掌握氣胸、血胸行胸腔閉式引流的置管位置。5、掌握胸發(fā)腔閉式引流拔管指征。6、熟悉創(chuàng)傷性血胸的急救護理。,教學目標及要求,胸部損傷的急救與護理,嚴重的胸部損傷包括肋骨或胸骨骨折、氣胸、血胸、心包腔內出血、肺或支氣管損傷，食管、橫膈或胸導管的損傷等胸部損傷無論戰(zhàn)時或平時均較常見。,1、平時以車禍、高處墜落、塌方擠壓及鈍器擊打為主，常為閉合性損傷。2、戰(zhàn)時由于火器彈片等貫穿胸壁所致常為開放性損傷。3、在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見，可為單根或多根肋骨骨折，同一根肋骨又可有一處或多處骨折，第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護，很少發(fā)生骨折，第47肋骨較長且固定，最易折斷，第810肋骨較長，但前端與胸骨連成肋公，彈性較大，也不易折斷；第1112肋骨前端游離不固定，故也不易折斷，兒童肋骨富有彈性，不易折斷；中老年人的肋骨骨質疏松，脆性較大，容易發(fā)生骨折。肋骨骨折時，骨折斷端刺破胸膜,肺或血管，可引起氣胸或血胸。,主要致傷原因,（一）癥狀局部疼痛，尤以深呼吸，咳漱或變動體位時加重，病情嚴重者可出現不同程度的呼吸困難、發(fā)紺、休克。（二）體格檢查胸壁在肋骨骨折部位有壓痛，或有骨折摩擦音。多根多處肋骨骨折可見反常呼吸運動并發(fā)肺、胸膜及血管損傷，可有氣胸、血胸或皮下氣腫表現。,臨床表現,閉合性肋骨骨折治療1、單處肋骨骨折或肋骨骨折范圍較小者，斷端因被肋間肌固定較少移位多能自行愈合，為減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，在局部用膠布固定或用多頭胸帶包扎，口服或肌肉注射止痛劑，亦可用12普魯卡因作局部封閉。2、多根多處肋骨骨折，必須緊急處理，常用方法用厚敷料蓋于傷處，加壓包扎固定或用牽引固定法等，若病人出現反常呼吸，有呼吸循環(huán)衰竭及休克現象時，應首先去除呼吸道分泌物或行加壓呼吸，控制胸壁反常運動，恢復正常呼吸功能，處理休克，對咳嗽無力不能有效排痰或呼吸衰竭者行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。開放性肋骨骨折治療胸壁傷口須徹底清創(chuàng)，修齊骨折端予以固定，胸壁刺破者須作胸腔引流。,治療原則,1、減輕病人疼痛，首先給予心理安慰，穩(wěn)定情緒，遵醫(yī)囑給予口服，肌肉注射止痛藥，閉合性肋骨骨折可局部冷敷以減輕疼痛。2、保持呼吸通暢給氧，指導病人臥位時盡量臥向胸壁有反常運動的一側，能更好控制反常呼吸，鼓勵病人深呼吸及咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。3、密切觀察血氧飽和度，維持SAO2在97以上。4、備好吸引器及吸引痰盤，必要時經口鼻咽吸痰。5、保持大便通暢,囑病人多飲水,多食含纖維素的食物。,護理要點,,氣胸,因利器或肋骨骨折斷端刺破胸膜、肺后，空氣進入胸膜腔，形成氣胸。閉合性氣胸分類張力性氣胸開放性氣胸,氣胸的概念及分類,,氣胸形成后,胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之迅速封閉,胸膜腔與外界不相通。閉合性氣胸對胸膜腔內負壓影響不大,僅使傷側肺部萎縮。肺萎縮在30以下者,多無明顯癥狀,不需特殊治療,可于傷后12周內自行吸收,但需嚴密觀察及預防感染。如肺萎陷超過50以上,病人可出現胸悶,胸痛和氣促癥狀,傷側叩診呈鼓音,聽診呼吸減弱或消失。X線檢查顯示傷側胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。,閉合性氣胸,胸壁有開放性傷口,呼吸時空氣經傷口自由出入胸膜腔,稱為開放性氣胸。由于胸膜腔與外界相通,胸膜腔內負壓消失,壓力與大氣壓相同。不僅患側肺萎縮,健側肺也部分壓縮,肺內氣體交換大量減少。病人有呼吸困難、面色蒼白、血壓降低、脈搏細而速、休克等癥狀。叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失。X線檢查示傷側肺明顯萎陷。,開放性氣胸,,張力性氣胸又稱高壓性氣胸,其裂口或傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣。此病多見于較大的肺大泡破裂或較大、較深的肺裂傷或支氣管破裂。由于傷側胸膜腔內氣體只進不出，進行性壓力增高，肺完全萎縮，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺?？v隔移位和胸膜腔負壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。病人表現為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、煩躁不安、甚至昏迷。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。Ｘ線檢查示胸膜腔大量積氣，肺部完全萎陷，氣管和心影移至健側。,張力性氣胸,1、閉合性氣胸的治療原則小量氣胸不需治療，大量氣胸可作胸膜穿刺排盡積氣，或行胸腔閉式引流術，同時應用抗生素預防感染。2、開放性氣胸的急救方法首先就地用無菌敷料封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使其變?yōu)殚]合性氣胸，然后行胸膜腔穿刺，抽氣減壓以消除呼吸困難，如疑有胸膜腔的損傷或活動性出血，則須剖胸探查、止血、修補損傷，或摘除異物。3、張力性氣胸的急救原則是分秒必爭，立即排氣，降低胸膜腔內壓力，用一粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，立即能收到排氣減壓的效果。如有條件則應在積氣最高部位，通常是鎖骨中線第2肋間放置胸腔引流管，連接水封瓶，經閉式引流后，一般肺裂口在一周內閉合，,治療原則,胸部損傷引起的胸膜積血稱為血胸病因胸腔出血的來源有三種1、心臟和大血管破裂常發(fā)生于穿通傷及彈片傷，有大量失血，往往于極短期內死亡。2、肺組織裂傷出血一般出血量少而緩慢，大多數病例出血可逐漸自行停止。3、肋間動脈、胸廓內動脈及橫膈動脈出血，常為持續(xù)性，不易自行停止，可造成失血性休克和死亡。,血胸,損傷性血胸依其出血量、出血速度和病人的體質而有所不同。小量血胸（成人500ML以下）可無明顯癥狀，X線檢查表現為肋膈角消失。中等量血胸（5001000ML）和大量血胸（1500ML）以上可出現脈搏快、弱，血壓下降等失血性休克癥狀。,血胸臨床表現,1、小量血胸可自行吸收，不須穿刺抽吸。2、中、大量血胸以早期施行閉式胸腔引流術為宜，盡快排除胸腔內積血促使肺膨脹。動態(tài)觀察出血量，判斷是否為進行性血胸。如為凝固性血胸，應作開胸手術，取出血塊，機化性血胸，應作纖維板剝脫術，血胸感染，按膿胸處理。,血胸治療原則,隨著社會交通工具的發(fā)展，交通事故不斷增加，而創(chuàng)傷性血氣胸是我們臨床上最常見的病種之一，這種患者病情急，發(fā)展快，隨時可危及生命，我們應采取積極的搶救和護理，使病人的生命得到保障。,創(chuàng)傷性血氣胸的急救護理,創(chuàng)傷性血氣胸患者胸腔內大量積血積氣壓迫傷側肺及縱隔移位或縱隔擺動，病人感胸悶，憋氣，呼吸困難，同時由于大量出血，造成有效循環(huán)血量銳減，出現面色蒼白、口渴、脈搏快而弱，血壓下降等到失血性休克表現。,一、病情觀察,1、立即備好搶救器械，包括胸部固定帶，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧管，吸痰器，氣管切開包，靜脈切開包。2、備好各種搶救藥品，如呼吸興奮劑，強興劑，止血藥物等。3、搬動病人時，應雙手平托患者的軀干部，保護受傷部位，動作要輕柔，勿牽拉，扭曲，避免再損傷。4、去掉污衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部。,二、做好急救的準備工作,1、保持呼吸道通知暢，改善通氣功能，首先清除口腔及呼吸道分泌物，給予氧氣吸入。2、立即建立靜脈輸液通路，補充血容量，必要時加壓輸血輸液及應用止血藥物。3、迅速排盡胸腔內積血積氣，在搶救休克的同時立即行胸腔閉式引流。4、觀察胸腔內氣體排氣情況，如24小時后，平靜呼吸時有大量氣體溢出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時有大量氣泡逸出，且水柱波動大，應考慮肺泡破裂或胸腔內有大量殘留氣體的可能，必要時可以從第2肋間再置胸腔引流管。,三、病人的護理搶救,5、鼓勵病人咳嗽、咳痰、經常變換體位，按時輕叩背部，以利咳痰，促進肺腹張，可輕壓患者氣管，反射性的促進患者用力咳嗽，咳嗽時可用雙手按住患者的胸部兩側，使傷處固定，減輕咳嗽時的疼痛。6、為保持呼吸道通暢，常規(guī)給予霧化吸入，每日23次。7、減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸，咳嗽及咳痰，可用0、251、普魯卡因做肋間神經阻滯或骨折處封閉。,病人的護理搶救,胸腔閉式引流的目的及置管位置,目的排除胸腔內液體，氣體，恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹，防止感染。置管位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管。引流液體一般選在腋中線和腋后線之間的第68肋間。,1、引流管應妥善固定，銜接緊密，嚴防接錯。2、保持引流液通暢，防止感染。3、血壓平衡的術后病人，應采取半臥位。4、定時擠捏引流管，每小時向水封瓶方向擠捏一次，防止血凝塊堵塞。5、防止引流管折疊，扭曲，受壓和滑脫。6、水封瓶不可倒置式傾斜，不可高于胸部。7、每日更換水封瓶，先用雙鉗或卵圓鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松止血鉗，嚴格遵守無菌操作，如引流管不慎脫落，及時用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫(yī)生及時處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內以免造成污染或挫傷。,胸腔閉式引流管的護理,在插管4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時引流量小于50ML，X線胸片示肺膨脹良好，無漏氣，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管，拔管后注意觀察病人有無胸悶，呼吸困難及傷口漏氣，滲血，皮下氣腫等。,胸腔閉式引流拔管指征,1、由于病情急，病人精神緊張，恐懼擔心疾病愈后情況，要及時向病人介紹病情及治療情況，講解疾病的愈合，使病人解除心理負擔，以配合治療及護理。2、指導病人戒煙戒酒。3、飲食合理，增加營養(yǎng)，少食刺激性食物，保持適量的水分攝入。4、增加體育鍛煉，增強疾病的抗病能力5、盡量少去公共場所，避免受涼感冒。6、堅持進行深呼吸及有效咳嗽，促進肺功能進一步恢復。7如出現傷口疼痛，劇烈咳嗽，咯血等癥狀，應及時返院就診。,健康宣教,謝謝,

簡介：流行病學,上海交通大學公共衛(wèi)生學院施榕,隊列研究COHORTSTUDY,一、概念及設計原理將特定的人群中按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分成幾個隊列，追蹤觀察一定時間，比較兩組或多組間的發(fā)病率或死亡率，以檢驗該暴露因素與某病聯系的假設。,第一節(jié)概述,如果暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，且經統(tǒng)計學檢驗有顯著性意義，則表示該病與該因素有聯系。,隊列研究示意圖,若A/ABC/CD,并有統(tǒng)計學差異，則疾病與暴露有聯系,病例非病例合計發(fā)病率,,暴露組ABABA/AB,,非暴露組CDCDC/CD,,ACBD,,,,,,,,,,二、特點1、屬于觀察性研究方法2、設立對照3、觀察方向由“因”至果4、能確切證實暴露與疾病的因果關系,三、分類1．前瞻性隊列研究PROSPECTIVECOHORTSTUDY以因素分組，開始觀察時病例未出現，需追蹤觀察一段時期，方可得到分析結果，性質是前瞻性的，從現在追蹤到將來，是隊列調查的一般形式。,2．歷史性隊列研究（又稱回顧性隊列研究）HISTORIEALCOHORTSTUDY追溯到過去某個時期人群對某因素的暴露史，然后追查至現在的發(fā)病或死亡情況。研究開始時，病例已發(fā)生，性質是“回顧性”的。時間是從過去追查到現在。,必須具備的資料確切的暴露資料，開始與停止暴露時期，群組每一成員的出生日期，成員死亡的日期和死因，發(fā)病（死亡）診斷日期、依據。,（二）與前瞻性隊列研究區(qū)別1．從過去追蹤到現在，研究時間短2．只能依靠一些歷史的記錄資料、檢查數據，其實是較為有限。3．收集過去的暴露史，而前瞻性隊列研究收集現在暴露資料4．研究開始時，疾病（死亡）已發(fā)生，而前瞻性隊列研究開始時，尚無結果,（三）雙向性隊列研究,歷史性隊列研究前瞻性隊列研究↑暴露因素發(fā)病死亡暴露因素發(fā)病死亡病例對照研究現況暴露史病例對照調查過去現在將來,,,,,,四、用途1檢驗病因假設2描述疾病的自然史3評價自發(fā)的預防效果,三、混雜偏倚（CONFOUNDINGBIAS）（一）概念由于一個或多個潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的聯系，使兩者的真正聯系被錯誤的估計。1正混雜偏倚2負混雜偏倚,第二節(jié)研究設計和實施一、研究因素的確定二、結局的確定,三、研究方法的選擇1選擇前瞻性隊列研究的指征①有明確的病因概論②待研究的疾病發(fā)病率不低于5‰③明確規(guī)定了暴露因素④明確規(guī)定了結局變量⑤有足夠的觀察了解可以劃分為暴露和非暴露組⑥觀察人群相對穩(wěn)定，易于隨訪⑦有足夠人力、物力和時間,2選擇歷史性隊列研究的指征除具各上述一至五點外，還要求具備各真實性和可靠性的完整的記錄。,（一）暴露組選擇1．特殊暴露人群選擇由于職業(yè)人群或其他特殊原因暴露于某危險因素特殊的人群。,四、研究對象的選擇,2．一個地區(qū)的全部人群選擇一個地區(qū)的全部人群或其無偏樣本的暴露者中進行，若研究目的是人群防治，且可疑病因人群暴露率較高，發(fā)病率或死亡率也較高，且便于研究。,3．有組織的人群團體選擇有組織的人群如學生、士兵、會員等有利于醫(yī)療就診和隨訪觀察結果，節(jié)省人力、物力，提高隨訪質量和結果得到的可靠程度。,（二）對照組選擇對照組與暴露組應具有可比性，即人群除暴露因素外，其它各種因素或人群的特征（年齡、性別、民族、職業(yè)等）都應盡可能地與暴露組相似。均衡性分析考核兩組的可比性,1．內對照以人群中暴露級別最低的一組作為對照組，不需另外設立對照組。,2、外對照1特設對照組選擇一個與暴露組在年齡、性別、種族等方面相似的非暴露組為對照組2總人口對照不另設對照，以一般人群作為對照。在職業(yè)流行病學中常用。3．多重對照,五、樣本量估計影響樣本大小的因素1．非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实墓烙嬛礟02．暴露組與非暴露組發(fā)病（死亡）率DP1–P03．第一類錯誤概率Α4．效力POWER為1－Β，Β為第二類錯誤概率,,與病例對照研究的不同之處，僅為符號P0與P1分別代表非暴露組與暴露組的發(fā)病率或死亡率。Q11–P1，Q01–P0,（UΑ2PQUΒP0Q0P1Q12,Ｎ＝,,,,（P1－P02,UΑ、UΒ為正態(tài)分布值P0一般人群發(fā)病水平代替，P1較難計算，用相對危險度RR估計P1RRP0,例擬用隊列研究方法研究暴露于某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的聯系，假設已知非暴露組發(fā)病率為P00008,估計RR2,當Α005，Β01時,估計需要的樣本量UΑ196，UΒ1282,P1RRP0200080016,,Q00992Q10984,Q1－P0988,,,PP0P1/200080016/20012,,,每組樣本量為3894,用簡化公式,N,19620012098812820016098400809922,0016－00082,,,,,,,,,,≈3894,N,0016－00082,20012098819612822,,≈3894,查表法失訪率通常按最大失訪率為10，將計算樣本量再10作為實際需要的樣本量。,六、資料的收集1收集人口學統(tǒng)計收集年齡、性別、婚姻、文化程度、經濟收入等。2．查閱記錄和檔案特殊暴露人群的職業(yè)史或醫(yī)療記錄，了解暴露的性質和劑量，客觀性指標較好,3．調查詢問詢問暴露史，如煙、酒、生活習慣，常采用調查員直接詢問或通信調查。,4．醫(yī)學檢查或檢驗調查對象的生理特征或生化指標5．收集環(huán)境資料包括家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境、區(qū)域環(huán)境等,6．隨訪1觀察終點和終止時間2追蹤結局直接法函件調查、定期檢查等隨訪間接法醫(yī)院病例、疾病報告等判斷標準在隨訪開始時規(guī)定，保持穩(wěn)定。隨訪時間的確定，根據疾病的潛伏期、自然史、暴露時間等。,,研究實例例1．二硫化碳與心肌梗塞TOLONEN等在芬蘭某粘膠纖維廠選擇19421969年間具有五年以上二硫化碳接觸史的工人343名為暴露組，在附近紙漿廠選擇343名無二硫化碳接觸史的工人為非暴露組。在選擇時注意到年齡、出生地點以及對冠心病有影響的因素（如吸煙、運動習慣、血脂量）的均衡性，然后追蹤觀察二人群在19671972年的發(fā)病情況，結果如下,表1CS2與心肌梗塞關系的定群研究結果,表2接觸CS2與心肌梗塞發(fā)病關系,,,,,,,,X2＝95DF1PX20011＝663,4聯系強度的測量1相對危險度RELATIVERISK也叫危險比RISKRATIO或率比RATERATIO。是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎?，簡稱RR。,,RR,IEIO,,A/ABC/CD,,RR說明暴露組發(fā)病或死亡為非暴露組的倍數。RR1說明暴露因素與疾病為正聯系，暴露可能是危險因素；RR1說明暴露因素與疾病為負聯系，暴露可能具有保護意義。,相對危險度與聯系強度,例2RR331/012276聯系很強,06,16,05,17,25,0,≥26,,2特異危險度ATTRIBUTIVERISK簡稱AR，也稱歸因危險度，或稱率差RATEDIFFERENCE,RD，是暴露組與非暴露組發(fā)病率的差值。AR表示完全由暴露因素所致的危險度。,例2AR331012319,AR－,IE－IO,AAB,,CCD,,,RR與AR同為估計暴露與疾病有關聯強度的指標，但其公共衛(wèi)生學意義不同。RR與AR的意義RR說明個體在暴露情況下比非暴露情況下增加暴露因素所致疾病的危險程度的倍數，說明暴露與疾病的聯系強度,具有病因學意義。,AR則是對于人群來說，暴露于某因素對疾病的超額危險,具有公共衛(wèi)生學意義。,例吸煙對不同疾病的AR和RR,,結果說明吸煙對每個受害者來說，患肺癌的危險性比患心血管病的危險大得多。但就整個人群來看，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌的高。前者具有病因學的意義，后者更具有公共衛(wèi)生學意義。,4特異危險度百分比ARP（ATTRIBUTABLERISKPERCENT）又稱病因分值ETIOLOGICFRACTION,EF，指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。,ARP100,IE－IOIE,,ARP100,RR－1RR,,例暴露組肺癌發(fā)病率IE為096‰,非暴露組肺癌發(fā)病率IO為007‰RR為137AR096007089‰ARP096007/096100927或ARP1371/137100927,3人群歸因危險度POPULATIONATTRIBUTIVERISK，PARPARITIOIT為全人群的發(fā)病率或死亡率，IO為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。說明某一人群因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。而AR未考慮人群暴露于危險因素的比例,,,人群特異危險度百分比PARP,PARP100,IT－IOIT,,例吸煙引起肺癌IT056‰,IU007‰,RR137PE055PAR056007049‰PARP056007/056100875,,5）標準化死亡率比（STANDARDIZEDMORTALITYRATIO）,,以全人群資料作為對照時，以全人口死亡率為標準，計算出該觀察人群的理論死亡人數（預期死亡數）以實際死亡人數與現期死亡人數之比，作為衡量發(fā)病的強度。,＝,100,AI第I層年齡組的觀察死亡數EAI按標準人口死亡率計算第I層年齡組的預期死亡數,例,SMR15/129116,第四節(jié)隊列研究中的偏倚及控制一、選擇偏倚任何非研究因素在研究人群中與一般人群分布不一致，暴露人群或非暴露人群劃分錯誤。往往高估或低估聯系強度。,二、失訪偏倚研究對象由于移居外地、外出、不合作或死于其他疾病未能追蹤觀察到，以至在研究中丟失。,影響研究真實性，其程度取決于1）失訪人群的質，即失訪人群與未失訪人群在某些主要特征區(qū)別2）失訪人群的量，小于觀察人群總數的5，偏倚不大,三、信息偏倚對疾病診斷缺乏正確標準，或測量儀器精確性差，造成漏診或誤診四、混雜偏倚如性別、年齡等,五、偏倚控制加強對調查員的培訓，注意調查方法和調查技巧,1．失訪偏倚控制加強隨訪調查，建立制度保證減少人數，失訪率52選擇偏倚控制選擇研究對象時應縮小其特征范圍,按規(guī)定標準選,,,3信息偏倚控制改進測量手段,選用精確性強的儀器,加強特異性診斷和客觀的標準4混雜偏倚控制采用標準化方法計算發(fā)病率死亡率,按混雜因素年齡、性別進行分層，多元分析,六、隊列研究的優(yōu)點及缺點（一）隊列研究優(yōu)點1．適用于常見病2．能計算發(fā)病率及RR、AR，能直接估計暴露與疾病的聯系強度，結果真實可靠,3．由“因”至“果”觀察，看到暴露與疾病的時間先后4．信息偏倚較小5．因素可分等級，便于計算劑量反應關系6．一次調查可觀察多種結局，能了解疾病的自然史,（二）隊列研究的缺點1．研究罕見病，需大量樣本；不易收集完整可靠的資料2．觀察時間長，費用高3．暴露人年計算工作量繁重4．每次只能調查一個因素，有多種病因的疾病不適用此法。5．失訪,

簡介：老年循環(huán)系統(tǒng)疾病,,第一節(jié)老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化,,心臟解剖學特征,心肌左室后壁及室間隔厚度增加心肌細胞老化。表現為脂褐素沉著心肌間質易發(fā)生結締組織增生，脂肪浸潤及淀粉樣變,,病理生理變化,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,,心包、心內膜及心瓣膜的變化心內膜下脂肪沉著增加心包增厚僵硬心內膜進行性增厚鈣化,,心臟傳導系統(tǒng)變化細胞成分減少脂肪浸潤及纖維組織增生（40歲前竇房結起搏細胞占70，70歲后減至1030，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結綜合癥等的重要原因）房室結老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導阻滯。,,血管解剖學變化,主動脈周徑隨增齡而增大主動脈彈性及伸展性隨增齡而降低管壁增厚伴延長屈曲下垂主動脈中層細胞數減少，平滑肌變性間質中基質樣沉著物增加硬化的血管內壁所承受的負荷增加,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,動脈老化的解剖學特點,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,靜脈系統(tǒng)的變化,靜脈內膜增厚，彈性減退，管腔增大。大動脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左室代償性肥大。同時由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張,血管解剖學變化,單位面積有功能的毛細血管數目逐漸減少。部分毛細血管完全閉塞，可出現毛細血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導致血流緩慢、組織供氧不足,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,毛細血管的變化,血管解剖學變化,循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,1、心臟順應性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結功能減退,心臟老化的生理改變,,,老年人血管生理變化,,血壓及其調節(jié)的變化中心靜脈壓調節(jié)的變化冠狀動脈循環(huán)的生理特點,循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,老年人的血壓變化靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢，尤其是收縮壓。多數人動脈僵硬度隨增齡而增加。表現為單純收縮期高血壓，脈壓增大。,,1、血壓及其調節(jié)的變化,老年人血壓調節(jié)的神經內分泌功能變化A壓力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C循環(huán)中血管升壓素水平升高D心房鈉尿肽水平增高,老年人血管生理變化,2、中心靜脈壓調節(jié)的變化,中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對血容量和血流的分布做出及時的代償性調整。隨增齡靜脈壓調節(jié)功能減退，因此老年人易發(fā)生直立性低血壓老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導致心輸出量急劇降低,,老年人血管生理變化,老年人血管生理變化,正常冠脈循環(huán)的特點左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張早期達高峰心內膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動脈灌注。,,3、冠狀動脈循環(huán)的生理特點,冠脈循環(huán)的增齡性變化冠狀動脈流量減少冠狀動脈血流灌注速度減慢心肌內冠狀動脈血管床減少因此，當機體增加活動量時，在短期內心肌耗氧量顯著增加，就會產生明顯的心肌缺血,老年人血管生理變化,,第二節(jié)老年人心力衰竭,,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭,年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一,定義心力衰竭是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜的臨床綜合征。,概況,發(fā)生機制與病理生理,心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下。心衰的基本機制是心臟重塑（心臟肥大和擴張）。心衰是一種進行性病變，在發(fā)生過程中，有許多因素參與。神經內分泌的激活是十分重要的因素,老年人心力衰竭,發(fā)生機制,明顯的心力衰竭,心室重構及功能不全,鈉潴留,血管收縮,神經體液系統(tǒng)惡性激活,無癥狀性左心室功能不全,心臟重構,心肌損傷,,,,,,,,,,,老年人心力衰竭,心力衰竭的進程,,,老年人心力衰竭,病理生理特點,心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對負荷的心率反應低下,病因與誘因,病因老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見病因。老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見。,冠狀動脈疾病心室負荷過重心肌疾病機械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰,老年人心力衰竭,老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）,誘因1、感染尤其是呼吸道感染2、心肌缺血由于冠脈儲備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常尤其是快速心律失常4、藥物影響如負性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物,老年人心力衰竭,臨床表現,1、無癥狀老年人即使處于中度心衰也可完全無癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。,,老年人心力衰竭,2、常有的非特異性癥狀疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺異常夜尿增多精神神經癥狀突出,癥狀不典型,,心濁音界扣診常比實際小心尖搏動常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率常表現為心律不快甚至心動過緩,肺部啰音不一定是心衰的表現，應動態(tài)觀察水腫心衰時可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征,體征,老年人心力衰竭,基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。,,心律失常竇緩、房顫、傳導阻滯等。腎功能不全腎灌注不足引起尿少、氮質血癥水電解質及酸堿平衡失調,并發(fā)癥,老年人心力衰竭,診斷與鑒別診斷,主要指標次要指標夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16CMH2O心動過速（心率＞120/MIN）循環(huán)時間＞25S主要或次要指標肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞45KG5天內診斷心力衰竭＝2個主要指標或1個主要指標＋2個次要指標,老年人心力衰竭,診斷,近年來檢測血腦鈉肽對臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時，心室表達分泌增加。一般認為腦鈉肽400PG/ML,則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據情況判斷。,,1、根據時間分類急性心力衰竭慢性心力衰竭,,,老年人心力衰竭,2、根據部位分類左心衰肺循環(huán)淤血右心衰體循環(huán)淤血全心衰,3、根據功能障礙分類收縮功能障礙舒張功能障礙,4、無癥狀的左室功能不全無典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據（射血分數降低，第三心音、雜音，心臟增大和/或肺淤血）,分類,夜間陣發(fā)性呼吸困難需與慢支、痰堵鑒別肺水腫與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血與肺部感染鑒別,鑒別診斷,老年人心力衰竭,（1）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級心功能Ⅰ級心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級2005年ACC/AHA心衰新指南，根據心衰發(fā)展過程，從危險因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個分級標準A有危險因素，但無結構改變B有心臟結構改變，但無功能障礙C有結構改變，有過或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙,心功能不全程度評估,老年人心力衰竭,（2）運動耐量測定多采用活動平板或踏車分級運動試驗。（3）六分鐘步行試驗六分鐘內若步行距離100PG/ML可作為心功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據,治療,心衰治療的模式轉變20世紀70年代前強心、利尿、限鹽、休息20世紀70年代后開始用血管擴張藥20世紀80年代后開始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為心衰的基本治療。20世紀90年代確立了Β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。改善血液動力學生物學調整短期藥理學措施長期、修復性的策略,老年人心力衰竭,,1）去除或減緩基礎病因冠脈缺血抗缺血藥物、冠脈重建、室壁瘤手術矯正瓣膜病瓣膜修補、換瓣其他控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療,老年人心力衰竭,治療原則防治病因，去除誘因，逆轉心室重塑，最終達到降低死亡率和改善預后。,2）去除誘發(fā)因素控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質紊亂,3改善生活方式飲食及液體攝入、休息與鍛煉,,,1、利尿藥基本原則劑量適當小量開始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯合應用監(jiān)測生化指標聯合用藥可與ACEI、Β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療靜脈用藥，聯合用藥，必要時用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,老年人心力衰竭,藥物治療,血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）,ACEI作為心力衰竭治療的基石適應癥和用藥原則（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應以最小劑量開始，逐步加大到最大耐受量或目標劑量。（3）應告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進展。禁忌癥血管神經性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠、雙側腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。,老年人心力衰竭,,Β受體阻斷藥,4）應在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎上加用5）目標劑量因人而異，應達最大耐受劑量，可長期維持。6）應告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現，不良反應發(fā)生在早期。7）用藥后應監(jiān)測血壓、心衰有無惡化、液體潴留情況、有無心動過緩或傳導阻滯，及時處理。,老年人心力衰竭,應用原則,1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級，患者（LVEF45％），均應應用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)護下應用。2）不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開始，每2－4周劑量加倍。,老年人心力衰竭,禁忌癥支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。老年人應用Β受體阻斷藥尤需注意因腎上腺能受體功能降低，使Β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時存在其他疾病，應嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調整。,洋地黃制劑,老年人心力衰竭,應用原則1）可應用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張早期應用，不用于NYHAⅠ級及單純舒張功能障礙性心衰。3）應與利尿劑、ACEI和Β受體阻斷藥聯用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。,老年人心力衰竭,其他藥物血管緊張素受體阻斷藥（ARB）效應相當于ACEI，對不能耐受ACEI的患者可以應用?？陕摵蠎肁RB和ACEI。鈣拮抗藥對心衰的治療無有效證據。血管擴張藥適用于NYHAⅢ、Ⅳ級的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用僅適用于難治性心力衰竭的短期應用,老年人心力衰竭,心衰合并心房顫動的治療快速房顫時可誘發(fā)心衰。聯合應用洋地黃及Β受體阻斷藥，對近期出現的房顫可使用胺碘酮。心衰合并房顫需抗凝治療。,,朱洪才患者男性，56歲，主因“反復胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前無明顯原因出現胸痛、胸悶、無大汗，無惡心嘔吐，持續(xù)幾分鐘緩解，行心電圖檢查示房顫、STT改變。09年該癥狀再發(fā)行超聲提示擴心病，給予強心、利尿、擴血管治療。8天前患者感冒后憋喘加重，活動耐力下降，遂就診我科。,,,,張慶生患者男性，75歲，主因“間斷憋氣15年余，加重2天”入院，15年前患者無明顯原因出現憋喘、無胸痛及大漢，活動后明顯，夜間不能平臥，多次就診我院，診斷為“冠心病心衰”，2天前患者憋喘加重，夜間不能平臥，偶有咳嗽，無痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂就診我院。,,,

簡介：臨床免疫檢驗的質量保證,2,,,,第一節(jié)概述一、與質量保證相關的定義二、實驗方法診斷效率評價第二節(jié)免疫檢驗的質量控制原則一、標本的正確收集及處理二、標準化操作及流程三、標準品和質控品的應用四、實驗室的環(huán)境、設施和設備第三節(jié)質量保證、室內質控和室間質評之間的關系,,3,,,,,第四節(jié)常用免疫檢驗的質量控制一、免疫檢驗質量控制中常用統(tǒng)計學方法的選擇二、定性免疫檢驗三、定量免疫檢驗第五節(jié)免疫檢驗室內質量控制的數據處理一、免疫檢驗質量保證的意義思考題小結,4,第一節(jié)概述,為保證病人臨床診療或臨床實驗研究的有效性，臨床實驗室采取一系列有效的措施證明其測定數據能夠達到所確定的質量標準，這就是質量保證的內容。,5,質量保證QUALITYASSURANCE,QA為一產品或服務滿足特定質量要求提供充分可信性所必要的有計劃的和系統(tǒng)的措施。室內質量控制（INTERNALQUALITYCONTROL,IQC由實驗室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評價本實驗室工作的可靠性程度。,一、與質量保證相關的定義,6,,室間質量評價（EXTERNALQUALITYASSESSMENT,EQA）為客觀比較一實驗室的測定結果與靶值的差異，由外單位機構客觀地評價實驗室的結果，發(fā)現誤差并校正結果,7,,準確度ACCURACY待測物的測定值與其真值的一致性程度。偏倚BIAS待測物的測定值與一可接受參考值之間的差異。,8,,精密度PRECISION在一定條件下所獲得的獨立的測定結果之間的一致性程度。,9,,準確度好的實驗，其精密度不一定好；準確度差的實驗，其精密度則不一定差；反之亦然。,測定的精密度與準確度之間的關系,10,,重復性條件REPEATABILITYCONDITIONS是指在短的間隔時間內，在同一實驗室對相同的測定項目使用同一方法和同一儀器設備，由相同的操作者獲得獨立的測定結果的條件。,11,,批RUN在相同條件下所獲得的一組測定。均值（MEAN）標準差（STANDARDDEVIATION,SD變異系數（COEFFICIENTOFVARIATION,CV）,12,,正態(tài)分布GAUSSIANDISTRIBUTION當一質控物用同一方法在不同的時間重復多次測定，得到一個兩頭低，中間高，中為所有測定值的均值，左右對稱的“鐘形”曲線，又稱高斯分布。,13,,正態(tài)分布的基本統(tǒng)計學含義可用均數、標準差（S）和概率來說明。,14,,診斷敏感性（SENSITIVITYOFDIAGNOSIS）是指將實際患病者正確地判斷為陽性（真陽性）的百分率。診斷特異性（SPECIFICITYOFDIAGNOSIS）是指將實際無病者正確地判斷為陰性（真陰性）的百分率。,二、實驗方法診斷效率評價,15,,診斷效率（EFFICIENCYOFDIAGNOSIS）是指能準確區(qū)分患者和非患者的能力。,16,,陽性預測值（（POSITIVEPREDICTIVEVALUE,PPV）是指特定試驗方法測定得到的陽性結果中真陽性的比率。陰性預示值NEGATIVEPREDICTIVEVALUE,NPV是指特定試驗方法測定得到的陰性結果中真陰性的比率。,17,第二節(jié)免疫檢驗的質量控制原則,18,,標本類型及采集容器標本采集時間及患者準備內源性干擾因素外源性干擾因素,一、標本的正確收集及處理,19,,最常用的標本血液，包括血清、血漿和全血。唾液或尿液。建議采用真空采血管及蝶形針具，以免直接接觸血液。采集容器最好為一次性無菌密閉容器。,標本類型及采集容器,20,,,標本采集時間及患者準備,激素和治療藥物感染性病原體抗原、抗體腫瘤標志物特定蛋白,21,內源性干擾因素,,,類風濕因子、補體、異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體、溶菌酶、磷脂、藥物小分子、總蛋白濃度等,22,,稀釋標本改變標記抗體用變性IGG預先封閉標本中RF測抗原,可加入還原劑如2巰基乙醇去除RF使用特異的雞抗體IGY作為標記或固相抗體,類風濕因子干擾的排除,23,,補體干擾,固相抗體和標記二抗可抗體分子發(fā)生變構，從而其FC段的補體C1Q結合位點被暴露出來，這樣C1Q就成為一個中介物將二者交聯起來，從而出現假陽性結果。固相抗體也會因為活化補體的結合，封閉抗體的抗原表位結合能力，而引起假陰性結果或結果偏低。,24,,補體干擾的排除,56℃30MIN加熱可使標本中補體C1Q滅活使用特異的雞抗體IGY作為標記或固相抗體,25,,異嗜性抗體的干擾,天然的異嗜性抗體（IGG）可分為兩類可結合于山羊、小鼠、大鼠、馬和牛IGG的FAB區(qū)域可結合于小鼠、馬、牛和兔IGG的FC區(qū)表位，通過交聯固相和標記的單抗或多抗而出現假陽性反應。,26,,異嗜性抗體干擾的排除,使用特異的兔FAB’2片段作為固相或標記抗體。在標本或標本稀釋液中加入過量的動物IG，封閉可能存在的異嗜性抗體。但加入量不足或亞類不同時無效。使用靶特異的非IG親和蛋白（AFFIBODY）替代固相或標記抗體之一。采用噬菌體展示技術展示來自單個金黃色葡萄球菌A蛋白（SPA）聯合文庫的人IGA結合親和蛋白，用于IGA的測定，不受異嗜性抗體的影響。使用特異的雞抗體作為固相和測定抗體。,27,,抗鼠IG抗體的干擾,抗鼠抗體對使用鼠源性單克隆抗體的免疫測定，可產生假陽性結果,28,,使用特異的抗體FAB’2片段作為固相或測定標記抗體。在標本或標本稀釋液中加入過量的鼠IG，封閉可能存在的抗鼠抗體。使用特異的雞抗體IGG作為固相和測定抗體。雞IGG不與人抗鼠抗體反應。,干擾排除可采用下述方法,29,,自身抗體干擾,自身抗體如抗甲狀腺球蛋白、抗胰島素等，能與其相應靶抗原結合形成復合物，在免疫測定方法中可干擾相應抗原抗體的測定。為避免以上情況出現，可在測定前用理化方法將其解離。,30,,溶菌酶干擾,雙抗體夾心法ELISA測定中，溶菌酶可在包被的IGG和標記的IGG間形成橋接，從而導致假陽性。去除溶菌酶或將其封閉，CU2離子和卵白蛋白可有效地封閉溶菌酶，防止其聯接IGG。,31,外源性干擾因素,溶血、細菌污染、標本貯存時間過長、凝固不全、反復凍融,32,,標本溶血,注意避免出現嚴重溶血。血紅蛋白類似過氧化物的活性，使反應顯色。,33,,標本被細菌污染,細菌的生長，其所分泌的一些酶可能會對抗原抗體等蛋白產生分解作用細菌的內源性酶如大腸桿菌的Β半乳糖苷酶本身會對用相應酶作標記的測定方法產生非特異性干擾。,34,,標本貯存時間過長,標本在28℃下保存時間過長，IGG可聚合成多聚體，在間接法免疫測定中會導致本底過深、甚至造成假陽性。血清標本如是以無菌操作分離，則可以在2～8℃下保存一周，如為有菌操作，則建議冰凍保存。樣本的長時間保存，應在－70℃以下。,35,,標本凝固不全,血液采集后，離心分離血清沒有完全凝固，離出的“血清”并非為完全的血清，其中仍殘留部分纖維蛋白原，易造成假陽性結果血液標本采集后，應使其充分凝固后再分離血清，或標本采集時用帶分離膠的采血管或于采血管中加入適當的促凝劑。,36,,冰凍保存標本避免反復凍融,反復凍融所產生的機械剪切力將對標本中的蛋白等分子產生破壞作用，從而引起假陰性結果。,37,,,試劑準備、標本收集、測定方法和儀器操作寫出“標準操作程序”SOP,二、標準化操作及流程,38,,標準品和質控品的分類標準品和質控品的基本條件,三、標準品和質控品的應用,39,,,標準品和質控品的分類,標準品即含量確定的處于一定基質中的特性明確的物質。標準品分級一級標準品為國際標準品二級標準品為國家標準品二級標準品為商品校準品,40,,臨床免疫檢驗實驗室應有充分合理的空間、良好的照明、空調及濕度維持設備實驗室儀器設備應保養(yǎng)良好，實驗用品要達到相應的要求。,四、實驗室的環(huán)境、設施和設備,41,,第三節(jié)質量保證、室內質控和室間質評之間的關系,42,,IQC僅覆蓋標本收集、實驗室測定過程和結果報告及其解釋分析步驟；而EQA還包括一個較大范圍的實驗室活動，諸如在標本接收中樣本處理的可靠性，以及測定結果的報告和解釋。QA覆蓋了更寬范圍的活動，最為重要的是標本收集、結果報告和解釋階段。QA還應評價實驗報告的發(fā)出周期（及時性）、完整性和簡潔性。實驗室工作的質量保證在確?；颊咧委熧|量上有重要意義。,43,,,第四節(jié)常用免疫檢驗的質量控制,免疫檢驗質量控制中常用統(tǒng)計學方法的選擇定性免疫檢驗定量免疫檢驗,44,,統(tǒng)計學質量控制使用室內質控物與臨床常規(guī)標本同時檢測，然后根據室內質控物的測定結果，采用統(tǒng)計學的原理方法判斷所進行的臨床常規(guī)標本測定是否在控的一種質量控制措施。,一、免疫檢驗質量控制中常用統(tǒng)計學方法的選擇,45,,,統(tǒng)計學質控的特點,檢驗誤差有兩類一是系統(tǒng)誤差，一是隨機誤差。系統(tǒng)誤差通常表現為質控物測定均值的漂移，是由操作者所使用的儀器設備、試劑、標準品或校準物出現問題而造成的，這種誤差可以通過前述的措施方法加以控制，是可以排除的。隨機誤差則表現為測定SD的增大，主要是由實驗操作人員的操作等隨機因素所致，其出現難以完全避免和控制。,46,,統(tǒng)計學質控的功能就是發(fā)現誤差的產生及分析誤差產生的原因，采取措施予以避免。開展統(tǒng)計質量控制前，應將可以控制的誤差產生因素盡可能地加以控制，這不但是做好室內質控的前提，也是保證常規(guī)檢驗工作質量的先決條件。,47,,,基線測定,最佳條件下的變異（OPTIMALCONDITIONSVARIANCE,OCV）和常規(guī)條件下的變異（ROUTINECONDITIONSVARIANCE,RCV）；當RCV與OCV接近，或小于2OCV時，則RCV是可以接受的。以上為批間變異。批內變異的測定；室內質控物的測定準確度的評價。,48,臨床免疫檢測質控圖的選擇、繪制及質控結果判斷,,LEVEYJENNINGS質控圖方法,也稱SHEWHART質控圖，是由美國的SHEWHART于1924年首先提出，并用于工業(yè)產品的質量控制。二十世紀五十年代初，LEVEYJENNINGS將其引入臨床檢驗的質量控制。經HENRY和SEGALOVE的改良，即為目前常用的LEVEYJENNINGS質控圖。,49,,50,,1統(tǒng)計學含義穩(wěn)定條件下，在20個IQC結果中不應有多于1個結果超過2SD（955可信限）限度；在1000個測定結果中超過3SD（997可信限）的結果不多于3個。如以±3S為失控限，假失控的概率為03。,51,,2對待質控品應如對待病人標本一樣同等對待，不能進行特殊處理，在每批病人標本測定的同時測定質控品，將所得結果標在質控圖上，質控品在控時，方能報告該批病人標本的測定結果，質控品失控時，說明測定過程存在問題，不能報告病人標本結果，應解決存在的問題，并重新測定在控后方能報告；,52,,（3）當使用一個以上濃度的質控品想在同一張質控圖描點時，則質控圖上均值和S可不標具體數據，而僅以和S表示；（4）若以均值±2S為失控限，假失控的概率太高，通常不能接受；以均值±3S為失控限，假失控的概率低，但誤差檢出能力不強。,53,質控圖的記錄,,質控結果日期試劑質控物批號和含量測定者姓名等。,54,,通常質控規(guī)則以符號AL來表示，其中A為質控測定中超出質量控制限的測定值的個數，L為控制限，通常用均值或均值±1～3SD來表示。當質控測定值超出控制限L時，即該批測定判為失控。常用的13S質控規(guī)則，其中1為原式中的A，3S為原式中的L，表示均值±3S，其確切的含義為在質控測定值中，如果有一個測定值超出均值±3S范圍，即可將該批測定判為失控。,質控規(guī)則的表達方式,55,,符號定義12S一個質控測定值超出±2S控制限。13S一個質控測定值超出±3S控制限。22S兩個連續(xù)的質控測定值同時超出2S或－2S控制限。R4S同一批測定中，兩個不同濃度質控物的測定值之間的差值超出4S控制限。41S四個連續(xù)的質控測定值同時超出1S或－1S控制限。7T七個連續(xù)的質控測定值呈現一個向上或向下的趨勢變化。10X十個連續(xù)的質控測定值同時處于均值（X）的同一側。,常用質控規(guī)則的符號及定義,56,,LEVEYJENNINGS質控圖結合WESTGARD多規(guī)則質控方法,WESTGARD多規(guī)則質控方法即是將前述的多個質控規(guī)則同時應用進行質控判斷的方法。最初常用的有六個質控規(guī)則，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S規(guī)則作為告警規(guī)則。13S和R4S規(guī)則反映的是隨機誤差。22S、41S和10X反映的是系統(tǒng)誤差，系統(tǒng)誤差超出一定的程度，也可從13S和R4S規(guī)則反映出來。,57,,在LEVEYJENNINGS質控圖方法的基礎上產生，具有LEVEYJENNINGS質控圖方法的優(yōu)點，可通過相似的質控圖來進行分析。假失控和假告警概率低。誤差檢出能力增強。,58,,累積和CUSUM質控方法,累積和CUSUM質控方法于1977年由WESTGARD等提出,對系統(tǒng)誤差有較好的測出能力。,59,60,,“即刻法”質控方法,“即刻法”的實質是一種統(tǒng)計學方法,即GRUBS異常值取舍法。只要有3個以上的數據即可決定是否有異常值的存在。,61,,已知的弱陽性質控每次測定都應至少帶一個已知的弱陽性對照，從而有助于判斷臨床標本的檢測結果是否有效。陰性質控必需,二、定性免疫檢驗質量控制,62,,定量免疫檢驗方法通常需要使用全自動免疫分析儀，由于其對測定結果要求有準確的量值，因此在測定時須用校準品對儀器進行校準室內質控則應選擇特定試劑盒或方法的測定范圍內的高、中和低三種濃度的質控品，以監(jiān)測對不同濃度標本的測定變化。,三、定量免疫檢驗質量控制,63,,第五節(jié)免疫檢驗室內質量控制的數據處理,64,,IQC可確保每次測定與確定的質量標準一致。EQA的實施，將有力地促進臨床免疫檢驗的標準化。,一、免疫檢驗質量保證的意義,65,,1與質量保證相關的定義有哪些，各自的含義是什么2免疫檢驗的質量控制原則是什么3作為標準品和質控品的基本條件是什么兩者有哪些聯系和區(qū)別4室間質量評價的概念及意義。5OCV和RCV的概念。6常用免疫檢驗的質量控制方法有哪些7質量保證、室內質量控制和室間質量評價之間的關系。8臨床免疫學檢測中常見的干擾因素有哪些9免疫檢驗質量保證的意義。10實驗方法診斷效率評價的指標有哪些各自的含義是什么,思考題,66,,與質量保證相關的定義主要有質量保證，室內質量控制，室間質量評價，準確度，偏倚，精密度，重復性條件，批，均值，標準差，變異系數，正態(tài)分布；與實驗方法診斷效率評價相關的定義有診斷敏感性，診斷特異性，診斷效率，陽性預測值，陰性預示值。在免疫測定中，試劑準備、加樣、溫育、洗板、顯色（或測定信號激發(fā)）和測定等每一步驟均對測定結果都可能會產生較大的影響，所有的實驗技術人員在進行相關測定時，必須嚴格按相應的SOP進行操作。,小結,67,,,標準品定值的測定方法可使用參考方法，標準品值的溯源從一級標準的值傳遞到最終試驗所使用的校準物的過程通常由幾個校準步驟組成，包括標準品和測定方法、緩沖液及其基質、稀釋的控制、最終結果的統(tǒng)計學評價和質量控制等。臨床免疫檢測質控圖的選擇、繪制及質控結果判斷包括LEVEYJENNINGS質控圖方法，LEVEYJENNINGS質控圖結合WESTGARD多規(guī)則質控方法，累積和質控方法，“即刻法”質控方法。,68,,IQC僅覆蓋上述各步中的測定分析步驟；而EQA則除了監(jiān)測測定分析步驟外，還包括一個較大范圍的實驗室活動，諸如在標本接收中樣本處理的可靠性，以及測定結果的報告和解釋。QA覆蓋了更寬范圍的活動，最為重要的是標本收集、結果報告和解釋階段。,,69,,謝謝,,70,,謝謝,,71,,謝謝,,72,,謝謝,,73,,謝謝,,74,,謝謝,,75,,謝謝,,76,,謝謝,,77,,謝謝,,78,,謝謝,

簡介：新生兒病房醫(yī)院感染目標監(jiān)測,貴州省醫(yī)院感染管理培訓基地貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科牟霞,201155,我國歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件,1991年，某醫(yī)院新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；1993年，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產婦手術切口的結核分支桿菌感染。2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。2008年，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2009年，山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；2009年，天津薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。,,,,為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行,?新生兒免疫功能低－對病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機會多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進行前瞻性監(jiān)測；?流水線護理操作，忽視了醫(yī)務人員手的清洗消毒,,NICU中收治病人數與院內感染發(fā)生率的關系,什么是目標性監(jiān)測,目標性監(jiān)測TARGETEDSURVEILLANCE針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。,監(jiān)測人群或部門的定位,重點為具有高感染危險的病人病人的護理病區(qū)重癥監(jiān)護病房,心胸外科，腫瘤病房特殊人群新生兒,移植病人,血液透析病人操作/設備CT外科,中央靜脈插管,呼吸機特殊的病原體–MRSA,VRSA,,,,,,如何選擇目標性監(jiān)測項目,感染控制計劃的目的感染并發(fā)癥的危險頻度或水平病區(qū)患者人群操作發(fā)病率；死亡率；費用預防的可能性,基于以下一個或多個標準選擇目標性監(jiān)測的項目,為什么做新生兒目標監(jiān)測,監(jiān)測目的,監(jiān)測高危新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率；建立高危新生兒醫(yī)院感染數據比較體系；發(fā)現醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；評價控制效果。,,,住進新生兒病房的所有新生兒；,,,,監(jiān)測人群,入新生兒病房超過48小時發(fā)生的感染；轉出到其他病房后48小時內確定的感染。,監(jiān)測對象,新生兒按出生體重分類,正常體重兒≥2500G～＜4000G低出生體重兒＜2500G極低出生體重兒＜1500G超低出生體重兒＜1000G巨大兒體重＞4000G,監(jiān)測指標,將新生兒按出生體重分為四組＞2500克、15012500克、10011500克、≤1000克。監(jiān)測總體醫(yī)院感染率，不同出生體重新生兒醫(yī)院感染率，以及不同出生體重新生兒臍/中心靜脈插管、呼吸機的使用率及其相關感染率。,呼吸機相關肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA，VAP,監(jiān)測定義感染前48小時內使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。,,器械相關性感染定義,臍/中心靜脈導管相關血流感染,監(jiān)測定義感染前48小時內使用過臍/中心靜脈導管，留置血管內導管新生兒發(fā)生細菌血癥真菌血癥和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等，且除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。,,器械相關性感染定義,CRBSI感染標本的采集方法,保留導管至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導管采集。導管拔除從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，同時無菌狀態(tài)下取出導管進行定量培養(yǎng)或剪下導管尖端或近心端的5CM交進行半定量平板滾動培養(yǎng)。填寫申請單時，要標明病人的基本相關信息，并注明每瓶標本采血時間、來源和抗菌藥物的使用情況，兩個部位采血時間必須≤5分鐘。,合格標本,前期準備工作醫(yī)務人員的教育和培訓明確人員職責成立項目小組，制定方案,如何做好新生兒醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測呢,只有與人良好的溝通，才能為他人所理解；只有與人良好的溝通，才能得到必要的信息；只有與人良好的溝通，才能獲得他人的盡力相助。,研究表明，我們工作中70的錯誤是由于不善于溝通，或者說是不善于談話造成的。,1有效溝通,這是溝通嗎有效嗎,我已經跟他講了，聽不聽我怎么知道我們開會轉達了，文件也發(fā)了，落實沒問題的這個人沒法交，什么事兒都是他對。沒有合理用藥是醫(yī)生開方的毛病，為什么不找他我看不上他，懶得搭理。什么檢查，不就是挑毛病嘛,這是溝通障礙,宣傳教育；掌握器械相關感染的診斷標準；嚴格掌握使用導管的適應證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理，確保新生兒病房護理質量，以減少器械相關感染的發(fā)生率。,,2組織培訓,3各級人員職責與任務,醫(yī)師護士微生物室工作人員院感專職人員,醫(yī)師,嚴格掌握使用導管的適應證、置管部位、正確的置管的方法。當發(fā)生或懷疑器械相關感染時，應送標本做細菌微生物培養(yǎng)。正確填寫檢驗報告申請單。根據微生物學藥敏結果選擇抗菌治療。,護士,每日定時登記新生兒日志表。觀察新生兒生命體征及插管部位變化。記錄導管置入和拔除的時間以及操作者。加強導管和置管部位護理。當發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。,微生物室工作人員,在檢測標本時應確認標本合格后才進行相應檢測。嚴格遵守檢驗操作規(guī)程，如靜脈導管的定量和半定量培養(yǎng)，在進行靜脈導管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時應記錄報陽時間。3級報告。用計算機打印結果報告單時，標本名稱應嚴格按照送檢單填寫。,院感專職人員,對醫(yī)護人員進行培訓。觀察每個新生兒醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫高危新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。持續(xù)觀察新生兒病房新生兒，在新生兒轉出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調查48小時。檢查護士填寫的新生兒日志，并做協(xié)調工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測數據，分析總結。將監(jiān)測數據反饋給監(jiān)測科室，不斷改進質量。,4成立項目小組，制定方案,有效溝通領導重視，醫(yī)務人員配合組織培訓先進的知識科學指導實踐明確職責扮演好自己的角色項目小組團隊合作,,感染病例發(fā)現的方法,院感專職人員應持續(xù)觀察每一個被調查的新生兒新生兒轉出新生兒病室后，繼續(xù)跟蹤調查48小時；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗報告單、護理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護士了解患者情況等。重點需關注有留置臍/中心靜脈導管和使用呼吸機的新生兒。新生兒出現臍/中心靜脈插管局部紅腫，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時應該去掉敷料，檢查插管部位。通過以上各項指征、實驗室報告等確定相關部位的感染診斷。,“新住進新生兒數”指當日新住進新生兒病房的病人數?！白≡谛律鷥簲怠敝府斎兆≡谛律鷥翰》康牟∪藬?，包括新住進和已經住進新生兒病房的病人?！澳?中心靜脈導管插管數”指當日應用該器械的新生兒數。若患者既置臍導管又置中心靜脈導管，只記數一次。“使用呼吸機數”指當日使用該器械的病人數。,“本月1日新生兒病房病人數”指監(jiān)測月份的第一天已住在新生兒病房病人數,即上月未轉出新生兒病房的病人數。本例中分別為3、1、6、6人?！氨驹滦伦∵M病人數”指在本月新住進新生兒病房的病人數。本例中分別為7、15、17、15人?！氨驹履?中心靜脈導管病人日數”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數。本例中分別為118、139、345、264人?！氨驹率褂煤粑鼨C病人日數”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數。本例中分別為110、127、331、237人?！氨驹伦≡谛律鷥翰》坎∪颂鞌怠敝副驹碌牟∪俗≡谛律鷥翰》靠偺鞌怠１纠謩e為120、151、345、265天。,不同體重組別平均住院日數D/CA/2B/2,日感染率,A指當月第一日新生兒病房的新生兒數B指次月第一日新生兒病房的新生兒數C指當月內入新生兒病房的新生兒數，也就是“新住進新生兒數”一欄的總和；D指當月內所有新生兒住院日數，也就是“住在新生兒數”一欄的總和。,例出生體重≤1000G組的平均住院日數120/73/23/2171,例出生體重≤1000G組的調整日感染率5/1711000‰29240‰,例出生體重≤1000G組的日感染率5/1201000‰4167‰,器械使用率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導管使用率118/1201009833,例出生體重≤1000G組的呼吸機使用率110/1201009167,,器械相關醫(yī)院感染率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導管相關血流感染率2/1181000‰169‰,例出生體重≤1000G組的呼吸機相關肺炎感染率3/1101000‰2727‰,注意事項,登記感染病人時，需與臨床醫(yī)生溝通，確診感染病人。（例次）感染率為％，日（例次）感染率呼吸機相關性肺炎、臍/中心靜脈導管相關性血流感染均‰。例次感染人數、率，均大于或等于感染人數、率。,監(jiān)測結果,制定有意義的干預措施做減少感染的工作改善患者的醫(yī)療護理邊監(jiān)測邊反饋邊干預,謝謝,,EMAILMUMUD117163COMTEL085156230201398405419,

簡介：主編王明旭副主編魏琳,醫(yī)學倫理學,MEDICALETHICS,普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材,第2版,這就是,我們探討的,醫(yī)學倫理學,目錄,第一章緒論第二章醫(yī)學倫理學的形成和發(fā)展第三章醫(yī)學倫理學的主要觀點和基本理論第四章醫(yī)學倫理學的基本原則、規(guī)范與范疇第五章醫(yī)患關系的倫理道德第六章預防醫(yī)學工作中的倫理道德第七章臨床診治工作中的倫理道德,第八章特定人群診治工作的倫理道德第九章護理工作中的倫理道德第十章醫(yī)學科研工作中的倫理道德第十一章衛(wèi)生管理工作中的倫理道德第十二章生育控制與臨終關懷的倫理道德第十三章現代醫(yī)學技術發(fā)展中的倫理問題第十四章醫(yī)學倫理道德的評價和監(jiān)督第十五章醫(yī)學倫理道德的教育和修養(yǎng),目錄,第一章,緒論,蓋醫(yī)之為道，所以續(xù)斯人之命，而與天地生生之德不可一朝泯也元王好古,本章重點1道德的含義和特點2醫(yī)學道德的特點和作用3醫(yī)學倫理學的研究對象和內容,第一節(jié)道德、職業(yè)道德、醫(yī)學道德第二節(jié)倫理學、醫(yī)學倫理學、生命醫(yī)學倫理學第三節(jié)醫(yī)學倫理學與相關學科的關系第四節(jié)學習醫(yī)學倫理學的方法和意義,第一節(jié)道德、職業(yè)道德、醫(yī)學道德,一、道德二、職業(yè)道德三、醫(yī)學道德,一、道德（一）道德的含義道德是人類社會的一種重要意識形態(tài)，是由人們在社會生活實踐中形成的并由經濟基礎決定的，以善惡為評價形式，依靠社會輿論、傳統(tǒng)習俗和內心信念，用以調節(jié)人際關系的心理意識、原則規(guī)范、行為活動的總和。它包括道德意識、道德規(guī)范和道德實踐三個部分。,（二）道德的起源在中外倫理思想史上，有關道德起源問題有過許多不同學派和不同觀點的爭論，較有代表性的大體有如下幾種1“神啟論”宗教唯心主義2“天賦道德論”主觀唯心主義3“人的自然本性論”主觀唯心主義,,道德,,,,,從社會關系分型,,從經濟關系分型,家庭道德社會公德職業(yè)道德自然道德,原始社會道德奴隸社會道德封建社會道德資本主義道德社會主義及共產主義道德,（三）道德的類型（HISTORICALTYPESOFMORALITY）,,道德的特點,穩(wěn)定性,規(guī)范性,社會性,層次性,,,,,二、職業(yè)道德職業(yè)道德（PROFESSIONALMORALITY），是指從事一定職業(yè)的人們在特定的工作環(huán)境中或勞動中的行為規(guī)范總和。,,三、醫(yī)學道德（一）醫(yī)學道德的內涵醫(yī)學道德是職業(yè)道德的一種，可簡稱為醫(yī)德。是指醫(yī)務人員在醫(yī)療衛(wèi)生服務的職業(yè)活動中應具備的品德。醫(yī)學道德是人們在長期的醫(yī)療衛(wèi)生服務活動中產生、積累和發(fā)展起來的，它具有很強的實踐性，它在社會道德體系中占有重要的地位。,（二）醫(yī)學道德的特點1醫(yī)學道德的實踐性與穩(wěn)定性2醫(yī)學道德的繼承性與連續(xù)性3醫(yī)學道德的全人類性,（三）醫(yī)學道德的作用1維護作用2協(xié)調作用3約束作用4促進作用,,第二節(jié)倫理學、醫(yī)學倫理學、生命醫(yī)學倫理學,一、倫理學二、醫(yī)學倫理學三、生命醫(yī)學倫理學,一、倫理學（一）倫理學的含義倫理學（ETHICS）又稱道德哲學，是對人類道德生活進行系統(tǒng)思考和研究的一門科學，是現代哲學的學科分支，如前所述、倫理與道德同義而通用?！皞惱怼备鼈戎赜谏鐣鼜娬{客觀方面，主要指社會的人際“應然”關系，這種關系概括為道德規(guī)范，而“道德”則側重于個體，更強調內在操守方面，指主體對道德規(guī)范的內化和實踐，即主體的德性和德行。,（二）倫理學的發(fā)展倫理學包括中國傳統(tǒng)倫理思想、埃及印度倫理思想，以及西方倫理思想三個不同的體系。它們經過長期的交匯融合，發(fā)展演變而成為當代的倫理學。1中國傳統(tǒng)倫理思想2古埃及古印度的倫理思想3西方倫理思想4馬克思主義倫理學,（三）倫理學的分類現代倫理學的分支學科，主要有1理論倫理學（THEORETICALETHICS）2描述倫理學（DESCRIPTIVEETHICS）3規(guī)范倫理學（NORMATIVEETHICS）4比較倫理學（COMPARATIVEETHICS）5實踐倫理學（PRACTICALETHICS）6應用倫理學（APPLIEDETHICS）,,二、醫(yī)學倫理學（一）醫(yī)學倫理學的研究對象醫(yī)學倫理學屬于應用倫理學的范疇，傳統(tǒng)意義上的醫(yī)學倫理學與醫(yī)學道德學同義。醫(yī)學倫理學以醫(yī)學領域中醫(yī)務人員的醫(yī)德意識和醫(yī)德活動為研究對象。大致可以概括為三類1醫(yī)務人員與病人及其家屬的關系2醫(yī)務人員相互之間的關系3醫(yī)務人員和社會的關系,（二）醫(yī)學倫理學的研究內容1醫(yī)學倫理學的基本理論2醫(yī)學倫理學的基本原則和規(guī)范、范疇體系3醫(yī)學倫理學的教育、評價和修養(yǎng),（三）醫(yī)學倫理學的進展隨著社會經濟、文化和醫(yī)學科學技術的發(fā)展，現代化的醫(yī)學手段日益增多，使醫(yī)療和護理在更大程度上依賴于儀器、設備，致使醫(yī)患關系疏遠，倫理觀念淡??；另一方面，醫(yī)學又在更高層次上把人作為一個整體來認識，把人放在整個社會中加以考察和研究。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)已成為一種龐大的社會化事業(yè)，對社會發(fā)展的影響更加明顯。此外，醫(yī)學模式正從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物心理社會醫(yī)學模式過渡。這種情況，對醫(yī)學倫理學產生了深刻的影響，其表現有1醫(yī)學倫理學的研究范圍擴大2醫(yī)學倫理學的研究內涵加深,,三、生命醫(yī)學倫理學（一）生命醫(yī)學倫理學含義生命醫(yī)學倫理學是在醫(yī)學倫理學基礎上發(fā)展起來的，又稱生命倫理學（BIOETHICS）。我們對生命醫(yī)學倫理學的定義為根據道德價值和原則，運用倫理學的方法，在跨學科的條件下和跨文化的情境中，對生命科學和醫(yī)療衛(wèi)生保健領域內的人類行為進行系統(tǒng)研究的學科。,（二）生命倫理學的研究領域生命醫(yī)學倫理學是多學科交叉的邊緣學科，它的研究內容已經涉及多種學科內容，概括起來大體可以分為五個領域。1理論生命倫理學2臨床倫理學3科技生命倫理學4政策法規(guī)生命倫理學5文化生命倫理學,,第三節(jié)醫(yī)學倫理學與相關學科的關系,一、醫(yī)學倫理學與醫(yī)學二、醫(yī)學倫理學與生物學三、醫(yī)學倫理學和醫(yī)學心理學四、醫(yī)學倫理學和衛(wèi)生法學五、醫(yī)學倫理學與醫(yī)學社會學,,第四節(jié)學習醫(yī)學倫理學的方法和意義,一、學習醫(yī)學倫理學的方法二、學習醫(yī)學倫理學的意義,一、學習醫(yī)學倫理學的方法學習和研究醫(yī)學倫理學，應該堅持以下基本的方法（一）堅持歷史唯物主義的方法（二）堅持理論聯系實際的方法,,二、學習醫(yī)學倫理學的意義（一）醫(yī)德對社會主義優(yōu)越性的發(fā)揮具有重要作用（二）醫(yī)德對建設社會主義精神文明有著重要意義（三）醫(yī)德對醫(yī)學人才的成長有著重要作用,相關外語單詞,漢語英語道德MORALITY倫理學ETHICS道德哲學MORALPHILOSOPHY醫(yī)學倫理學MEDICALETHICS生命倫理學BIOETHICS職業(yè)道德PROFESSIONALETHICS醫(yī)學道德MEDICALMORALITY,典型案例兩男孩手術調包慘遭刀下苦山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院一起醫(yī)療事故文摘報1994123由于醫(yī)護人員的粗心大意，在山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院發(fā)生令人震驚的一幕?；純簞⒋簖垼?歲），因患扁桃體肥大需做扁桃體摘除手術，患兒徐沖（4歲），因患先天性心臟病，等待做法樂氏四聯癥心內修補術。1993年12月22日8時左右，兩位患兒隨各自家長來到該院手術室等候手術。徐沖先被領進手術室，連過巡回護士和全麻等幾關，被送上手術臺，經過20多分鐘的手術，扁桃體被摘除，術后，卻被送至劉大龍父親手中。,劉大龍親屬從術后患兒的發(fā)式臉形懷疑并非自己的親生兒，得到的答復是“這可能屬于麻醉引起的面部變形”。與此同時，應做扁桃體剝離術的劉大龍被領進了手術室進行了全麻，后送上手術臺。經過3個多小時，被誤作了心內修補術。當手術者捧出孩子完好的心臟時，還以為是術前誤診。直到徐沖的母親從醫(yī)護人員手中接過劉大龍的衣服而發(fā)出懷疑時，才發(fā)現兩例手術竟然陰差陽錯。由于手術對象搞錯，劉大龍在被誤做心內修補術的同時，還被輸進了不少異型血液，從而導致嚴重輸血反應，經全力搶救，才保住生命。目前，兩位患兒轉危為安。醫(yī)療事故責任者受到處分。,思考題1道德的本質和類型是什么2醫(yī)學道德的特點和作用是什么3學習和研究醫(yī)學倫理學對醫(yī)療實踐和醫(yī)學科學研究與發(fā)展有何意義,,第二章,醫(yī)學倫理學的形成和發(fā)展,本章重點1中國醫(yī)學倫理思想的發(fā)展歷程2我國優(yōu)良醫(yī)德的內容3西方醫(yī)學倫理思想的發(fā)展歷程4生命倫理學的含義、興起和研究領域,第一節(jié)中國醫(yī)學倫理學的歷史發(fā)展第二節(jié)祖國醫(yī)學道德的優(yōu)良傳統(tǒng)第三節(jié)國外醫(yī)學倫理學的歷史發(fā)展,醫(yī)德學,近代醫(yī)學倫理學,生命倫理學,,,醫(yī)學倫理學的形成與發(fā)展,第一節(jié)中國醫(yī)學倫理學的歷史發(fā)展,一、中國古代的醫(yī)學倫理學思想二、中國近代醫(yī)學倫理學三、社會主義醫(yī)學倫理學,中國古代醫(yī)德史,中華上下五千年的歷史,創(chuàng)造了燦爛的文化,也造就了,輝煌的傳統(tǒng)醫(yī)學,還有那一個個,耳熟能詳的名字,以及他們留給后世的,不盡的財富,（一）萌芽時期（二）形成時期（三）發(fā)展時期（四）相對完善時期,一、中國古代的醫(yī)學倫理學思想中國古代醫(yī)學倫理學思想的發(fā)展過程可以分為四個時期,（一）萌芽時期,從原始社會的晚期到奴隸社會的初中期，包括傳說中的五帝時期和夏朝在古代的社會道德影響下，我國很早就形成了醫(yī)學的目的是為了“以拯夭亡”，“令民知所避就”等醫(yī)德思想,伏羲制九針神農嘗百草獻身試藥,,（二）形成時期,奴隸社會末期至西漢“醫(yī)乃仁術”被普遍信奉為職業(yè)倫理原則黃帝內經產生于戰(zhàn)國，有關于醫(yī)德的大量論述。在“疏五過論”、“征四失論”和“師傳篇”等文中對醫(yī)德作了專門的論述,天覆地載，萬物悉備，莫過于人寶命全形,扁鵲的“起死回生術”人稱“醫(yī)學師祖”?！傲恢巍睗阑钊?，廣傳醫(yī)術扁鵲推崇科學，反對巫術。,扁鵲,,（三）發(fā)展時期,東漢至宋代東漢名醫(yī)張仲景所著傷寒雜病論，其序言就是一篇具有很高價值的醫(yī)德文獻隋唐孫思邈撰著的備急千金要方，其中大醫(yī)習業(yè)和大醫(yī)精誠，主張醫(yī)家必須具備“精”和“誠”的精神。所謂“精”就是要具有精湛的醫(yī)術，所謂“誠”就是指醫(yī)生應具備高尚的醫(yī)德。只有具備“精”和“誠”的醫(yī)家才是“大醫(yī)”，即高尚而優(yōu)秀的醫(yī)家,東漢張仲景傷寒雜病論金匱要略“醫(yī)方之祖”“醫(yī)圣”重醫(yī)術發(fā)展創(chuàng)新，反對迷信。務實，痛斥同行把人命當兒戲，對學術精益求精。,東漢末年華佗（外科始祖）,外科和針灸最為著名，創(chuàng)造性使用麻醉劑另有“五禽戲”我國較早期的醫(yī)療保健操。不畏名利，不貪富貴。,孫思邈醫(yī)術高明，醫(yī)德高尚。被尊稱為“藥王”,,“人命至重，有貴千金”,,李時珍的本草綱目是中國藥學高度發(fā)展的一個重要標志，至今仍是國內外學者研究中國醫(yī)學和中國藥學的寶貴資料，有多種文字譯本。,李時珍本草綱目,,（四）相對完善時期,宋元明清時期醫(yī)藥學家們對孫思邈提出的醫(yī)德思想進行了補充和發(fā)展明代陳實功在外科正宗中對我國古代醫(yī)德做了系統(tǒng)總結，他概括了“醫(yī)家五戒十要”清代喻昌在醫(yī)門法律一書中豐富和完善了傳統(tǒng)醫(yī)德評價理論，確立了醫(yī)德評價的客觀標準,,二、中國近代醫(yī)學倫理學中國近代醫(yī)學倫理思想是伴隨著反帝、反封建、反官僚資本主義的革命斗爭而形成和發(fā)展的，最初是以愛國主義和革命人道主義為其特征。鴉片戰(zhàn)爭以后，在中國既存在著中國傳統(tǒng)醫(yī)德，也存在著半殖民地半封建社會所特有的醫(yī)德。1926年的中國醫(yī)學刊有中華醫(yī)學會制定的醫(yī)學倫理學法典。1932年6月上海出版了由宋國賓主編的醫(yī)業(yè)倫理學，這是我國第一部較系統(tǒng)的醫(yī)學倫理學專著。,新民主主義革命時期醫(yī)德的內容,革命的醫(yī)務人員，在對待醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時，忠誠于人民的革命事業(yè)，忠誠于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。對待傷病員，舍己為人，始終把傷病員的身體健康放在首位，甚至不惜用自己的鮮血和生命保護傷病員的安全和健康以高度的革命責任感，刻苦鉆研、精益求精、努力提高醫(yī)療技術水平。對待同行，生死與共，團結互助，發(fā)揚革命的集體主義精神在艱苦的環(huán)境下，艱苦奮斗、自力更生、排除萬難，忠實地履行自己的職責；對待敵軍傷兵也實行革命人道主義。,,白求恩（18901939）加拿大人，1938年初為支援中國的抗日戰(zhàn)爭率加美援華醫(yī)療隊來到中國。他用精湛的醫(yī)療技術為中國的抗日軍民服務，并為八路軍培養(yǎng)了大批醫(yī)務人員。后因在醫(yī)治傷員時感染中毒，于1939年11月12日在唐縣黃石口村逝世。,白求恩大夫在五臺山松巖口“模范醫(yī)院“手術室進行手術,古人說‘與人為善，與己為善?！?白求恩常常把自己的衣服、糧食，甚至把自己的鮮血獻給八路軍傷員。白求恩的名字和他的事跡很快傳遍了八路軍的各個戰(zhàn)場，戰(zhàn)士以他為榜樣奮勇殺敵。中國人反法西斯的斗爭精神也感染了白求恩，他在給友人的信中寫到，“我的確非常疲倦，但我從未像現在這樣愉快，因為人們需要我。”,白求恩臨終前給聶榮臻的遺囑親愛的聶司令員今天我感覺非常不好也許我會和你們永別了請你給蒂姆布克寫一封信，地址是加拿大多倫多城威靈頓街第十號門牌。用同樣的內容寫給國際援華委員會和加拿大民主和平聯盟會。告訴他們，我在這里十分快樂，我惟一的希望就是能夠多有貢獻。這些信可以用中文寫成，寄到那邊去翻譯。把我的相片、日記、文件和軍區(qū)故事片等一概寄回那邊去，由蒂姆布克分散，并告訴他有一個電影的片子將要完成。,,所有這些東西都裝在一個箱子里，用林賽下先生送給我的那18美金作寄費。這個箱子必須很堅固，用皮帶捆住鎖好，再外加三條繩子保險。請求國際援華委員會給我的離婚妻子撥一筆生活的款子，或是分期給也可以。在那里我對她應負的責任很重，決不可以因為沒有錢而把她遺棄了。向她說明，我是十分抱歉的但同時也告訴她，我曾經是很快樂的。兩個行軍床，你和聶夫人留下吧，兩雙英國皮鞋也給你穿了。馬靴和馬褲給冀中的呂司令。賀龍將軍也要給他一些紀念品。給葉部長兩個箱子，游副部長8種器械，杜醫(yī)生可以拿15種。打字機和松緊繃帶給郎同志。手表和蚊帳給潘同志。,,給我的小鬼和馬夫每人一床毯子，并另送小鬼一雙日本皮鞋。照相機給沙飛，貯水池等給攝影隊。醫(yī)學的書籍和小鬧鐘給衛(wèi)生學校。每年要買250磅奎寧和300磅鐵劑，專為治療患瘧疾者和貧血病患者。千萬不要再往保定、天津一帶去購買藥品，因為那邊的價錢要比滬、港貴兩倍。最近兩年是我平生最愉快、最有意義的日子，感覺遺憾的就是稍嫌孤悶一點。同時，這里的同志，對我的談話還嫌不夠。我不能再寫下去了。讓我把千百倍的謝忱送給你和其余千百萬親愛的同志。諾爾曼白求恩,,柯棣華印度人，1938年8月參加印度援華醫(yī)療隊，月到中國，支援中國的抗日戰(zhàn)爭，熱情為中國抗日軍民服務。后因積勞成疾，于1942年12月9日在唐縣葛公村病逝,,三、社會主義醫(yī)學倫理學,概括地說，新中國成立后，醫(yī)學倫理學的發(fā)展經歷了曲折前進的三個階段第一階段（1949～1966年）第二階段（1966～1976年）第三階段（1976～至今）,第一階段（1949～1966年）1949年，中國人民政治協(xié)商會議通過的共同綱領第48條，規(guī)定了“提倡國民體育，推廣醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，并注意保護母親、嬰兒和兒童的健康”的任務1952年，黨中央提出了衛(wèi)生工作“面向工農兵，預防為主，團結中西醫(yī)，與群眾運動相結合”的四大方針1954年9月，我國第一部憲法第93條就明確規(guī)定了保護人民群眾健康的權利，確立勞動者有權享受休息、休養(yǎng)、治療和福利設施1965年，毛澤東提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農村去”的號召,,第二階段（1966～1976年）絕大多數的醫(yī)務人員仍然是忠于職守，抱著對人民的健康負責的態(tài)度，勤奮地工作，并且仍然保持著高尚的醫(yī)德情操但是，“文化大革命”的干擾，社會主義的醫(yī)學人道主義精神受到了嚴重的破壞,,第三階段（1976～至今）1981年9月,建國以來第一本醫(yī)學倫理教材醫(yī)德學概論由上海第二醫(yī)科大學編寫出版1981年6月，舉行了第一次全國醫(yī)學倫理道德學術討論會，會議向全國醫(yī)藥院校倡議開設醫(yī)學倫理學課程，同時，確定了“救死扶傷、防病治病、實行社會主義人道主義，全心全意為人民服務”的醫(yī)德原則1981年10月18日衛(wèi)生部頒發(fā)了醫(yī)院工作人員守則和醫(yī)德規(guī)范,1988年，在衛(wèi)生部頒布的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及其實施辦法中提出了，概括為“救死扶傷，人道待人；尊重病人，一視同仁；文明禮貌，關心體貼；謹言慎行，保守醫(yī)密；互學互尊，奮發(fā)進取；廉潔奉公，遵紀守法”的七條醫(yī)德規(guī)范1997年全國衛(wèi)生工作會議通過的中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中提出了“發(fā)揚白求恩精神，樹立救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱情、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)的行醫(yī)風尚”，作為醫(yī)德規(guī)范1999年5月1日起施行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法標志著我國的衛(wèi)生事業(yè)已步入法制化軌道,中國醫(yī)學倫理學雜志,我國目前唯一的關于醫(yī)德醫(yī)風的大型學術刊物HTTP//WWWYXLLXCOM/SHOUYEASP,,她，沒有舉世聞名的發(fā)明，卻是中國科學院第一個女院士；她并未得過什么國際獎，可是國內外都尊敬她；她也沒有子女，但千千萬萬的產婦、兒童都叫她媽媽、奶奶她是誰呢,,,林巧稚教授,王忠誠報告（錄像）,當代最可愛的人,為了人民的安康與幸福，2003年的春夏之際，在那場沒有硝煙的戰(zhàn)役中，他們用血肉之軀筑起一道不朽的長城，用無私奉獻和赤誠愛心鑄就新時代的英雄群雕,永遠的白衣戰(zhàn)士廣東省中醫(yī)院護士長葉欣,,主任醫(yī)師鄧練賢殉職抗“非典”前線,山西省人民醫(yī)院急診科副主任梁世奎因公殉職,以生命之軀迎擊“非典”武警北京總隊醫(yī)院主治醫(yī)師李曉紅,寫在“生命線”上的英雄贊歌廣州市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護室主任陳洪光,和平醫(yī)院護理長陳靜秋,,第二節(jié)祖國醫(yī)學道德的優(yōu)良傳統(tǒng),祖國醫(yī)學的典籍浩如煙海，在歷代醫(yī)療實踐中形成的優(yōu)良醫(yī)德傳統(tǒng)，內容十分豐富，大致可概括為以下幾個方面一仁愛救人、赤誠濟世的事業(yè)準則二清廉正直、不圖錢財的道德品質三虛心好學、刻苦鉆研的學習作風四認真負責、一絲不茍的服務態(tài)度五不畏權貴、忠于醫(yī)業(yè)的獻身精神六不斷總結、勇于創(chuàng)新的精神,,第三節(jié)國外醫(yī)學倫理學的歷史發(fā)展,一、國外古代醫(yī)學倫理思想二、國外近代醫(yī)學倫理學三、當代醫(yī)學倫理學發(fā)展概況四、生命倫理學,一、國外古代醫(yī)學倫理思想一古希臘醫(yī)學道德二古羅馬醫(yī)學道德三印度醫(yī)學道德四阿拉伯醫(yī)學道德,,二、國外近代醫(yī)學倫理學,18世紀，德國柏林大學教授醫(yī)生胡弗蘭提出了救死扶傷、治病救人的醫(yī)德十二箴1803年，英國的托馬帕斯瓦爾出版了世界上第一部醫(yī)學倫理學1847年，美國醫(yī)學會成立，制訂了醫(yī)德教育標準和醫(yī)德守則1864年8月，在日內瓦簽訂了日內瓦國際紅十字會公約,,三、當代醫(yī)學倫理學發(fā)展概況,1提出了國際性的醫(yī)學道德原則1946年，制訂了紐倫堡法典，制定了關于人體實驗的基本原則，“一是必須有利于社會，二是應該符合倫理道德和法律觀點”1948年，世界醫(yī)學會頒布了醫(yī)學倫理學日內瓦協(xié)議法1949年，世界醫(yī)學會通過世界醫(yī)學會國際醫(yī)德守則1953年7月，國際護士會制定了護士倫理學國際法1964年，通過了赫爾辛基宣言，制定了關于指導人體實驗研究的重要原則，強調了人體實驗必須知情同意,1968年8月，通過悉尼宣言，確定了死亡的道德責任和器官移植道德原則1972年10月，通過了齒科醫(yī)學倫理的國際原則，作為每位齒科醫(yī)生的指南1975年10月，通過了東京宣言，規(guī)定關于對拘留犯和囚犯給予折磨、虐待、非人道的對待懲罰時，醫(yī)師的行為準則1977年在夏威夷召開的第六屆世界精神病學大會，通過了關于精神病醫(yī)生道德原則的夏威夷宣言1981年，世界醫(yī)學大會通過了病人權利宣言2各個國家相繼制定了全國性的醫(yī)德法規(guī)與文件,,四、生命倫理學生命倫理學一詞首先由美國的波特（POTTERVR）使用，他對生命倫理學定義如下“利用生命科學以改善人們生命質量的事業(yè)，同時有助于我們確定的目標，更好地理解人和世界的本質。因此，它是生存的科學，有助于人們對幸福和創(chuàng)造性生命開出處方”。,（一）生命倫理學興起的主要過程20世紀60年代以來，生物醫(yī)學技術發(fā)展十分迅速，在醫(yī)學實踐中，人們由遇到的許多技術問題而激發(fā)起對倫理難題的思考。,權利運動和生育控制稀有衛(wèi)生資源的分配人體實驗問題器官移植與新的死亡標準,（二）生命倫理學的基本原則和代表著作,BEAUCHAMPT和CHILDRESSJ的生物醫(yī)學倫理學原理韋厄的生物醫(yī)學理論EPELLEGRINO和DCTHOMASMA的醫(yī)學實踐的哲學基礎和為了病人的利益維亞奇的醫(yī)學倫理學原理RAANANGILLON的哲學的醫(yī)學倫理學最重要的是1978年由肯尼迪倫理研究所出版的四卷本生命倫理學百科全書,（三）生命倫理學的研究內容生命倫理學的研究內容主要包括生命控制、死亡控制、行為控制以及衛(wèi)生資源的分配等內容。生命控制，包括避孕、流產、人工授精、體外受精、無性繁殖等；遺傳和優(yōu)生方面包括產前診斷、性別選擇、遺傳咨詢、基因療法、DNA重組、優(yōu)生等；器官移植等。死亡控制包括腦死亡及心肺死亡標準；安樂死和有缺陷新生兒的處理等。行為控制指對精神患者的行為控制，包括藥物控制、器械控制和手術控制。稀有衛(wèi)生資源分配，包括宏觀和微觀分配兩種形式。,2000年7月20日中國青年報載文“怎會有那么多冷酷的心”烏魯木齊居民劉華東，帶著不慎被開水燙傷的生命垂危的3歲幼兒，先后跑了4家醫(yī)院，奔波幾十里，均被以種種理由拒收。距燙傷4個小時后，終于住進蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院時，孩子已經奄奄一息，終因耽擱過久，嚴重脫水，休克死亡。據有關人士說，這4家醫(yī)院只要有一家及時收治，悲劇就不會發(fā)生。,典型案例,思考題１如何評價我國傳統(tǒng)醫(yī)德的內容２試分析醫(yī)德學、醫(yī)學倫理學和生命倫理學的相互關系。３學習中外醫(yī)學倫理思想發(fā)展史對我們產生哪些啟示,,第三章,醫(yī)學倫理學的主要觀點和基本理論,本章重點1生命神圣觀的含義和歷史作用2生命質量與生命價值觀的含義及主要特征3醫(yī)學人道觀人權觀的核心內容4道義論和后果論、公正論與公益論的含義和實質,第一節(jié)醫(yī)學倫理學和生命倫理學的屬性第二節(jié)醫(yī)學倫理學的主要觀點第三節(jié)醫(yī)學倫理學的基本理論第四節(jié)醫(yī)學倫理學理論的作用,第一節(jié)醫(yī)學倫理學和生命倫理學的屬性,一、醫(yī)學倫理學與倫理學二、醫(yī)學倫理學與生命倫理學三、醫(yī)學倫理學和生命倫理學的主要研究內容,一、醫(yī)學倫理學與倫理學,倫理學,規(guī)范倫理學,非規(guī)范倫理學,描述性倫理學,應用規(guī)范倫理學,普通規(guī)范倫理學,元倫理學,,,,,,,,二、醫(yī)學倫理學與生命倫理學三、醫(yī)學倫理學和生命倫理學的主要研究內容從行為三要素綜合加以考慮醫(yī)學及生命倫理學的主要內容可從五個層面展開1理論層面2臨床層面3研究層面4政策方面5心理文化層面,,第二節(jié)醫(yī)學倫理學的主要觀點,一、生命神圣觀二、生命質量觀與生命價值觀三、人道觀和權利觀,一、生命神圣觀（一）生命神圣觀的含義及其產生的基礎1生命神圣觀是醫(yī)學活動本身的內在要求2自然科學和醫(yī)學科學及歐洲文藝復興運動對生命神圣觀發(fā)展的推動,（二）對生命神圣觀的歷史評價1生命神圣觀的歷史意義（1）從道德角度強化了醫(yī)學的宗旨（2）為醫(yī)學道義理論形成及發(fā)展奠定了思想基礎2生命神圣觀的局限性（1）缺乏人類成熟的理性基礎（2）是一種抽象化的生命觀,,二、生命質量觀與生命價值觀（一）生命質量的含義及其歷史意義1生命質量的含義從醫(yī)學倫理學的角度講，我們可以把生命（人的生命）定義為人的生命是一種自覺的合乎理性的存在，是生物學生存與社會學生存的統(tǒng)一體2生命質量與生命價值觀的歷史意義（1）使醫(yī)學價值觀更加深刻與合理（2）使醫(yī)學倫理學研究方法和理論基礎更加進步與科學（3）為化解當代醫(yī)學道德難題奠定了理論基礎,二生命價值與質量觀的內容及主要特征1在生命價值觀上與道義論不同，道義論認為生命是神圣不可侵犯的，堅決反對干預人的生命過程，要求在任何時候和任何狀態(tài)下都要強調人的生命的神圣性。生命價值與質量觀認為，人類可以根據整體利益，有條件的而且是人道的干預人的生命的過程，醫(yī)學目標不應當是機械的保全人的性命，更重要的是要去發(fā)展和完善人的生命。,2在醫(yī)學價值觀上與道義論不同，道義論在醫(yī)學價值取向上，是以關心病人個體生命，促進醫(yī)學發(fā)展為其價值目標的。而生命質量及價值觀則認為，應當從社會公共利益和長遠利益出發(fā)，來判斷生與死的價值；醫(yī)學價值目標不僅應當維護個體生命權益，而且更應當服務于人類整體利益；它認為應當把道義論所局限的醫(yī)患關系，擴展為醫(yī)護人員包括醫(yī)療團體與社會的關系。,3在醫(yī)務價值觀上與道義論不同，道義論只將對義務理解界定在醫(yī)患關系上，只講醫(yī)者對患者的義務，而不講患者的義務，并且它所講的義務也是從個體關系上展開的。生命價值及質量觀則認為，義務應當是全方位的，不僅存在于醫(yī)患個體之間，同時也存在于個體與社會、國家、集體之間，并且所講的義務關系是雙向的，而不是像傳統(tǒng)道義論理解的那種單向義務關系。它主張將對病人的責任與對社會的責任統(tǒng)一起來。,4在時空價值上與道義論不同，道義論只關注“眼下”道德律令的履行，并不十分關注其行為后果，在時空

簡介：醫(yī)院感染監(jiān)測,四川省人民醫(yī)院,醫(yī)院感染管理是當前醫(yī)院醫(yī)療質量管理中一個十分重要的部分，隨著現代醫(yī)療技術的發(fā)展，各種先進的診斷和治療器械及抗生素的廣泛應用以及近年來新病原菌的出現，老齡人群增多等因素使醫(yī)院感染已成為急待解決的實際問題，需要通過有效的監(jiān)測來掌握不斷變化的醫(yī)院感染危險性，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生質量和安全性。因此醫(yī)院感染管理是以監(jiān)測為基礎，控制為目標。沒有監(jiān)測為依據的控制措施是盲目的，只有監(jiān)測而不采取行動是無意義的。,醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展醫(yī)院感染監(jiān)測的分類醫(yī)院感染監(jiān)測的定義醫(yī)院感染監(jiān)測的目的醫(yī)院感染監(jiān)測的方法資料的整理分析與反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展趨勢,一、醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展醫(yī)院感染監(jiān)測最早可以追溯到１９世紀早期對病人截肢后感染病死率的監(jiān)測。在１９世紀中期西方對產婦褥熱的研究奠定了現代醫(yī)院感染監(jiān)測方法的基礎。美國在２０世紀５０年代開始了對疾病的監(jiān)測與控制，他們是以監(jiān)測來帶動預防和控制，并取得了較好的成效。美國現在已把醫(yī)院感染監(jiān)測劃入了更大的病人安全監(jiān)控系統(tǒng)中。,我國醫(yī)院感染監(jiān)測晚美國３０年，從１９８６年開始參照美國的醫(yī)院感染監(jiān)測模式開展了醫(yī)院感染監(jiān)測工作。從最初的１７所醫(yī)院發(fā)展到現在的１３０多所醫(yī)院，監(jiān)測的病人數達到１００萬人以上。全國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的建立標志著我國醫(yī)院感染管理工作進入了一個新的階段。雖然起步晚，但發(fā)展快。,二、醫(yī)院感染監(jiān)測包括了醫(yī)院感染病例監(jiān)測消毒效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測的定義,醫(yī)院感染病例監(jiān)測是指系統(tǒng)地、連續(xù)不斷地收集一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布及其各種影響因素的資料，并對收集的資料定期進行整理和分析，然后將得到的信息及時反饋給相關的部門，制定或改進防治措施，并對防治措施進行評價以達到控制醫(yī)院感染的目的。,這個定義包含了以下幾個內涵,醫(yī)院感染監(jiān)測的時間監(jiān)測是長期的、連續(xù)不斷的，因此要有一個長期的監(jiān)測計劃（其過程是監(jiān)測控制監(jiān)測）,,醫(yī)院感染監(jiān)測的對象一定人群（主要是住院病人）醫(yī)院感染監(jiān)測的內容影響醫(yī)院感染發(fā)生和分布的各種因素（部位、年齡、科室、易感因素）,最后要對收集的資料進行整理和分析，使其成為有意義的信息。如果做了監(jiān)測了不統(tǒng)計不分析或統(tǒng)計分析后不反饋都是對醫(yī)院感染監(jiān)測的意義不認識不明確的表現。按照醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）的規(guī)定，這些信息要每月進行匯總、分析，每季度向主管院長和全院醫(yī)務人員反饋。,四、醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,醫(yī)院感染監(jiān)測是要花費大量人力、物力和財力的，所要達到的最終目的是預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。,降低醫(yī)院感染的發(fā)生醫(yī)院感染9095是呈散發(fā)的形式，我國絕大部分醫(yī)院報道的醫(yī)院感染散發(fā)基本上都是來自監(jiān)測。通過監(jiān)測收集的資料可以了解本單位醫(yī)院感染的基本情況，掌握這些信息可以深入的認識醫(yī)院感染的調整和規(guī)律性，從而制定有效的醫(yī)院感染控制措施減少工作的盲目性，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。,及時發(fā)現醫(yī)院感染的暴發(fā)流行暴發(fā)即是指在短時間內某一病人群體突然發(fā)生數例（34例）同種同源病原體引起的感染。醫(yī)院感染的暴發(fā)流行占510，通過監(jiān)測可以及時發(fā)現流行和暴發(fā)流行的苗頭，及時將暴發(fā)流行控制在萌芽階段。但要注意的是局部的暴發(fā)流行更多的是依靠臨床和微生物實驗室的資料而非常規(guī)的監(jiān)測。,新的醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定５例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致病人死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致３人以上人身上損害后果的經調查證實的要在１２小時內向當地政府、衛(wèi)生行政部門和疾病預防機構報告。,,利用監(jiān)測資料為醫(yī)院工作用監(jiān)測得到的信息來對醫(yī)院的全體工作人員（包括管理者）進行醫(yī)院感染相關知識的宣傳和教育，提高他們對醫(yī)院感染的認識和危險性的警覺，使他們將醫(yī)院感染控制成為自己的自覺行動；另一方面，當醫(yī)院面臨病人或社會上對醫(yī)院感染方面的投訴或指控時，完整的監(jiān)測資料可以為醫(yī)院進行法律、法規(guī)方面的辯護。但要注意的是監(jiān)測資料應是準確、真實和公正。,評價控制措施的效果通過監(jiān)測發(fā)現問題制定了相應的控制措施后，是否有效還得通過持續(xù)的監(jiān)測才能得到證實，因此對各種監(jiān)測方法和控制措施進行績效評估是醫(yī)院感染監(jiān)測的一項重要內容。,為科研工作服務通過監(jiān)測可以發(fā)現工作中存在的問題，需要進行深入的研究，為開展科研工作提供了一個好的切入點。,五、監(jiān)測的方法監(jiān)測時要注意以下幾個基本問題,監(jiān)測的范圍是開展全面這綜合性監(jiān)測還是開展目標性監(jiān)測（要根據自己醫(yī)院的實際情況例如醫(yī)院給監(jiān)測工作配備的人力、物力和財力情況來定。）是開展主動性監(jiān)測還是被動性監(jiān)測（主要是針對專職人員）是開展前瞻性監(jiān)測還是回顧性監(jiān)測,監(jiān)測前要完成的幾個基礎工作,首先要取得醫(yī)院領導的支持監(jiān)測是醫(yī)院感染的重要組成部分，是醫(yī)院感染控制的基礎。因此首先要使醫(yī)院領導認識到醫(yī)院感染監(jiān)測的重要性，爭取到他們的支持與認可，這樣才能從組織管理、人力、物力和財力上得到保證。,其次要提高全體醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的認識要向全體醫(yī)務人員宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測工作的意義、監(jiān)測的內容、方法與步驟，得到他們的理解，使他們積極參與到醫(yī)院感染監(jiān)測與控制中來，這樣監(jiān)測工作才有廣泛的基礎。,要掌握好醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染診斷標準是進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作的重要依據，因此要組織醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染的相關知識，使他們充分認識和掌握醫(yī)院感染的定義和診斷標準，才能及時發(fā)現和報告醫(yī)院感染病例。,要充分利用醫(yī)院感染三級監(jiān)控組織的作用發(fā)揮醫(yī)院感染臨床管理小組在醫(yī)院感染監(jiān)測中的骨干作用，擴大醫(yī)院感染專職人員的視野和力量。,要設計或準備好醫(yī)院感染病例登記表，表格要簡練實用。還要將表格內的各項指標的意義、正確的填寫方法向有關人員解釋清楚，使之成為有用的資料。,資料的來源醫(yī)院感染病例監(jiān)測的核心是要發(fā)現并搜集感染病例資料，然后圍繞這些資料進行相關因素的調查分析。其資料的來源很多，主要有包括以病人和實驗室檢查為基礎的信息，這些信息是尋找醫(yī)院感染的重要線索，為診斷是否感染提供參考依據。,尋找醫(yī)院感染的線索有通過查房或查閱醫(yī)療和護理記錄了解病人是否存在感染的情況。如有無發(fā)熱、傷口情況或其他感染的有關臨床體征；有無侵入性、高感染危險性的器械使用或操作情況（如留置尿管、血管內置管、機械通氣、手術操作等）；,是否使用了抗菌藥物；實驗室檢查（血象、抗原抗體、細菌培養(yǎng)及藥敏情況）；其他診斷性檢查（影象學檢查和組織病理學檢查等）；以及住院時間、病人年齡和既往的基礎疾病等。,監(jiān)測的類型全面綜合性監(jiān)測目標性監(jiān)測,全面綜合性監(jiān)測全面綜合性監(jiān)測是我國醫(yī)院感染管理規(guī)范要求的一種監(jiān)測方法，也是現階段大部分醫(yī)院所采用的一種行之有效的監(jiān)測方法。即是對全部住院病人進行一種全面的監(jiān)測，它包括了病人的所有感染部位、所有接觸到的危險因素、病原微生物和抗生素使用情況等。從而可以了解全院和各科室、病房醫(yī)院感染基本情況。,這種監(jiān)測不僅可提供一所醫(yī)院的總體情況，而且還能早期鑒別潛在的醫(yī)院感染的聚集性，并為下一步開展目標性監(jiān)測提供科學依據。其不足是費用成本較高和勞動強度較大。,全面綜合性監(jiān)測中另一個重要的類型現患率調查。即是利用普查或抽樣調查的方法，搜集一個特定時間內實際處于一定危險人群中醫(yī)院感染實際病例的資料（包括以往發(fā)病至調查時尚未愈的舊病例）?，F患率調查由于是短時間的前瞻性調查，不易漏掉病例可以全面了解醫(yī)院感染的情況。一般在開展重大的長期的監(jiān)測活動之前，先開展一次現患率調查，對接下來的工作是很有幫助的。,目標性監(jiān)測這是目前醫(yī)院感染監(jiān)測發(fā)展的一個方向，即是對醫(yī)院感染的某個部分或某個事件確定一個明確的目標進行監(jiān)測。而目標的確定是要根據全面綜合性監(jiān)測提供的信息結合自己醫(yī)院的具體情況進行選擇。,例如某醫(yī)院主要醫(yī)院感染的相對頻率與相對重要性的評價感染部位構成比增加住院天數構成比增加的總費用構成比外科切口248895710228642肺炎10370249519泌尿道42175113208113菌血癥559474783其他1969486803合計1001562100245754100,,,,常用的目標監(jiān)測有感染部位監(jiān)測部門監(jiān)測輪轉監(jiān)測,感染部位監(jiān)測主要集中于一些特殊感染部位的監(jiān)測。常見的部位有下呼吸道感染，如呼吸機相關肺炎（有較高的死亡率）；手術部位感染率（可導致住院時間延長和經濟損失增大）；以及多重耐藥菌感染等，醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定縣級以上醫(yī)院和床位數≥300張的其他醫(yī)院，均要對醫(yī)院感染的病原菌和抗生素的敏感性進行監(jiān)測。這種監(jiān)測主要是以實驗室為基礎，由實驗室向病房提供微生物分布和對抗生素敏感性的報告。,部門監(jiān)測針對高危險的科室和區(qū)域進行監(jiān)測。如監(jiān)護室、血液和燒傷病房、腫瘤科、新生兒病房等。這種監(jiān)測比較適合感染控制人力不足的單位，但由于監(jiān)測主要集中在較少的科室或部門，常易遺漏醫(yī)院其他部門的醫(yī)院感染。,輪轉監(jiān)測有計劃、有組織、呈周期性在一個某時期監(jiān)測某一個部門，使醫(yī)院的所有部門在連續(xù)的周期內得到監(jiān)測。一般醫(yī)院的每個部門一年應被評估一次。主要適用于感染發(fā)生較少的部門，并且可以彌補其他監(jiān)測方法所無法顧及的部門和區(qū)域。,上述幾種監(jiān)測方法各有不同的特點，要求的條件也有不同，各有其優(yōu)缺點。要掌握各種監(jiān)測方法所需要的條件，其人力物力和財力是否能達到預定的目標。,開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作需要感染專職人員、實驗室人員和臨床工作人員一起協(xié)同合作，目前認為較好的方法是配備足夠的感染專職人員，采取分片包干的方法，定期對所管轄的科室進行監(jiān)測。,六、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的整理分析和反饋資料的整理和分析是將收集到的大量的、分散的原始資料進行科學的整理，綜合的分析使之成為有用的信息。一般有以下幾個步驟,資料的審核首先要對原始資料進行審核，檢查感染病例資料是否填寫完整或符合規(guī)定，有無邏輯錯誤。,資料的統(tǒng)計和分析要對原始資料按事物的性質進行分類和統(tǒng)計，然后應用多方面的知識（如流行病學、統(tǒng)計學、醫(yī)院感染專業(yè)知識等）進行分析、綜合并與既往的資料進行比較，找出疾病的規(guī)律性。統(tǒng)計時要注意疾病分類以出院第一診斷為準，還有按科室分類和按感染部位分類等，然后進行分類統(tǒng)計計算出各種率、百分數和構成比等。統(tǒng)計時要巧妙的運用圖表使分析報告清晰，一目了然。,某院2005年全院醫(yī)院感染時間分布圖,,某院2005年部分非手術科室醫(yī)院感染的情況圖,,資料的填寫與反饋監(jiān)測不是目的，要將監(jiān)測結果按規(guī)定填表并做成書面材料向有關領導和部門匯報，并向需要和應該了解情況的個人和部門反饋，這是監(jiān)測工作的最后一步，也是至關重要的一步。還要注意妥善保管好監(jiān)測資料。,醫(yī)院感染監(jiān)測的主要計算指標醫(yī)院感染發(fā)病率指一定時間內處于一定危險人群中新發(fā)生的醫(yī)院感染病例頻率。按照衛(wèi)生部2000年頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定一、二、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為7、8和10。,在我省現行的醫(yī)院感染病例監(jiān)測中，采用的是每個住院病人都填寫一份醫(yī)院感染登記表（不論其是否發(fā)生醫(yī)院感染）。這樣出院人數即為分母，感染病例則為分子，便可統(tǒng)計出醫(yī)院感染發(fā)病率。（醫(yī)院感染發(fā)病率同期新發(fā)醫(yī)院感染病例/一定時間危險人群數100）。例如某醫(yī)院1月出院病人580人，同期發(fā)生醫(yī)院感染37人。醫(yī)院感染發(fā)病37/58010064,醫(yī)院感染例次發(fā)病率在醫(yī)院感染監(jiān)測中，有些病人可能發(fā)生多次或多種感染，應計算醫(yī)院感染例次發(fā)病率，感染例次發(fā)病率一般高于感染發(fā)病率。（醫(yī)院感染例次發(fā)病率同期新發(fā)生的醫(yī)院感染例次數/一定時間危險人群數100）,漏報率醫(yī)院感染病例的發(fā)現常常低于實際情況，由于各種原因，在監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率時，漏報感染病例是難免的。因此定期進行漏報調查是一項很重要的工作。根據醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定醫(yī)院每年應開展醫(yī)院感染漏報調查，漏報率應低于20。（漏報率漏報病例數/漏報病例數已報病例數100）,構成比說明某一事物內部各組成部分所占比重或分布。構成比某一組成部分的觀察單位數/同一事物各組成部分的單位總數100,例如某院某月發(fā)生醫(yī)院感染120例次，其中下呼吸道感染57例，手術傷口感染14例，胃腸道感染33例，泌尿道感染16例。下呼吸道感染構成比57/120100475手術傷口感染構成比14/120100116胃腸道感染構成比33/120100275泌尿道感染構成比16/120100133,七、醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展趨勢,醫(yī)院感染監(jiān)測方法全面綜合性監(jiān)測向多樣化的監(jiān)測方法發(fā)展。監(jiān)測范圍監(jiān)測范圍從單純住院病人監(jiān)測擴大到以住院病人為主，并有醫(yī)務人員、部分門診病人和陪護等。監(jiān)測內容從單純的發(fā)病率監(jiān)測發(fā)展到近年來用醫(yī)院感染監(jiān)測方法對非醫(yī)院感染事件的監(jiān)測。,監(jiān)測的評估目前對醫(yī)院感染監(jiān)測工作的評價已不單憑發(fā)病率的高低，而是全面考慮醫(yī)院感染導致的住院時間延長、費用的增加以及醫(yī)院感染的后果（如致死、致殘的嚴重程度）等方面綜合衡量。即注重醫(yī)院感染的效績分析。不再只追求監(jiān)測資料的數量，更注重監(jiān)測資料的質量。,監(jiān)測的管理醫(yī)院感染管理已成為醫(yī)院質量管理的一項重要內容；同時監(jiān)測資料管理也逐漸向計算機化發(fā)展，從而大大的提高了工作效率和監(jiān)測資料的準確性。在將來可望實現地區(qū)間、全國（甚至國際間）的聯網，使信息共享；目前國內和國際間的合作越來越多。,先進方法的引進和應用如分子生物學方法的發(fā)展可通過對質粒及圖譜的分析鑒別醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行的病原菌以判斷其傳播方式或流行的規(guī)模。隨著監(jiān)測工作的發(fā)展，必將會不斷的研究和開發(fā)出新的有效的監(jiān)測方法來。,謝謝,